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郭海燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 19歲雙側(cè)超囊播出，現(xiàn)在今年是來不了月經(jīng)了，一直用激素藥維持月經(jīng)，還有機會嗎？啊AMMH<0.01了，剛才我們做了B超，雙側(cè)卵巢很小了，萎縮了，沒有看到卵泡，但是有一個一點呢，你年齡很輕，我們可以你定要試試哈，我們這邊呢，卵巢早期的患者是非常多的，嗯，有可能后面也會長起卵泡來，嗯，前面呢，有一個患者ah是小于0.01了，嗯，外院促排呢，呃，失敗了，沒有長起來，我們上個月呢促排長起一個來，呃，取到了，呃這個月我們連續(xù)接著促排四個卵泡，取到了三個啊，有三個胚胎溶動了，所以還是有很大進步，但是這個朋友呢，它是月經(jīng)能來的20~25天，周期有點短，你現(xiàn)在是完全來不了了，也就用藥幾個月來維持月經(jīng)了，呃，如果月經(jīng)來不了的話，偶爾也可能會有卵泡長起來，所以說也不要放棄自然懷孕的機會啊，做試管也有可能也有機會，但是相對來說可能。 可能會比較難，嗯，所以說卵巢手術(shù)一定要慎重。2024年12月16日
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郭海燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 所說啊，我平時睡眠也挺好，我吃的也挺好的，我覺得我壓力也不大呀，我媽媽要差不多快50才絕經(jīng)了，那怎么就我卵巢早衰兒呢啊，你的染色體正常啊，你卵巢也沒做過手術(shù)是吧？因為工作壓力，周圍環(huán)境也蠻好的，飲食也正常的，你媽媽也很晚才絕經(jīng)，所以基本上排除了這些因素導(dǎo)致的卵巢早衰，那當(dāng)然呢，還有一部分原疫因素需要排除一下哈，再就是呢，有些人嗯，可能沒有任何原因，她就卵巢早衰了，其實也不是一下子前面上個月好了，這個月卵巢早衰了，一般一般不大會這么快，可能呢，前面卵巢功能也不好了，但是你自己沒有發(fā)現(xiàn)，沒有注意你的癥狀是吧？所以說呃，很多人呢，對自己的月經(jīng)周期啊，是否有變化也不大關(guān)心，呃，也沒有做過相關(guān)卵巢功能的一些檢測，B超啊，卵泡多少都沒有去看過，因此呢，我們就建議育齡期的婦女要近期進行一個卵巢功能的相關(guān)檢查，還是很有必要的。2024年12月10日80
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 前兩天我接待了一位女士，她說醫(yī)生診斷她是“卵巢早衰”，她還準(zhǔn)備要生二胎。我說，憑什么診斷卵巢早衰呢？她拿出一張化驗單，上面查了兩項，雌激素和孕激素，她告訴我，醫(yī)生說雌激素和孕激素低就是“卵巢早衰”。我問她還查過什么，她說就這張化驗單。這就很無語?，F(xiàn)在卵巢早衰的診斷五花八門，有的是根據(jù)FSH和LH比值，有的根據(jù)AMH低……這些多少還跟卵巢儲備功能沾點邊，而根據(jù)雌激素和孕激素低就診斷卵巢早衰我還是第一次見到。要知道，雌激素和孕激素低，有可能是下丘腦垂體性閉經(jīng)，也稱為“低促”，也有可能是卵巢性閉經(jīng)，即卵巢早衰，，稱為“高促”。“低促”和“高促”的共同之處都是雌激素低和孕激素低，都不來月經(jīng)，不同之處是FSH和LH不一樣?！暗痛佟?，顧名思義，F(xiàn)SH和LH都是低的，而“高促”，F(xiàn)SH和LH都是高的。怎么能不加以鑒別就診斷為“卵巢早衰”呢？所以，我想說，網(wǎng)絡(luò)上說的那么多被診斷“卵巢早衰”的是真的“卵巢早衰”嗎？還有那么多“卵巢早衰”被調(diào)理好了，是真的被“調(diào)理”好了嗎？還是本來就不是“卵巢早衰”？最后，我想再科普一下卵巢早衰的定義。1，小于40歲。2，F(xiàn)SH大于40，同時雌激素低。3，大于4個月不來月經(jīng)。對照一下，你是“卵巢早衰”了嗎？2024年09月25日279
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 常常有人問我，F(xiàn)SH升高，說明卵巢儲備功能下降了，那如果用藥把FSH降下來，是不是卵巢儲備功能就好了？似乎很有道理。我們先來看看FSH為什么會升高。FSH是垂體分泌的激素，主要作用是促進卵泡長大，如果卵泡長大了，雌激素水平升高了，體內(nèi)雌激素上升到一定程度（大約200pg以上）會負(fù)反饋的抑制垂體減少分泌FSH，F(xiàn)SH就低了。但是，如果卵巢里沒有卵泡發(fā)育，產(chǎn)生不了雌激素，不能負(fù)反饋抑制垂體分泌FSH，垂體沒有雌激素的抑制，就一直分泌FSH，F(xiàn)SH就持續(xù)升高。所以，F(xiàn)SH升高的原因是卵巢儲備功能不好導(dǎo)致。那么，有沒有辦法把FSH壓下來呢？有，一個是大劑量雌激素，但我們做人工周期用的雌激素量已經(jīng)夠大了，也抑制不了垂體分泌FSH。