卵巢早衰

卵巢極低儲(chǔ)備患者的治療關(guān)鍵：1.降低FSH并維持在適當(dāng)?shù)乃?不能過(guò)低.2.不宜嚴(yán)格抑制內(nèi)源性LH分泌?？镅悠浇淌冢郝殉矘O低儲(chǔ)備患者的內(nèi)分泌特點(diǎn)及助孕策略https://mp.weixin.qq.com/s/bi_QT1_rNrGflY29Pa3XQA

前兩天我接待了一位女士，她說(shuō)醫(yī)生診斷她是“卵巢早衰”，她還準(zhǔn)備要生二胎。我說(shuō)，憑什么診斷卵巢早衰呢？她拿出一張化驗(yàn)單，上面查了兩項(xiàng)，雌激素和孕激素，她告訴我，醫(yī)生說(shuō)雌激素和孕激素低就是“卵巢早衰”。我問(wèn)她還查過(guò)什么，她說(shuō)就這張化驗(yàn)單。這就很無(wú)語(yǔ)?，F(xiàn)在卵巢早衰的診斷五花八門，有的是根據(jù)FSH和LH比值，有的根據(jù)AMH低……這些多少還跟卵巢儲(chǔ)備功能沾點(diǎn)邊，而根據(jù)雌激素和孕激素低就診斷卵巢早衰我還是第一次見到。要知道，雌激素和孕激素低，有可能是下丘腦垂體性閉經(jīng)，也稱為“低促”，也有可能是卵巢性閉經(jīng)，即卵巢早衰，，稱為“高促”。“低促”和“高促”的共同之處都是雌激素低和孕激素低，都不來(lái)月經(jīng)，不同之處是FSH和LH不一樣?！暗痛佟?，顧名思義，F(xiàn)SH和LH都是低的，而“高促”，F(xiàn)SH和LH都是高的。怎么能不加以鑒別就診斷為“卵巢早衰”呢？所以，我想說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)上說(shuō)的那么多被診斷“卵巢早衰”的是真的“卵巢早衰”嗎？還有那么多“卵巢早衰”被調(diào)理好了，是真的被“調(diào)理”好了嗎？還是本來(lái)就不是“卵巢早衰”？最后，我想再科普一下卵巢早衰的定義。1，小于40歲。2，F(xiàn)SH大于40，同時(shí)雌激素低。3，大于4個(gè)月不來(lái)月經(jīng)。對(duì)照一下，你是“卵巢早衰”了嗎？

常常有人問(wèn)我，F(xiàn)SH升高，說(shuō)明卵巢儲(chǔ)備功能下降了，那如果用藥把FSH降下來(lái)，是不是卵巢儲(chǔ)備功能就好了？似乎很有道理。我們先來(lái)看看FSH為什么會(huì)升高。FSH是垂體分泌的激素，主要作用是促進(jìn)卵泡長(zhǎng)大，如果卵泡長(zhǎng)大了，雌激素水平升高了，體內(nèi)雌激素上升到一定程度（大約200pg以上）會(huì)負(fù)反饋的抑制垂體減少分泌FSH，F(xiàn)SH就低了。但是，如果卵巢里沒(méi)有卵泡發(fā)育，產(chǎn)生不了雌激素，不能負(fù)反饋抑制垂體分泌FSH，垂體沒(méi)有雌激素的抑制，就一直分泌FSH，F(xiàn)SH就持續(xù)升高。所以，F(xiàn)SH升高的原因是卵巢儲(chǔ)備功能不好導(dǎo)致。那么，有沒(méi)有辦法把FSH壓下來(lái)呢？有，一個(gè)是大劑量雌激素，但我們做人工周期用的雌激素量已經(jīng)夠大了，也抑制不了垂體分泌FSH。另一個(gè)方法是直接抑制垂體分泌FSH，那就是注射GnRH-a。那么，我們降FSH的目的是什么呢？有人說(shuō)醫(yī)生說(shuō)FSH高，不能進(jìn)周期促排卵，把FSH降下來(lái)，不是可以促排卵了嗎？是的，表面上看FSH下降了，但FSH下降了就說(shuō)明卵巢儲(chǔ)備功能好了嗎？顯然沒(méi)有。打個(gè)比方，年齡，可以通過(guò)化妝來(lái)掩飾，化妝是可以顯示年輕了，但年齡改變了嗎？沒(méi)有。所以，F(xiàn)SH升高，即使用藥把FSH壓下來(lái)，但卵巢儲(chǔ)備功能沒(méi)有改變，促排卵效果也不好。那就沒(méi)有懷孕的機(jī)會(huì)了嗎？只能等待時(shí)機(jī)。什么時(shí)機(jī)呢？卵巢早衰，也不能說(shuō)卵巢里一個(gè)卵都沒(méi)有，如果偶而有一個(gè)卵泡長(zhǎng)起來(lái)，我們可以順勢(shì)而為，給卵泡加一把力，促進(jìn)卵泡成熟，只要有一個(gè)好的卵，就有可能懷孕，只是這種概率很低。

