-
閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤外科 患者為一位63歲女性，2022年10月于山西某醫(yī)院行腹腔鏡探查+雙側附件切除+大網膜活檢術+腹膜活檢術+闌尾切除術+腸粘連松解術，術后病理提示：（左側附件）送檢組織全部取材，卵巢見白體及包涵囊腫，可見少血腺癌；（右附件）可見砂粒體樣改變；（大網膜）見腺癌伴砂粒體，結合免疫組化，符合高級別漿液性癌。2022年9月再次于當地醫(yī)院性腹腔鏡探查+大網膜活檢+肝活檢術。病理結果仍為高級別漿液性癌。當地醫(yī)院醫(yī)生給予口服澤普生+替吉奧治療（澤普生通常用于肝癌的治療，替吉奧通常用于胃癌的治療，患者已經明確診斷，不明白當地醫(yī)院給予這樣的方案治療是出于什么樣的考慮；而且兩次手術探查的目的是什么呢？簡直讓人匪夷所思）。后患者定期于當地醫(yī)院復查，醫(yī)生告訴她“病情穩(wěn)定”。2023年2月患者出現腹脹不適（卵巢癌腹膜轉移的常見癥狀），并且伴有排氣排便減少，進食量逐漸減少，再次就診于當地醫(yī)院，考慮“腹腔積液”，給予口服利尿藥物處理，后患者腹脹癥狀進一步加重，待就診于我院時，已經1周無法進食，無排氣排便，出現了“腸梗阻”?；颊呒韧哐獕翰∈窋的辍Ｈ朐汉蠹唇o予靜脈輸液支持治療，改善患者狀態(tài)，并完善各項檢查，伴有嚴重的電解質紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)很差，經過積極的保守治療，患者腹脹得到緩解，患者肺功能較差，由于腹脹的原因，導致膈肌上抬，出現肺不張，經過積極的功能鍛煉，各臟器功能得到改善，與患者及家屬充分溝通病情后，決定行手術治療（患者經過保守治療，腹脹及腸梗阻雖有所好轉，但是沒有解決根本問題—就是腹腔腫瘤的問題，因為腸梗阻，其他的一些治療包括化療、靶向治療等均無法使用，所以最終似乎就是死胡同，只有手術一條路能夠解決問題）。腹腔探查：腹腔內大量淡黃色腹水，膈肌表面、大網膜、小網膜、胃壁、小腸表面、結腸表面、盆腔臟器表面滿布腫瘤結節(jié)，部分已經融合成片狀。手術切除了膈肌腹膜、大小網膜、右半結腸、直腸、子宮、壁層腹膜及盆底腹膜，并進行了腹膜后淋巴結清掃，徹底切除腫瘤，達到了完全腫瘤細胞減滅，并且術中進行了腹腔熱灌注化療。手術耗時近8小時。患者由于心肺功能較差，術后入ICU監(jiān)測病情變化，數天后返回我科，術后13天出院。病理結果提示為高級別漿液性癌。術后腫瘤標記物CA125呈幾何級數的下降，又術前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平。※※※該患者的就診經歷可能是多是患者都會經歷的一個過程，診斷不明→延誤治療。可能很多醫(yī)生對原發(fā)性腹膜癌或者是腹膜轉移性腫瘤的認識有限，導致整個治療過程讓人難以琢磨，第一次手術已經明確為高級別漿液性癌，第二次探查手術就真的沒有必要了。還好家屬及時尋求進一步的解決方案，不然腸梗阻以后，在當地也只能支持治療了，也就是等著最后期限的到來。對于多數繼發(fā)性腹膜癌，尤其是消化道腫瘤來源，比如胃癌、腸癌等，出現腹膜轉移，預后一般都比較差，而卵巢癌腹膜轉移，如果能夠達到滿意的腫瘤切除效果，預后非常好。做一個簡單的對比，胃癌在中國高發(fā)，在中國大多數地區(qū)以及醫(yī)院，進展期胃腸即使經過積極的手術治療，5年生存率超過50%很少，而卵巢癌出現腹膜轉移后，經過積極的手術治療，中位生存期超過60個月（超過5年），而且能夠做到無瘤生存。腫瘤細胞減滅術已經成為國際公認的最佳治療方式，但是在國內，很多地方的很多醫(yī)生對這一疾病的認識還局限于幾十年前，一些婦科腫瘤醫(yī)生甚至覺得手術切除沒有用，導致很多患者喪失了絕佳的手術機會。當然，一些婦科腫瘤醫(yī)生存在一些局限，手術方面只能做一些婦科臟器的切除，一旦涉及到胃腸道或上腹部，他們可能就無法完成，所以只能由腫瘤外科或者是普外科醫(yī)生來完成，由腫瘤外科醫(yī)師或者是普外科醫(yī)師進行初始診治和評估可能更有利于手術的施行。2023年06月12日
147
0
0
-
任亞冰主治醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 中醫(yī)科 《5月8日世界卵巢癌日，關注沉默的殺手---卵巢癌》???5月8日是世界卵巢癌日(WordOvarianCancerDay縮寫WOCD)，是2013年由世界卵巢癌聯盟發(fā)起的，給了全球各地的卵巢癌女性一起共同對抗疾病的團結感。今年是第十一個世界卵巢癌日，卵巢癌被稱為沉默的殺手，是傷害女性最深的婦科腫瘤。對每一位女性來講，都有必要了解一下卵巢癌的診斷篩查，以及日常卵巢養(yǎng)護。小任醫(yī)生今天帶大家了解何為卵巢癌。?01.卵巢癌與“三個70%”????卵巢癌是指原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤，是所有婦科惡性腫瘤中死亡率最高的，嚴重威脅婦女的健康。2022年國家癌癥中心發(fā)布了我國2016年卵巢癌的病例統計數據，其中年新發(fā)病例為5.7萬例，年死亡病例為2.7萬例。業(yè)內學者常用三個70%描述卵巢癌，“約70%的患者確診時已是晚期，70%的患者生存率不足5年，70%的患者在治療后3年內復發(fā)”，故被稱為“沉默的殺手”。?02.卵巢癌的高危人群有哪些??普通婦女一生中患卵巢癌的風險為1%左右。在不孕、未產、初潮早、絕經晚、卵巢過度刺激排卵等情況下，女性可能會因為持續(xù)排卵而增加患卵巢癌的風險。另外，絕經后激素替代治療、肥胖、吸煙也是卵巢癌的危險因素。??03.卵巢癌的癥狀1.腰圍改變、腹部不適和腰酸腹痛2.下肢外陰水腫3.不明原因消瘦4.女性月經不調、閉經后陰道出血等癥狀。5.其他癥狀包括惡心，胃部不適或胃灼熱，腸功能紊亂，便秘，性交時疼痛，疲勞等。?04.如何進行篩查和預防??對于一般人群，目前尚無特異性較高的篩查手段，建議定期進行常規(guī)的婦科檢查，并關注自身不適情況，及時就診。目前針對卵巢癌尚無有效的預防措施，但口服短效避孕藥、妊娠、哺乳和輸卵管結扎可以一定程度避免卵巢癌的發(fā)生。??對于高危人群，建議從30~35歲起開始至少每季度進行卵巢癌篩查（盆腔檢查、血CA125檢驗和經陰道超聲的聯合篩查），盡可能在疾病的早期及時發(fā)現并開展治療。對于無生育要求、遺傳風險高的女性，建議考慮行預防性的雙側輸卵管切除術或輸卵管-卵巢切除術以降低卵巢癌的發(fā)病率和病死率。05.卵巢癌的治療方式????盡管卵巢癌很可怕，但通過科學規(guī)范的治療我們依然可以延長預期壽命，改善生活質量。目前國內外權威指南均推薦綜合治療方法，即手術+化療+靶向維持治療。手術是卵巢癌的基礎治療手段，條件允許的情況下均要首先考慮進行手術，手術的目的是盡可能切除所有腫瘤，減輕腫瘤負荷，同時明確病理類型和腫瘤分期，以評估是否需要進一步治療（化療和靶向維持治療等）。??早期卵巢癌選擇全面分期手術，并且根據其病理型、腫瘤分期和細胞分化程度來決定是否需要術后輔助化療。晚期卵巢癌選擇腫瘤細胞減滅術，即最大程度地切除肉眼可見的腫瘤病灶。大部分卵巢癌在診斷時已處于晚期，這部分患者的腫瘤增大、擴散，手術難度及風險較大，難以達到滿意的腫瘤細胞減滅效果，當然手術切凈率也與手術醫(yī)生的手術技巧、臨床經驗、團隊配合密切相關，術后仍需輔助化療。6.卵巢的日常保養(yǎng)1、不要過多地攝入鹽分。過咸的食物不利于體內的水分往外面排出，會影響卵巢的正常排卵，嚴重者會損害卵巢，引起月經不調。2、遠離冰冷辛辣等刺激性食物。女性愛吃辛辣這樣的飲食習慣會引起氣滯血淤、寒濕凝滯，最后導致月經不調。3、拒絕碳酸飲料。如可樂、雪碧等氣泡飲料，含有大量的碳酸，會影響人體對鈣質的吸收，降低腸胃的消化能力。4、多吃富含纖維素的食物。纖維食物可以幫助體內清除過量的雌激素，降低因雌激素過量引起腫瘤的風險，促進胃蠕動，減少便秘現象。如：蔬菜、豆類、大麥、蕎麥等。5、多吃豆類食物。尤其是黃豆，可以有效為女性體內補充天然植物激素，雙向調節(jié)體內激素平衡，起到調節(jié)內分泌的作用。6、月經期間的飲食和作息都要相當注意，經期不能吃涼的、辣的食物，保持飲食清淡且有營養(yǎng)；作息要有規(guī)律，不能熬夜通宵。2023年05月08日466