另一個方法是直接抑制垂體分泌FSH，那就是注射GnRH-a。那么，我們降FSH的目的是什么呢？有人說醫(yī)生說FSH高，不能進周期促排卵，把FSH降下來，不是可以促排卵了嗎？是的，表面上看FSH下降了，但FSH下降了就說明卵巢儲備功能好了嗎？顯然沒有。打個比方，年齡，可以通過化妝來掩飾，化妝是可以顯示年輕了，但年齡改變了嗎？沒有。所以，F(xiàn)SH升高，即使用藥把FSH壓下來，但卵巢儲備功能沒有改變，促排卵效果也不好。那就沒有懷孕的機會了嗎？只能等待時機。什么時機呢？卵巢早衰，也不能說卵巢里一個卵都沒有，如果偶而有一個卵泡長起來，我們可以順勢而為，給卵泡加一把力，促進卵泡成熟，只要有一個好的卵，就有可能懷孕，只是這種概率很低。2024年09月11日238
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譚瑋麟主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 早發(fā)性卵巢功能不全：（prematureovarianinsufficiency,POI）：是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高（FSH＞25U/L）、雌激素水平波動性下降。?卵巢早衰：（prematureovarianfailure,POF）：（FSH＞40U/L），雌激素水平下降。卵巢儲備功能減退：（diminishedovarianreserve,DOR）：卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，同時伴有抗苗勒管激素水平降低、竇卵泡（AFC）減少，F(xiàn)SH水平升高。?臨床表現(xiàn)患者可有1種或多種以下表現(xiàn)。1、癥狀:（1）月經(jīng)改變:原發(fā)性POl表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)。繼發(fā)性POI隨著卵巢功能逐漸衰退，會先后出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量減少、周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。從卵巢儲備功能下降至功能衰竭，可有數(shù)年的過渡時期，臨床異質(zhì)性很高。少數(shù)婦女可出現(xiàn)無明顯誘因的月經(jīng)突然終止。（2）生育力低減或不孕:生育力顯著下降:在DOR的初期，由于偶發(fā)排卵，仍然有5%~10%的妊娠機會，但自然流產(chǎn)和胎兒染色體畸變的風(fēng)險增加。（3）雌激素水平降低的表現(xiàn):原發(fā)性POI表現(xiàn)為女性第二性征不發(fā)育或發(fā)育差。繼發(fā)性POI可有潮熱出汗、生殖道干澀灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松、骨痛、骨折、情緒和認(rèn)知功能改變、心血管癥狀和心律紊亂等。（4）其他伴隨癥狀:其他伴隨癥狀因病因而異，如心血管系統(tǒng)發(fā)育缺陷、智力障礙、性征發(fā)育異常、腎上腺和甲狀腺功能低減、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。?2、病因：??POI的常見病因包括遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境因素等。目前，半數(shù)以上的POI患者病因不明確，稱為特發(fā)性POI。?3、輔助檢查：（1）基礎(chǔ)內(nèi)分泌:至少2次血清基礎(chǔ)FSH>25U/L(在月經(jīng)周期的第2~4天，或閉經(jīng)時檢測，2次檢測間隔4周):同時，血清雌二醇水平因POI早期卵泡的無序生長而升高[>183pmol/L(即?50pg/ml)]，繼而降低。（2）經(jīng)陰道超聲檢查:雙側(cè)卵巢體積較正常小;雙側(cè)卵巢直徑2~10mm的AFC之和<5個。（3）血清AMH:血清AMH≤7.85pmol/L(即?1.1ng/ml)。青春期前或青春期女性AMH水平低于同齡女性2倍標(biāo)準(zhǔn)差，提示POI的風(fēng)險增加。（4）遺傳、免疫相關(guān)的檢查:包括染色體核型分析、甲狀腺功能、腎上腺抗體等。?4、診斷（1）診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡<40歲；月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個月以上；至少2次血清基礎(chǔ)FSH>25U/L(間隔>4周)。亞臨床期POI:FSH水平在15~25U/L，此屬高危人群。