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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 在臨床上，一般而言，只要卵巢超過(guò)正常體積，就認(rèn)為是卵巢囊腫。不過(guò)，卵巢囊腫和卵巢腫瘤是完全不同的概念。卵巢囊腫涵蓋的范圍更廣，卵巢腫瘤是其中的一個(gè)類型。卵巢囊腫有生理性的，也有非生理性的；有良性的，也有惡性的。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)可以看下圖。不用擔(dān)心的生理性囊腫育齡期女性每個(gè)月都會(huì)有排卵，卵泡發(fā)育了，就會(huì)使卵巢超過(guò)正常的體積，就認(rèn)為是卵巢囊腫。這樣的生理性囊腫不需要用藥，在一個(gè)生理周期過(guò)后，它就會(huì)慢慢消失。所以，對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的年輕女性，不用太過(guò)焦慮，先在下一次月經(jīng)來(lái)潮的第四、第五天做個(gè)復(fù)查再說(shuō)。此時(shí)，新的卵泡還沒(méi)有形成，正是較能代表卵巢生理狀態(tài)的時(shí)期。若此時(shí)囊腫消失了，那么就說(shuō)明之前發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫是一類生理性的囊腫，不需要進(jìn)行任何治療，大可放心。但若在月經(jīng)來(lái)潮的第四、第五天復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊腫還在，那么就很有可能是非生理性的囊腫，需要進(jìn)一步排查。溫馨提醒：復(fù)查一定要在月經(jīng)來(lái)潮的第四、第五天！而不是月經(jīng)干凈后的第四、第五天哦。類型多多的非生理性囊腫非生理性囊腫又有很多分類，有非腫瘤性質(zhì)的，又有腫瘤性質(zhì)的。非腫瘤性質(zhì)非腫瘤性質(zhì)的囊腫較具代表意義的是巧克力囊腫，從醫(yī)學(xué)上說(shuō)，就是子宮內(nèi)膜異位。由于異位的子宮內(nèi)膜附著在卵巢上，月經(jīng)來(lái)潮后它也會(huì)出血，出血后就和周圍組織粘連，從而形成巧克力囊腫，是一類良性病變。還有一類非腫瘤性囊腫是炎癥引起的，炎癥會(huì)把卵巢和輸卵管粘在一起，從而形成卵巢輸卵管囊腫，因此有婦科炎癥的要及時(shí)治療。腫瘤性質(zhì)腫瘤性質(zhì)的卵巢囊腫，也就是卵巢腫瘤，有良惡性之分，也有在兩者之間交界性的，是一個(gè)慢慢逐漸形成的過(guò)程。01卵巢良性腫瘤良性腫瘤中比較有特征性的是畸胎瘤，聽(tīng)上去很可怕，但其實(shí)是良性的。卵巢畸胎瘤有沒(méi)有惡變的可能？有，但是幾率非常低。不過(guò)，即便如此，只要發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，不管什么性質(zhì)，都建議手術(shù)。因?yàn)?，畸胎瘤易發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，這是一類婦科急診，若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)了，那么卵巢會(huì)壞死，就不能保留卵巢，必須手術(shù)切除了。對(duì)于還有生育要求的女性來(lái)說(shuō)，等于生育能力下降了一半。所以，雖然絕大部分畸胎瘤是良性的，但還是建議盡早手術(shù)。02卵巢惡性腫瘤就卵巢惡性腫瘤而言，往往惡性程度非常之高，且起病極其隱匿，所以，在發(fā)現(xiàn)卵巢持續(xù)增大的時(shí)候，首先要排除是不是卵巢的惡性腫瘤。目前對(duì)于5公分以上的卵巢囊腫，在排除了生理性的囊腫之后，建議明確診斷。卵巢腫瘤有什么癥狀呢？很遺憾，卵巢腫瘤早期多數(shù)沒(méi)有癥狀。卵巢惡性腫瘤之所以惡性程度高，有一部分原因是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得太晚了。由于卵巢發(fā)生腫瘤往往是無(wú)聲無(wú)息的，一旦有癥狀，多數(shù)說(shuō)明已經(jīng)不在原來(lái)的位置，很可能轉(zhuǎn)移到了別的組織，此時(shí)就不是早期的卵巢腫瘤了，有癥狀的多數(shù)都是晚期腫瘤。如何才能發(fā)現(xiàn)早期卵巢腫瘤呢？正因?yàn)槁殉材[瘤多數(shù)沒(méi)有癥狀，定期進(jìn)行婦科檢查才更加重要！女性朋友們一定要重視每年的體檢，常規(guī)的婦科檢查和B超都可以發(fā)現(xiàn)端倪，且B超的準(zhǔn)確率還是很高的。絕經(jīng)了是不是就不會(huì)得卵巢囊腫了？不是！??！相反，老年女性尤其需要當(dāng)心。卵巢腫瘤的發(fā)生年齡分布還是比較廣的，從年輕女性到老年女性都會(huì)發(fā)生。很多絕經(jīng)后婦女認(rèn)為，絕經(jīng)以后就不會(huì)再發(fā)生卵巢囊腫了，也就不再繼續(xù)體檢。然而實(shí)際上并非如此。如果是絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，更要高度警惕，因?yàn)榇藭r(shí)期已經(jīng)不存在生理性囊腫了，所以有可能提示的就是卵巢腫瘤，一定要重視每年體檢。卵巢囊腫患者需要忌口嗎？首先，患者不要濫用保健品。其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢腫瘤的發(fā)生和平時(shí)的飲食沒(méi)有必然的聯(lián)系，所以，在飲食上沒(méi)有忌口?；颊咂匠Ｖ灰龅秸ｏ嬍?，均衡營(yíng)養(yǎng)就可以了，無(wú)需這個(gè)不吃那個(gè)不吃，而且吃好了心情也開(kāi)心，對(duì)身體是有益處的。2019年08月04日
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高鵬副主任醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 普外科 小兒卵巢腫瘤臨床上并不多見(jiàn)，較多發(fā)生在幼兒年齡段以上的孩子，偶見(jiàn)于新生兒或嬰兒。80%都是良性的。最常見(jiàn)的是畸胎瘤，多為良性，生長(zhǎng)緩慢，有惡變傾向。其次是濾泡囊腫，有分泌功能，臨床上家長(zhǎng)常因孩子第二性征過(guò)早出現(xiàn)而就診，通常伴有性激素水平異常增高。卵巢的惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括卵黃囊瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤和混合型腫瘤，特點(diǎn)為生長(zhǎng)迅速、多為實(shí)質(zhì)性、突破包膜向周圍組織器官浸潤(rùn)生長(zhǎng)、延血管或淋巴管轉(zhuǎn)移。 卵巢腫瘤早期在臨床上多無(wú)明顯癥狀。家長(zhǎng)們常常因摸到孩子肚子里有個(gè)滾來(lái)滾去的包(活動(dòng)度良好的腹部包塊)，或者性早熟(第二性征提前出現(xiàn))來(lái)就診，通過(guò)查體和影像學(xué)檢查(彩超、CT)發(fā)現(xiàn)。如突然發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛，合并惡心嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增高，很可能出現(xiàn)了卵巢腫瘤的“蒂扭轉(zhuǎn)”，嚴(yán)重者可危及生命，需要緊急手術(shù)處理。 由于卵巢腫瘤缺乏典型癥狀，加上孩子哭鬧不配合查體，臨床上往往要借助彩超、CT、磁共振等影像學(xué)檢查輔助診斷。腫瘤標(biāo)記物如Ca125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和性激素對(duì)綜合評(píng)價(jià)卵巢腫瘤也有重要意義。 手術(shù)切除是卵巢腫瘤治療的首選方案。良性腫瘤多選擇保留卵巢的“腫瘤剔除術(shù)”，惡性腫瘤需要切除腫瘤本身、患側(cè)附件、周圍浸潤(rùn)組織及區(qū)域淋巴結(jié)，并輔助術(shù)后化療。傳統(tǒng)手術(shù)采用開(kāi)放式做法，取下腹部橫紋處橫切口(類似于剖宮產(chǎn)切口)，尋找腫瘤并提出體外處理。腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，為切除腫瘤的同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷控制和微創(chuàng)提供了更多選擇。完全腹腔鏡下卵巢腫瘤的切除，以及腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部將腫瘤提出腹腔處理，均可實(shí)現(xiàn)術(shù)中微創(chuàng)和術(shù)后“隱瘢痕”效果。讓孩子恢復(fù)更快，瘢痕更小，更美觀。 卵巢良性腫瘤預(yù)后理想，惡性腫瘤跟腫瘤的具體病理分型、臨床分期和對(duì)化療的敏感程度有關(guān)。因此卵巢腫瘤患者治療后應(yīng)定期復(fù)查影影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物以及性激素水平，跟蹤隨訪治療效果。2019年07月09日2080