在文章開始前，我先列出一組檢查數(shù)據(jù)：AMH?0.01FSH71.78mlU/mLLH34.45mlU/mLE2＜18.35pmol/LP0.67nmol/LT0.38ng/mL這位妹妹不到30歲的年齡，又想備孕，看到這樣的激素水平，類似這樣情況的妹妹是不是很崩潰？!?因?yàn)槁殉矁?chǔ)備嚴(yán)重嚴(yán)重不足，早衰了，馬上就要絕經(jīng)了。那該怎么辦？大家的想法肯定五花八門……醫(yī)生，我這么年輕為何會(huì)發(fā)生卵巢早衰?。课矣惺裁崔k法來(lái)改善卵巢功能嗎？我是不是不能生孩子了？我是不是一定要試管才能懷孕了？我這么年輕就快絕經(jīng)了怎么辦？提供這張激素結(jié)果的妹妹，本來(lái)想先二人世界一段時(shí)間再備孕，無(wú)意間體檢時(shí)測(cè)了性激素，結(jié)果讓醫(yī)生和她本人都嚇了一跳，25歲以上，還不到30歲，卵巢功能就這樣了。不會(huì)是檢測(cè)錯(cuò)誤吧？隨即又復(fù)查一次：AMH??0.02FSH33.7mlU/mLLH13.13mlU/mLE2?22.69pmol/LP0.75nmol/LT0.29ng/mL超聲（月經(jīng)第4天）：LOV25×12×12mm3，容積?1.8ml，較大竇卵泡?434mm；ROV23×12×11mm3，容積?1.5ml，未見明顯卵泡。她的確是在POI與POF間波動(dòng)了，?原因在哪里？遺傳因素：正常；醫(yī)源因素：無(wú)卵巢手術(shù)史；感染因素：無(wú)；環(huán)境因素：不明確；--2023版《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療專家共識(shí)》指出遺傳因素；POI在遺傳學(xué)上具有高度異質(zhì)性，有陽(yáng)性家族史者約占10%(5.0%~37.5%)，已經(jīng)證實(shí)有較多基因參與POI的發(fā)病，主要包括X染色體異常和基因缺陷、常染色體異常和基因缺陷。免疫因素：自身免疫功能素亂可引起卵巢功能損傷而導(dǎo)致PO1。4%~30%的POI患者合并自身免疫性疾病以橋本甲狀腺炎最常見，其次為Addison病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。感染因素：已明確的感染因素導(dǎo)致的POI較少，如：腮腺炎并發(fā)的卵巢炎占POI的2%~8%。醫(yī)源性因素：因女性患有疾病所采取的化療、放療及手術(shù)治療均可導(dǎo)致醫(yī)源性POI的發(fā)生。環(huán)境因素及不良生活方式：環(huán)境中存在的某些化學(xué)、物理及生物因素會(huì)對(duì)女性的卵巢功能產(chǎn)生有害影響而損傷卵巢功能。此外，女性吸煙等不良生活方式及反復(fù)染發(fā)也可能是絕經(jīng)年齡提前的危險(xiǎn)因素。于是，她為追蹤免疫因素，來(lái)到我的門診，梳理病史和檢查報(bào)告，她抗JO-1陽(yáng)性，抗胞襯蛋白弱陽(yáng)性，抗核抗體弱陽(yáng)性，B細(xì)胞23.24%。難道是免疫的問(wèn)題？那到底應(yīng)該選擇試管助孕？還是應(yīng)該救救卵巢？或者是選擇自然試孕？答案：當(dāng)然是盡快懷孕，首選試管助孕，準(zhǔn)備試管的同時(shí)也不要放棄任何自然試孕的機(jī)會(huì)，千萬(wàn)不能等??！我一邊給她用藥，一邊指導(dǎo)她盡量排卵期同房，一邊著手準(zhǔn)備試管的材料和檢查。幸運(yùn)的是，她遵醫(yī)囑用藥的第二個(gè)月就中了獎(jiǎng)。今年六月中旬?-Hcg＞?40000mIU/mL?，超聲宮內(nèi)見孕囊、卵黃囊及胚芽回聲，芽長(zhǎng)7mm，見原始心管搏動(dòng)。?AMH0.01，不代表不能懷孕，但一定不要再等了，抓緊時(shí)間懷孕才是王道。

