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何川主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)脈瘤是一種潛在的嚴(yán)重健康問題，它是指腦內(nèi)動(dòng)脈壁弱化并形成的一個(gè)囊狀突出。盡管腦動(dòng)脈瘤可能在任何時(shí)間破裂，但并非所有動(dòng)脈瘤都會(huì)立即引起癥狀或破裂。因此，對(duì)于許多患者來說，定期復(fù)查以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的變化成為了一種常見的管理策略。本文將探討為什么腦動(dòng)脈瘤患者往往被建議每隔幾年才進(jìn)行一次復(fù)查，以及在這段時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)策略。2024年09月30日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后為什么要定期復(fù)查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管異常突起引起的。一般來說，如果動(dòng)脈瘤沒有破裂，或者破裂后出血量不大，手術(shù)治療及時(shí)的話，很多時(shí)候都能得到很好的恢復(fù)。需要提醒大家的是，在手術(shù)完成，恢復(fù)出院之后，患者還要及時(shí)定期到醫(yī)院去進(jìn)行復(fù)查。對(duì)于部分未經(jīng)手術(shù)治療的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，需要定期復(fù)查，以觀察其變化情況，并隨時(shí)做出處理，這個(gè)大家很好理解。但是，對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療過的動(dòng)脈瘤，為什么還要定期復(fù)查呢？????通過外科手術(shù)（無論是開顱手術(shù)還是介入手術(shù)）能夠使大部分動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)得以有效控制，但是仍有早期和遠(yuǎn)期的再出血風(fēng)險(xiǎn)。其中遠(yuǎn)期的再出血往往與動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)。這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤的形成、增大以及破裂的潛在因素并沒有通過外科手術(shù)去除掉。????有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后因夾閉不全而有殘留或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)者約占4％～7％，經(jīng)過平均4.4年隨訪有四分之一的動(dòng)脈瘤會(huì)出現(xiàn)增大。而即使夾閉完全沒有殘留，仍有1.5%的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前可脫落彈簧圈治療腦動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為一些神經(jīng)介入中心的首選治療方案，彈簧圈栓塞防止動(dòng)脈瘤短期再出血的療效已被公認(rèn)，但它的中長期治療效果仍不明確，動(dòng)脈瘤不完全栓塞以及彈簧圈受搏動(dòng)性血流沖擊導(dǎo)致已閉塞的動(dòng)脈瘤再通、復(fù)發(fā)，甚至再出血仍然是困擾動(dòng)脈瘤栓塞中遠(yuǎn)期療效的最大難題，為明確動(dòng)脈瘤栓塞后的再發(fā)和是否需要進(jìn)一步治療，需要栓塞后常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)的隨訪。隨著介入器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，腦內(nèi)專用的血管內(nèi)支架的應(yīng)用于臨床，動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率已經(jīng)顯著降低，目前大約80％～95％的動(dòng)脈瘤經(jīng)一次治療可以達(dá)到完全閉塞。尤其是近年被越來越多被使用于臨床的密網(wǎng)孔支架（學(xué)術(shù)上被稱為血流導(dǎo)向裝置），能夠進(jìn)一步降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。但即使如此，由于每個(gè)動(dòng)脈瘤都有其特殊性，需要在術(shù)后進(jìn)行復(fù)查后方能確認(rèn)動(dòng)脈瘤是否得到了完全的閉塞。而另一方面放置支架的血管是否有發(fā)生狹窄等新問題也是需要復(fù)查時(shí)觀察的重點(diǎn)。二.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)查時(shí)機(jī)下面這個(gè)問題：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)之后多久需要復(fù)查一次呢？具體說來，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)查時(shí)間主要和患者的恢復(fù)情況有關(guān)。通常情況下，當(dāng)患者結(jié)束手術(shù)出院后，如果沒有明顯不適，建議在出院后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行第一次復(fù)查，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生主要是對(duì)患者否存在皮下積液以及是否存在腦積水等問題進(jìn)行判斷，此外，醫(yī)生還會(huì)進(jìn)一步對(duì)患者具體恢復(fù)情況進(jìn)行了解。如果患者恢復(fù)情況還可以，醫(yī)生一般建議在術(shù)后三到六個(gè)月時(shí)進(jìn)行再次的復(fù)查，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生需要對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞或者夾閉的情況進(jìn)行影像學(xué)的復(fù)查，以了解是否存在動(dòng)脈瘤的夾閉不全、復(fù)發(fā)等情況發(fā)生，并及時(shí)做出針對(duì)性的措施。如果一切正常，那么后面就可以根據(jù)具體情況延長復(fù)查時(shí)間。三.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)查方法通常情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者一般通過以下幾種方式來完成復(fù)查隨訪：常規(guī)查體和檢查；頭部CT檢查以及全腦血管造影檢查。????1.