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呂凡副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 1.兒童卵巢腫瘤發(fā)生率高嗎？都有哪些類型？?jī)和殉材[瘤很少見(jiàn)，大多發(fā)生在較大兒童，偶見(jiàn)于嬰幼兒和新生兒，80%為良性腫瘤。最常見(jiàn)的是畸胎瘤，一般為良性，生長(zhǎng)緩慢，但可發(fā)生惡變；常見(jiàn)的惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤是卵黃囊瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤和混合腫瘤，絨毛膜癌，多生長(zhǎng)迅速，多為實(shí)質(zhì)性，很快突破包膜浸潤(rùn)至周圍組織，并經(jīng)血行或淋巴管轉(zhuǎn)移。2.兒童卵巢腫瘤有什么表現(xiàn)？?jī)和殉材[瘤早期一般無(wú)明顯癥狀，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，或隨腫瘤性質(zhì)、大小發(fā)生時(shí)期及有無(wú)并發(fā)癥而出現(xiàn)不同癥狀。典型的癥狀包括1．腹部腫塊；2．腹痛及消化道癥狀如果瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起急腹癥，表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐，甚至引起休克。3.需要做哪些檢查來(lái)明確診斷？小兒卵巢腫瘤因無(wú)特征性癥狀，病史不清，需要借助超聲、CT以及MRI的輔助檢查幫助診斷。腫瘤標(biāo)志物AFP、β-HCG、CA125以及性激素都有一定價(jià)值。4.什么是卵巢畸胎瘤？是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，可分為四型：良性囊腫、囊性惡變、良性實(shí)體性和惡性實(shí)體性，其中以良性囊性畸胎瘤最常見(jiàn)。良性囊性畸胎瘤由三胚葉的各種成熟組織構(gòu)成，又稱為成熟型畸胎瘤，含有毛發(fā)、骨、軟骨或牙齒；未成熟型畸胎瘤單側(cè)多見(jiàn)，約半數(shù)病人初次月經(jīng)前發(fā)病。5．什么是卵黃囊瘤？又稱內(nèi)胚竇瘤，惡性腫瘤。來(lái)源于多能原始生殖細(xì)胞，好發(fā)于嬰兒、青少年。腫瘤多為單側(cè)性，右側(cè)多發(fā)，包膜完整，切面呈白色或灰黃色，質(zhì)軟而脆，常伴明顯出血壞死。6.如何治療卵巢腫瘤？卵巢腫瘤的治療原則是良性及未成熟畸胎瘤、Ⅰ期惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤需手術(shù)切除腫塊并且術(shù)后定期監(jiān)測(cè)隨訪；Ⅱ期～Ⅳ期惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤需手術(shù)切除并聯(lián)合化療。7.手術(shù)可以保留卵巢嗎？手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及侵犯范圍而定。良性腫瘤包括成熟和單胚層畸胎瘤，部分侵及卵巢的良性腫瘤，僅需行卵巢囊腫剔除術(shù)，無(wú)需行卵巢切除術(shù)。若懷疑為惡性者，應(yīng)于手術(shù)時(shí)做冰凍切片檢查，待證實(shí)后行根治術(shù)，若切片不能肯定者需盡量采用姑息手術(shù)，可待最終病理確定為惡性后再做二次手術(shù)，以免造成患兒永久性生理缺陷。明確是惡性腫瘤，一般在開(kāi)腹后行患側(cè)附件切除，同時(shí)全腹腔探查，對(duì)任何種植可疑組織行取樣或切除；若累及雙側(cè)附件，應(yīng)盡量保留部分卵巢皮質(zhì)以維持生育功能，腹水或者腹腔沖洗液必須行細(xì)胞學(xué)檢查。8需要化療嗎？目前多數(shù)主張卵巢惡性腫瘤術(shù)后均輔以化療。化療應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、患兒全身情況和藥物反應(yīng)來(lái)決定。本文系呂凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月21日2919
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 主講人：武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 胡春秀在我接診的患者中，不止一次遇到青春年少的女性朋友，很年輕就遭遇了卵巢腫瘤。卵巢腫瘤來(lái)的總是沒(méi)有預(yù)兆，也因此嚇壞了不少女性。只要一做體檢，發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，立刻嚇得就像世界末日即將到來(lái)。這次，我講講卵巢腫物。我的微信公益講座，現(xiàn)在是第八講。除了第一次講的是歲月靜美，感恩生活。第二講至第第五講和生育力保護(hù)、不孕有關(guān)。從第六講開(kāi)始，談的都是腫瘤相關(guān)話題。我的講座話題和內(nèi)容，全都來(lái)自我所診治過(guò)的病人。是病人就診時(shí)的焦慮和痛苦，讓我有這樣的體會(huì)，我的責(zé)任不只是在手術(shù)臺(tái)上去消除已經(jīng)產(chǎn)生的病變，也不只是在診室里去解釋單個(gè)的病情，有時(shí)一個(gè)理念可以救一個(gè)人，一個(gè)理念可以遠(yuǎn)離一個(gè)疾病，一個(gè)理念可以讓家庭保持快樂(lè)溫馨。所以，我給自己一個(gè)任務(wù)，也給女性朋友一個(gè)承諾，每半個(gè)月，把科普講座進(jìn)行到底。我們今天的話題是卵巢腫物。我們先來(lái)認(rèn)識(shí)一下卵巢。卵巢是個(gè)小小的器官，在女性身體里，個(gè)頭比大拇指第一節(jié)大不了多少，但是別小看了這小小的卵巢，女性之所以能和男性區(qū)別開(kāi)來(lái)，就因?yàn)檫@個(gè)小小的卵巢。女性能生孩子，首先得要種子，女性的種子是卵細(xì)胞，由卵巢產(chǎn)生，大約三分之一的女性不能生孩子就是因?yàn)槁殉膊荒芘怕?。除了排卵，卵巢另一個(gè)作用，是產(chǎn)生雌激素和孕激素。這兩個(gè)激素，讓女人皮膚細(xì)膩，身材婀娜，產(chǎn)生周期性月經(jīng)。可見(jiàn)卵巢對(duì)于女性的貢獻(xiàn)很大。只是，這個(gè)小小的卵巢一旦發(fā)病，也是很有個(gè)性的。有人說(shuō)，卵巢是腫瘤的火藥庫(kù)，也有人說(shuō)，卵巢是腫瘤的垃圾桶。在婦科惡性腫瘤中，卵巢腫瘤最常見(jiàn)，不論老少任何年齡都可能發(fā)生，病理類型也最多。什么時(shí)候發(fā)病，怎么發(fā)病，都沒(méi)有預(yù)兆。一旦有了癥狀已經(jīng)是晚期病變，有的是發(fā)生了急性腹痛，扭轉(zhuǎn)或者破裂才發(fā)現(xiàn)卵巢有包塊。正因如此，卵巢癌在婦科腫瘤中死亡率是最高的。跟前面講過(guò)的宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌不同。宮頸癌病因明確，只要能按時(shí)篩查，不到宮頸癌的程度就被盯出來(lái)治療了。子宮內(nèi)膜癌，絕大多數(shù)也是有蛛絲馬跡的，只要去醫(yī)院，也能早期發(fā)現(xiàn)。卵巢腫瘤，因?yàn)槁殉参恢蒙钤谂枨?，很難被發(fā)現(xiàn)。卵巢癌發(fā)現(xiàn)時(shí)70%都是晚期患者。晚期卵巢癌，手術(shù)和化療還不能逆轉(zhuǎn)病情，五年生存率只有30%左右。所以，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)很重要。卵巢腫物早期不易被發(fā)現(xiàn)，但是卵巢有腫塊，卻不見(jiàn)得是腫瘤。即使是腫瘤，也不見(jiàn)得是惡性腫瘤。卵巢腫物有哪些特點(diǎn)，如何發(fā)現(xiàn)卵巢病變，如何識(shí)別不同卵巢腫物變化和預(yù)防腫瘤進(jìn)展呢？ 先說(shuō)單純性卵巢囊腫。每年單位體檢之后，我都能接到很多電話，其中問(wèn)得最多的就是卵巢囊腫和宮頸的問(wèn)題。有的朋友一聽(tīng)說(shuō)卵巢上有囊腫，以為得了不治之癥。我們來(lái)看看卵巢囊腫到底是怎么回事。單純性的卵巢囊腫大多是生理性的，隨著月經(jīng)周期可以變化消失。發(fā)生的原因，大概相當(dāng)于卵巢排卵前后過(guò)程的一次不完美，一次疏忽，一次走神，卵泡的生長(zhǎng)排出障礙，排卵后的萎縮不良。人非圣賢孰能無(wú)過(guò)，排卵偶爾出了小差無(wú)傷大礙。生育期的女性，30-50歲之間，很常見(jiàn)。當(dāng)排卵回歸正常，這樣的囊腫自然消失，所以這樣的囊腫大可不必驚慌，只需要每月監(jiān)測(cè)一次超聲就可以。這樣的囊腫大多沒(méi)有癥狀，查體偶然發(fā)現(xiàn)。如果沒(méi)被發(fā)現(xiàn)也大抵會(huì)像一片云飄過(guò)不留痕跡。如果囊腫體積大會(huì)有腹部墜脹不適，也可以壓迫膀胱引起尿頻，壓迫直腸引起便秘，壓迫上腹腔引起心慌，少數(shù)人會(huì)有月經(jīng)失調(diào)，腰酸腰脹等不適。女性的子宮和卵巢都在盆腔里，如果有病變，體表定位不清楚，可以出現(xiàn)下腹部疼痛，或者腰部不適。所以，一旦女性朋友有這些癥狀，及時(shí)就診。單純性卵巢囊腫不用憂慮，但卵巢腫物種類繁多，怎么知道哪些包塊只需要觀察，哪些需要治療呢？醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)很重要。首先，需要醫(yī)生做常規(guī)的婦科查體。很多患者很懼怕婦科檢查，那樣的體位很讓人不舒服。但是有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，單純做一下檢查就能知道很多問(wèn)題。