五、POI的管理由于POI的發(fā)病機(jī)制尚不明確，迄今為止尚無(wú)確切有效的方法恢復(fù)卵巢功能。目前的主要措施是對(duì)癥處理，治療原則為：調(diào)整月經(jīng)，緩解癥狀，提高生命質(zhì)量，解決生育難題，減少長(zhǎng)期健康問(wèn)題及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（一）一般管理包括遺傳咨詢、心理疏導(dǎo)及生活方式調(diào)整。1.遺傳咨詢與指導(dǎo)：根據(jù)家族史和遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)，為制定POI患者的生育計(jì)劃、保存生育力、預(yù)測(cè)絕經(jīng)提供指導(dǎo)。具體包括對(duì)有POI家族史或早絕經(jīng)家族史的女性，可借助高通量基因檢測(cè)技術(shù)篩查致病基因；對(duì)家系中攜帶遺傳變異的年輕女性建議盡早生育，或在政策和相關(guān)措施允許的情況下進(jìn)行生育力保存。2.緩解心理壓力：POI患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮及抑郁，生活滿意度較低，應(yīng)告知POI患者尤其是年輕患者，仍有排卵、自然妊娠的機(jī)會(huì)。對(duì)焦慮、抑郁等精神癥狀嚴(yán)重者進(jìn)行心理咨詢指導(dǎo)和治療及必要的社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練。3.調(diào)整生活方式：規(guī)律作息，管理情緒，保持開朗、樂(lè)觀、積極的態(tài)度；適當(dāng)鍛煉，避免熬夜、久坐，控制體重；避免接觸生殖毒性物質(zhì)，如吸煙等；健康合理飲食、粗細(xì)搭配，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D等。（二）激素補(bǔ)充治療激素補(bǔ)充治療（hormonereplacementtherapy，HRT）不僅可以緩解低雌激素癥狀，而且對(duì)心血管疾病和骨質(zhì)疏松可起到預(yù)防作用。若無(wú)禁忌證，POI患者均應(yīng)給予HRT。目前，關(guān)于HRT最佳方案的研究有限，在給藥途徑、給藥劑量、雌激素和孕激素制劑類型方面，臨床實(shí)踐中存在較大差異。1.原發(fā)性POI：當(dāng)POI發(fā)生在青春期前時(shí)，患者無(wú)內(nèi)源性雌激素，從青春期開始至成年期間必須進(jìn)行持續(xù)治療，直至平均自然絕經(jīng)年齡，以誘導(dǎo)患者性發(fā)育，維持第二性征，還能維持患者骨量，提高患者生存質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。（1）時(shí)機(jī)：早期診斷的POI患者，推薦在11~12歲時(shí)開始低劑量的雌激素治療；對(duì)診斷較晚者，可權(quán)衡生長(zhǎng)潛能和性發(fā)育的情況后，采取個(gè)體化治療。（2）持續(xù)性：鼓勵(lì)持續(xù)治療至女性平均自然絕經(jīng)年齡，即50歲左右。之后參考絕經(jīng)激素治療（MHT）方案繼續(xù)進(jìn)行治療。（3）劑型：雌激素劑型主要為經(jīng)皮和口服雌激素。其中經(jīng)皮雌激素因不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，是較好的激素補(bǔ)充藥物。目前應(yīng)用較多的口服雌激素為戊酸雌二醇或17β-雌二醇。盡量避免應(yīng)用口服避孕藥誘導(dǎo)青春期發(fā)育。（4）劑量及療程：開始為小劑量（成人生理劑量的1/8~1/4），然后每6個(gè)月增加1次劑量，2~3年后逐步達(dá)到成人生理劑量。若開始治療時(shí)年齡已經(jīng)偏大、更接近于成年，增至成人生理劑量的過(guò)程可適當(dāng)縮短。為維持POI患者正常的乳腺和子宮發(fā)育，推薦開始雌激素治療2年后或有突破性出血發(fā)生時(shí)，考慮加用孕激素，即推薦雌孕激素序貫治療，模擬自然周期。（5）隨訪：治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育和乳腺、外陰、子宮的情況，注意監(jiān)測(cè)血壓、肝功能、血脂及凝血功能等。在HRT期間，不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)FSH及LH水平。2.繼發(fā)性POI：因較早缺乏雌激素的保護(hù)作用，故建議POI患者長(zhǎng)期用藥；且因年輕、并發(fā)癥少，用藥風(fēng)險(xiǎn)較低。應(yīng)遵循以下原則：（1）時(shí)機(jī)：在無(wú)禁忌證、評(píng)估慎用情況的基礎(chǔ)上，盡早開始HRT。