（2）病因診斷:結(jié)合病史、家族史、既往史、染色體及其他相關(guān)檢查的結(jié)果進行遺傳性、免疫性、醫(yī)源性、特發(fā)性等病因?qū)W診斷。?5、治療（1）激素補充治療原發(fā)性POI:當(dāng)POI發(fā)生在青春期前時，患者無內(nèi)源性雌激素，從青春期開始至成年期間必須進行持續(xù)治療，以利于青春期發(fā)育。因大劑量雌激素可加速骨骼成熟，影響身高，應(yīng)在結(jié)合患者意愿的情況下，建議從12~13歲開始，從小劑量開始進行雌激素補充。起始劑量可為成人劑量的1/8~1/4，模擬正常的青春期發(fā)育過程。必要時可聯(lián)合使用生長激素，促進身高的生長。根據(jù)骨齡和身高的變化，在2~4年內(nèi)逐漸增加雌激素劑量;有子宮并出現(xiàn)陰道流血者應(yīng)開始加用孕激素以保護子宮內(nèi)膜，無子宮者單用雌激素即可。當(dāng)身高不再增長時，有子宮的POl患者轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量雌孕激素序貫治療(參照后文的"繼發(fā)性POI")。治療期間應(yīng)監(jiān)測骨齡和身高的變化，對于骨骺一直未閉合的患者，在達到理想身高后，應(yīng)增加雌激素劑量，促進骨骺愈合而使身高增長停止繼發(fā)性POI:治療原則、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況參考《絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南(2012版)》。POI患者絕經(jīng)早，長期缺乏性激素的保護，需長期用藥;年輕、并發(fā)癥少、風(fēng)險低，是與自然絕經(jīng)女性的最大區(qū)別。應(yīng)遵循以下原則:①時機:在無禁忌證、評估慎用情況的基礎(chǔ)上，盡早開始HRT。②持續(xù)性:鼓勵持續(xù)治療至平均的自然絕經(jīng)年齡，之后可參考絕經(jīng)后的HRT方案繼續(xù)進行。③劑量:使用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不強調(diào)小劑量，根據(jù)需求適當(dāng)調(diào)整。國內(nèi)常用的雌激素劑量是口服雌二醇2mg/d、結(jié)合雌激素0.625mg/d或經(jīng)皮雌二醇50ug/d。④方案:有子宮的POl患者雌激素治療時應(yīng)添加孕激素，推薦雌孕激素序貫療法，配伍孕激素的劑量建議為每周期口服地屈孕酮10mg/d，服用12~14d;或微?；烊稽S體酮200mg/d(口服或陰道置藥)，12~14d。通?；颊邔?fù)方制劑的依從性優(yōu)于單方制劑配伍，雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片有-定的優(yōu)勢。無子宮或已切除子宮者可單用雌激素。如僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，可經(jīng)陰道局部補充雌激素。⑤藥物:POl患者需要HRT的時間較長，建議選用天然或接近天然的雌激素(17-B雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素等)及孕激素(微?；S體酮膠丸或膠囊、地屈孕酮)，以減少對乳腺、代謝及心血管等方面的不利影響?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，地屈孕酮相對于其他合成孕激素，不增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。⑥隨訪:治療期間需每年定期隨訪，以了解患者用藥的依從性、滿意度、不良反應(yīng)，必要時調(diào)整用藥方案、藥物種類、劑量、劑型。（2）非激素治療:①對于存在HRT禁忌證、暫時不愿意或者暫時不宜接受HRT的POI患者，可選擇其他非激素制劑來緩解低雌激素癥狀。植物類藥物:包括黑升麻異丙醇茭取物、升麻乙醇萃取物，作用機制尚未完全明確。②植物雌激素:指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，主要為雜環(huán)多酚類，其雌激素作用較弱，長期持續(xù)服用可能降低心血管疾病風(fēng)險、改善血脂水平、改進認(rèn)知能力。③中醫(yī)藥:包括中成藥、針灸、耳穴貼壓、按摩、理療等其輔助治療作用仍有待臨床證據(jù)證實。目前，POI非激素治療的臨床證據(jù)非常有限，尚不能作為HRT的替代方案，僅作為輔助治療或暫時性的替代治療。（3）新治療方法:卵泡體外激活，有臨床妊娠的報道，但激活效率低，臨床難以普及。免疫、干細胞、基因編輯等前沿治療方法尚處于研究階段。2024年01月01日329