0
4
-
馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產科 李大姐又來門診復查了。她是我們科2年前收治的一位晚期卵巢漿液性癌患者，我還記得當時手術中左卵巢腫物有30厘米大小，腫瘤侵犯了盆腔臟器和大網膜，艱難的腫瘤細胞減滅術耗時6個多小時，術后患者接受了為期半年的漫長化療。好消息是基因檢測顯示存在BRCA1基因突變，化療結束后至今，她一直口服PARP抑制劑（奧拉帕利）維持治療，現在術后2年了都沒有腫瘤復發(fā)跡象。大家可能不知道，卵巢癌一直是病死率最高的婦科惡性腫瘤，晚期患者中70%會在治療2-3年內復發(fā)，5年生存率一直徘徊在40%以下。這位患者能有這么好的治療效果，與近年來問世的PARP抑制劑有很大關系。今天我們就來簡要介紹卵巢癌治療的重大變革——PARP抑制劑。什么是PARP抑制劑？卵巢癌患者之中約70%就診時已是臨床晚期，這個疾病的傳統治療方法是腫瘤細胞減滅術，術后輔以鉑類為基礎的聯合化療。手術如果能達到沒有肉眼可見的殘留病灶，患者的預后會比較好。但盡管如此，仍然復發(fā)率很高，我們看到很多患者在手術-化療-復發(fā)-再手術-再化療的過程中與病魔痛苦的戰(zhàn)斗。PARP抑制劑是近年來獲批的一類腫瘤靶向治療藥。在腫瘤細胞存在DNA雙鏈同源重組修復缺陷（HRD）時，PARP抑制劑能同時抑制DNA單鏈修復，通過“合成致死”效應殺傷腫瘤細胞，在卵巢癌中治療效果尤為突出。有人說，它的出現是卵巢癌治療史上的一次革命。最初，這個藥是基于BRCA1/2基因突變的患者研發(fā)的，但不斷增加的臨床數據使該藥的適應人群進一步擴大。從2018年到2021年，奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利陸續(xù)在我國上市，改變了中國卵巢癌患者的治療模式。BRCA檢測的意義BRCA基因又叫乳腺癌易感基因，它是評估卵巢癌發(fā)病風險和治療方案選擇的重要生物標志物。目前的《卵巢癌治療指南》明確建議患者進行BRCA1/2基因檢測，其意義在于：（1）具有判斷預后的作用。卵巢癌患者如果具有BRCA1/2基因突變，則能從PARP抑制劑的治療中獲益更多，治療效果更好。（2）如果發(fā)現胚系致病性基因突變，能對患者和家屬的相關疾病的患病風險進行預測，必要時進行醫(yī)療干預。影星安吉麗娜朱莉預防性切除乳腺，就是根據基因檢測結果預測患病風險較大而做出的決策?，F在我國各大醫(yī)院基本都能進行BRCA1/2基因檢測，費用已大幅下降，所以不管初治還是復發(fā)卵巢癌患者，如果先前未做基因檢測，在開始治療前建議行基因檢測。哪些人適合PARP抑制劑？有一個著名的研究，針對BRCA1/2基因突變的晚期卵巢癌患者，在初始治療（手術+化療）有效后把患者分為應用PARP抑制劑（奧拉帕利）組和安慰劑組。經過41個月的隨訪，與安慰劑組相比，奧拉帕利組患者復發(fā)或死亡風險下降70%，應用奧拉帕利可以把腫瘤復發(fā)的中位時間推遲到3年以上。更新的5年數據顯示，奧拉帕利組和安慰劑組患者的中位無進展生存時間分別為56個月和13.8個月。還有研究針對沒有BRCA基因突變的卵巢癌患者，顯示PARP抑制劑（尼拉帕利）也可以延長這些患者的無進展生存時間，但獲益程度小于BRCA突變和HRD陽性患者?；谘芯孔C據，目前指南推薦相應的PARP抑制劑用于卵巢癌患者治療緩解后的一線維持治療。近年來，還有很多研究關注PARP抑制劑用于鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者的維持治療和復發(fā)性卵巢癌的后線治療。甚至有人提出，未來PARP抑制劑可否取代化療的問題，如此，卵巢癌患者將免去化療帶來的嚴重副反應，生活質量得到改善。PARP抑制劑的安全性如何？作為一種靶向抗腫瘤藥物，PARP抑制劑的毒性反應較傳統的放化療更低。但其在使用過程中仍伴隨著不同程度的毒性反應，常見的主要副反應包括疲憊、血液系統毒性（貧血、血小板減低、粒細胞減少）、惡心、嘔吐、腎臟毒性和較為少見的神經系統毒性等。大部分的不良反應出現在服藥前3個月，隨著用藥時間延長，不良反應的程度會逐漸減低。臨床上我們應提前告知，使患者對不良反應有適當預知，還要合理的監(jiān)測和處理，提高患者的用藥依從性，盡量避免因為藥物副反應而中斷用藥，這樣才能提高患者的生存質量和藥物療效?？偨Y一下，PARP抑制劑的問世改變了卵巢癌的治療模式，是卵巢癌全程管理中的重要組成部分，具有里程碑式的意義。它在卵巢癌患者中具有良好的療效和安全性。越來越多的中國研究數據表明，無論是初治晚期卵巢癌的維持治療，還是鉑敏感復發(fā)患者的維持治療或后線治療，PARP抑制劑都有著廣泛的應用前景。2023年04月08日193
0
1
-
鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 那這位病友問的是一個卵巢癌腹水不穿刺有好的處理辦法嗎？那我不知道您這個卵巢癌是根據什么診斷的，是不是根據腹部CT，那一般來說的話，如果腹部CT很典型，那么還有腫瘤標志物這種也提示的話呢，呃，一般在我們那個醫(yī)醫(yī)生的一個操作規(guī)范里面的話呢，最好進行一個有有病理，如果有病理的話呢。 那么就是按照一個呃，正規(guī)的一個治療，那么一般來說的話，可能如果有腹水，這個比較廣泛的情況下呢，可能手術的話暫時不考慮，那么卵巢癌化療的話是相當的敏感的，那么目前的話呢，就是說一線化療子三類加鉑類非常敏感，而且的話呃，副作用的話其實也不是太大，那么可以進行一個治療，治療以后的話可能達到比較好的效果的。 那么如果還沒有病理的情況下呢，一般來說可以腹水當中找腫瘤細胞也是可以的，那么確認以后的話，可以嗯進行一個化療，那么少數病人的話呢，他可能有一些遺傳基因突變，包括one two，那么有基因突變的病人的話呢，是有靶向藥物的。 具體的話呢，要根據你近期的具體的情況，那么進行一個處理。2023年04月01日47
0
1
-