因?yàn)榇蠹也皇菍W(xué)醫(yī)的，我不用詳細(xì)介紹，那是和我同行討論的內(nèi)容。另一方面，超聲也很有特點(diǎn)，比如超聲下囊液純純的，無(wú)明顯血供，不用擔(dān)心。哪些卵巢上的腫物需要手術(shù)治療呢?囊腫直徑大于200px、生長(zhǎng)速度快、血流豐富、絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊、CA125或其他腫瘤標(biāo)記物明顯升高、急性腹痛有扭轉(zhuǎn)或破裂可能、不能除外惡性病變，建議及時(shí)手術(shù)。卵巢囊腫是一個(gè)有些模糊的稱呼，卵巢上的很多病變都被稱之為卵巢囊腫。但是單純的卵巢囊腫之外，還有巧克力囊腫、輸卵管系膜囊腫、輸卵管卵巢囊腫、嚴(yán)重的輸卵管積水，甚至有些看起來(lái)良性的卵巢腫瘤，也被稱之為卵巢囊腫。這些病變就不能簡(jiǎn)單地按照單純性卵巢囊腫處理，尤其是難以區(qū)分是不是來(lái)自于卵巢、是不是良性病變時(shí)需要謹(jǐn)慎決定。怎么發(fā)現(xiàn)這些盆腔包塊呢？卵巢腫物的發(fā)生總是靜悄悄的，建議定期查體。每年至少做一次婦科查體，包括婦科檢查、宮頸的防癌篩查、婦科超聲，以及CA125的檢查。婦科超聲結(jié)合CA125，是檢查卵巢病變重要的方式。由于卵巢腫瘤的發(fā)生不分年齡，建議女性朋友堅(jiān)持每年至少一次婦科查體。 卵巢腫瘤病因不明確，預(yù)防主要針對(duì)高危人群。如果家族中有乳腺癌傾向的，警惕發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)明星朱莉，家族中有相關(guān)惡性腫瘤病史，她的媽媽在40多歲發(fā)現(xiàn)卵巢癌，在意識(shí)到自己是卵巢癌的高危人群時(shí)，在2013年預(yù)防性切除雙側(cè)乳腺，2015年預(yù)防性切除雙側(cè)卵巢和輸卵管。有高危家族史的人群，可以檢測(cè)BRCA1/2基因，如果基因突變，發(fā)生乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。不懷孕的人群，發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)比其他人群高4倍。生孩子不僅僅是女性的生理功能，不僅僅是對(duì)家庭對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)，也是對(duì)卵巢的一種保護(hù)。女人生孩子有最佳年齡，建議女性朋友，該結(jié)婚的年齡結(jié)婚該生孩子的時(shí)候就生孩子，以免卵巢發(fā)生異常降低生育功能，甚至失去生育功能?？诜茉兴幙梢詼p低卵巢癌的發(fā)生。因?yàn)槁殉仓芷谛耘怕?，排卵時(shí)卵巢會(huì)有創(chuàng)口，修復(fù)過(guò)程中如果發(fā)生異常就可能出現(xiàn)卵巢腫瘤?？诜茉兴幠軌蛞种坡殉才怕?，這和懷孩子時(shí)卵巢不排卵是一樣的保護(hù)作用。腫瘤是慢性病，腫瘤的發(fā)生需要一個(gè)過(guò)程的積累。如果我們保持感恩的心，保持愉快的心情，讓我們的器官順暢地工作，讓身體遠(yuǎn)離不良情緒，就會(huì)遠(yuǎn)離疾病。我是胡春秀，來(lái)自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院。這篇講座是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。樂(lè)意分享健康，分享快樂(lè)!2016年07月21日6499
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吳龍祥副主任醫(yī)師 南通市腫瘤醫(yī)院 胃腸外科 1.臨床表現(xiàn) 較小的腫塊一般不產(chǎn)生癥狀，偶有患側(cè)下腹沉墜或牽痛的感覺(jué)?？汕宄|及腹部腫塊，表面光滑，無(wú)壓痛，有囊性感。多數(shù)良性腫瘤以輸卵管形成一較長(zhǎng)的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無(wú)粘連，故移動(dòng)性較大，?？蓪⒛[塊自下腹一側(cè)推移至上腹部。 惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，腫塊多不規(guī)則，無(wú)移動(dòng)性，可伴腹水，短期內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀如衰弱、發(fā)熱、食欲不振等。 功能性卵巢腫瘤如粒層細(xì)胞瘤，因產(chǎn)生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發(fā)育迅速，并出現(xiàn)月經(jīng)，但不排卵。骨骼發(fā)育可超越正常范圍。尿中雌激素增高，同時(shí)尿中促性腺激素亦升高，超出一般規(guī)律而達(dá)成人水平。 中等大小、蒂部較長(zhǎng)的卵巢腫塊(包括潴留性卵巢囊腫)可發(fā)生瘤體和蒂部扭轉(zhuǎn)。一旦扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生出血和壞死，臨床上表現(xiàn)為急腹癥，患兒可有腹痛，惡心或嘔吐，檢查時(shí)腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，患兒可有體溫升高和白細(xì)胞增多。腫瘤較大時(shí)，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。 2.組織類型 今僅簡(jiǎn)述多見(jiàn)于小兒的卵巢腫瘤： (1)無(wú)性細(xì)胞瘤(dysgerminoma)：亦稱生殖細(xì)胞癌，是兒童及青春期最常見(jiàn)的惡性生殖細(xì)胞瘤。在形態(tài)學(xué)及生物學(xué)上相當(dāng)于睪丸生殖細(xì)胞癌及松果體區(qū)、前縱隔、腹膜后的性腺外生殖細(xì)胞癌。 腹部腫塊的癥狀及體征發(fā)展相對(duì)迅速，除腫瘤扭轉(zhuǎn)外，不常有腹痛。75%病例診斷時(shí)屬Ⅰ期，可有局部擴(kuò)散，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移到肺、肝或膈上淋巴結(jié)。無(wú)性細(xì)胞瘤是一大結(jié)節(jié)狀瘤，可達(dá)20cm直徑，多發(fā)生于右側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者占5%～10%。14%～25%為混合型無(wú)性細(xì)胞瘤，即含其他生殖細(xì)胞瘤成分，如性腺母細(xì)胞瘤、不成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、成熟畸胎瘤和絨癌。 如腫瘤限局于卵巢，僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，加或不加放療，存活率相似，可達(dá)80%以上。如為Ⅱ～Ⅳ期則須用綜合治療。 根據(jù)FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢腫瘤分期： Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢。 Ⅱ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，有盆腔擴(kuò)散。 Ⅲ期：腫瘤侵犯單側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴結(jié)。 Ⅳ期：遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。 (2)內(nèi)胚竇瘤：幾乎代表了所有高度惡性的胚胎性上皮瘤，其特點(diǎn)是胚胎性細(xì)胞(embryonal cells)，呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似于鼠胎盤內(nèi)胚竇的特殊的血管周圍結(jié)構(gòu)，以及細(xì)胞內(nèi)外都存在有PAS反應(yīng)陽(yáng)性的玻璃樣小體(hyaline corpuscle)。這種腫瘤也曾稱為卵黃囊瘤(yolk sac tumor)，而且含有許多類似卵黃囊空泡的小囊。 本瘤惡性度高，迅速向淋巴道和腹腔組織擴(kuò)散，故病程短。較常伴腹痛，診斷時(shí)多屬Ⅲ期，平均診斷時(shí)年齡為18～19歲?？刹槌鲅錋FP增高，須注意嬰兒(<6個(gè)月)正常情況也可能AFP增高。 手術(shù)加多種藥物聯(lián)合治療如VAC方案(長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺)或PVB(順鉑、硫酸長(zhǎng)春堿和博來(lái)霉素)能提高存活率達(dá)45%～72%。 (3)胚胎癌(embryonal carcinoma)：約占卵巢惡性瘤的4%，平均診斷時(shí)年齡為14歲。除腹部腫塊外，半數(shù)患者有腹痛。腫瘤表面平滑，最大徑可達(dá)10～20cm。雖然鏡下像內(nèi)胚竇瘤，但細(xì)胞不分化，核分裂象、出血和壞死更顯著，無(wú)Schiller-Duval小體。臨床上內(nèi)分泌表現(xiàn)的發(fā)生率更高，包括妊娠反應(yīng)陽(yáng)性，HCG增高。診斷時(shí)60%屬Ⅰ期病變，偶為雙側(cè)病變。Ⅰ期病變僅做患側(cè)卵巢和輸卵管切除，存活率可達(dá)50%。放療效果不明顯，化療可參照內(nèi)胚竇瘤。 (4)畸胎瘤：是生殖細(xì)胞瘤中最常見(jiàn)的，可分為成熟型(99%)與不成熟型(1%)。成熟型包括：①典型囊性及實(shí)性畸胎瘤，常包括3個(gè)胚層;②單胚層病變包含甲狀腺組織、類癌、神經(jīng)外胚層瘤或甲狀腺類癌(thyroid carcinoid)。