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹近數(shù)十年來，女性生殖衰老與抗衰老成為醫(yī)學(xué)界以及我們女性同胞普遍關(guān)注的一個熱點！很多高齡女性遇到這樣的困境：以前能生不想生，想盡方法做好安全措施；現(xiàn)在想生，年紀(jì)大了，各種條件都不好。那么如果調(diào)整高齡女性現(xiàn)有不利生育條件，我們從以下幾點出發(fā)：一、高齡女性面臨的生育困境1.1目前的困境：女性生殖衰老與妊娠率女性生殖衰老，顧名思義應(yīng)該是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大約從30歲開始，35歲后加速。臨床上討論生育力和不孕時，常采用一個概念——受精力，指在1個月經(jīng)周期中獲得1次妊娠的可能性，健康的年輕夫婦大約為0.25?！笆芫Α笔菑娜巳航嵌葋砉烙?個月經(jīng)周期獲得妊娠的可能性，可作為生育潛力定量分析的工具。女方年齡是臨床妊娠率（受精力）的重要決定因素，女方年齡在30歲以下，每周期的臨床妊娠率在0.25左右；從近30歲起，每周期臨床妊娠率逐步下降，其明顯下降則從近40歲起，與卵巢內(nèi)卵泡數(shù)減少速度的加快（拐點）相平行；40歲以上，每周期臨床妊娠率則在0.12左右，與＜30歲時比較，下降了50%以上。1.2目前的困境：女性生殖衰老與卵泡數(shù)量婦女生殖衰老從成熟狀態(tài)到衰退，最直接的原因是卵巢中卵母細胞的加速減少至耗盡，它是隨著通過募集、選擇至排卵或閉鎖，卵母細胞減少加快的過程而進展的，是一個與生育期階段內(nèi)年齡增長有聯(lián)系的演變過程。女性生殖衰老有一個明顯加速的階段。多個研究顯示，37～38歲時是始基卵泡數(shù)減少速度加快的拐點，構(gòu)成了所謂的“折棍”現(xiàn)象，在拐點年齡卵泡數(shù)約為25000個，絕經(jīng)時減至1000個左右，從絕經(jīng)前十余年起卵泡減少的速度加快，這時的加速與生殖衰老速度從此加快的進程顯然相聯(lián)系。除了與年齡相關(guān)，眾多研究還表明，生殖衰老進程還受民族、種族、文化、地域、生活方式和社會經(jīng)濟狀況等因素所影響。除遺傳因素及與種族相關(guān)的因基因組不同的影響外，女性早期暴露于內(nèi)外不良因素，如生活習(xí)慣、飲食、疾病等，也可能成為生殖衰老在不同時間啟動的觸發(fā)因素。二、生育力的評估：卵巢儲備卵巢儲備的多寡是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長，發(fā)育成熟，排出可受精卵母細胞能力的高低，與卵巢貯存始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)。真實的卵巢貯備是由卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)及其質(zhì)量所決定，但受很多因素所影響。所以卵巢貯備的評估可以通過很多抽血化驗、B超等方式評估檢測。2.1神經(jīng)內(nèi)分泌評估女性生殖衰老過程中重要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變生殖衰老是一個過程，絕非一個事件。與臨床以月經(jīng)改變和隨后以絕經(jīng)為標(biāo)志的事件相比，神經(jīng)內(nèi)分泌改變更早，呈現(xiàn)為一個更為明顯的漸進性的動態(tài)進程。2.1.1抑制素B（InhibinB）、卵泡刺激素（FSH）卵巢衰老表現(xiàn)：InhibinB減少和FSH升高InhibinB主要由小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，在黃體-卵泡期轉(zhuǎn)換時，F(xiàn)SH水平升高，募集一組卵泡進入生長池，因其顆粒細胞數(shù)增速明顯，InhibinB升高，在中卵泡期達峰值，協(xié)助對FSH敏感的卵泡被選擇。抑制素B是針對FSH的一個最主要的負(fù)反饋調(diào)控物質(zhì)。抑制素B下降與FSH升高呈負(fù)相關(guān)，既反映了卵泡數(shù)正在減少，也反映生殖衰老中卵泡功能活性正在降低。因此，抑制素B是反映真實卵巢卵泡儲備的一個敏感指標(biāo)。當(dāng)卵巢內(nèi)卵泡所剩無幾（1000個左右），并對FSH的刺激無反應(yīng)，子宮內(nèi)膜也無反應(yīng)時，婦女絕經(jīng)，隨即進入絕經(jīng)后期。在此期，抑制素水平低至難以檢測到。2.1.2雌二醇（E2）卵巢衰老表現(xiàn)：E2濃度變化大在生育期晚期，即生殖衰老的早期階段，早、中卵泡期InhibinB下降，F(xiàn)SH升高時，E2水平并未改變，或者更高，這種升高的雌激素水平，除了下丘腦-垂體對負(fù)反饋敏感性可能有所降低的影響外，還可能與較高FSH水平刺激卵泡分泌了更多的雌激素有關(guān)。在更年長的排卵規(guī)律的婦女，與其自身生育期峰期比較，其卵泡期將會縮短。對于卵巢功能的指向意義：（1）卵巢早衰隱匿期：基礎(chǔ)E2升高，F(xiàn)SH正常，是介于卵巢功能衰竭和正常之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。