堯良清主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科腫瘤 “三八”婦女節(jié)之際，關愛女性健康再一次成為熱門話題。其中，卵巢癌位居女性生殖道腫瘤死亡率之首，大眾應該如何正確看待這個多發(fā)于中老年女性的“沉默殺手”？3月8日下午，在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院楊浦院區(qū)里，一場卵巢癌患者交流與咨詢活動溫馨登場。作為主講人，復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清教授分享了卵巢癌全程規(guī)范治療與管理的要點。這位多年來率領團隊在卵巢癌手術、化療、免疫和靶向治療等綜合領域積累了豐富經驗的專家認為，不必對卵巢癌“聞之色變”，“行業(yè)內越來越將卵巢癌視為一種重大的慢性疾病，也就是說，即使可能復發(fā)，患者依然能獲得再次治療、延長生存期的機會”。50歲的陳女士（化名）是一位知識女性，半年前，她開始時常感到腹痛、腹脹等腸胃不適，從此輾轉于各大醫(yī)院的消化科。漸漸地，胸悶氣喘的問題也找上門來，經全身檢查發(fā)現，她不僅有嚴重的腹水，肺部也彌漫了胸水……問題到底出在哪里？“這位女性求醫(yī)問診的過程前后有半年之久，明顯走了很多彎路?！眻蛄记逭f，卵巢癌的一個顯著特點就是早期沒有特別明顯的癥狀，遠端轉移的情況也很多，往往是在曲折就醫(yī)后才發(fā)現癥結所在，超過70%的患者在確診時已經是晚期。正如很多人提到宮頸癌就會想到HPV篩查，卵巢癌與BRCA1/2基因突變的關聯也非常密切。那么，普通人是否應該將基因篩查作為必須的檢查？堯良清說，目前主流研究表明，50歲以上有BRCA1/2基因突變的女性，罹患卵巢癌的概率大幅提高。因此，在有條件的情況下，有家族病史或相關婦科高危指征的女性，不妨進行篩查并定期體檢，爭取早發(fā)現、早治療。除了就診容易走彎路，卵巢癌容易遠端轉移、高復發(fā)的特點也給患者帶來了壓力。在這種背景下，“挨刀”做手術真的是好選擇嗎？堯良清領銜的復旦大學醫(yī)聯體卵巢腫瘤專病團隊，是目前國內少數能獨立開展肝、脾、腸道、血管、膀胱等轉移病灶切除的團隊，所完成卵巢癌減滅術滿意率超過90%，居于國際先進水平。在他看來，爭取手術對卵巢癌患者至關重要，“國際NCCN指南也強調，爭取在初次手術時取得滿意的效果，為后續(xù)的診療打好基礎”。以61歲的患者王女士（化名）為例，她在2010年確診腫瘤，先后進行了三次手術。2019年，堯良清團隊為王女士進行了第四次手術，目前，她依然在生存期。堯良清認為，“通過規(guī)范的手術、化療、靶向等治療，結局可能會完全不同”。堯良清透露，近年團隊還針對部分晚期復發(fā)卵巢癌的一些國際前沿難題展開攻堅克難，尤其是對合并腸梗阻、伴發(fā)肺動脈栓塞及出現遠處轉移進行挽救性治療。作為卵巢癌終末期表現，從前患者出現腸梗阻后平均生存期44天，但經過治療后，有患者重獲新生了2年。在本次患教活動中，一位患者家屬的分享令人動容：患者12歲時就確診了生殖系統癌癥，此后經過多次治療，度過了近三十年平穩(wěn)的生活。然而，人到不惑，癌癥的陰影卷土重來，檢查中還發(fā)現了大量腹水。在進行了審慎的評估后，堯良清和團隊看到了手術的希望，術后僅一周，她就能自如下地行走，恢復情況良好。因此，堯良清特別強調了規(guī)范隨訪的意義?！拔覀円话阏J為，五年依然屬于一個復發(fā)的危險期，這個階段的隨訪至關重要。五年后雖然復發(fā)概率大幅度降低，但也不應該掉以輕心?！痹幸幻颊撸拘g后七年都堅持規(guī)范隨訪，但七年之后，她連著三年沒有再做過檢查，“等再看醫(yī)生時，已經是出現了腹水、胸水等轉移，錯失了好的手術時機。”對于更多50歲以上的女性，堯良清也給出了建議：“有的女性認為絕經以后啥事都沒有了，婦科檢查不需要做了。實際恰恰相反，有些疾病恰恰是盯著中老年。如果能保持定期檢查，早期卵巢癌的療效還是很可觀的?！毙旅裢韴笥浾咦箦疚霓D載自新民晚報2023年03月09日243
0
1
-
戴志琴主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 卵巢癌晚期抗癌8年，她一次次從死神手里奪回生命！...卵巢關愛圈2016年，我們見證了里約奧運會、美國大選，見證了神舟十一號載人飛行圓滿成功，見證了許多歷史性時刻，可以說是大家都為之歡呼雀躍的一年，但對于孫女士來說，2016年卻是她至暗的一年。“那一年，我住了24次醫(yī)院，做了10個大化療，期間還搶救了2次，死里逃生！”孫女士一邊說，一邊細數著8年來的抗癌歲月，其實她的故事，遠不止這般坎坷......僅7個多月，CA125從5.6飆升到1000！2015年2月中旬，家家戶戶都提著大包小包開始置辦年貨，貼春聯、掛燈籠，偶爾還傳來一陣陣爆竹聲，街上、巷子里都充滿著過年的喜慶氛圍。那是春節(jié)的前一周，孫女士家里也忙碌了起來，煮了一桌好菜，可奇怪的是，此時的她面對眼前的美食卻食欲全無，甚至感覺腹脹得難受?！斑@是怎么回事？難道是因為最近便秘了嗎？”孫女士也感到疑惑。心想著也快過年了，便秘問題這么拖著也不是個事兒，反而影響了過年的好心情，于是便到醫(yī)院做了腹部CT和腫瘤指標檢查。這一查，果然查出問題了：7個月前CA125還是5.6U/mL，而現在卻飆到1000U/mL！不僅如此，醫(yī)生還說她體內的卵巢腫瘤已經出現多發(fā)性種植轉移，癌細胞就像散播種子般朝腹部大網膜、肝臟、腹腔、盆腔、淋巴區(qū)域發(fā)起了“猛烈攻擊”，侵犯各個組織，病情已經進展到卵巢癌Ⅳ期，這也是卵巢癌臨床分期中最晚的一期。醫(yī)生的這番分析任誰聽了都會不自覺地感到窒息、無助，但談起確診那天的心情，孫女士卻說：“我反而輕松了?！逼鋵崗?010年感染了帶狀皰疹之后，孫女士的身體就每況愈下了。那時候她還沒退休，家里人又正好在醫(yī)院進行放化療，孫女士一邊上著班，一邊還要去醫(yī)院送飯、照顧，以至于沒來得及好好休息就又忙碌了起來，也正因如此，她的身體開始發(fā)出各種“警報”。“食管炎、胃炎、腸炎、膽汁反流、心動過緩（最慢每分鐘31次）、低血壓（最低43mmHg），好像整個身體都紊亂了一樣，體重也從120斤掉到80斤不到，這些都是當時帶狀皰疹埋下的‘定時炸彈’啊。”孫女士說罷，懊惱地嘆了口氣。身體的一系列不適讓她不由得聯想到了癌癥：難道是因為患癌了嗎？但無奈的是，即便做了PET-CT等檢查，卻也絲毫找不到癌細胞的蹤跡。礙于心底的疑慮，孫女士一直不敢放松警惕，每年都定期到醫(yī)院做各項檢查，“那時候每次拿報告都像是在聽法官宣判，特別緊張，但是次次都查不出癌癥，我心里也很焦慮。最后終于查出來，我也就踏實了，該來的已經來了，總算可以安心治病了。”卵巢癌這三個字，對于當時的孫女士來說，就好比一個歷經磨難后的“歸屬之地”，但誰曾想到這一個看似風平浪靜的避風港，卻是將帶給她萬般折磨的暗礁險灘......禍不單行，僅四個月就復發(fā)了！確診當天，孫女士便轉院到江蘇省腫瘤醫(yī)院，開始了抗癌治療。經進一步檢查評估后，由于孫女士的CA125指標過高，醫(yī)生建議還是先從紫杉醇化療開始。3次化療后，CA125終于從1000U/mL下降到100U/mL以內，隨后便在4月進行了手術。令人震驚的是，術中竟然還在胃和腸之間發(fā)現了一個拳頭般大小的腫瘤！而這是之前CT檢查都沒有發(fā)現的，“原來身體里藏著這么多瘤，難怪感覺身體一天不如一天啊。本想著查出癌癥就踏實了，但是這也太嚴重了吧！”回想自己確診時的那份坦然，孫女士無奈地搖了搖頭。所幸有驚無險，手術順利結束，那個深藏不露的腫瘤也成功取出了，之后便在醫(yī)生建議下又做了5次化療來鞏固療效，孫女士的第一輪治療也隨著化療結束而落下句號。遵照醫(yī)生的囑咐，回家休養(yǎng)一個月后，孫女士如期到醫(yī)院復查了CA125，拿到結果后很開心，指標是正常的?？上Ш镁安婚L，第四個月復查時CA125又升高了，這才短短四個月時間，竟然就復發(fā)了！