常規(guī)檢查：如果患者在手術(shù)完成之后經(jīng)過了一些專業(yè)性的檢查，并且沒有出現(xiàn)明顯的惡化情況，那么到了后期，患者只需要定期到醫(yī)院去進(jìn)行血壓、血脂以及血糖等常規(guī)的檢查就可以了。????2.頭部CT檢查：由于大多患者在手術(shù)完成之后，腦組織可能會(huì)受到一定的損傷，因此適當(dāng)?shù)胤靡恍┐龠M(jìn)恢復(fù)的藥物。與此同時(shí)，醫(yī)生還要通過頭部CT或者頭部多普勒超聲等檢查對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行充分的了解，如是否存在腦積水，腦缺血等情況。部分患者還可以通過CT血管造影（CTA）來了解動(dòng)脈瘤手術(shù)后的恢復(fù)情況，但尚無法代替全腦血管造影（DSA）。????3.全腦血管造影檢查（DSA）：一般來說，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)之后的檢查主要是為了對(duì)患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況以及是否存在支架內(nèi)血栓、狹窄等進(jìn)行判斷，因此要想充分地掌握這方面的信息，一般建議行全腦血管造影（DSA）檢查。不過由于這種檢查比較復(fù)雜，且為有創(chuàng)檢查，因此部分患者接受程度不高。但是相比顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，DSA檢查的風(fēng)險(xiǎn)明顯要低很多，在成熟的神經(jīng)外科中心，全腦血管造影的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)控制在極低的范圍內(nèi)。全腦血管造影有助于醫(yī)生充分了解支架、彈簧圈或動(dòng)脈瘤夾以及動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系，以及其他各種信息，從而有助于醫(yī)生對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后情況進(jìn)行更加準(zhǔn)確的判斷。????以上就是關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)查的一些情況介紹。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種很嚴(yán)重的疾病，會(huì)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的生長造成很大的影響，并且給患者的健康帶來嚴(yán)重的損害，因此即使患者順利完成了手術(shù)，也還是要定期到醫(yī)院去進(jìn)行復(fù)查。具體來看，不同患者的具體復(fù)查次數(shù)以及復(fù)查方法會(huì)存在很大的區(qū)別，因此建議患者在恢復(fù)期間，及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通。2024年02月26日118
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2023年12月01日47
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性、病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病人數(shù)多，范圍廣，預(yù)后結(jié)局差，是嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病。因此，國內(nèi)外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均在積極尋找診治動(dòng)脈瘤性SAH的方式方法，以改善其不良預(yù)后。一、破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（RIA）的流行病學(xué)與結(jié)局推薦意見：(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，早期再破裂風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差，需要重視(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)臨床病情分級(jí)是預(yù)測(cè)RIA患者預(yù)后的重要因素，重癥臨床高分級(jí)患者經(jīng)治療后仍可獲益，并可取得良好預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)RIA患者發(fā)生再出血是影響其預(yù)后的重要因素，須特別注意臨床分級(jí)，因其提示再出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后存活患者中有2/3可恢復(fù)獨(dú)立生活能力，但其中仍有40%～70%的患者可能長期存在認(rèn)知功能障礙(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。二、RIA的手術(shù)治療1、RIA患者狀態(tài)的臨床評(píng)估推薦意見：(1)對(duì)突發(fā)性劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性患者，應(yīng)該高度懷疑動(dòng)脈瘤性SAH的診斷(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)用Hunt-Hess分級(jí)或基于WFNS分級(jí)，對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后，為制定治療策略提供信息(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)推薦頭部CT平掃作為診斷動(dòng)脈瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)應(yīng)用改良Fisher分級(jí)等影像學(xué)分級(jí)量表可以對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2、RIA的術(shù)前輔助檢查推薦意見:(1)對(duì)懷疑RIA的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)若頭部CT結(jié)果陰性，頭部MＲI及腰椎穿刺檢查對(duì)進(jìn)一步明確診斷有效(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)CTA具有良好的敏感度和特異度，可作為動(dòng)脈瘤性SAH輔助檢查的首選(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)DSA是診斷動(dòng)脈瘤性SAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對(duì)最大徑＜3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的敏感度，故對(duì)于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)SAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3、RIA的治療時(shí)機(jī)推薦意見：(1)RIA早期治療可以降低再出血率，對(duì)多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，但早期和延期手術(shù)對(duì)RIA患者的總體預(yù)后可能并無影響(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于臨床情況良好、病情分級(jí)低(Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí))的患者，應(yīng)該盡早行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞治療以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)高分級(jí)RIA存在更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕、高級(jí)別(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者，適合盡早外科干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于高級(jí)別(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果病情分級(jí)好轉(zhuǎn)，適合盡快進(jìn)行外科干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。4、RIA的術(shù)前處理推薦意見：(1)對(duì)于劇烈頭痛患者，應(yīng)該積極對(duì)癥治療，保持大便通暢，避免用力及過度搬動(dòng)，盡可能避免血壓波動(dòng)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)行心電監(jiān)護(hù)有助于保護(hù)心功能(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)需要保持呼吸道通暢(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)控制血壓，使收縮壓＜160mmHg是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。可以靜脈給予尼卡地平等鈣通道阻滯劑，以維持合理的血壓水平(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)發(fā)熱時(shí)應(yīng)予以對(duì)癥處理，但亞低溫治療仍存在爭議(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)需維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正低鈉血癥或高鈉血癥(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)傾向空腹血糖＜10mmol/L，同時(shí)避免低血糖(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(8)抗纖維蛋白溶解制劑雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后，不推薦用于RIA再出血的預(yù)防(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(9)建議使用尼莫地平，以改善RIA預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(10)促紅細(xì)胞生成素也可能通過減輕血管痙攣損傷而改善預(yù)后(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。5、RIA治療術(shù)中的麻醉管理推薦意見：(1)麻醉前評(píng)估以利于早期進(jìn)行最佳治療為目標(biāo)，需要明確患者的病理生理狀態(tài)及已接受治療的情況(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)RIA治療時(shí)應(yīng)該常規(guī)行5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)喉罩全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者或術(shù)畢需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的血管內(nèi)治療者(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)麻醉中應(yīng)控制顱高壓，防止顱內(nèi)壓的急性升高或降低(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)合并心肌損害的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心肌損傷的進(jìn)一步加重，以維持正常心臟功能(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(6)控制術(shù)中收縮壓＜160mmHg，血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓水平(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(7)尚無可以明確改善患者結(jié)局的腦保護(hù)藥物，但在血管臨時(shí)阻斷過程中，可以采用誘導(dǎo)性高血壓來防止患者發(fā)生腦缺血(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(8)不建議使用藥物誘發(fā)腦電圖爆發(fā)抑制的方式進(jìn)行腦保護(hù)(Ⅳ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(9)建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，以維持患者正常的血容量(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(10)術(shù)中應(yīng)避免高碳酸血癥及低碳酸血癥(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(11)術(shù)中應(yīng)維持患者的正常體溫(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，不推薦行術(shù)中誘導(dǎo)性低體溫進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)(Ⅳ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(12)建議將患者血糖值維持在4．