顱骨骨折

顱骨骨折在顱腦損傷中較為常見，多見外傷。

當外界暴力直接或間接的作用顱骨時，顱骨發(fā)生彈性形變超過自身限度，導致正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

顱骨骨折損傷的重要性不在于骨折本身，在于同時合并腦膜、血管、腦組織及顱神經(jīng)的損傷。

基本病因

• 病因：外力作用于頭部的瞬間，顱骨發(fā)生彎曲變性，在外力作用消失瞬間，顱骨回彈。當顱骨發(fā)生變性超過它的彈性限度時，骨折便會發(fā)生。
• 分類：依據(jù)骨折的形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞型骨折；依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。
• 顱骨遭受外力打擊時是否造成顱骨骨折，是由下列因素共同決定的：
  遭受暴力的大小和方向。
  致傷物大小和性質(zhì)。
  接觸面積的大小。
  受力點的解剖特點。
• 顱骨骨折的形態(tài)與范圍大小取決于以下因素：
  最主要取決于致傷物的大小，性質(zhì)，與顱骨接觸時的速度：如致傷物質(zhì)地硬，體積大，速度慢，常引起線形骨折；體積大，速度快則造成凹陷性骨折；體積小，速度快時常著力點部位的凹陷性骨折，嚴重時可伴穿透性顱腦損傷。
  暴力作用的方向密切相關(guān)：當近于垂直的暴力作用與顱蓋部常引起著力點出凹陷性骨折或粉碎性骨折，而斜向或近于切線的外力，常引起線形骨折。
  還與傷者年齡及頭部遭受暴力時的運動狀態(tài)有很大的關(guān)系。

典型癥狀

依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。

顱蓋骨骨折

一般分為線形骨折和凹陷性骨折兩種類型。

• 線形骨折
  線性骨折的無特殊臨床表現(xiàn)，局部頭皮可有挫傷或血腫。
  閉合性線形骨折最為多見，骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在位置時，提示可能撕破硬腦膜或腦膜血管，可能引起硬腦膜外血腫。
  開放性線性骨折時，頭皮撕裂傷使得骨折部位暴露，夾雜頭發(fā)與如泥沙等異物污染，導致感染或顱內(nèi)積氣。
• 凹陷性骨折
  凹陷性骨折好發(fā)于額骨及頂骨，多為全層凹陷，少數(shù)為僅為內(nèi)板凹陷。成人多為凹陷性或粉碎性骨折，嬰幼兒顱骨質(zhì)軟，著力點可呈乒乓球樣凹陷性骨折。典型臨床表現(xiàn)如下：
  頭皮血腫：受力點見頭皮血腫或挫傷。
  局部顱骨下陷：局部可觸及顱骨下陷，在 X 線平片上可見陷入骨折片邊緣呈環(huán)形或放射形，骨折片部分或完全地與顱蓋骨分離、錯位，骨折片陷于腦膜與顱骨之間。
  神經(jīng)功能障礙：當骨折片下陷較深，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織，出現(xiàn)偏癱、失語和/或局灶性癲癇等癥狀，大面積骨折時，游離骨片陷入顱腔使顱腔縮小，顱內(nèi)壓增高，可能出現(xiàn)惡心、噴射樣嘔吐等癥狀。

顱底骨折

• 暴力作用于顱底時可引起顱底骨折，常呈線狀，其走行方向與力的作用方向一致。依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱前窩、顱中窩及顱后窩骨折。
• 顱底結(jié)構(gòu)復雜，接近氣竇，有許多腦底部大血管和腦神經(jīng)經(jīng)過。
• 顱底骨折容易出現(xiàn)以下癥狀：出血（耳、鼻出血或皮下粘膜下瘀斑）、腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 由于顱骨骨折常并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管和神經(jīng)的損傷，若處理不及時，可引起顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

本病主要是顱骨遭受外力打擊引起的，因此預防外傷，避免顱骨被擊打是主要的預防方式。此外，對于顱腦外傷后，癥狀很輕，未及時醫(yī)院就診的患者，注意外傷后 24 小時內(nèi)不要應(yīng)用以下藥物，以免掩蓋或加重癥狀：