很巧的是，孫女士又是在過年期間回到了醫(yī)院，她記得很清楚，那是2016年的正月初七。新一輪的化療很快就開始了，而她的至暗時刻也從那一刻起拉開了序幕......和眾多病友一樣，化療后孫女士也出現了骨髓抑制，只不過她的情況要比多數人嚴重?；熎陂g，孫女士的血小板一路下降到15×10^9/L，白細胞也降至不到2000，血紅蛋白則低于70g/L。這一連串的指標驟降徹底擊垮了她，她開始變得成日昏昏沉沉的，身體使不上半點勁，頭痛、吃不下飯、惡心嘔吐，這些不適感就像是毒蟲般侵蝕著每一寸肌膚、每一個部位，令人窒息。孫女士說：“有時候感覺難受到馬上就要‘掛’了一樣。想到有個相識的病友才50歲出頭，卻因為骨髓抑制搶救無效去世了，我當時是又害怕又難受。”由于指標降幅過大，醫(yī)生中斷化療，為她進行了升白、升血小板、輸血治療。經過十幾天的搶救，孫女士的指標終于回升，便準備回家休養(yǎng)了。不料一波未平一波又起，出院的當天晚上，孫女士的腿突然毫無征兆地腫了起來，從腳趾一直腫到大腿！孫女士趕忙前往醫(yī)院做檢查，醫(yī)生判斷出現這種情況的原因有兩種：血管堵塞或者心臟衰竭，血管堵塞嚴重的話甚至需要截肢。經過驗血、心電圖、CT等一系列嚴密檢查后，醫(yī)院最終排除了血管堵塞，確診為心衰，隨后便開始救治。值得慶幸的是，孫女士從兩次搶救中都堅強地挺過來了。但由于前期化療的副作用反應過大，在后續(xù)的化療中醫(yī)生為她替換了新的方案，用白蛋白紫杉醇和貝伐珠單抗化療了4次后，孫女士于2016年11月底順利結束治療回到了家中休養(yǎng)。第二次復發(fā)：又是春節(jié)，僅兩個月！2017年的春節(jié)前后，孫女士到醫(yī)院復查時發(fā)現，CA125又升高了！“你說巧不巧，我這個腫瘤真跟春節(jié)很有緣，一到春節(jié)就又找上門來?！睂O女士無奈地自嘲了起來。暫別春節(jié)的喜慶后，孫女士又回到醫(yī)院，而距離上次化療結束，也僅僅只有兩個月左右的時間。因為復發(fā)時間短，這一次醫(yī)生建議不妨試試延緩復發(fā)、延長生存期的方案——維持治療，方案是一款口服化療藥和貝伐珠單抗。“暫?；熀?，我的手腳終于有血色了，臉上也慢慢紅潤了起來，整個人像是重新活過來了一樣。醫(yī)生讓我平日里多按摩按摩手腳，促進血液循環(huán)，最重要的是還要吃好睡好，心情也要好，這些自我調節(jié)只有自己能做，醫(yī)生也是幫不了的?！闭勂鹉嵌螘r間的變化，孫女士的眼神和語氣都逐漸明朗了起來。于是就這樣維持治療了1年又8個月，最終因為CA125升高，在2019年春節(jié)期間又開始了化療。4個療程化療結束后，指標正常了，便繼續(xù)維持治療至2021年，直到CA125開始升高就又應用白蛋白紫杉醇和貝伐珠單抗進行化療，待到指標恢復，又繼續(xù)維持治療......由于長期應用貝伐珠單抗，孫女士時常會出現大小便出血、鼻孔出血等問題，嚴重出血時甚至會影響到日常生活，于是醫(yī)生建議換成卡瑞珠單抗聯合和安羅替尼治療。2021年4月開始換藥后，孫女士的出血癥狀得到了明顯緩解，CA125也一直控制在“安全范圍”內，指標的增長幅度比之前緩慢了不少。孫女士說：“上個月檢查時CA125是7左右，這個月是11，漲得很慢。副作用除了手指存在部分脫皮和開裂、腹瀉、甲狀腺功能減退之外，也沒有其他不適了。”今年已經是孫女士退休的第11年，在經歷了近8年的抗癌斗爭之后，她終于再次過上了安逸而又清閑的退休生活，回歸到退休初期的平靜?！跋啾惹皫啄?，現在的日子真的舒服了很多，每天買菜做飯、散步聊天，閑來無事就看看電視，作息很規(guī)律，心情也變得越來越好了?！笔前。柟饪傇陲L雨后，孫女士的生活也終于看見了那道彩虹......八年，這不是一場孤軍奮戰(zhàn)的奇跡談及抗癌的這8年歲月，孫女士說：“雖然我是一個人，但我不是一個人在戰(zhàn)斗，我有好多想要感謝的人?！贝髦厩僦魅问菍O女士最想要感謝的人。她說：“作為晚期卵巢癌患者，我能熬過這8年，主要還是靠戴主任和醫(yī)護團隊的保駕護航！能夠找到適合自己的好醫(yī)生不是一件易事，我很幸運也很榮幸，能有這樣一位恩醫(yī)帶我闖過一次又一次難關。戴主任常常和我說，自己是自己的第一責任人，也正是因為這句話，我開始學習卵巢癌知識，開始懂得要管理好自己，也開始調節(jié)自己的心態(tài)，一步步變成更好的自己?！背酥?，家人也是孫女士最重要的精神支柱。還記得準備賣房治病的那段時間，孫女士很是糾結：如果賣了房，這些錢都用來治病的話，那么我能留給兒子的，就什么也沒有了；但如果不賣房，就只能放棄治療了。最終是兒子的一段話，給了她繼續(xù)堅持下去的動力，他說：“如果醫(yī)生認為沒有藥可以醫(yī)治了，那沒話說；但現在既然醫(yī)生有辦法可以治療，那么哪怕多花點錢，我們也不能放棄。這是一條很長、很艱難的路，我們會一直陪著你，慢慢拼，耐著性子拼，從60歲出頭熬到70歲出頭，意義也是不一樣的?！庇谑菑哪且惶炱穑瑢O女士更加堅定了抗爭病魔的步伐，也從一個人住的房子，搬到了兒子和兒媳婦家里，在家人的陪伴下繼續(xù)抗癌?！澳菚r候化療期間便秘嚴重，兒媳婦不嫌臟不嫌臭地幫我用開塞露，醫(yī)生囑咐要喝果汁，她也立馬買來榨汁機，用梨子和橙子榨汁給我喝，出院之后她又趕忙幫我換了更暖和的羽絨被。2016年心衰的那天夜里，兒子在抗洪一線回不來，兒媳婦挺著七個月的大肚子開車把我送到了醫(yī)院，即便是需要拄著根棍子才能走路，也堅持在為我奔波繳費。他們都沒有放棄我，我還有什么理由放棄呢？”這一路上，孫女士走得并不容易，經歷過搶救、一次次換藥，經歷過病痛的折磨，也經歷過需要賣房才能得以緩解的“經濟危機”，但所幸她都沒有因此而倒下，而是在醫(yī)生和家人的陪伴和鼓勵下越戰(zhàn)越勇，享受著含飴弄孫的天倫之樂。正因為孫女士的堅持不懈，也讓我們有幸見證了這場超越8年的奇跡......“溫馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替醫(yī)院就診。意見僅供參考，具體治療方式請遵醫(yī)囑。”2023年02月09日124
1
1
-
涂畫副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 婦科 問：卵巢癌會遺傳嗎？答：多數卵巢癌與遺傳因素無關，但有一部分患者的發(fā)病與基因突變有關（大約15%），這種基因突變來自家族遺傳?；颊咄l(fā)病年齡會比較早，攜帶一種叫做BRAC的基因突變，是導致卵巢癌的誘因。這種基因突變可能遺傳給后代，除了卵巢癌之外，罹患其他惡性腫瘤的風險也會增加。所以對卵巢癌患者來說，女性親屬要特別注意自己的健康狀況，尤其是母親患有卵巢癌的女性患卵巢癌的概率會更高，建議到專業(yè)腫瘤醫(yī)生處進行遺傳咨詢，必要時進行基因檢測。流行病學資料顯示，攜帶BRAC1基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是21-51%，攜帶BRAC2基因突變的女性一生患卵巢癌的概率是11-17%。如果存在明確的BRAC基因突變，可能需要提前進行干預，以預防卵巢癌的發(fā)生。預防性切除輸卵管卵巢可極大降低卵巢癌發(fā)生的機會。美國著名女星安吉麗娜·朱莉在醫(yī)生的建議下切除了乳腺、卵巢和輸卵管。她決定接受手術是因為通過基因檢測發(fā)現，自己從母親那里遺傳了突變的BRCA1基因，致使她患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別達到了87%和50%。