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穆蒼山主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 顱骨是人體中非常重要的一組骨骼組織。如果把大腦比作人體的司令部，那么顱骨就是司令部所在的堅強(qiáng)堡壘，起著舉足輕重的防御、保護(hù)和支持作用。顱骨缺損目前是一種比較常見的疾患，生活中很多情況可導(dǎo)致顱骨缺損的發(fā)生。那么什么原因會導(dǎo)致顱骨缺損？顱骨缺損的危害是什么？而有些患者顱骨修補(bǔ)手術(shù)后又為什么會出現(xiàn)感染呢？如何避免感染達(dá)到更好修復(fù)效果？今天，我們邀請航空總醫(yī)院神經(jīng)外科穆蒼山主任為我們詳解。顱骨缺損的原因穆蒼山主任指出，顱骨缺損算是我們?nèi)松械漠惓Ｒ馔猓前l(fā)生率也挺高的。其實生活中可能導(dǎo)致顱骨缺損的原因是多方面的，主要有歸納為：1.外傷所致。這個是比較常見的，包括開放性的顱腦創(chuàng)傷或火器性穿通傷。比如交通事故、生產(chǎn)安全事故、高空墜物、打架斗毆等等，都有可能遭受嚴(yán)重的顱腦外傷，而導(dǎo)致顱骨的缺損。2.外科手術(shù)。由于閉合性的顱腦損傷，腦出血、腦腫瘤、硬膜下血腫等等造成顱內(nèi)高壓，而行去骨瓣減壓術(shù)后，遺留顱骨缺損。3.顱骨本身病損。由于小兒生長性顱骨骨折，或者顱骨骨髓炎、顱骨骨瘤等顱骨本身的病變而導(dǎo)致的顱骨的損壞或者行手術(shù)切除病損，而造成顱骨缺損。顱骨缺損的危害我們前面提到顱骨是人體司令部的堅強(qiáng)堡壘，起著重要作用。所以一旦發(fā)生顱骨缺損，那么將會帶來一系列的危害。穆蒼山主任為我們總結(jié)了以下幾個方面的危害：1.首先，顱骨的缺損使腦組織缺少了堅強(qiáng)的保護(hù)，而直接暴露在外界的各種危險當(dāng)中，很容易受到外界侵襲而受傷，這是非常危險的，有時甚至可能是致命的。2.其次，顱骨的缺損破壞了原先完整閉合的顱腔環(huán)境，顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，顱內(nèi)的腦脊液循環(huán)、血液循環(huán)等受到影響，各項神經(jīng)功能和生命活動無法正常運(yùn)行，將會引起各種神經(jīng)功能癥狀。有的患者會有頭暈頭痛等癥狀，另外患者對缺損區(qū)的搏動、膨隆、塌陷存在恐懼心理，還有怕曬太陽，怕震動甚至是怕吵鬧聲。還可能造成注意力不集中、記憶力下降、疲倦、寡言等。3.另外，顱骨的缺損可能導(dǎo)致頭顱的塌陷或膨出，頭顱外形極不美觀，甚至某些人看來有些嚇人，也將對患者心理造成影響，有的患者表現(xiàn)會有憂郁以及自卑情緒，不愿出門，不愿見人，不參加社交活動，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。盡快進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是良策既然顱骨缺損有這么嚴(yán)重的危害，那么患者在發(fā)生顱骨缺損后應(yīng)該如何應(yīng)對呢？目前，對于顱骨缺損的主要應(yīng)對策略就是及時進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科中非常常規(guī)的一項手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)就是以外界的替代材料修補(bǔ)顱骨的缺損區(qū)域。成功的顱骨修補(bǔ)手術(shù)，可以為顱骨缺損患者重塑完整美觀的頭顱外形，重建閉合穩(wěn)定的顱腔環(huán)境，對大腦及顱內(nèi)的軟組織起到強(qiáng)有力的保護(hù)作用，保障顱內(nèi)的血液循環(huán)、腦脊液循環(huán)和各項神經(jīng)功能的良好運(yùn)行，并在很大程度上改善因顱骨缺損而造成的一系列不良癥狀，使患者盡快恢復(fù)健康，恢復(fù)正常生活和工作。