除神經(jīng)外胚層病變外，小兒及青春期的這些腫瘤均屬良性，但有報(bào)告惡性變者。未成熟型占小兒惡性卵巢瘤的7.4%，診斷時(shí)平均年齡是11～14歲，半數(shù)發(fā)生于月經(jīng)來(lái)潮前。除腹部腫塊外，常有腹痛，由于迅速生長(zhǎng)及浸潤(rùn)被膜，故手術(shù)時(shí)50%患者的腫瘤已超出卵巢。腫瘤可擴(kuò)展到腹膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肺和肝。如腫瘤破潰則預(yù)后惡劣。 典型腫瘤有包膜，最大徑可達(dá)15～20cm，切面有囊性及實(shí)質(zhì)部分。根據(jù)卵巢腫瘤神經(jīng)上皮的含量又分為不同等級(jí)： 0級(jí)：僅成熟組織。 1級(jí)：主要是成熟組織，有些不成熟成分。一切片僅于1低倍視野見(jiàn)神經(jīng)上皮。 2級(jí)：中等量不成熟成分，一切片可見(jiàn)1～3低倍視野神經(jīng)上皮。 3級(jí)：多量不成熟成分，一切片可見(jiàn)4低倍視野神經(jīng)上皮。 綜上情況，即根據(jù)神經(jīng)上皮量來(lái)判斷不成熟的等級(jí)，0級(jí)以上判為惡性。 如病變?cè)冖蚱冖蚣?jí)以下可僅做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，否則須加化療，用VAC及順鉑以控制局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 (5)惡性混合性生殖細(xì)胞瘤(malignant mixed germ cell tumor)：占小兒及青春期卵巢生殖細(xì)胞瘤的20%及惡性卵巢生殖細(xì)胞瘤的8%。平均診斷時(shí)年齡為16歲，40%是月經(jīng)初潮前女孩。術(shù)前須測(cè)AFP和HCG，因腫瘤可含內(nèi)胚竇瘤及胚胎癌成分。雙側(cè)病變可多達(dá)20%，故手術(shù)時(shí)須檢查對(duì)側(cè)卵巢。 預(yù)后決定于組織結(jié)構(gòu)，存活率約為50%，用化療如長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、和順鉑、硫酸長(zhǎng)春堿、博來(lái)霉素可改善預(yù)后。 (6)粒層-卵泡膜細(xì)胞瘤(granulosa-theca cell tumor)：占小兒卵巢瘤的3%，平均診斷時(shí)年齡是8歲。60%病兒有性早熟，多為單側(cè)病變。惡性趨向低，做患側(cè)卵巢及輸卵管切除，放療、化療只用于晚期和復(fù)發(fā)病例。 (7)上皮性腫瘤：罕見(jiàn)于青春期前女孩，病理上又可分為漿液性，黏液性，子宮內(nèi)膜異位(endometriosis)或透明細(xì)胞瘤，表現(xiàn)有不同程度的細(xì)胞形態(tài)可為良性或惡性邊緣直至惡性。 根據(jù)病史、腫塊生長(zhǎng)部位及移動(dòng)性較大等特點(diǎn)，一般可診斷為卵巢腫瘤。但少數(shù)固定于盆腔中的腫塊也不能除外卵巢腫瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可顯示鈣化，骨骼和牙齒影。 檢查下腹部腫塊，強(qiáng)調(diào)先囑患兒排尿或?qū)颍拱螂着趴?，腹部檢查配合直腸指檢做雙合診檢查，以排除充盈的膀胱。同時(shí)推動(dòng)腫塊，注意對(duì)子宮有無(wú)牽拉以確定與子宮的關(guān)系。 超聲和CT檢查可協(xié)助定位和定性。胸部放射線檢查有無(wú)肺野及胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記——AFP、HCG和LDH的測(cè)定也很重要，用以決定治療計(jì)劃和監(jiān)測(cè)腫瘤行為。2013年04月26日9773
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 卵巢惡性腫瘤如常見(jiàn)的卵巢上皮癌惡性度高，死亡率高，號(hào)稱“生殖系統(tǒng)癌王”和“婦科腫瘤中的沉默殺手”，一旦確診很難能保留生育功能，可以說(shuō)顧命要緊了。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤是非上皮性惡性腫瘤，主要包括卵黃囊瘤（又稱內(nèi)胚竇瘤）、未成熟畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎癌、原發(fā)絨癌以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤等類型。好發(fā)于年輕婦女甚至未成年的幼女。傳統(tǒng)的治療方法為全子宮及雙附件切除，手術(shù)后患者即使痊愈，卻因此永遠(yuǎn)失去了生育的可能。但是自從70年代有效的化療方案問(wèn)世以來(lái)，治愈率不斷提高，死亡率穩(wěn)步下降，人們開(kāi)始嘗試為患者保留子宮和正常卵巢組織，使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者為什么可以保留生育功能呢？主要基于以下幾點(diǎn)考慮：1.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于年輕婦女或幼女，平均年齡17-21歲，有生育要求。2. 腫瘤的單側(cè)性 惡性生殖細(xì)胞腫瘤不同于上皮性癌，絕大多數(shù)僅侵犯一側(cè)卵巢。因此手術(shù)時(shí)保留一側(cè)正常的卵巢和未受腫瘤侵犯的子宮是可行的。3. 對(duì)化療高度敏感： 由于化療方面的突破，使惡性生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)發(fā)率大大下降，使過(guò)去幾乎沒(méi)有治愈希望的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為目前療效最佳的卵巢腫瘤，有效的化療為患者保留生育功能提供了可能。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，但術(shù)后均應(yīng)加以化療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但為防止放療對(duì)卵巢和子宮的損傷，術(shù)后也以化療為主。4.復(fù)發(fā)多不累及子宮及對(duì)側(cè)卵巢： 子宮和卵巢復(fù)發(fā)相對(duì)罕見(jiàn)。保留生育功能對(duì)患者是安全的。5. 切除對(duì)側(cè)卵巢及子宮并不能改善預(yù)后：研究證實(shí)，局限在單側(cè)的無(wú)形性細(xì)胞瘤行單側(cè)附件切除或者雙側(cè)附件切除，兩者預(yù)后無(wú)明顯差別。6.有較好的腫瘤標(biāo)記物 卵巢內(nèi)胚竇瘤能產(chǎn)生大量的甲胎球蛋白（AFP），原發(fā)性絨癌能產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖細(xì)胞腫瘤和胚胎癌則可同時(shí)產(chǎn)生AFP和HCG，或兩者之一。除AFP存在于胚胎組織及少數(shù)肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤外，很少存在于其他腫瘤或正常人，故為內(nèi)胚竇瘤和原發(fā)絨癌所特有，敏感性高，可作為病情監(jiān)測(cè)的可靠依據(jù)。有了這些敏感性高的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)于了解保留生育機(jī)能患者對(duì)治療的反應(yīng)及長(zhǎng)期隨診，監(jiān)測(cè)病情變化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤有向成熟逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn) 卵巢復(fù)發(fā)性未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。我國(guó)著名婦科腫瘤專家沈鏗、崔恒等認(rèn)為,保留生育功能的治療對(duì)本病的預(yù)后無(wú)不良影響,對(duì)于年輕需要生育的患者,無(wú)論其期別的早晚,只要有正常卵巢組織存在,均可保守治療；即使無(wú)正常卵巢組織,也可保留子宮,術(shù)后予以激素替代治療及體外受精。因此,保留生育功能的治療模式已成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。2011年08月25日8359