目前主流觀點認為，攜帶BRAC1基因突變的女性，可考慮在35-40歲或完成生育后進行預防性卵巢和輸卵管切除，攜帶BRAC2基因突變的女性，可考慮在40-45歲后進行預防性卵巢和輸卵管切除。我有一個印象深刻的病例，一位卵巢癌患者，整個住院、手術、化療過程都是由她女兒陪同照顧，女兒對母親十分孝順，整個陪護過程非常細心，也很辛苦，后來患者的基因檢測結果提示為BRAC1基因突變。我們告訴患者女兒這種情況有一定的遺傳風險，建議她也去做相關檢測，結果檢查出來她也罹患了卵巢癌，而且也到了晚期。其實她之前就有一些不適癥狀，為了照顧母親一直忍著……所幸經過治療母女倆都獲得了很好的效果。問：有沒有什么提早發(fā)現卵巢癌的方法？答：卵巢癌目前沒有有效的篩查手段，主流觀點也不支持對大規(guī)模普通人群進行篩查。但對個體而言，如果家里有近親罹患卵巢癌或乳腺癌，或近期出現卵巢癌相關的臨床癥狀時，還是應該積極到醫(yī)院檢查，這些癥狀包括不明原因的腹脹、腹痛、腹圍增加、腹部包塊、食欲減退，或尿頻尿急、排便困難等。檢查方式可選擇經陰道超聲和CA125、HE4檢測。問：檢查發(fā)現卵巢囊腫，需要做手術嗎？答：這個要根據囊腫的大小、性質、以及是否引起癥狀來定。通常來說如果B超明確報了囊腫，那就是良性生理性囊腫可能性大，只要直徑不大（小于5cm），沒有癥狀，腫瘤指標正常，可以選擇觀察。有時候單純的生理性囊腫和一些良性疾病比較難相鑒別，比如巧克力囊腫、畸胎瘤、囊腺瘤等，這種情況下如果腫瘤直徑超過5cm，或引起腹痛、壓迫等癥狀，建議直接手術探查，因為這個大小的囊腫無論良惡性，都有可能發(fā)生破裂、扭轉、出血或感染，需要及早處理；如果直徑小于5cm，B超又難以鑒別囊腫性質的時候，可以做增強磁共振來鑒別，準確率會更高，如果腫瘤標志物也有異常升高，可考慮做PET/CT。問：患者化療效果很好，能不能不做手術，只做化療？答：臨床上我們有時會見到一些對化療特別敏感的患者，在準備手術前先做了3程化療，化療后腫瘤指標已經完全降至正常，復查CT也幾乎看不到什么腫瘤了，這種情況無疑是醫(yī)生和患者都非常高興的，也是做手術的最佳時機。不過有些患者也會因此產生疑問：既然化療效果這么好，能不能再做幾次化療就把腫瘤完全消滅掉？實在是害怕做手術，如果能不做就盡量不做行不行？這種愿望是很好的，但是很難實現，雖然化療很敏感，但腫瘤細胞的生命力也是很頑強的，只是暫時受到了抑制，而且化療也不能無限制的打下去，到達一定程度就會發(fā)生耐藥。此外，不通過手術探查，很難發(fā)現一些殘留的病灶，也就無法達成真正意義上的消滅腫瘤。我們也會見到一些病人，堅決拒絕手術，堅持繼續(xù)化療，最終的結果往往都是腫瘤復發(fā)，并且是耐藥型復發(fā)，既往的方案已不再有效。不過，也有極少數病人通過這種方式達到了治愈，印象深刻的只有一位患者，是本院醫(yī)生的母親，老人家堅持不做手術，考慮到隨訪條件較好，我們還是同意了，后來一共做了8程化療，到現在已經10多年了仍未復發(fā)。這種幸運個案不能作為參考，對絕大多數患者來說，及時進行手術仍然是最佳選擇。問：化療有哪些不良反應？應該如何應對？答：化療后最常見的毒副作用是骨髓抑制，打完化療后骨髓里面的造血細胞會受到抑制，血液中的白細胞、紅細胞、血小板都會往下掉，白細胞下降會導致免疫力降低，嚴重時可能會引起感染，甚至休克，紅細胞下降會導致貧血，血小板下降會引起出血風險，可能會有牙齦出血、皮膚瘀斑，嚴重時發(fā)生內臟出血也會危及生命，好在上述這些情況我們已有很成熟的處理方案，有很多的針對性藥物可以使用，患者和家屬需要做到的是化療期間定期復查血常規(guī)，只要及時發(fā)現問題都不大。一種相對比較急迫的副作用是過敏反應，少數人會對化療藥物的溶劑或者藥物本身過敏，在滴注化療藥的同時或之后的數小時至數天內出現癥狀。癥狀可輕可重，輕癥往往表現為皮膚瘙癢、皮疹、心跳加快、輕微胸悶等，一般給予對癥處理后即可緩解，部分患者會在化療后數天出現皮疹，這時可以口服一些抗過敏藥物，如開瑞坦。重癥往往出現較急，表現為呼吸困難、喉頭水腫、休克、甚至意識喪失、呼吸心跳驟停。一旦出現嚴重的過敏反應，是需要馬上進行搶救的，所以在患者滴注化療藥物期間，家屬一定要在身邊密切觀察。除了這些以外，胃腸道癥狀也是很常見的不良反應，包括惡心、嘔吐、食欲減退等表現。通常醫(yī)生會開具一些止吐、增強食欲的藥物，很大程度上可以緩解上述毒副作用，如果實在是反應嚴重，則需要到醫(yī)院就診，必要時輸注營養(yǎng)液。有時還會伴有便秘癥狀，這些是因為化療時會常規(guī)用一些藥物預防嘔吐，這些藥物一定程度上抑制了胃腸道蠕動，此外手術后一段時間內，胃腸功能都會比較差一些。脫發(fā)也是化療的常見反應，這個則無需擔心，可以提前準備假發(fā)，等到治療結束后頭發(fā)會重新長出來的。除了這些以外，化療藥物對全身各個器官組織都有一定的損害，包括肝臟、腎臟、心臟、皮膚、周圍神經、血管等，可能表現為肝腎功能不全、心律失常、皮膚色素沉著、脫屑、手腳麻木、血管硬化等。不過這些毒性作用通常是比較輕微而且可逆的，多數患者甚至不會表現出來，只有少數患者可能出現嚴重的毒性作用。盡管如此，在每個化療周期前我們都需要復查肝腎功能和心電圖，確保這些主要器官功能正常才可進行下一次化療。問：患者腹脹很嚴重，能不能先抽一些腹水？答：晚期卵巢癌常合并大量腹水，從而導致腹脹，但并不是所有的腹脹都是由大量腹水引起。只有在腹水量確實很大，影響患者呼吸和睡眠時才需要抽，因為腹水中也有很多人體正常的營養(yǎng)物質，抽腹水之后可能會引起低蛋白血癥和電解質紊亂，且存在穿刺針道種植轉移的風險。如果患者近期計劃安排手術或化療，腹脹癥狀能夠耐受，可以暫時不用抽腹水。確實需要抽腹水的時候，一次的量也不宜太大，一般首日抽1000-1500ml，之后再視情況調整。問：患者是否需要輸注白蛋白？答：需要根據情況而定，如果患者存在大量胸腹水，且白蛋白水平低于30g/L（正常為40-55），可以考慮補充白蛋白，這種情況也符合醫(yī)保支付標準。有些情況下，比如患者剛剛進行了大手術，創(chuàng)傷大，并且暫時無法正常飲食，這時也會考慮預防性補充白蛋白。除了這些情況以外，像化療期間的食欲減退、疲倦、乏力等情況是不需要補充白蛋白的，盡量做到正常飲食即可。問：有沒有什么需要忌口的？答：從西醫(yī)的角度而言，腫瘤患者并不需要特別忌口，雞鴨魚肉蛋奶都可以吃，考慮到患者手術后和化療后胃腸功能比較脆弱，建議避免辛辣、刺激性強和難以消化的食物，如果胃口不佳可以吃一些蛋白粉和營養(yǎng)粉，沒有需要特別忌口的，不存在吃了某種食物會促進腫瘤復發(fā)這樣的說法。問：是否要做基因檢測？答：對中晚期卵巢癌來說，基因檢測是非常有必要的。絕大多數的腫瘤都有基因層面的表達異常，通過基因檢測，我們可以了解患者是否有基因突變，突變的嚴重程度如何，甚至具體到哪條DNA鏈上的哪些堿基發(fā)生了突變，都可以揭示出來。目前腫瘤的治療已經進入分子靶向時代，基于這些基因檢測的信息，結合現有的數據庫文獻，我們可以評估患者的預后和復發(fā)風險，也可以預測一些新藥的療效，從而決定是否使用這些藥物，這對晚期卵巢癌尤其重要。對早期卵巢癌來說，基因檢測更多時候是提供一些預后的參考。值得注意的是，基因檢測需要先進的儀器設備以及高度專業(yè)的團隊才能完成，一些頂尖的醫(yī)院有自己的檢測實驗室，大多數醫(yī)院仍然是采取外送公司的形式，鑒于目前國內的基因檢測公司水平良莠不齊，在決定檢測前請務必咨詢醫(yī)生。