這是因為卵巢功能降低時，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢產(chǎn)生較多的E2，E2負(fù)反饋作用于垂體，又使FSH分泌降低，出現(xiàn)FSH正常而E2升高。隨著年齡增加和卵巢功能衰竭，就會出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。（2）卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)E2降低（＜20pg/ml），而FSH、LH升高，尤其是FSH＞40IU/L時，提示卵巢功能衰竭。2.1.3抗苗勒管激素（AMH）卵巢衰老表現(xiàn)：AMH產(chǎn)量逐漸降低AMH是轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β超家族的一個成員，為糖蛋白激素，影響組織生長和分化。妊娠8周時，男性胎兒睪丸開始分泌AMH，誘導(dǎo)苗勒管退化；女性胎兒36周之后卵巢才表達AMH；隨著女性年齡的增大，AMH表達也在逐漸減少，35歲左右AMH均值為1.89ng/mL，40歲后僅為0.12ng/mL（1ng/mL=4.148pmol/L）；卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度便越高；反之，當(dāng)卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會隨之降低，當(dāng)AMH值低于1.2ng/ml時，表示卵子庫存量不足建議盡早受孕；接近絕經(jīng)期時，AMH便漸趨于0，可作為預(yù)測卵巢儲備的標(biāo)志物。（1）AMH的功能：可能通過抑制卵母細胞的減數(shù)分裂，參與卵母細胞成熟和調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育；限制始基卵泡被募集；通過調(diào)控卵泡對FSH的敏感性，來控制卵泡的生長，促進優(yōu)勢卵泡的被選擇和繼續(xù)發(fā)育。（2）AMH數(shù)值變化的意義：有利于保障發(fā)育卵泡的質(zhì)量，并防止卵泡過快過早地被消耗，以保存卵巢的儲備功能；若缺乏AMH，卵泡的損耗會加速。因此，在女性，AMH僅由卵巢內(nèi)進入生長狀態(tài)的竇前卵泡和小竇狀卵泡（≤4mm）的顆粒細胞分泌；AMH分泌的特點為非周期性，分泌的模式和數(shù)量不受促性腺激素調(diào)控，非FSH依賴的，只與進入生長狀態(tài)的小卵泡數(shù)有關(guān)，AMH是一個可能只源于卵巢的激素，當(dāng)卵泡（＞4mm）繼續(xù)增大，其表達量漸下降；當(dāng)卵泡達到8mm以上，竇卵泡中AMH表達漸消失；在閉鎖卵泡中無表達。（3）AMH對以下幾種情況有提示及警示意義1）多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者擁有較正常婦女更多的生長狀態(tài)竇卵泡及其顆粒細胞分泌AMH的能力增強，AMH為其診斷提供新的參考指標(biāo)，其AMH血濃度可比正常婦女高2～3倍，若AMH值大于6.8ng/ml時，可考慮有多囊性卵巢癥候群；2）AMH對卵巢早衰，卵巢顆粒細胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義；3）AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）前能準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢反應(yīng)，制定個體化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并發(fā)癥風(fēng)險；4）當(dāng)FSH、InhibinB水平、竇卵泡數(shù)（AFC）尚未改變時，AMH就已降低，在評估生殖衰老進展中，它是較抑制素B出現(xiàn)更早的標(biāo)志物；此外AMH還可用作預(yù)測距離絕經(jīng)的時間和絕經(jīng)年齡的標(biāo)志物。2.2竇卵泡數(shù)（AFC）的變化評估在現(xiàn)階段，談到真實的卵巢儲備仍只考慮始基卵泡的數(shù)量。年齡和超聲下AFC解釋卵巢始基卵泡數(shù)變化的程度達74%。因此，AFC（直徑＞1mm）可以反映真實的卵巢儲備。2.3月經(jīng)周期女性一生中月經(jīng)周期長度的變化有規(guī)律可循，月經(jīng)周期長度可變性增強反映生殖衰老加速。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮后5年內(nèi)和絕經(jīng)前7年內(nèi)，人群中月經(jīng)周期長度的變異大，與這2個階段內(nèi)HPO軸周期性功能的不穩(wěn)定改變一致；35歲以后月經(jīng)周期長度的縮短加快，此后增大，這與35歲以后與生殖衰老有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌的改變趨于明顯，及之后卵泡數(shù)減少速度加快相一致。