修補(bǔ)材料不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)后感染等目前對修復(fù)效果影響比較大的因素，一個是修補(bǔ)材料的選用，另一個是術(shù)者的操作技術(shù)水平。歷史上，醫(yī)學(xué)界曾使用自體骨、動物骨、塞璐路、甲基丙烯酸樹脂、聚乙烯、硅橡膠、珊瑚、陶瓷、羥基磷灰石、磷酸鈣骨水泥、有機(jī)玻璃等等，但都因為這樣那樣的原因而不再使用。穆蒼山主任介紹，目前臨床上比較廣泛使用的是鈦網(wǎng)材料，這種材料雖然比以往的材料有一定的進(jìn)步性和優(yōu)勢，但是臨床使用中仍然存在一些問題。臨床中使用鈦網(wǎng)材料做修補(bǔ)的患者常常發(fā)生術(shù)后感染、排異等，甚至造成頭皮組織的破損，鈦網(wǎng)材料的外露等；鈦網(wǎng)作為一種金屬材料，隔熱性不好，患者術(shù)后容易對外界冷熱環(huán)境敏感，造成不適；鈦網(wǎng)材料是覆蓋式修補(bǔ)，材料邊緣可能對頭皮組織造成切割性傷害和刺激；鈦網(wǎng)的堅硬度不夠高，臨床中經(jīng)常出現(xiàn)因外力撞擊而變現(xiàn)塌陷的案例，起不到應(yīng)有的保護(hù)作用；鈦網(wǎng)這種金屬材料，會干擾放射線的透射，影響術(shù)后CT核磁等檢查，影像結(jié)果出現(xiàn)偽影，干擾診斷；鈦網(wǎng)材料的塑形效果也不是十分理想……有些患者因材料不當(dāng)而導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，很多情況下不得不重新進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，帶來更大的病痛和更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。聚醚醚酮PEEK材料，顱骨修補(bǔ)材料的新趨勢而穆蒼山主任目前在臨床中廣泛使用的顱骨修補(bǔ)材料是聚醚醚酮，也就是常說的PEEK材料。主任介紹，這是目前十分先進(jìn)的材料，是一種特種高分子材料，各項性能都十分優(yōu)異，與自體顱骨相當(dāng)。PEEK材料組織相容性好，基本不會出現(xiàn)排異、感染等問題；PEEK材料基本上不導(dǎo)熱，隔熱性非常好，不會受到外界冷熱的刺激；PEEK材料是嵌入式修補(bǔ)，材料與骨窗平滑銜接，不會有切割性傷害；PEEK材料機(jī)械強(qiáng)度高，抗擊打能力強(qiáng)，防護(hù)性能好，不會受外力而變形塌陷；PEEK材料不影響各種放射線的透射，對患者術(shù)后進(jìn)行CT核磁等各種醫(yī)學(xué)檢查不會有什么干擾；PEEK材料是根據(jù)患者患者的頭顱數(shù)據(jù)進(jìn)行個性化的三維重建制作，高度還原顱骨結(jié)構(gòu)，塑形效果好，完美復(fù)原……因其優(yōu)異的性能，良好的術(shù)后效果，目前聚醚醚酮PEEK材料受到神經(jīng)外科醫(yī)生和顱骨缺損患者及家屬的青睞，逐漸成為顱骨修補(bǔ)材料的新趨勢。材料是一方面，術(shù)者技術(shù)操作也很關(guān)鍵不僅是應(yīng)用性能優(yōu)異的修補(bǔ)材料，穆蒼山主任團(tuán)隊在臨床實踐中也不斷對手術(shù)技巧進(jìn)行改進(jìn)升級，個性而科學(xué)的手術(shù)方案制定，對皮下各層組織的精細(xì)完整分離和復(fù)位，對頭皮和顳肌的保護(hù)，預(yù)防顳肌萎縮，開創(chuàng)性的材料邊緣凹槽設(shè)計，獨特的厚度、網(wǎng)孔設(shè)計，科學(xué)完善的圍手術(shù)期管理等等，引入美容整形理念，從而綜合開展PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)，達(dá)到解剖完整、功能完善、外形美觀的整體統(tǒng)一。新技術(shù)，新材料，有效減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，為患者贏得更好的康復(fù)。2021年03月11日