• 作用強于撲熱息痛的鎮(zhèn)靜安眠藥。
• 阿司匹林等抗血小板藥物。
• 其他抗炎癥藥物等。

本病主要依靠詢問病史，臨床癥狀、實驗室和影像學檢查進行診斷，具體檢查方法如下：

病史和臨床癥狀

• 詢問直接暴力外傷史。
• 觀察典型的臨床癥狀及體征。

實驗室檢測

• 血常規(guī)：了解機體對創(chuàng)傷的反映情況，有無繼發(fā)感染，血紅蛋白及血細胞比容持續(xù)下降提示出血嚴重。
• 腦脊液常規(guī)：對于可疑腦脊液漏的患者，收集耳、鼻流出液進行腦脊液常規(guī)，葡萄糖定量測定。

影像學檢查

• 顱腦 X 線平片：X 線確診率僅 50%。
• 顱腦CT：對顱底骨折的診斷價值更大，不但可以了解視神經(jīng)管、眶內(nèi)有無骨折，還可了解有無顱腦損傷、氣顱等情況。
• 顱底高分辨 CT：有助于骨折部位精確定位。
• MRI： T2 加權(quán)像有助于發(fā)現(xiàn)腦脊液漏漏口位置。

顱骨骨折應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的不同而有不同處理。

• 顱蓋線性骨折
  閉合性線性骨折：如無合并的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，只需嚴密觀察下對癥處理。
  開放性線性骨折：多需做頭皮的清創(chuàng)縫合，當骨折線通過腦膜血管溝、靜脈竇時需警惕該處有無血管損傷，清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折斷端間距較寬且滲血較多時應(yīng)懷疑硬膜外血腫的可能。
  生長性骨折：一經(jīng)確診盡早手術(shù)。
• 顱蓋凹陷性骨折
  閉合性凹陷性骨折：如凹陷面積小、無神經(jīng)功能障礙或美容的顧慮，無需手術(shù)治療。
  小兒乒乓球型骨折：多為閉合性骨折，有自行恢復的趨勢；但凹陷程度深、面積大者可于凹陷旁鉆孔，小心由硬膜外骨撬將陷入骨片復位，術(shù)后嚴密觀察警惕出血。
• 開放性凹陷性骨折
  按“早期手術(shù)、徹底清創(chuàng)、清除血腫、不留異物、修復硬膜、整復頭皮”的原則清創(chuàng)，對位置深在、已累及主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的碎骨片不強求摘除，位于靜脈竇附近者應(yīng)在術(shù)前通過腦血管造影或磁共振靜脈造影了解靜脈竇受阻閉塞情況。
• 顱底骨折
  顱底骨折本身需不要特殊處理，治療重點應(yīng)針對顱底骨折引起腦脊液漏、大量鼻出血、顱內(nèi)高壓和頸椎骨折等并發(fā)癥和后遺癥。
  一般治療：合并腦脊液漏者患者應(yīng)取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，保持口鼻咽部和外耳道清潔，切忌盲目堵塞漏出的腦脊液，并積極預防感染。
  手術(shù)：腦脊液漏經(jīng)保守治療 4 周以上不愈者應(yīng)積極采取措施閉合瘺口，手術(shù)的關(guān)鍵在于明確瘺口所在。
  止血：顱中窩底骨折引起頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺或伴假性動脈瘤時可發(fā)生致命性鼻出血，應(yīng)立即氣管插管、清除呼吸道血液，保證通氣正常；壓迫患側(cè)頸總動脈，填塞鼻腔或鼻后孔止血，補充血容量和糾正休克；出血控制后立即采取血管內(nèi)可脫球囊或彈簧圈栓塞治療來封閉瘺處口，對瘺口較小或動脈途徑效果不佳者還可考慮靜脈途徑栓塞。

• 術(shù)后護理注意事項：術(shù)后需注意手術(shù)部位的清潔與消毒，不要沾水，不要洗頭，可以用濕毛巾避開手術(shù)部位擦洗，要保持傷口周圍的衛(wèi)生與干燥。
• 用藥注意事項：遵醫(yī)囑服藥，不要由于疼痛難忍，擅自服用過多的止疼藥，抗菌類藥物不能漏服。
• 睡眠：注意睡覺時盡量不要壓著傷口處。
• 定期復查：遵醫(yī)囑定期去醫(yī)院復查，觀察局部傷口愈合情況，具體復查時間聽從醫(yī)生安排。

顱骨骨折預后和患者的病情輕重和治療是否及時有很大的關(guān)系。

• 一般比較輕的患者能夠得到及時的治療，預后一般良好。
• 如果治療不及時，則會影響預后，導致一些后遺癥的出現(xiàn)。
• 比較嚴重的患者，預后多不良。