44～10.00mmol/L(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(13)術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎做出輸血決定(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(14)若患者合并腦血管痙攣，可維持血紅蛋白≥100g/L，可能使患者獲益(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。6、RIA的血管內(nèi)治療推薦意見：(1)開顱夾閉和介入治療對(duì)RIA患者是有效的治療方式，對(duì)于病情分級(jí)較低的RIA患者進(jìn)行夾閉與介入均可，但應(yīng)首先考慮介入治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)重癥RIA、老年、椎-基底動(dòng)脈RIA患者，傾向于首選介入栓塞治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)球囊輔助或支架輔助栓塞與單純彈簧圈栓塞相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)單純彈簧圈栓塞困難的破裂寬頸動(dòng)脈瘤，可考慮選擇支架輔助栓塞治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)與單純彈簧圈栓塞或球囊輔助栓塞相比，支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤具有較高的動(dòng)脈瘤閉塞率，在降低動(dòng)脈瘤再治療率方面很可能更有效(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)FD可用于治療破裂囊狀動(dòng)脈瘤、BBA和夾層動(dòng)脈瘤，但急性期治療具有較高的再出血和缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7、開顱手術(shù)治療推薦意見：(1)RIA合并明顯占位效應(yīng)的血腫(出血量＞50ml)推薦開顱手術(shù)治療，特別是前循環(huán)動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于年輕、MCA分叉部位動(dòng)脈瘤患者，可首選開顱夾閉，且合并血腫患者同期開顱清除腫或鉆孔引流血腫是可行的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫(尤其是腦池血腫)患者，可以考慮復(fù)合手術(shù)處理(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)術(shù)中腦血管造影或多普勒超聲檢查、吲哚氰綠熒光造影可以評(píng)估動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈及其穿支是否通暢，并指導(dǎo)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾閉方式，以減少并發(fā)癥(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)RIA術(shù)中可以通過軀體感覺誘發(fā)電位或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，預(yù)防手術(shù)過程中缺血性事件的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。8、圍手術(shù)期特殊用藥抗血小板聚集藥物推薦意見：(1)支架輔助血管內(nèi)治療患者，其圍手術(shù)期應(yīng)該使用抗血小板聚集藥物治療(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)支架輔助血管內(nèi)治療前，推薦給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，或術(shù)中給予靜脈抗血小板聚集藥物，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)有條件時(shí)，可以完善血小板功能檢查，且抗血小板聚集藥物使用前后可以監(jiān)控血小板功能的相關(guān)指標(biāo)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)圍手術(shù)期使用替羅非班是合理的，與負(fù)荷劑量氯吡格雷治療比較，替羅非班引起缺血事件的發(fā)生率更低，同時(shí)并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？鼓X血管痙攣藥物推薦意見：(1)推薦口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù));若患者無法口服藥物，可考慮尼莫地平持續(xù)泵入作為替代治療(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣發(fā)生率及減少遲發(fā)性腦缺血事件(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)他汀類藥物有預(yù)防腦血管痙攣的作用，但對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的有效性有待證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)內(nèi)皮素1拮抗劑———克拉生坦可預(yù)防動(dòng)脈瘤性SAH后的腦血管痙攣(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但克拉生坦未能改善動(dòng)脈瘤夾閉患者的臨床預(yù)后，對(duì)該藥的臨床應(yīng)用存在爭議(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)不推薦使用硫酸鎂預(yù)防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血(Ⅳ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))?？