問：是否要用靶向治療？答：卵巢癌的靶向治療有兩大類，一種是抗血管生成藥，在卵巢癌中最常用的是貝伐珠單抗，靜脈注射用，除此之外還有口服的阿帕替尼、安羅替尼；另一種是Parp抑制劑，包括奧拉帕利、尼拉帕利和國產的帕米帕利等，都是口服用。這兩類藥物都是適用于晚期和復發(fā)卵巢癌的治療，為這部分患者帶來了更多生存的機會，尤其是Parp抑制劑，可以說是近幾十年來卵巢癌治療領域最大的突破——不過藥物再好，也應該合理應用，而不是盲目的超范圍使用。對部分患者來說，加用這些藥物不僅不能改善預后，還可能會引起嚴重的毒副作用。卵巢癌的各種靶向藥物在用法和適用范圍上都有一些區(qū)別，這涉及到一些專業(yè)的知識，用藥前一定要仔細詢問醫(yī)生，切勿自行決定。問：是否要用免疫治療？答：免疫治療是近年來惡性腫瘤治療領域出現的重大進展，其機理在于撕下腫瘤細胞的偽善面具，并調動人體自身的免疫細胞攻擊腫瘤細胞。這種全新的治療手段在一些特定的惡性腫瘤中取得了奇效，相關的成就也獲得了2018年的諾貝爾醫(yī)學獎。在卵巢癌中免疫治療有一定的嘗試，但獲得的研究數據并不是太好，有效率還比較低，相比一些后線化療方案并沒有明顯優(yōu)勢，目前僅在少數情況下使用。因為惡性腫瘤實在太狡猾太復雜，我們所掌握的機理只是其中小部分，還有很多機制仍然在研究探索中，單一的突破可以斬斷其中一根鏈條，但還不足以瓦解整個防御體系，做到這些可能還需要很多年的努力。問：是否需要中藥調理？答：在化療間期，如果食欲不佳，氣血虛弱，可以服用中藥來調理身體，增強體質，特別是發(fā)生骨髓抑制的時候，一些中藥方可以幫助增強免疫力，增加血細胞數目，不過一定要看正規(guī)醫(yī)院的中醫(yī)科，最好是腫瘤專科醫(yī)院的中醫(yī)科，有些中藥如果使用不當可能會增加肝腎毒性。問：治療結束后，應該怎樣復查？檢查哪些項目？答：通常治療結束后一個月需要復查一次，這次主要是評估患者的恢復情況，有沒有遺留的治療副反應，還需不需要進一步處理。如果一切平穩(wěn)，則可以定期復查，通常兩年內都需要每3個月復查一次，復查項目包括婦科檢查、腫瘤標志物、盆腹腔彩超、必要時做增強CT、胸片等，如果進行了口服靶向藥物的維持治療，還要定期復查血常規(guī)、肝腎功能。問：很擔心腫瘤會復發(fā)？復發(fā)時會有哪些表現？答：放松心態(tài)會更好，走到這一步病人和家屬都很不容易，只要大家都盡到了最大努力，就沒有什么遺憾。但規(guī)律的隨訪是一定要做到的，卵巢癌的復發(fā)往往沒有什么特殊表現，但絕大多數患者在檢查時會發(fā)現腫瘤標志物升高，如果能及時發(fā)現會好很多。此外，如果出現不明原因的腹脹、腹痛、腰痛、腿腫、排便困難、便血、胸悶、持續(xù)咳嗽，或者自己摸到身體某處（特別是腹部、腹股溝、脖子、腋窩）長出明顯的包塊，那就一定會要盡快就診。問：腫瘤標志物雖然正常，但是在上升，會是復發(fā)嗎？答：如果是正常范圍內的上升，則不一定是復發(fā)，繼續(xù)監(jiān)測即可。比如CA125的正常范圍是0-35U/L，只要復查指標在這個范圍內，且影像檢查沒有異常發(fā)現，就大可不必擔心。有的患者會發(fā)現復查的指標越來越高，比如上上次是5，上次是18，這次是25，于是非常擔心焦慮。其實遇到這種情況不用緊張，因為人體這些指標本來就是在正常范圍內上下波動的。同一個人，早上和晚上測得的數值很可能都不一樣，總會有高有低，正常范圍內的連續(xù)升高很可能只是個偶然。而且CA125作為一項較為敏感的指標，腫瘤一旦復發(fā)，往往在短時間內就會突破正常上限，并迅速攀升，而不會是在長時間內以這樣小的幅度升高。問：腫瘤指標明顯升高了，但CT檢查沒有發(fā)現異常，應該怎么辦？答：無論是什么影像檢查都存在一定的局限性，一些特別小的腫瘤，比如數毫米的腹膜轉移灶，在CT上是很難發(fā)現的，再加上手術后由于炎癥、創(chuàng)傷、粘連等原因，局部的解剖結構會發(fā)生改變，術區(qū)的小病灶復發(fā)有時很難和術后改變相鑒別。腫瘤標志物出現明顯升高，但CT沒有看到病灶就是屬于這種情況。這種情況在醫(yī)學上稱為“生化復發(fā)”，意味著復發(fā)只體現在實驗室生化指標上。關于這種情況是否需要治療，學界也一直存在爭議，目前主流觀點認為，生化復發(fā)暫時不需要治療，可以繼續(xù)密切復查，直到出現明顯的CT表現之后再進行治療，效果是一樣的，不會影響患者的預后。當然前提是CT檢查一定是要求精準且經過專業(yè)影像醫(yī)生評估的，如果有可疑之處，可以考慮加做PET/CT。問：萬一腫瘤復發(fā)，要怎么治療？答：卵巢癌的復發(fā)通常是在初次治療結束后的1年左右，很少超過2年。根據復發(fā)距離初次治療結束的間隔，分為鉑敏感復發(fā)（間隔>6個月）和鉑耐藥復發(fā)（間隔<6個月）。復發(fā)后的治療比初始治療更為棘手，變化和挑戰(zhàn)也要多很多，原則上是以化療和靶向治療為主的綜合治療，部分患者還有進行第二次手術的機會（主要是一些病灶局限的患者）。無論選擇什么方案，都需要由有經驗的醫(yī)生詳細評估后決定，甚至需要多位專家聯合評估。卵巢癌的治療需要一個全程管理的理念，要根據患者既往治療的情況、復發(fā)時的病灶大小、范圍以及患者身體耐受情況綜合選擇最合適的治療方案，從而排兵布陣，步步為營。所以在治療復發(fā)后的疾病時，一定要選擇專業(yè)的醫(yī)生團隊。2023年02月03日1034
0
14
-
涂畫副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 婦科 今天為大家?guī)淼氖锹殉舶┎∮殃P心的科普問答，因為內容較多，故分成兩部分發(fā)布。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最危險的一種，也是治療過程最為艱辛、曲折的。如今卵巢癌的治療理念發(fā)展十分迅速，一些新的治療手段有望為患者帶來更多的生存機會，其中規(guī)范化的治療和管理尤為重要。希望這篇文章能幫各位病友和家屬指點迷津，抓住寶貴的治療機會。問：卵巢癌是怎樣一種疾病？答：卵巢癌是原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤，包括很多種病理類型，其分類是所有惡性腫瘤中最復雜的之一，但是我們常見的70%以上都屬于上皮性卵巢癌大類，這也是惡性度最高的一類，本篇所介紹的信息都是針對上皮性卵巢癌。除此之外，還有生殖細胞和性索間質細胞兩大類，后兩種的生物學行為和上皮性完全不同，預后相對比較好。上皮性卵巢癌是婦瘤醫(yī)生的死敵，這種腫瘤往往發(fā)病隱匿，早期沒有特別癥狀，大多數患者發(fā)現時已屬晚期，腫瘤已發(fā)生擴散，只有少數幸運兒可以在體檢的時候發(fā)現。卵巢位于盆腔深處，周圍沒有毗鄰敏感器官，因此發(fā)生腫瘤時不會有特殊感覺，腫瘤之后會逐漸長大，大到一定程度后就像蒲公英一樣破裂、脫落，在腹腔內漂流然后種植生長，然后重復上述過程，在這個過程中腫瘤細胞和轉移灶數目會幾何級增長。除此之外，還有一條隱匿的轉移途徑是沿著卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴結轉移，雖然轉移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成為復發(fā)的根源。