只有月經(jīng)頻率（實際反映的是月經(jīng)周期的長度）的改變才與生殖衰老的階段性有關(guān)，可以用于估測生殖衰老的過程；停經(jīng)3～11個月將在4年內(nèi)進入絕經(jīng)后（無生殖能力期）?？偨Y(jié)針對群體女性首次生育年齡推后的社會趨勢，使評估其生育潛力（卵巢貯備）種種手段（標(biāo)志物）技術(shù)日益發(fā)展，女性生育力高峰出現(xiàn)在20～30歲的中、晚階段，此后生育力逐漸降低直到絕經(jīng)。生育力下降發(fā)生在FSH水平上升，抑制素B下降和月經(jīng)周期長度改變之前，AMH是較抑制素B出現(xiàn)更早的標(biāo)志物。內(nèi)分泌激素水平的變化總體趨勢可以反映生殖衰老進程，但在個體間和個體的不同時間可變性大，數(shù)值重疊明顯。生殖衰老過程是在人群存在一個普遍適用的規(guī)律；但就個體而言，發(fā)生的時間可早或晚，進程也可快或慢。面對卵巢儲備功能下降、高齡女性的生育需求，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，滿足了較年長婦女（生育期晚期）的生育要求，但胚胎移植或卵母細胞移植并不能夠提高妊娠率及改善妊娠結(jié)局；卵子凍存技術(shù)由于倫理、法律及技術(shù)的限制，其臨床應(yīng)用不能得到普遍的推廣；自體細胞治療（自體富血小板血漿PRP，自體骨髓、脂肪干細胞治療等）提供了一個新的治療參考。2023年12月30日92
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹卵巢功能隨著年齡不斷下降，因存在個體差異性，每位女性卵巢衰老的過程可能存在不同的下降軌跡，個體化的卵巢衰老精準(zhǔn)評估預(yù)測及診療為今后卵巢衰老評估的發(fā)展方向。卵巢衰老的實時評估參考指標(biāo)：目前卵巢衰老的實時評估可根據(jù)卵巢功能相關(guān)評價指標(biāo)進行綜合評估，需了解女性年齡、月經(jīng)情況、月經(jīng)第2～5天基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，包括FSH、LH、E2、AMH及竇卵泡數(shù)目（AFC）。在排除妊娠、甲狀腺疾病及高催乳素血癥的情況下，根據(jù)年齡是否大于40歲，月經(jīng)是否規(guī)律，F(xiàn)SH、AMH的水平及AFC的數(shù)量，按照上述卵巢衰老的各個診斷標(biāo)準(zhǔn)進行實時評估，可表現(xiàn)為以下幾種類型：（一）卵巢早衰（POF）指女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)時間≥4～6個月，兩次間隔4周以上卵泡刺激素（FSH）＞40U/L，伴有雌激素降低及絕經(jīng)癥狀。（二）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）女性40歲前由于卵泡耗竭而喪失卵巢功能。臨床表現(xiàn)為持續(xù)4個月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，間隔超過4周兩次檢測FSH均超過25U/L，伴或不伴低雌激素癥狀。（三）卵巢儲備功能下降（DOR）卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，及（或）伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低（＜1.1ng/ml）及（或）基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFC）減少（＜6個）及（或）基礎(chǔ)FSH水平升高（＞10U/L）。（四）早絕經(jīng)（earlymenopause）早于正常年齡絕經(jīng)（45~55歲），于40～45歲進入絕經(jīng)狀態(tài)。還有值得注意的是，上述卵巢衰老實時評估所涉及的POF、POI、DOR、早絕經(jīng)狀態(tài)亦可能存在交叉重疊。2023年12月28日167