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)常有病人家長，甚至一些醫(yī)務(wù)工作者會問，兒童的顱骨還在生長發(fā)育，那么兒童顱骨缺損可以修補(bǔ)嗎，什么時候補(bǔ)，怎么補(bǔ)呢？要回答這些問題，我們需要先回顧一些歷史。 傳統(tǒng)認(rèn)為：兒童顱骨隨年齡增長變化很大，人工材料固定在未發(fā)育好的兒童顱骨上穩(wěn)定性較差；且隨著兒童的成長，顱骨缺損面積變大，有修補(bǔ)材料脫落的可能；早期修補(bǔ)后修補(bǔ)材料會阻礙顱骨的正常生長，造成顱骨的不對稱發(fā)育，進(jìn)而影響腦組織的發(fā)育和頭顱外形的美觀，一般不主張早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。 但是近年來，越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究逐漸修正了傳統(tǒng)的觀點，支持適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證，早期手術(shù)修補(bǔ)兒童顱骨缺損日趨增多。 1、兒童期顱骨缺損對兒童生長發(fā)育及神經(jīng)功能的恢復(fù)是有影響的： （1）兒童期全身各系統(tǒng)均處于生長發(fā)育階段，顱骨缺損有自行生長修復(fù)的傾向，通常認(rèn)為，直徑在3 cm之內(nèi)的顱骨缺損存在自愈的可能，但對于直徑大于3 cm的顱骨缺損，大多數(shù)不會自愈，并且常常會出現(xiàn)硬腦膜鈣化。硬腦膜鈣化可限制大腦的發(fā)育。 ?。?）顱骨缺損破壞了顱腔內(nèi)正常生理平衡，使缺損區(qū)腦血管擴(kuò)張、血流速度減慢，腦局部血流淤滯；同時，顱骨缺損可隨發(fā)育而變大，缺損邊緣外翻，凸出的腦組織呈進(jìn)行性萎縮、腦積水及囊變，影響腦組織的正常發(fā)育。 ?。?）較長時間的顱骨缺損可因顱內(nèi)各生理空間的壓力不平衡而導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)變形加重，使腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位或扭曲，腦室擴(kuò)大并向缺損區(qū)突出、變形，甚至引起腦穿通畸形，且增加了癲癇的發(fā)病率，從而嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的正?？祻?fù)。 ?。?）由于局部腦組織失去了骨性屏障，加之兒童活潑好動，易造成再次顱腦損傷。 ?。?）易引起頭暈、頭痛、恐懼、缺損區(qū)不適等顱骨缺損綜合征，影響其社會活動。 2、兒童顱骨缺損早期修復(fù)的優(yōu)點： （1）顱骨缺損不僅有礙外形美觀，容易給患兒造成心理壓力，特別是學(xué)齡兒童常有不安全感，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以使患兒迅速恢復(fù)正常心理狀態(tài)。 （2）早期修復(fù)可保護(hù)其缺損區(qū)腦組織免遭再次損傷，同時為新生骨進(jìn)一步生長，為具有正常生理弧度的理想顱骨創(chuàng)造良好條件。 ?。?）傷后1―3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快時期，盡早恢復(fù)顱腔的完整性是促進(jìn)神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)的先決條件，這既改善局部腦組織的血流動力學(xué)，又解除大氣壓對缺損區(qū)腦組織的壓迫。對部分顱腦損傷患兒后期出現(xiàn)的與損傷部位相關(guān)的肢體癱瘓、失語、精神或智能障礙有不同程度地促進(jìn)恢復(fù)作用。 （4）緩解顱骨缺損綜合征。 ?。?）防止缺損區(qū)腦組織繼發(fā)性萎縮、囊腫、腦穿通畸形形成，避免神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷。 ?。?）長時間顱骨缺損，局部形成的腦膜疤痕或骨化結(jié)構(gòu)對腦組織產(chǎn)生壓迫可引起頭痛和癲癇發(fā)作，對此類患兒施行顱骨修補(bǔ)與腦膜疤痕松解，可減輕或防止癲癇發(fā)作。 3、兒童期顱骨缺損的早期修補(bǔ)時機(jī)及可行性：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為修補(bǔ)最小年齡在4―5歲，個別報道在2歲即行顱骨修補(bǔ)術(shù)，有研究表明，未發(fā)育成熟的顱骨在受外界束縛的情況下具有較強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)能力，顱骨能順應(yīng)正常顱骨形態(tài)生長。因此對于修補(bǔ)的年齡，可以進(jìn)一步適當(dāng)放寬到2歲，這是由于2歲以上嬰幼兒運(yùn)動發(fā)育迅速，意外跌倒等傷害增多，顱骨缺損的存在使腦部受傷的風(fēng)險增加，同時2歲以上嬰幼兒顱骨已經(jīng)具有一定的厚度，能適應(yīng)鈦釘?shù)拈L度和牢固度。如果具備嬰幼兒麻醉及監(jiān)護(hù)技術(shù)，選用合適的修補(bǔ)材料，不必拘泥于一定年齡的限制。對于顱骨缺損的時間，學(xué)者觀點各不相同，從去骨瓣減壓手術(shù)后1―6個月以上不等。目前多數(shù)傾向于顱骨缺損后1、5―3個月左右手術(shù)更為適宜，但前提是第一次手術(shù)切口已經(jīng)愈合、顱內(nèi)壓正常、減壓窗張力不高、病情已經(jīng)穩(wěn)定。 4、兒童期顱骨修補(bǔ)的材料選擇：顱骨修補(bǔ)屬于整形手術(shù)，除應(yīng)注意選用性能良好的修補(bǔ)材料外，還須重視術(shù)后的外形美觀效果，兒童頭皮、顱骨都較薄，且處于發(fā)育階段，對手術(shù)材料的要求更加嚴(yán)格。顱骨修補(bǔ)材料有三類：自體骨移植、同種異體骨移植和異物移植，其中異物移植的研究最受關(guān)注。文獻(xiàn)報道，在兒童和青少年病例顱骨整形時應(yīng)用自體材料可以造成高達(dá)50％的術(shù)后自體材料吸收，這種吸收需再次手術(shù)并且容易造成高達(dá)10％的感染。目前公認(rèn)的最理想、最常用的異物移植材料是可塑性鈦網(wǎng)。鈦金屬產(chǎn)品具有眾多的優(yōu)點：質(zhì)輕而薄，可塑性強(qiáng)，即使用在顱骨的特殊部位，也能使其與顱骨缺損邊緣貼敷緊密；具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度、化學(xué)性能穩(wěn)定、組織相容性好；產(chǎn)品植入后順磁適應(yīng)性佳，不影響CT、MRI、DSA等各檢查。故本組病例選用了鈦網(wǎng)材料，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用了計算機(jī)三維塑型技術(shù)，以達(dá)到更加理想的手術(shù)效果。 電腦三維塑型技術(shù)利用患者頭顱CT數(shù)據(jù)資料，應(yīng)用計算機(jī)三維重建技術(shù)，對缺損顱骨進(jìn)行三維重建，通過數(shù)字化設(shè)計，曲面重建，虛擬裝配，實現(xiàn)個性化設(shè)計。使修補(bǔ)鈦網(wǎng)最大限度地符合患者頭顱生理解剖形態(tài)，特別是額、眶上緣、額顳等處的顱骨修補(bǔ)，制造出完全個性化的鈦網(wǎng)修復(fù)體，使術(shù)后修補(bǔ)鈦網(wǎng)最大限度地恢復(fù)患者原有外觀形態(tài)，確保完美修復(fù)。本組病例，手術(shù)時間明顯縮短，減少了污染機(jī)會，降低了手術(shù)感染的風(fēng)險。術(shù)后未有皮瓣下積液、鏍釘松動、鈦網(wǎng)邊角頂穿皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生，外觀滿意度達(dá)100％。2019年05月20日1388