拱d癇藥物推薦意見：(1)對(duì)于具有明確癲癇發(fā)作史的動(dòng)脈瘤性SAH患者，應(yīng)該行抗癲癇藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)不推薦長期預(yù)防性使用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但對(duì)于高危險(xiǎn)因素人群，如存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作、HuntHess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、腦梗死、MCA動(dòng)脈瘤破裂、接受動(dòng)脈瘤夾閉患者，可行預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。三、RIA并發(fā)癥的防治1、血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治動(dòng)脈瘤再破裂：血管內(nèi)治療RIA的過程中，術(shù)中及圍手術(shù)期再破裂出血與圍手術(shù)期的殘疾和死亡密切相關(guān)，且有研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后再破裂788例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血管內(nèi)治療后的RIA患者總再破裂率為3.4%。造影過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)比劑外滲是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血較為可靠的征象。針對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)中再發(fā)破裂出血，臨床上常用魚精蛋白立即中和已給的肝素，并迅速進(jìn)行動(dòng)脈瘤致密填塞，若無法進(jìn)行介入栓塞，則立即轉(zhuǎn)外科治療，同時(shí)積極治療腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)予以腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù)等。血栓栓塞：血栓栓塞是血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤最常見的并發(fā)癥。血管內(nèi)操作均可致血栓形成，在需要支架輔助及FD置入時(shí)更容易發(fā)生。血管內(nèi)治療術(shù)中應(yīng)常規(guī)做好肝素化及加壓等滲鹽水的持續(xù)滴注，一般要求活化的全血凝固時(shí)間(activatedclottingtimeofwholeblood，ACT)應(yīng)為基線的2～3倍。對(duì)需行支架輔助栓塞和FD治療者，圍手術(shù)期抗血小板聚集治療非常重要。血栓栓塞的診斷主要依據(jù)術(shù)中造影及術(shù)后擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果，血栓栓塞在術(shù)中一經(jīng)確認(rèn)，需立即采取措施避免急性腦梗死的發(fā)生。當(dāng)血栓負(fù)荷較小或血栓位于遠(yuǎn)端分支，可予動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)輸注替羅非班；當(dāng)血栓負(fù)荷較大或主要大動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈)閉塞，則可嘗試行血管內(nèi)機(jī)械取栓。彈簧圈或支架移位：血管內(nèi)治療過程中，彈簧圈或其輔助支架移位是罕見并發(fā)癥，其發(fā)生與動(dòng)脈瘤形態(tài)不佳、過度填塞、彈簧圈過早解脫、彈簧圈斷裂等因素有關(guān)，彈簧圈突出、脫出和移位，甚至解脫前解旋，均可導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥。彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫前，首選彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞。彈簧圈部分突出、移位或解旋發(fā)生在彈簧圈解脫后，如果彈簧圈無明顯搏動(dòng)，也未影響血流，可以不進(jìn)行特殊處理，酌情適當(dāng)給予抗血小板聚集藥物治療。但當(dāng)移位或解旋彈簧圈對(duì)血流造成影響，則可借助支架取栓裝置將彈簧圈取出;如無法取出彈簧圈，則在條件允許的前提下，可考慮置入支架以穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈，術(shù)后給予積極的抗凝、抗血小板聚集治療，以預(yù)防缺血的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在血管彎曲部位行彈簧圈栓塞術(shù)時(shí)，輔助支架貼壁不全可能導(dǎo)致部分彈簧圈突出瘤體并停留于瘤頸與支架間，如血流未受影響，可不做特殊處理。輔助支架貼壁不全與支架成角大、曲率半徑小、血管管徑大相關(guān)，與支架長度或固定的直徑無明顯相關(guān)性，醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)綜合考慮上述因素。分支血管出血：微導(dǎo)絲刺破分支血管是導(dǎo)致術(shù)中出血的常見原因，與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及技巧有關(guān)，主要發(fā)生在微導(dǎo)絲置于遠(yuǎn)端分支血管過程中，以及球囊、支架隨導(dǎo)絲引入時(shí)或支架釋放過程中，其后果主要與出血部位、出血量相關(guān)［163］。為減少微導(dǎo)絲刺破分支血管事件，術(shù)前應(yīng)多角度造影明確遠(yuǎn)端血管情況，以及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲張力。微導(dǎo)絲一旦刺破分支血管，應(yīng)及時(shí)中和肝素，使用輔助球囊封堵破口，必要時(shí)閉塞分支血管。2、手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治牽拉損傷：牽拉損傷是因術(shù)中不當(dāng)使用固定牽開器導(dǎo)致的腦損傷，原發(fā)損傷常包括局部腦血流量下降、神經(jīng)組織挫傷、深部血管撕拉損傷等，臨床表現(xiàn)為術(shù)中顱內(nèi)壓升高，甚至惡性腦膨出。