由此可以看出，卵巢癌是一種十分狡猾且致命的疾病，因為對腫瘤來說，只要有一個癌細胞沒有被消滅，腫瘤就有滿血復活的可能，而卵巢癌的擴散方式決定了這種腫瘤極難在初始治療時被完全消滅，就像一碗沙子和豆子混在一起撒進土壤，豆子可以被一粒粒撿出來，但沙子無法被一粒不漏的撿出。但是，情況也并非那么令人絕望，相對于其致命的攻擊方式，卵巢癌也有三大弱點，正是這三大弱點為患者留下了一線生機——只要不是非常晚期的患者，在經驗豐富的婦瘤醫(yī)生手里，經過規(guī)范、積極的治療，還是有可能獲得長期生存，甚至達到臨床治愈的。這第一大弱點就是卵巢癌很少發(fā)生血行轉移，血行轉移就是腫瘤細胞進入血液，隨著血液流動向遠處器官轉移，靶器官主要是肝、肺、腦，一旦這些部位發(fā)生轉移，基本上就失去了治愈的可能，并且會在短時間內奪取患者生命。絕大多數患者在就診時雖然屬于晚期，但仍然沒有發(fā)生血行轉移，這一弱點將我們與卵巢癌的主戰(zhàn)場限定在腹腔內——這里，是我們的主場，對有豐富經驗的婦科腫瘤醫(yī)生來說，只要肯努力，有耐心，理論上都可以通過手術刀解決問題。第二大弱點是卵巢癌的生物學能力著重于播散而不是浸潤，大家可以理解為水平蔓延能力強但垂直浸潤能力弱，范圍大但根基淺。人體的腹腔，也就是卵巢癌播散的主戰(zhàn)場，披覆著一層腹膜組織，卵巢癌細胞對這層組織的穿透能力很有限，而腹膜組織是可以被大面積切除的，因此辦法來了，有經驗的婦瘤醫(yī)生可以通過“卷地毯”的方式將腹膜組織連同腫瘤整片鏟除，即使已經發(fā)生大范圍播散，也有可能達到完全切凈的效果。第三大弱點是卵巢癌對化療和靶向治療敏感。通過手術，經驗豐富的婦瘤醫(yī)生有很大機會做到肉眼無腫瘤殘留，但也不排除在一些隱匿的角落還潛藏著肉眼極難發(fā)現的癌細胞，這些茍延殘喘的癌細胞將無一例外迎來化療和靶向藥物的審判，雖然不是100%幾率殺滅癌細胞，但是會給每個癌細胞帶來一次“死亡抽簽”——每個癌細胞在抽簽后只有千分之一的機會存活，有千分之九百九十九的機會當場死亡。那么我們有沒有辦法最終不讓一個癌細胞存活呢？有！第一，我們通過徹底的手術，讓殘存的癌細胞數目足夠少，少到只有幾個、幾十個，甚至沒有，那么這個犯罪團伙逃脫審判的機會就非常低了，這就是初始手術的重要性；第二，一輪審判不夠，有犯罪分子逃脫了，那就多來幾輪，這就是術后要做多程化療和靶向治療的意義。綜上所述，卵巢癌是一種十分狡猾且危險的疾病，但天無絕人之路，針對這種疾病的弱點，我們已經有了成熟的應對方案，只要醫(yī)生和患者一起努力，勇敢面對，還是有可能達到不錯的治療效果。問：治療前需要做哪些檢查？答：首先需要由婦科腫瘤醫(yī)生進行一次婦檢，婦檢的主要目的是評估腫瘤的大小，質地，和周圍組織的關系，以及是否有機會切除，大多數卵巢癌可以通過婦檢直接摸到，第一次見到醫(yī)生即可完成該項檢查。腫瘤標志物全套檢測，特別是卵巢癌相關的腫瘤指標CA125，CA199，AFP，HE4，以及胃腸道腫瘤相關的指標CEA，乳腺癌相關的指標CA153等，腫瘤標志物的情況很多時候可以直接反應疾病的嚴重程度，提供鑒別診斷的參考依據，并且可以作為治療是否有效的評估指標。胸腹盆腔增強CT掃描，這項檢查直接提供腫瘤的影像學證據，絕大多數情況下可以清晰的看到腫瘤的大小、部位、來源、與周圍組織的關系、以及擴散的范圍。有條件的患者可以考慮做PET/CT檢查，對評估腫瘤范圍的精準度更高，彩超檢查因為精確度有限，且不能提供可供評估的圖像，僅做初期篩查用。胃腸鏡檢查，這項檢查主要是評估患者是否存在胃腸道原發(fā)腫瘤，因為有一些晚期胃癌和腸癌在表現上和卵巢癌很相似，為了避免誤診需要在治療前排除一下。但我個人不贊成所有患者常規(guī)進行胃腸鏡檢查，因為大多數情況下通過影像檢查和腫瘤標志物已經可以將卵巢癌和胃腸道來源腫瘤鑒別清楚，只有少數情況下，上述兩項檢查沒有明顯傾向其中之一，或考慮兩者同時存在時才需要做，減少不必要的檢查也能夠節(jié)省等待時間，減輕患者痛苦。其他項目，包括治療前的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，血型，肝腎功能，傳染病項目，凝血功能，心電圖等，對年紀較大，存在基礎疾病的患者，還要完善心臟彩超和肺功能檢查。上述檢查通常可在1周內完成。問：能說說手術是怎么做的嗎？答：如果是早期卵巢癌，也就是腫瘤還沒有發(fā)生大范圍擴散的時候，我們稱之為全面分期手術，手術包括全子宮和雙側卵巢、輸卵管切除，骨盆漏斗韌帶高位結扎，盆腔淋巴結清掃，大網膜切除，腹主動脈旁淋巴結清掃，以及對任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含這么大的切除范圍，主要是針對卵巢癌隱匿擴散的特性設計，肉眼看不到腫瘤，不代表真的沒有，所以我們要對腫瘤最有可能發(fā)生轉移的部位做徹底的切除。在這些步驟中，難度最大，最考驗術者功力的是腹主動脈旁淋巴結清掃，腹主清掃的質量高低，很大程度上決定了早期卵巢癌患者的預后。如果是晚期卵巢癌，腫瘤已經發(fā)生了較大范圍的肉眼擴散，這時手術的策略就會有所變化，我們的目的是盡最大努力切除肉眼可見的腫瘤，讓盡可能少的腫瘤細胞去迎接化療的審判，但是腫瘤可能種植到腹腔內的任何部位，因此為手術的過程帶來了很多不確定性。最常見的種植部位是腹腔腹膜和大網膜，切除這些部位的轉移瘤對婦瘤醫(yī)生來說不是難事，但當轉移數目非常多的時候，有些晚期患者整個腹腔可能會有幾百甚至上千個轉移瘤，這種情況主要就是對術者耐心的考驗。有耐心的醫(yī)生可能會為了撿干凈所有的“豆子”鏖戰(zhàn)到深夜甚至天明，告訴患者手術很難做，但是已盡到最大努力。不那么有耐心的醫(yī)生可能就只撿大的不撿小的，迅速結束，然后告訴患者手術很順利，接下來交給化療就行，這些情況患者都無從知曉，所以說卵巢癌的手術是一場良心工程，考驗的不僅僅是醫(yī)生的技術水平。其次是胃腸道，腸管占據了腹腔內70%的空間，因此卵巢癌擴散到腸管表面是非常常見的情況。一些表淺的種植可以直接切掉，但是當腫瘤浸潤比較深，穿透腸壁的時候，往往就需要切除一段甚至多段腸管才能切干凈腫瘤，有時甚至會需要進行人工肛門造口，這些可能性都會在術前進行充分告知，其利弊也會在術中反復斟酌，以選擇對患者來說收益最大的方案。還有一個常見的轉移部位是膈肌和肝臟表面，膈肌在站立情況下位于整個腹腔的頂部，但是在躺平和側躺的時候，是處于相對較低的位置，因此也是卵巢癌細胞容易脫落種植的地方。在早年的卵巢癌手術理念中，幾乎沒有膈肌腫瘤剝除的概念，近年來，隨著多學科聯合手術的開展和深入人心，膈肌腫瘤切除和肝臟腫瘤切除越來越受到重視，在肝膽外科醫(yī)師的協助下進一步提升了手術的效果，有經驗的婦瘤醫(yī)生也能夠獨立進行膈肌腫瘤和肝臟表面轉移瘤的切除。除此之外，對于一些超出腹腔范圍之外的轉移，比如心膈角淋巴結、鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結等，有時候我們也會請相關專科的醫(yī)師來切除這些地方的轉移灶，為完全切干凈腫瘤盡到最大的努力。由此可見，卵巢癌的手術是復雜和充滿挑戰(zhàn)的，一臺晚期卵巢癌的手術，可能會做到6-8小時甚至10小時以上，但是手術質量的高低直接決定了患者的命運，絕對不是越快越好。今后我還會寫一篇文章專門談談卵巢癌的手術質量問題，當然，更重要的，除了醫(yī)生的經驗和技術水平以外，良心和毅力也是非常重要的決定因素。問：為什么有時候要先化療才能手術？