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郝權(quán)主任醫(yī)師 卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌與子宮體癌，占婦科惡性腫瘤的第3位。但由于卵巢腫瘤深居盆腔，起病隱匿初期癥狀不明顯，往往受到忽視，因此絕大多數(shù)的卵巢癌確診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，僅有少數(shù)的卵巢癌被早期發(fā)現(xiàn)。卵巢癌的5年生存率仍徘徊在30%左右，死亡率超過(guò)宮頸癌和子宮體癌之和，占婦科腫瘤的首位。因卵巢癌早期沒(méi)有明顯特殊癥狀，有人將其稱作“沉默殺手”。其實(shí)卵巢癌還是有些先兆的，主要包括：持續(xù)腹脹、胃腸不適、進(jìn)食困難或者極易有飽食感、尿頻或尿急、腹部或盆腔疼痛。女性如果突然連續(xù)2周以上每天出現(xiàn)上述癥狀中的一種或幾種，就應(yīng)盡早向醫(yī)生咨詢，以排除患卵巢癌的可能?，F(xiàn)今卵巢癌的篩查仍不是很成熟。但是對(duì)于高危人群的定期檢查，尤其是去經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)院進(jìn)行體檢可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。卵巢癌高危人群主要包括50歲以上的絕經(jīng)女性；未婚或晚婚、不育或少育、不哺乳的女性；使用促排卵藥物的不孕癥者；喜歡吃高脂肪、高蛋白、高熱量飲食的女性；有遺傳性卵巢癌家族史的女性，有乳腺癌家族史者等等。高危婦女最好每半年檢查一次，以期早期發(fā)現(xiàn)卵巢病變。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)所有卵巢實(shí)性腫塊，或大于6厘米的囊腫，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)切除；對(duì)于月經(jīng)初潮前和絕經(jīng)后婦女，有卵巢囊性腫物，應(yīng)考慮為腫瘤。生育年齡婦女有小的附件囊性腫塊，觀察3個(gè)月經(jīng)周期未見(jiàn)縮小者考慮為腫瘤，觀察期間增大者隨時(shí)手術(shù)；對(duì)于盆腔炎性腫塊，尤其懷疑盆腔結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位性包塊經(jīng)治療無(wú)效，不能排除腫瘤時(shí)應(yīng)手術(shù)探索。卵巢疾病復(fù)雜多變，很多卵巢腫物，只有經(jīng)過(guò)手術(shù)后病理檢查才能確定良、惡性，因此對(duì)于卵巢腫物，無(wú)論囊性或?qū)嵭阅[物，切勿掉以輕心，以免延誤早期卵巢癌的最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于常見(jiàn)卵巢病變，如卵巢囊腫，不能輕易判定是良性病變，必須到?？颇[瘤醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查排除惡性可能后，再進(jìn)行進(jìn)一步治療。期間應(yīng)盡量避免穿刺，并且卵巢腫瘤應(yīng)該盡量完整切除進(jìn)行快速病理檢查。如果證實(shí)為惡性則需要進(jìn)行規(guī)范化治療。大多數(shù)卵巢癌患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療，可以獲得滿意的治療效果，甚至治愈。手術(shù)聯(lián)合化療是治療卵巢癌的主要手段。初次手術(shù)是卵巢癌診斷和治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，卵巢癌手術(shù)涉及腹腔內(nèi)多個(gè)臟器技術(shù)要求復(fù)雜難度較大，而手術(shù)滿意減瘤成為病人獲得滿意療效的基石。而卵巢癌的二次或三次手術(shù)所面臨的難度和風(fēng)險(xiǎn)更高。手術(shù)后應(yīng)針對(duì)不同的病理類型和不同的分期以及個(gè)體差異制定相應(yīng)的化療方案和化療療程，而且需要根據(jù)化療中檢測(cè)的情況進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。對(duì)于因自身情況不能手術(shù)的晚期卵巢癌患者可以給予一定療程的新輔助化療，而后獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于某些發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期的卵巢癌患者來(lái)說(shuō)，切不可輕言放棄。腫瘤病人一般多伴有免疫系統(tǒng)問(wèn)題，而手術(shù)和化療也會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)施加影響。因此我們已經(jīng)開(kāi)展卵巢癌免疫治療研究，著眼恢復(fù)和增強(qiáng)免疫功能，可以改善和延長(zhǎng)患者的生存期。卵巢癌的診斷和治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)的工程，需要醫(yī)生患者和家屬的共同努力和奮斗才能達(dá)到預(yù)期目的。2009年08月28日18044
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馬學(xué)真主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 腫瘤科 卵巢癌早期癥狀有：腹脹、背痛、脹痛或不適、腹圍增大、便秘、疲乏、尿頻或尿急、不能正常進(jìn)食、原因不明的體重減輕。卵巢癌晚期癥狀有：卵巢癌的癥狀可因腫瘤的大小、發(fā)生時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥而有所不同。常見(jiàn)的癥狀有：1.初期偶有下腹部不適或一側(cè)下腹有墜疼感。2.腹部膨脹感，由于腫瘤生長(zhǎng)迅速短期內(nèi)可有腹脹，腹部腫塊及腹水。3.壓迫癥狀：當(dāng)腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)時(shí)，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛，若壓迫盆腔靜脈，可出現(xiàn)下肢浮腫；巨大的腫瘤可壓迫膀胱，有尿頻、排尿難、尿潴留；壓迫直腸則大便困難；壓迫胃腸道便有消化道癥狀；壓迫膈肌可發(fā)生呼吸困難，不能平臥。4.由于腫瘤的迅速生長(zhǎng)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及體質(zhì)消瘦，形成惡液質(zhì)。5.因癌腫轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，卵巢惡性腫瘤極少引起疼痛，如發(fā)生腫瘤破裂、出血或感染或由于浸潤(rùn)壓迫鄰近臟器可引起腹痛、腰痛。6.可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、陰道出血。7.此外，若為功能性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多的癥狀。2009年02月05日97173
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高碧燕主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 卵巢腫瘤的診斷與治療( 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高碧燕 650118 )卵巢腫瘤是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成為嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤。卵巢腫瘤組織學(xué)類型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等患者自己發(fā)覺(jué)再就醫(yī)時(shí)腫瘤已屬晚期，故應(yīng)提高警惕?！窘M織學(xué)分類】 分類方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。體腔上皮來(lái)源的腫瘤：占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來(lái)自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤：占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過(guò)程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。特異性性索間質(zhì)腫瘤：約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官?！景l(fā)病的高危因素】1.遺傳和家族因素 20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jeghers syndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。2.環(huán)境因素 工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說(shuō)明妊娠可能保護(hù)婦女不患或少患卵巢癌，因?yàn)槿焉锲谕Ｖ古怕?，減少卵巢上皮損傷。乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機(jī)會(huì)較一般婦女高2倍，說(shuō)明三者都是激素依賴性腫瘤?！静±怼?.卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲，有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。1.1 漿液性囊腺瘤 約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑；后者常為多房，內(nèi)見(jiàn)乳頭，偶見(jiàn)向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。