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 有些新生兒出生后，局部顱骨有內(nèi)陷，就像兵乓球被不小心踩了一腳一樣有一塊凹著，這是怎么回事？從臨床診斷來說，這是一種骨折，叫新生兒凹陷性顱骨骨折。那么，這是什么原因造成的呢？1.產(chǎn)道擠壓有些新生兒頭圍偏大，在通過骨性產(chǎn)道時，由于宮縮特別有力，被強(qiáng)行擠壓變形通過產(chǎn)道時，如果變形程度過大，就有可能造成骨折內(nèi)陷。2.有些早產(chǎn)兒體重偏輕，全身各器官發(fā)育不夠完善，連顱骨也特別薄，在產(chǎn)道擠壓之下也特別容易變形。3.除了產(chǎn)道擠壓之外，有些剖腹產(chǎn)的新生兒也會發(fā)生局部顱骨凹陷性骨折，這除了主要原因為某些新生兒特別是早產(chǎn)兒，本身顱骨發(fā)育缺陷、偏薄之外，另外一方面是因為在剖腹產(chǎn)的手術(shù)操作時，主刀醫(yī)生一般是先輕輕握住新生兒頭部，再小心的將胎兒整個軀體、四肢一起從子宮內(nèi)捧出來的，所以當(dāng)遇到子宮切口偏?。ㄓ行┌毯圩訉m不能切太大）或者胎兒體型偏大難以從子宮切口中取出時，稍微握頭顱的手指用力偏大點，就有可能造成新生兒顱骨局部內(nèi)陷。那么，新生兒顱骨凹陷性骨折危害大不大？一般情況下，新生兒顱骨很薄，也有柔韌性，所以能變形而緩沖外力，因此外力對顱內(nèi)的沖擊會減緩很多。再者，新生兒腦發(fā)育還不完善，腦子還不飽滿，水分多，所以顱內(nèi)有相對于成人來說較大的自由空間，所以即使局部顱骨有內(nèi)陷，也不會引起顱內(nèi)壓增高而使得腦組織缺血缺氧，所以，新生兒顱骨凹陷性骨折基本上對寶寶腦子不會造成永久性的損傷，只要內(nèi)陷的顱骨能重新彈出來，就不會有神經(jīng)功能的后遺癥（單純由顱骨內(nèi)陷造成，不包括出生時缺血缺氧造成的損傷）。最后講講怎么處理新生兒顱骨凹陷性骨折。4.如果內(nèi)陷范圍不大，內(nèi)陷程度不深，可以先觀察，大部分會自動慢慢彈回來。5.如果觀察兩三天沒變化，或者一開始就凹陷范圍比較大，陷得比較深，那么就要考慮通過手術(shù)治療。家長們不要一看到手術(shù)治療就會覺得很嚴(yán)重、很可怕，其實這要看手術(shù)創(chuàng)傷大不大？手術(shù)時間長不長？不能一概而論。新生兒顱骨凹陷性骨折，一般情況下都可以通過微創(chuàng)手術(shù)來解決，只要在內(nèi)陷的骨折邊緣切開1-2cm的皮膚切口，用一根細(xì)的鐵棒就可以把內(nèi)陷的骨瓣撬起來，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，時間短，半小時內(nèi)搞定，手術(shù)對寶寶的損傷可以忽略不計。以下是我做的兩個典型的新生兒顱骨凹陷性骨折手術(shù)前后的照片。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=7894222948小屁股上有個凹陷/小洞，跟終絲緊張型脊髓栓系是什么關(guān)系？https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=6160731614寶寶頭上摸到一個腫塊怎么辦？（第三次修訂）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=5352920022寶寶頭部撞傷了怎么辦？（第四次修訂版）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=4145329300兒童腦內(nèi)有蛛網(wǎng)膜囊腫怎么辦？2017年07月28日25973
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