答：前面說到手術是初始治療的關鍵，但是有時候腫瘤擴散范圍實在太大，堆積如山，難以直接通過手術鏟除，或者說直接鏟除會對患者身體造成巨大傷害，患者可能無法承受，這種情況就要考慮先通過化療讓腫瘤縮小，然后再施行手術了?；熐拔覀冃枰ㄟ^穿刺活檢取得明確的病理診斷，然后再做2-3程化療，等腫瘤縮小后再手術，這時就有更大的把握將腫瘤切干凈，且?guī)Ыo患者的創(chuàng)傷更小。至于治療效果，主流觀點認為化療后手術不差于直接手術，給一些原本無法切干凈腫瘤的患者帶來了機會，另外化療后手術的創(chuàng)傷、出血、以及并發(fā)癥的風險都要小很多。當然也有一些額外的風險，就是化療不敏感，化療后腫瘤進展，甚至失去手術機會，這種情況很少見，因為大多數卵巢癌對化療都是敏感的，原發(fā)耐藥很少見。問：手術能做微創(chuàng)嗎？答：微創(chuàng)手術，也就是常說的腹腔鏡手術，具有切口美觀，創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點，但卻不太適合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不會考慮做微創(chuàng)手術。少數早期卵巢癌，腫瘤體積小，或者已經做過一次手術切除了卵巢腫物，盆腹腔沒有明顯播散，患者如果年輕，對切口美觀有強烈要求，可以考慮做微創(chuàng)手術，但需要經過慎重評估。從技術角度而言，微創(chuàng)手術切除子宮附件和盆腔淋巴結都沒有難度，進行低位的腹主動脈旁淋巴結切除也很容易，但完成高位腹主動脈旁淋巴結清掃難度和風險都很大，而這正是早期卵巢癌容易發(fā)生隱匿轉移的地方。目前國內能熟練完成腹腔鏡下高位腹主淋巴結清掃的專家屈指可數，這些專家并不熱衷于對卵巢癌施行腹腔鏡手術，而熱衷于開展腹腔鏡卵巢癌手術的，往往是不做高位腹主淋巴結清掃的。此外，腹腔鏡下由于視野受限，有可能會遺漏隱匿的腹膜轉移。綜合來說，卵巢癌進行微創(chuàng)手術需要個體化選擇，大多數情況下我們不建議卵巢癌進行微創(chuàng)手術。問：早期卵巢癌能保留生育功能嗎？答：理論上是可以的，所謂保留生育功能的手術，就是當腫瘤非常早期，局限于單側卵巢時，我們只切除這一側的卵巢和輸卵管，并按照常規(guī)切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結、大網膜，保留子宮和對側卵巢，這樣患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手術。日本曾開展過一項研究，統計了30多家醫(yī)院早期卵巢癌保留生育手術的數據，發(fā)現對于最早期的卵巢癌，如果腫瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大約5%的患者會復發(fā)，但如果腫瘤的分化程度比較差，那么復發(fā)率就高達25%以上了。目前國際上通用的上皮性卵巢癌保留生育標準主要也是參照了這個研究，不過我們也可以看出，保留生育功能也是建立在嚴格的手術病理評估基礎之上的，術中隨時可能根據需要調整方案，手術的質量仍然是治療成敗的決定因素。問：手術有哪些風險和并發(fā)癥？答：卵巢癌的手術風險是隨著手術復雜程度增加而上升的，如果是常規(guī)的全面分期手術，風險主要在于子宮切除時的泌尿系損傷和淋巴清掃時大血管的損傷，雖然發(fā)生率很低，但有可能導致嚴重后果，尤其是高位腹主動脈旁淋巴結清掃時，由于血管大，變異多，損傷血管后如果處理經驗不足可能發(fā)生嚴重后果，所以我們看到很多醫(yī)生由于畏懼風險從來不做高位腹主清掃，但這顯然也是不可取的，等于把風險全部轉移到了患者身上，因為一旦遺漏了轉移，等待患者的就是截然不同的命運。晚期卵巢癌因為常常合并多器官切除，包括腸管切除，膈肌剝除，肝臟部分切除等，相應帶來的并發(fā)癥風險也會明顯上升，包括胃腸吻合口的瘺、感染、出血等，發(fā)生率大概10-15%，膈肌剝除后有可能造成氣胸、胸腔積液、肺部感染等，肝臟部分切除后可能會造成術后出血和肝功能異常，這些并發(fā)癥一旦出現，有些需要進行二次手術才能解決。除此之外，卵巢癌由于手術時間長，創(chuàng)傷大，手術中的麻醉、輸血等必要過程也會增加一些相應的風險。問：手術后有哪些注意事項？答：如果能平安度過手術關，且腫瘤達到滿意切除，那么接下來康復就是首要任務了，我們需要盡快讓身體康復，因為后面還要接受多個療程的化療。相比其他婦科腫瘤的手術來說，卵巢癌的手術確實要大很多，即使在一切順利的情況下，手術創(chuàng)傷對胃腸的蠕動功能、對淋巴回流功能影響都很大，所以手術后腹脹、腹痛的情況會常見一些，術后恢復也要慢一些。通常我們會建議患者盡早下床活動，促進胃腸蠕動，早日排氣排便后就可恢復正常飲食，這樣更有助于整體恢復。對于進行了胃腸手術的患者，恢復進食的時間會更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排氣后才可少量進食流質飲食，待有成形大便后才可恢復正常飲食，且采取少量多餐的方式，選擇易消化食物。手術后通常會留置一根腹腔引流管，每天可能會有數百毫升淡紅或淡黃色液體引流出來，醫(yī)生會對引流液的量和性質進行觀察，以便及時做出相應處理，并會選擇時機拔除引流管，如果看到引流液的顏色或量發(fā)生顯著變化，需要及時通知醫(yī)生。在身體康復之后，就要盡快聯系醫(yī)生安排后續(xù)治療了，首先需要請醫(yī)生解讀術后的病理報告，明確最后的分期，絕大多數卵巢癌術后都需要化療，值得注意的是化療并不是傳說中的那么可怕，有些患者覺得身體還沒完全恢復，擔心承受不了化療的毒副作用，這種擔心可以理解，但其實是不必要的。醫(yī)生會評估患者的身體條件，通常來說術后2周內，大多數患者都是能夠耐受的，而且不宜久拖，越早做上化療，效果就會越好。2023年01月28日1217
4
14
-
阮友琴副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢癌復發(fā)根據復發(fā)距離上次化療的時間分為鉑敏感復發(fā)和鉑耐藥復發(fā)一、距上次化療時間＞6月稱為鉑敏感復發(fā)若為鉑敏感復發(fā)1、如果患者一般情況好，無腹水或少量腹水，影像評估為孤立病灶戓病灶可切除，可行二次腫瘤細胞減滅術，術后補充化療，必要時化療期間加貝伐單抗靶向治療，化療結束后4至8周開始口服PAPR抑制劑維持治療。2、如果患者一般情況差，大量腹水，影像評估不能達到滿意的腫瘤細胞減滅術，則行化療加貝伐單抗靶向治療，化療結束后4至8周開始口服PAPR抑制劑維持治療。二、距上次化療時間＜6月為鉑耐藥復發(fā)鉑耐藥復發(fā)卵巢癌患者不建議手術，建議非鉑類藥物化療，化療期間可聯合貝伐單抗靶向治療會增加療效2022年11月26日462
0
2
-
2022年11月26日647
1
4
卵巢癌相關科普號
胡春秀醫(yī)生的科普號
胡春秀 主任醫(yī)師
武警特色醫(yī)學中心
生殖醫(yī)學科
3989粉絲175.6萬閱讀
張臨友醫(yī)生的科普號
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
胸外科
4088粉絲874.4萬閱讀
劉勇醫(yī)生的科普號
劉勇 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院
婦科
5479粉絲2.2萬閱讀