1.2 臨界惡性漿液性囊腺瘤 中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少，多向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)乳頭分支纖細(xì)而稠密，上皮復(fù)層不超過(guò)3層，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率達(dá)90％以上。1.3 漿液性囊腺癌 為最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4～5層以上。癌細(xì)胞為立方形或柱狀，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率僅為20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液；有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞及嗜銀細(xì)胞。惡變率為5%～10％。該瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團(tuán)塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)。1.5 臨界惡性粘液性囊腺瘤 一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見(jiàn)囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細(xì)小、質(zhì)軟。鏡下見(jiàn)上皮不超過(guò)3層，細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見(jiàn)，瘤體較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實(shí)，囊液混濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過(guò)3層，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。1.7 卵巢內(nèi)膜樣腫瘤 良性瘤較少見(jiàn)。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。臨界惡性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤很少見(jiàn)。1.8 惡性卵巢內(nèi)膜樣癌 占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭裕腥轭^生長(zhǎng)，囊液多為血性。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。2. 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見(jiàn)含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實(shí)性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。2.1.1 成熟畸胎瘤 屬良性腫瘤又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細(xì)胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見(jiàn)向單一胚層分化，稱有高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤(rùn)和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率為15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 屬惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見(jiàn)腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。2.2 無(wú)性細(xì)胞瘤 為中等惡性的實(shí)性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見(jiàn)。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實(shí)性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，瘤細(xì)胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90％。2.3 內(nèi)胚竇瘤 其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見(jiàn)，惡性程度高。多見(jiàn)于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見(jiàn)囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見(jiàn)疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護(hù)時(shí)的重要標(biāo)志物。生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長(zhǎng)。3. 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來(lái)的分化特性，各種細(xì)胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤:由性索的顆粒細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成。3.1 顆粒細(xì)胞瘤 為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見(jiàn)顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細(xì)胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細(xì)胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預(yù)后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復(fù)發(fā)。3.2 卵泡膜細(xì)胞瘤 為有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在（以顆粒細(xì)胞瘤成分為主者稱顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，以卵泡膜細(xì)胞瘤成分為主者稱卵泡膜-顆粒細(xì)胞瘤），但也有純卵泡膜細(xì)胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實(shí)性，灰白色。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細(xì)胞交錯(cuò)排列呈旋渦狀。瘤細(xì)胞團(tuán)為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過(guò)生長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，可直接浸潤(rùn)臨近組織，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。3.3 纖維瘤 為較常見(jiàn)的良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實(shí)性、堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)由膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞組成，排列呈編織狀。偶見(jiàn)患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見(jiàn)右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤 又稱睪丸母細(xì)胞瘤，罕見(jiàn)。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實(shí)性，表面光滑而濕潤(rùn)，有時(shí)呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見(jiàn)由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無(wú)內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細(xì)胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。4. 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫(kù)肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無(wú)粘連，切面實(shí)性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見(jiàn)典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液，周圍是結(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預(yù)后極差?！