（2）持續(xù)性：鼓勵(lì)持續(xù)治療至平均自然絕經(jīng)年齡，即50歲左右。之后可參考絕經(jīng)后的MHT方案進(jìn)行管理。（3）治療前評(píng)估：①排除禁忌證：已知或懷疑妊娠，原因不明的陰道流血，已知或可疑患乳腺癌，已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤，最近6個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全等。②評(píng)估慎用情況：惡性腫瘤，心腦血管疾病，血栓形成傾向，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，膽道疾病，哮喘等。（4）劑型：雌激素劑型主要為經(jīng)皮、口服及經(jīng)陰道。其中經(jīng)皮雌激素的血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，而口服雌激素對(duì)糖脂代謝更有益，口服藥物主要為戊酸雌二醇或17β-雌二醇。乙炔雌二醇是合成雌激素，常見于復(fù)方口服避孕藥中，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高于天然雌激素，因此一般僅適用于有避孕需求患者的短期使用。陰道用雌激素主要作為全身用藥時(shí)的輔助用藥，以改善局部癥狀。孕激素選擇則優(yōu)先推薦天然或接近天然的制劑，如微?；S體酮或地屈孕酮。（5）劑量及療程：使用標(biāo)準(zhǔn)或稍大劑量，不強(qiáng)調(diào)小劑量，根據(jù)患者需求適當(dāng)調(diào)整。①單純雌激素治療：適用于已切除子宮的POI患者。推薦劑量是：17β-雌二醇2mg/d、戊酸雌二醇2mg/d、雌二醇凝膠1.5mg/d或半水合雌二醇皮貼50μg/d，連續(xù)應(yīng)用。②雌孕激素序貫治療：適用于有完整子宮、仍希望有月經(jīng)樣出血的POI患者。在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每周期加用孕激素10~14d。按雌激素的應(yīng)用時(shí)間又分為周期序貫和連續(xù)序貫，前者每周期停用雌激素2~7d，后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素的推薦：17β-雌二醇2mg/d、戊酸雌二醇2mg/d、雌二醇凝膠1.5mg/d或半水合雌二醇皮貼50μg/d（應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整）。孕激素多采用：地屈孕酮10mg/d或微?；S體酮膠丸100~300mg/d。也可采用復(fù)方制劑，如雌二醇片-雌二醇地屈孕酮片（每盒28片，前14片每片含1mg或2mg17β-雌二醇，后14片每片含1mg或2mg17β-雌二醇+10mg地屈孕酮）。由于序貫治療方案相對(duì)復(fù)雜，復(fù)方制劑的依從性明顯好于單藥的配伍，鼓勵(lì)采用復(fù)方制劑，POI患者更建議應(yīng)用2mg的雌激素劑量。③雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：由于POI患者通常較年輕，且需要的雌激素量高于絕經(jīng)后女性，易發(fā)生突破性出血，一般不采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行HRT。④陰道局部雌激素的應(yīng)用：僅在改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，以及對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，或醫(yī)源性原因?qū)е碌腜OI、有全身使用HRT禁忌者，可考慮陰道局部用藥。若全身用藥后陰道局部仍有癥狀，也可以在全身用藥時(shí)輔助陰道局部用藥。用藥方法：陰道用藥，每日1次，連續(xù)使用。2周癥狀緩解后，改為每周用藥2~3次。陰道局部應(yīng)用雌激素通常不需要加用孕激素。但尚無(wú)資料提示藥物長(zhǎng)期（>1年）局部應(yīng)用的全身安全性。