牽拉損傷應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)者可通過術(shù)前放置腦室外引流或腰大池引流、術(shù)中行腦室造瘺術(shù)、廣泛解剖分離外側(cè)裂、充分松解Willis環(huán)附近的蛛網(wǎng)膜以釋放各腦池內(nèi)腦脊液(原位腦脊液引流)、計(jì)劃適當(dāng)大小的開顱骨窗以充分顯露顱底(如磨除蝶骨嵴、前床突)、適當(dāng)過度換氣等方法盡量降低顱內(nèi)壓，提供更寬的術(shù)區(qū)通道，避免單純依賴固定牽開器而導(dǎo)致過度牽拉。靜脈性梗死：靜脈性梗死常因解剖外側(cè)裂過程中損傷甚至犧牲靜脈所致，因此，應(yīng)盡可能地保留通往蝶竇方向的主要引流靜脈，避免外側(cè)裂大靜脈的電凝或離斷，以避免繼發(fā)靜脈回流不暢等相關(guān)并發(fā)癥。外側(cè)裂解剖中應(yīng)注意技巧，側(cè)裂靜脈的走行常與顳葉關(guān)系更緊密，偏向額側(cè)解剖相對(duì)更安全;同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用精細(xì)的顯微外科技術(shù)，嚴(yán)格避免進(jìn)行軟膜下剝離，以此確保獲得最佳手術(shù)效果。動(dòng)脈性梗死：動(dòng)脈性梗死與處理動(dòng)脈瘤過程中穿支血管被夾閉、近端控制臨時(shí)阻斷時(shí)間過長、載瘤動(dòng)脈狹窄甚至被夾閉、斑塊微栓塞、夾層動(dòng)脈瘤等因素有關(guān)。常用的預(yù)防措施包括仔細(xì)解剖載瘤動(dòng)脈及瘤周蛛網(wǎng)膜下腔、徹底檢查瘤體有無小動(dòng)脈發(fā)出、避免臨時(shí)阻斷時(shí)間超過5min，同時(shí)術(shù)中完成動(dòng)脈瘤夾閉后須行吲哚氰綠造影或經(jīng)DSA驗(yàn)證載瘤動(dòng)脈管腔通暢且管徑適宜。動(dòng)脈瘤再破裂：動(dòng)脈瘤性SAH患者術(shù)中及圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤再破裂是較常見的手術(shù)治療并發(fā)癥，常引起術(shù)中大出血、繼發(fā)性血管痙攣、梗死等，嚴(yán)重者可致病情迅速加重，甚至死亡。術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂發(fā)生的原因包括原本附著于動(dòng)脈瘤破口的血栓脫落、動(dòng)脈瘤瘤頸撕裂、圍手術(shù)期血壓不穩(wěn)定等，應(yīng)防止上述情況的發(fā)生。術(shù)前，術(shù)者應(yīng)結(jié)合影像學(xué)信息充分評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)與載瘤動(dòng)脈管壁條件;術(shù)中，解剖動(dòng)脈瘤瘤頸前應(yīng)先行近端控制臨時(shí)阻斷責(zé)任動(dòng)脈，輔以精細(xì)操作，盡可能松解瘤周蛛網(wǎng)膜，避免術(shù)中牽拉引起瘤頸撕裂出血。一旦于近端控制前發(fā)生了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，正確的處理方法是立即換用一根或多根大流量吸引器吸除積血，清晰術(shù)區(qū)后盡可能嘗試近端控制臨時(shí)阻斷責(zé)任動(dòng)脈;再采取套環(huán)夾閉或用棉片包裹加固后夾閉的策略;棉片包裹加固后夾閉無效，則應(yīng)考慮選擇血管吻合的策略，從責(zé)任動(dòng)脈中將動(dòng)脈瘤孤立。如在復(fù)合手術(shù)室，亦可立即行球囊阻斷、支架置入或直接經(jīng)介入栓塞。如遇血管穿孔相關(guān)出血，還需考慮肝素逆轉(zhuǎn)。術(shù)后甚至術(shù)中應(yīng)積極啟動(dòng)抗血管痙攣治療，預(yù)防顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)可將患者置于頭高腳低位，亦可行腦脊液外引流。顱神經(jīng)麻痹：顱神經(jīng)麻痹常見于大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及其他后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，與解剖分離造成的神經(jīng)過度牽拉有關(guān)，保持最佳手術(shù)視角進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作至關(guān)重要。一旦發(fā)生該并發(fā)癥，術(shù)后可有長期后遺癥，應(yīng)注意恢復(fù)期支持治療與功能性康復(fù)訓(xùn)練。2.1?術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥防治早期腦損傷(earlybraininjury，EBI)EBI是動(dòng)脈瘤性SAH后72h內(nèi)發(fā)生的病理性損害。有研究表明，EBI是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后不良的重要因素之一。EBI的機(jī)制主要包括顱內(nèi)壓升高、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)炎性反應(yīng)、血-腦屏障破壞、氧化應(yīng)激反應(yīng)等。相比腦血管痙攣，早期干預(yù)并減輕EBI更有助于改善動(dòng)脈瘤性SAH患者的預(yù)后。因此，研究的焦點(diǎn)逐漸由腦血管痙攣轉(zhuǎn)向EBI。目前，對(duì)EBI機(jī)制的研究主要集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)其機(jī)制的研究將有助于突破動(dòng)脈瘤性SAH后神經(jīng)保護(hù)治療的困境和研究瓶頸。EBI概述：(1)顱內(nèi)壓升高。RIA的瞬時(shí)動(dòng)脈血會(huì)快速涌入蛛網(wǎng)膜下腔，顱內(nèi)壓可迅速升高，并高于正常舒張壓水平，從而抑制循環(huán)。顱內(nèi)壓升高失代償時(shí)，腦灌注壓明顯下降，腦血流量下降，最終導(dǎo)致全腦缺血，缺血缺氧又將加重腦水腫，促使顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的進(jìn)一步升高。(2)細(xì)胞凋亡。在EBI的相關(guān)研究中，神經(jīng)元及內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞凋亡是評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性SAH后神經(jīng)血管損傷程度的客觀生物學(xué)指標(biāo)，動(dòng)脈瘤性SAH后數(shù)分鐘至24h即可觀察到細(xì)胞凋亡的存在。細(xì)胞凋亡通路大體可分為外源性通路(死亡受體途徑)和內(nèi)源性通路(包含依賴或不依賴Caspase途徑、線粒體途徑)，這些細(xì)胞凋亡通路彼此間相互影響，是微血管損傷、神經(jīng)炎性損傷、興奮性毒性等不同腦損傷的共同歸宿。