巨D(zhuǎn)移途徑】 卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：外觀局限的腫瘤卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，終末期時(shí)可轉(zhuǎn)移到肝及肺。【組織學(xué)分級(jí)】 WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化；②分化2級(jí)，為中度分化；③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差。【臨床分期】 根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來(lái)分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期。【臨床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，腹部無(wú)法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。2.卵巢惡性腫瘤 早期常無(wú)癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；③有無(wú)并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)?！驹\斷】 卵巢腫瘤雖無(wú)特異性癥狀，但根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出估計(jì)，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。1．細(xì)胞學(xué)檢查 陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。2．B型超聲檢查 能檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫塊來(lái)源作出定位，是否來(lái)自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑 3．放射學(xué)診斷 若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無(wú)腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤(rùn)或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié)。5．腫瘤標(biāo)志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺癌更具特異性。(2) AFP: 對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。(3) HCG: 對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。(4) 性激素: 顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。【鑒別診斷】1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷卵巢囊腫腹 水結(jié)核性腹膜炎病 史自覺(jué)有腫塊自下腹一側(cè)開(kāi)始逐漸增大無(wú)腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經(jīng)，腹部漸膨隆腹部檢查視 診腹部向前突起，兩側(cè)較平兩側(cè)外突，中間較平，如蛙腹不定觸 診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩 診兩側(cè)鼓音，中間濁音，無(wú)移動(dòng)性濁音兩側(cè)實(shí)音，中間鼓音，有移動(dòng)性濁音濁音與鼓音界限不定婦 科 檢 查子宮多被頂向前，不活動(dòng)，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團(tuán)浮動(dòng)不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團(tuán)組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動(dòng)度大，無(wú)占位病變腸管粘連不易推開(kāi)(1) 卵巢瘤樣病變 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。(2) 輸卵管卵巢囊腫 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限。(3) 子宮肌瘤 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過(guò)多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。(4) 妊娠子宮: 妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問(wèn)病史，作HCG測(cè)定或超聲檢查即可鑒別。(5) 腹水 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；B型超聲檢查見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平面隨體位改變，無(wú)占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部?jī)蓚?cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見(jiàn)圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。3. 卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷(1) 子宮內(nèi)膜異位癥 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。(2) 盆腔結(jié)締組織炎 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無(wú)改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。(3) 結(jié)核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。(4) 生殖道以外的腫瘤 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。(5) 轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無(wú)原發(fā)性腫瘤病史?！静l(fā)癥】1.蒂扭轉(zhuǎn) 為常見(jiàn)的婦科急腹癥。約10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。突然改變體位或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，瘤內(nèi)出血，最后動(dòng)脈血流受阻，發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦檢捫及腫物張力較大，壓痛，以瘤蒂部最明顯，肌緊。有時(shí)扭轉(zhuǎn)自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。2. 破裂 約3％的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重?fù)?、分娩、性交、婦檢及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過(guò)速生長(zhǎng)所致，多數(shù)為腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿破囊壁。其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時(shí)，患者僅感輕度腹痛；大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，尤需注意破口邊緣有無(wú)惡變。3. 感染 較少見(jiàn)，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來(lái)自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)。4. 惡變 卵巢良性腫瘤可惡變，惡變?cè)缙跓o(wú)癥狀不易發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。出現(xiàn)腹水屬晚期。因此，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)?！绢A(yù)防】 卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。若能積極采取措施會(huì)有所裨益。1.高危因素的預(yù)防 大力開(kāi)展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。2.