長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的情況（可參考《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》相關(guān)內(nèi)容）。（6）隨訪：治療期間需每年定期隨訪，以了解患者用藥的依從性、滿意度、不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整用藥方案、藥物種類、劑量、劑型。（三）非激素治療對(duì)于存在HRT禁忌證、暫時(shí)不愿意或者暫時(shí)不宜接受HRT的POI患者，可選擇非激素制劑來(lái)緩解低雌激素癥狀。但非激素治療對(duì)POI患者骨健康及心血管代謝健康的益處相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，尚無(wú)一致結(jié)論。1.植物類藥物：包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，作用機(jī)制尚未完全明確。2.植物雌激素：指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，其雌激素作用較弱，長(zhǎng)期持續(xù)服用可能會(huì)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、改善血脂水平、改進(jìn)認(rèn)知能力[19,20]。但目前仍不推薦常規(guī)使用，僅作為保健品使用。3.中醫(yī)藥：中成藥包括坤泰膠囊等，其他包括針灸、耳穴貼壓、按摩、理療等。4.其他：多種維生素等、輔酶Q10、脫氫表雄酮（DHEA）、褪黑素、運(yùn)動(dòng)治療如太極、瑜伽等均對(duì)卵巢功能有一定的保護(hù)作用。（四）長(zhǎng)期健康管理1.骨健康：常見的與POI相關(guān)的可改變的低骨量危險(xiǎn)因素包括：發(fā)病年齡<20歲、吸煙、缺乏鍛煉、體重指數(shù)（BMI）低、血清鈣和維生素D水平低、未定期HRT或POI診斷延遲1年進(jìn)而推遲雌激素補(bǔ)充治療等。POI骨健康的評(píng)估包括臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估，生化檢查血清維生素D和鈣水平，以及雙能X線吸收法骨密度檢測(cè)（dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA）。雌激素對(duì)骨健康有保護(hù)作用已是定論。在雌激素缺乏的前10年之內(nèi)，可引起每年2%~5%的快速骨丟失。POI患者由于雌激素缺乏的程度不同，對(duì)骨健康的影響存在差異。大多數(shù)POI患者可以多年無(wú)癥狀，直到骨折發(fā)生時(shí)才被關(guān)注。POI患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率在8%~27%，有證據(jù)支持使用HRT可以提高骨密度，應(yīng)用3年以上已被證明可以降低隨后的骨折風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于已有骨質(zhì)疏松的POI患者，則應(yīng)同時(shí)采用抗骨質(zhì)疏松的治療。通過(guò)宣教督促患者改變與POI相關(guān)的可改變的低骨量危險(xiǎn)因素，如戒煙、增強(qiáng)鍛煉、維持適宜體重指數(shù)、補(bǔ)充鈣劑及維生素D等。2.心血管代謝健康：POI的低雌激素水平與多種心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常、胰島素抵抗及代謝綜合征。與自然絕經(jīng)女性相比，POI患者患心血管疾?。ㄈ绻谛牟』蛑酗L(fēng)）的風(fēng)險(xiǎn)更高，早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床應(yīng)重視心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白等，對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。特別重要且值得重視的是最新進(jìn)展表明，心血管疾病的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）。