(3)神經(jīng)炎性反應(yīng)。在動(dòng)脈瘤性SAH后EBI和遲發(fā)性腦血管痙攣期，神經(jīng)炎性反應(yīng)均發(fā)揮了重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖有血-腦屏障的免疫隔絕效應(yīng)，但動(dòng)脈瘤性SAH后血-腦屏障受損，神經(jīng)元被激活后使免疫分子及炎癥介質(zhì)上調(diào)，最終募集大量的炎癥細(xì)胞，發(fā)揮炎性反應(yīng)效應(yīng)。這些浸潤的炎癥細(xì)胞，通過釋放大量的炎癥因子，加重EBI。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過抗炎藥物能夠抑制EBI，改善動(dòng)脈瘤性SAH的預(yù)后。(4)血-腦屏障破壞。動(dòng)脈瘤性SAH后血-腦屏障破壞有多個(gè)病理生理過程參與，包括內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、基質(zhì)金屬蛋白酶9降解細(xì)胞外基質(zhì)。血-腦屏障破壞導(dǎo)致血液中的炎癥介質(zhì)、炎癥細(xì)胞滲透到細(xì)胞間質(zhì)，激活炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加重血-腦屏障的破壞，最終導(dǎo)致腦水腫。腦水腫是動(dòng)脈瘤性SAH后最常見的病理改變，是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。(5)氧化應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激反應(yīng)在動(dòng)脈瘤性SAH后EBI的病理過程中發(fā)揮了重要作用，可能由于SAH后大量紅細(xì)胞裂解釋放氧合血紅蛋白和鐵離子超載導(dǎo)致。此外，缺血缺氧導(dǎo)致線粒體釋放大量超氧負(fù)離子，通過一系列反應(yīng)形成羥自由基，最終導(dǎo)致強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)。這些氧化自由基能夠?qū)е录?xì)胞DNA受損，最終引起血管壁炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及血-腦屏障破壞等病理改變。腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血推薦意見：(1)可以使用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)CTA或CTP有助于識(shí)別遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。SAH相關(guān)性腦積水推薦意見：(1)在動(dòng)脈瘤治療前，對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水患者，建議行腦脊液腦室外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)動(dòng)脈瘤性SAH導(dǎo)致的慢性腦積水應(yīng)該進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)終板造瘺術(shù)并不能有效地降低分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率，不建議常規(guī)使用(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。血容量及電解質(zhì)平衡推薦意見：(1)術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用高血容量、升高血壓及血液稀釋(hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H)療法(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，僅低血容量SAH患者可能獲益(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于合并低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征或腦鹽耗綜合征患者，可使用晶體液或膠體液糾正血容量不足，且需結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，行緩慢補(bǔ)鈉，限制補(bǔ)液量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血容量(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)使用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水糾正低鈉血癥是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。貧血推薦意見：對(duì)有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的RIA患者，可輸注濃縮紅細(xì)胞治療貧血，使血紅蛋白最低值達(dá)110g/L，血紅蛋白的最佳目標(biāo)值仍有待確定(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。深靜脈血栓和肺栓塞推薦意見:(1)對(duì)破裂動(dòng)脈瘤患者的血栓預(yù)防管理推薦盡早使用彈力襪和(或)氣囊間歇加壓裝置(血栓泵)，以預(yù)防血栓形成(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)RIA患者傾向于發(fā)生無癥狀性深靜脈血栓，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長相關(guān)(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，合并有動(dòng)脈瘤手術(shù)史、男性、長期臥床及癥狀重等的SAH患者，提示發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。若無禁忌證，予皮下或靜脈注射肝素行預(yù)防性抗凝治療很可能是有效的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)當(dāng)有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的適應(yīng)證時(shí)，低分子肝素的使用不應(yīng)早于動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)后12h，栓塞術(shù)后可以考慮立即使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)腔靜脈濾器置入術(shù)等血管外科專科治療適用于深靜脈血栓并抗凝失敗或有抗凝禁忌證的患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。