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王璐副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦科 大家好，我來自于浙江中亞大學(xué)附屬第三醫(yī)院，最近大家在網(wǎng)上都被42歲女性卵巢早衰斷崖式摔倒的新聞給刷屏了，那么在這里呢，我想和大家說一下隱藏在生活當(dāng)中對于我們女性卵巢功能有明確影響的那些因素。那么第一個呢，就是生活習(xí)慣，如果說女性長期熬夜，睡眠不充足，那么一定會導(dǎo)致我們的功能減退。那么第二點呢，如果說我們女性三餐不規(guī)律，經(jīng)常吃外賣，特別是一些年輕的女孩子接觸那些塑料的包裝，那么也會影響到我們的卵巢功能的。那么還有一點啊，很多女性現(xiàn)在都會合并一些自身免疫性的疾病，最常見的像橋本氏甲狀腺炎，或許很多人都不陌生，還有像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡這些呢，也會影響我們女性的卵巢功能的水平，那么還有一點，萬一我們在早期不小心發(fā)生的，像宮外孕，做過手術(shù)或者說是卵巢囊腫的。 一些剔除，那么或者說是像子宮肌瘤的剔除，只要影響到我們卵巢的血供了，那么也會導(dǎo)致我們的卵巢功能有明顯減退的，所以在生活當(dāng)中我們一定要做到三餐規(guī)律，然后作息規(guī)律，不熬夜，盡可能的在11點之前睡覺，如果說既往有相關(guān)的手術(shù)史，感染史，我們要記得做定期檢查，如果早期發(fā)現(xiàn)有功能減退的情況，一定要進行及時的處理。2023年12月06日50
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方廣虹主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌 作者：張高岳，方廣虹您是否正在被以下異常所困擾：?卵巢早衰（POF）：女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)時間≥4～6個月，兩次間隔4周以上卵泡刺激素（FSH）＞40U/L，伴有雌激素降低及絕經(jīng)癥狀；?早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：女性40歲前出現(xiàn)持續(xù)4個月閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)（卵泡耗竭而喪失卵巢功），間隔超過4周兩次檢測FSH均超過25U/L，伴或不伴低雌激素癥狀；?卵巢儲備功能下降（DOR）：卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，及（或）伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低（＜1.1ng/ml）及（或）基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFC）減少（＜6個）及（或）基礎(chǔ)FSH水平升高（＞10U/L）。?早絕經(jīng)：早于正常年齡絕經(jīng)，于40～45歲進入絕經(jīng)狀態(tài)。那上述的情況我們需要考慮卵巢衰老的可能！一、什么是卵巢衰老？卵巢衰老是指年齡相關(guān)女性卵巢儲備/功能逐漸衰退直至衰竭的過程，受遺傳、環(huán)境、社會心理、生活方式等多因素影響，以卵泡數(shù)量和卵子質(zhì)量下降為基礎(chǔ)，最終表現(xiàn)為絕育乃至絕經(jīng)，并影響全身多個系統(tǒng)和器官，導(dǎo)致相關(guān)疾病和綜合征的發(fā)生發(fā)展。既往認(rèn)為，卵巢衰老是絕經(jīng)的罪魁禍?zhǔn)祝壳坝^點認(rèn)為卵巢衰老是女性機體衰老的起搏器，是多個器官衰老的始動因素，因此盡早診斷、盡早治療是治療和預(yù)防衰老的最佳手段。二、卵巢衰老有哪些影響因素，日常應(yīng)做些什么？卵巢衰老是一個受多因素影響、逐漸累積、復(fù)雜的生物過程。年齡、遺傳、環(huán)境、社會心理、生活方式、醫(yī)源性、感染、免疫等因素可通過直接或間接途徑損害卵泡數(shù)量和質(zhì)量，導(dǎo)致卵巢儲備/功能下降，加速卵巢衰老進程。不同的影響因素在機制方面可能相通，但絕大多數(shù)卵巢衰老患者確切病因和機制仍無法明確，有待進一步研究。常見的影響因素如下（附干預(yù)措施）：2.1年齡因素（主要）年齡是影響卵巢儲備/功能的主要因素之一。女性在20～30歲達到生育高峰，生育能力平均在30歲開始逐月下降，37～38歲時卵泡數(shù)目下降的速度翻倍，是始基卵泡數(shù)減少速度加快的拐點，構(gòu)成了所謂的“折棍”現(xiàn)象，在拐點年齡卵泡數(shù)約為25000個，絕經(jīng)時減至1000個左右。正常健康女性自然受孕能力平均在41歲喪失。中國女性平均絕經(jīng)年齡約在52歲。年齡所致累積性損傷是卵巢衰老的主要影響因素，主要體現(xiàn)在卵泡數(shù)量、卵子質(zhì)量及卵巢微環(huán)境等的改變，但增齡性卵巢損傷只是伴隨現(xiàn)象，不是卵巢衰老的根本原因，卵巢衰老過程仍受其他多種因素影響。措施：年齡是沒法人為干預(yù)，能做的就是預(yù)防，早期出現(xiàn)異常就尋求專業(yè)醫(yī)師的幫助，延緩衰老，糾正目前不良影響。2.2遺傳因素遺傳因素在卵巢衰老中起重要作用。人群絕經(jīng)年齡乃至早發(fā)性卵巢功能不全（POI）遺傳度極大。多個單核苷酸多態(tài)性（SNP）位點在各個人群中被鑒定出與絕經(jīng)年齡相關(guān)。