過(guò)早絕經(jīng)和POI均與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)，且這類女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，建議POI患者早篩查、早發(fā)現(xiàn)血糖異常，盡早開始生活方式的調(diào)整及藥物治療。對(duì)于POI患者一旦診斷后應(yīng)用HRT，可獲得雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用，且風(fēng)險(xiǎn)更低。3.神經(jīng)系統(tǒng)健康：POI已被證明與神經(jīng)功能障礙、癡呆、帕金森病和認(rèn)知功能降低的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。目前，直接針對(duì)POI對(duì)神經(jīng)功能影響的研究有限，但有數(shù)據(jù)顯示，在絕經(jīng)年齡前接受雙側(cè)卵巢切除手術(shù)的女性認(rèn)知障礙或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，Turner綜合征患者與同年齡、同身高、同等智商和同等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的正常女性相比，在情緒識(shí)別、視覺(jué)空間、注意力、工作記憶力及執(zhí)行力上均表現(xiàn)較差。通過(guò)干預(yù)手段改善POI患者神經(jīng)功能的研究結(jié)論不一致，有限的數(shù)據(jù)表明，雌激素治療是適當(dāng)且必要的，雌激素可以預(yù)防POI患者的認(rèn)知功能減退或認(rèn)知功能低下，尤其是Turner綜合征患者，應(yīng)盡早給予足量雌激素治療。4.泌尿生殖系統(tǒng)健康：持續(xù)的低雌激素可導(dǎo)致女性的外陰陰道萎縮，但是關(guān)于POI患者泌尿生殖綜合征（genitourinarysyndrome）的發(fā)生率并無(wú)報(bào)道。年輕POI患者在惡性腫瘤治療后泌尿生殖系統(tǒng)癥狀相對(duì)較嚴(yán)重，尤其是在乳腺癌手術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者。現(xiàn)有的證據(jù)證實(shí)，全身和局部HRT對(duì)緩解泌尿生殖綜合征癥狀有效。北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（NorthAmericanMenopauseSociety，NAMS）的指南提出，當(dāng)使用低劑量的陰道用雌激素、DHEA及奧培米芬（ospemifene）時(shí)，不需要同時(shí)使用孕激素，但無(wú)1年以上的臨床試驗(yàn)研究子宮內(nèi)膜的安全性。目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)乳腺癌女性陰道用雌激素、DHEA及奧培米芬的安全性，因此，應(yīng)充分評(píng)估患者的需求，且重視乳腺腫瘤專科醫(yī)師的建議。對(duì)于有HRT禁忌證者，陰道保濕霜或潤(rùn)滑劑可以用于治療陰道不適和性交痛等癥狀。（五）生育治療POI患者并非完全的卵巢“衰竭”，還存在間歇性和無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的卵巢活動(dòng)，約25%診斷為POI的患者可能自發(fā)排卵，5%~10%的POI患者可能自然受孕。目前已有許多提高妊娠率的研究，但各種方法，無(wú)論是通過(guò)自然受孕還是ART，仍無(wú)有效的治療定論。1.生育指導(dǎo)與ART治療：目前尚無(wú)最佳的用藥方案。增加促性腺激素劑量、促性腺激素釋放激素拮抗劑方案、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑短方案、微刺激及自然周期方案雖一定程度上可改善ART治療的結(jié)局，但對(duì)POI患者均未能證實(shí)確切有效。多種預(yù)處理方案及輔助抗氧化制劑的療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。