開(kāi)展普查普治 30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測(cè)、CAl25及AFP檢測(cè)等則更好。3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無(wú)效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查?！局委煛?.良性腫瘤 一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對(duì)側(cè)正常卵巢；即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭(zhēng)取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開(kāi)腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時(shí)作冰凍切片檢查以確定手術(shù)范圍。必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。巨大囊腫可穿刺放液，待體積縮小后取出。穿刺前須保護(hù)穿刺點(diǎn)周圍組織，以防瘤細(xì)胞外溢。放液速度應(yīng)緩慢，以免腹壓驟降發(fā)生休克。2. 惡性腫瘤 治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。2.1 手術(shù) 手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器等。對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學(xué)檢查。根據(jù)探查結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。對(duì)晚期病例應(yīng)放棄既往僅作剖腹探查及取活組織檢查的觀點(diǎn)，盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療。手術(shù)范圍:Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對(duì)晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑<2cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時(shí)常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動(dòng)脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢:①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好；②腫瘤為臨界惡性或低度惡性；③術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；④術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。2.2 化學(xué)藥物治療 是主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對(duì)化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)未能全部切除者，可獲暫時(shí)緩解甚至長(zhǎng)期存活。已無(wú)法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用藥物有鉑類:順鉑和卡鉑。烷化劑:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。抗代謝類:氟尿嘧啶?？沽隹股仡?放線菌素D、平陽(yáng)霉素等。抗腫瘤植物成分類:長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。近年來(lái)多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點(diǎn)在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。將順鉑100mg/m2置于生理鹽水2000ml中，緩慢滴入腹腔，同時(shí)行靜脈水化，使每小時(shí)尿量達(dá)100ml，靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以減輕腎毒性反應(yīng)。每3周重復(fù)療程。通常應(yīng)用6-8療程化療后，應(yīng)行二次探查，目的在于判斷治療效果，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。二次探查對(duì)估價(jià)化療的效應(yīng)及指導(dǎo)以后的治療有價(jià)值。表34－4 卵巢惡性腫槽常用聯(lián)合化療方案 2.3 放射治療 為手術(shù)和化療的輔助治療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無(wú)性細(xì)胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。放療主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射，適用于殘余灶直徑<2cm,無(wú)腹水、無(wú)肝、腎轉(zhuǎn)移。照射范圍包括全腹及盆腔，肝、腎區(qū)應(yīng)加保護(hù)，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，療程30～40日。內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大網(wǎng)膜受到外照射不易達(dá)到的劑量，從而提高治愈率。內(nèi)照射適用于:①早期病例術(shù)中腫瘤破裂，腫瘤侵犯包膜與鄰近組織粘連，腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性；②晚期病例腫瘤已基本切凈，殘余灶直徑<2cm。32P劑量一般為370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理鹽水中，緩慢注入腹腔，32P注完后，應(yīng)囑患者多轉(zhuǎn)動(dòng)身體，使32P能均勻分布在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)有粘連時(shí)禁用。【預(yù)后】 預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級(jí)、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對(duì)化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者?！倦S訪與監(jiān)測(cè)】 卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期予以隨訪和監(jiān)測(cè)。1.隨訪時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CAl25、AFP、HCG等。對(duì)可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測(cè)雌激素、孕激素及雄激素?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】 卵巢囊腫合并妊娠較常見(jiàn)，但惡性腫瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大。早孕時(shí)腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時(shí)易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常，分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂，若腫瘤位置低可梗阻產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)。妊娠時(shí)盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，并促使惡性腫瘤擴(kuò)散。妊娠合并良性腫瘤，以成熟囊性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90％，惡性者以無(wú)性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌為多。妊娠合并卵巢腫瘤癥狀一般不明顯，除非有并發(fā)癥存在。早孕時(shí)三合診即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超聲診斷。早孕合并卵巢囊腫，以等待至妊娠3個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)為宜，以免誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待至足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，其處理原則同非孕期。（參考文獻(xiàn)略）2009年01月15日13929
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