POI的遺傳研究顯示X染色體及常染色體從數(shù)量、結(jié)構(gòu)異常到位點突變、表觀遺傳都與POI發(fā)生有關(guān)。但目前的成果只揭示了20%左右的遺傳病因，更多的研究在未來迫切且意義重大。措施：可通過相關(guān)染色體檢測、基因測序的方式明確。2.3環(huán)境因素大量流行病學(xué)調(diào)查及基礎(chǔ)研究顯示，環(huán)境污染可導(dǎo)致POI發(fā)病率增加，常見的對卵巢功能造成損傷的化學(xué)污染物主要包括重金屬、多環(huán)芳烴、農(nóng)藥、鄰苯二甲酸酯、對羥基苯甲酸酯、4-乙烯基環(huán)己烯及其衍生物、全氟辛酸以及大氣懸浮顆粒物等，部分化學(xué)物質(zhì)就存在于女性日常護膚用品中。另外，手機電磁輻射和噪聲等物理性污染物也是卵巢衰老的危險因素。措施：遠離/避免暴露在這些有危害的環(huán)境中。2.4社會心理因素焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠、營養(yǎng)不良、長期運動負(fù)荷等應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致下丘腦性閉經(jīng)。流行病學(xué)研究表明壓力大的人群更容易發(fā)生卵巢功能不良。心理感知的壓力導(dǎo)致女性長期處于應(yīng)激狀態(tài)，慢性社會心理應(yīng)激使下丘腦分泌更多的促腎上腺激素釋放激素進而導(dǎo)致β－內(nèi)啡肽增加，引起高促性腺激素狀態(tài)，從而抑制了卵巢功能，導(dǎo)致卵巢衰老的發(fā)生。但應(yīng)激對始基卵泡池有無損害?對周期募集的卵泡數(shù)目有無影響?能否加劇生長卵泡閉鎖?仍需進一步的研究證實。2.5行為學(xué)因素吸煙、飲食、飲酒、運動等日常行為與卵巢衰老密切相關(guān)。吸煙和飲酒是日常行為中影響卵巢儲備/功能的常見因素：吸煙可使血清AMH降低，絕經(jīng)年齡提前1～2年；過量的酒精不僅可以直接損傷性腺引發(fā)卵巢皺縮，還能間接加速大腦損傷影響腦垂體激素的分泌，影響卵巢功能。適度熱量限制（calorierestriction，CR）不僅顯著延長物種最大壽限，推遲和降低老年相關(guān)疾病的發(fā)生，還能延緩卵巢衰老。措施：學(xué)會趨利避害以最大限度保護卵巢最為現(xiàn)實，最有意義。2.6醫(yī)源性因素醫(yī)源性卵巢損傷主要包括手術(shù)、化療和放療。手術(shù)可通過影響卵巢血供、連帶正常組織、電凝熱損傷、縫合過緊過密導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)缺血壞死，降低卵巢儲備/功能?；熡绊懧殉补δ艿膬蓚€主要因素是患者年齡和化療藥物種類。年齡越大，卵巢對化療藥物的細胞毒作用越敏感，化療后發(fā)生卵巢受損的幾率就越大?；煋p傷卵巢程度和機制因藥物種類而異。另外，卵母細胞對射線非常敏感，20Gy的卵巢放射量足以破壞小于40歲年輕女性的原始卵泡，從而導(dǎo)致卵巢功能衰退，而6Gy的劑量即可以導(dǎo)致幾乎所有大于40歲的女性發(fā)生卵巢功能衰老。探索新的更加精準(zhǔn)的疾病治療方法，明確醫(yī)源性卵巢損傷機制和干預(yù)靶點，將為減少卵巢功能衰竭的發(fā)生概率以及防治帶來曙光。措施：可予以激素替代、輔助生殖技術(shù)、再生醫(yī)學(xué)（富血小板血漿PRP、干細胞及生物材料）治療。2.7感染性因素細菌或病毒感染也是卵巢衰老的影響因素之一。腮腺炎病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）和盆腔結(jié)核等感染可能會導(dǎo)致卵巢炎進而導(dǎo)致卵巢早衰。感染結(jié)束后，大多數(shù)患者卵巢功能可恢復(fù)。幼女腮腺炎性卵巢炎可能出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)，青春期和成年女性病毒感染對月經(jīng)和生殖功能有著不同程度的影響。措施：首先檢查明確，予以針對性治療。2.8免疫因素及其他免疫因素與卵巢衰老的發(fā)生關(guān)系密切。自身免疫異常在POI中占10%～30%，主要表現(xiàn)為存在抗卵巢自身抗體和免疫細胞介導(dǎo)的免疫性卵巢炎、伴發(fā)自身免疫性相關(guān)疾病，如阿迪森氏病、橋本氏甲狀腺炎等。POF患者中器官特異性抗體（抗卵巢抗體、抗甲狀腺抗體）的發(fā)生率明顯高于非器官特異性抗體（抗核抗體、抗心磷脂抗體）。目前仍缺乏免疫因素在卵巢自然衰老過程中的作用和機制研究，需進一步明確。另外，一些共存疾病如糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥等和卵巢衰老具有相關(guān)性。2023年11月05日248
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