贈(zèng)卵體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是目前大多數(shù)POI患者實(shí)現(xiàn)生育的唯一可行的治療方法。治療前應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，有化療史、縱隔放療史或Turner綜合征患者，需行心血管系統(tǒng)和超聲心動(dòng)圖檢查；自身免疫性POI應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能、腎上腺抗體；有腫瘤史的患者應(yīng)接受腫瘤?？圃u(píng)估，排除復(fù)發(fā)的可能。隨著技術(shù)的不斷成熟，甚至可使絕經(jīng)后女性也可以獲得妊娠，但是該技術(shù)因?yàn)樯婕暗谌綄?duì)生育的參與，所以需要合法的卵子贈(zèng)予程序和規(guī)范，嚴(yán)格篩查供者，限制贈(zèng)卵次數(shù)，控制受者的年齡，防止該技術(shù)帶來(lái)的一些潛在的倫理矛盾和沖突。2.生育力保存：針對(duì)因某些疾病或治療可能損傷卵巢功能的POI高風(fēng)險(xiǎn)人群，采取生育力保存非常重要。部分Turner綜合征患者的卵巢雖然可見少量卵泡，但其自然妊娠和藥物輔助妊娠發(fā)生不良母兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高，如：Turner綜合征患者妊娠后更容易發(fā)生主動(dòng)脈夾層或破裂，不一定適宜生育，故應(yīng)在保存生育力前評(píng)估妊娠時(shí)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，卵母細(xì)胞質(zhì)量差、染色體異常、獲取卵巢組織后可能進(jìn)一步加速卵巢功能衰退等情況需充分告知、評(píng)估。常見的生育力保存方法有：胚胎冷凍、成熟卵母細(xì)胞冷凍及未成熟卵母細(xì)胞冷凍等。（六）其他治療干細(xì)胞療法、卵巢內(nèi)注射富血小板血漿和原始卵泡激活等方法都需要進(jìn)一步研究，并確認(rèn)其有效性和安全性。六、結(jié)語(yǔ)POI是目前生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，病因復(fù)雜、治療難度大，給患者尤其是有生育需求的患者帶來(lái)巨大痛苦，并嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。隨著對(duì)POI發(fā)病機(jī)制、易感因素的深入研究以及臨床治療循證證據(jù)的積累，臨床應(yīng)重視POI的早診斷早治療、全生命周期與長(zhǎng)期管理，包括健康的生活方式、HRT及生育治療等。尤其是HRT的應(yīng)用值得重視，此可以最大程度地降低POI患者的心血管代謝疾病及骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志,2023,58(10):721-728.

一位39歲月經(jīng)不調(diào)的用戶發(fā)了兩張化驗(yàn)單，不清楚她是不是月經(jīng)期查的（不過(guò)都屬于基礎(chǔ)狀態(tài)）。第一張F(tuán)SH是44，第二張F(tuán)SH是19，從這個(gè)數(shù)值看，F(xiàn)SH是下降了，是不是卵巢儲(chǔ)備功能“逆襲”了？不是，為什么？你再看看雌激素，第一張雌激素33，第二張雌激素是146。要知道，雌激素和FSH是有關(guān)系的，雌激素高了有可能FSH就降低了。這兩張化驗(yàn)單都顯示卵巢儲(chǔ)備功能下降了。卵巢儲(chǔ)備功能下降是必然趨勢(shì)，這是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。但是，卵巢功能是波動(dòng)下降的，某個(gè)月好一些，某個(gè)月差一些。不要盲目樂(lè)觀，以為卵巢儲(chǔ)備功能好轉(zhuǎn)了。作為卵巢儲(chǔ)備功能下降還有生育要求的女性，要抓住每一次可能的機(jī)會(huì)。比如，按照第二次化驗(yàn)單的情況時(shí)有可能促排卵，而如果是第一種情況，就暫時(shí)不促了。