心肺并發(fā)癥推薦意見：(1)對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH后發(fā)生的心肺并發(fā)癥，建議積極治療，因心肺并發(fā)癥會(huì)增加患者不良預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)多巴酚丁胺或米力農(nóng)等藥物對(duì)改善心功能、處理心臟并發(fā)癥均有效(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，及時(shí)氣管插管及機(jī)械通氣、使用呋噻米等減輕肺水腫、兼顧呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)是可行的(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。認(rèn)知功能障礙推薦意見：(1)術(shù)前及術(shù)后意識(shí)恢復(fù)后，推薦早期開展認(rèn)知功能障礙干預(yù)治療，改善患者術(shù)后的生活能力及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)術(shù)后早期開展認(rèn)知功能規(guī)范化評(píng)估，可以采用MMSE、MoCA等綜合量表，其臨床使用性較強(qiáng)，操作簡便(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)認(rèn)知功能障礙的治療，傾向于采取基礎(chǔ)疾病的一級(jí)預(yù)防，并可以應(yīng)用胞磷膽堿，使患者的行為癥狀及日常功能有所改善(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。SAH相關(guān)性腦水腫推薦意見：(1)動(dòng)脈瘤性SAH后發(fā)生腦水腫可影響預(yù)后，推薦評(píng)估腦水腫情況，特別應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床高級(jí)別患者的顱內(nèi)壓，為制定RIA治療策略提供信息(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)滲透療法等藥物治療是干預(yù)動(dòng)脈瘤性SAH腦水腫的有效手段(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。四、RIA的隨訪推薦意見:(1)治療后首次影像學(xué)復(fù)查時(shí)間為治療后3～6個(gè)月，以后分別在治療后1、2、3、5年進(jìn)行影像學(xué)隨訪，此后每3～5年進(jìn)行1次影像學(xué)隨訪(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)影像學(xué)隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”是DSA，推薦廣泛應(yīng)用，因有創(chuàng)性、需要住院等因素，其使用受到了一定的限制(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。對(duì)不能完成DSA的患者，單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞可以采用TOF-MＲA進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià);而對(duì)于單純FD或動(dòng)脈瘤夾閉的患者，需評(píng)價(jià)載瘤動(dòng)脈的情況，CTA隨訪也是可行的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)患者術(shù)后HＲQoL方面，提示介入栓塞后評(píng)分明顯好于開顱夾閉患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤大小以及治療方式等有關(guān)，介入栓塞對(duì)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者的預(yù)后良好率較高(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2023年11月09日61
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焦永輝副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后，需要定期復(fù)查，因?yàn)樾g(shù)后1年復(fù)發(fā)率可達(dá)20%，所以術(shù)后3個(gè)月、半年、1年必須隨訪，以后每年復(fù)查一次，觀察動(dòng)脈瘤愈合情況，如果有復(fù)發(fā)或再生長，就需要再次介入手術(shù)或者改用手術(shù)夾閉。??開顱夾閉術(shù)后的患者，因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后4.4年復(fù)發(fā)率為1.5%，所以復(fù)查頻次相對(duì)較少，一般來講，術(shù)后1年、5年、10年隨訪各1次即可。?但是對(duì)于夾閉后仍有殘留的動(dòng)脈瘤，應(yīng)密切隨訪。復(fù)查方法優(yōu)選MRA或CTA，如果懷疑復(fù)發(fā)或再生長，則建議進(jìn)一步行DSA檢查。2023年08月11日253
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勝彥婷主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 近日一位給父母選擇體檢套餐的咨詢者問我：體檢有必要做MRA嗎？我馬上想起這篇文章，分享給大家，希望引起大家重視。我個(gè)人認(rèn)為至少要盡早做一次MRA，搞清楚顱內(nèi)是否有“定時(shí)炸彈”？以便盡早清除，確保安全。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心專家訪談錄（七）《張靜波：MRA篩查腦動(dòng)脈瘤應(yīng)成為體檢標(biāo)配》“只要相信我的人，或者跟我有過一面之緣說了幾分鐘話的人，他如果不查腦MRA的話，就白認(rèn)識(shí)我了?！苯?，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心組長張靜波教授在接受醫(yī)維訊小編采訪時(shí)，沒有太多地強(qiáng)調(diào)自己在臨床和科研方面取得的成果，而是一再強(qiáng)調(diào)要加大對(duì)腦動(dòng)脈瘤的科普宣傳力度，讓更多的患者在早期被篩查出來接受治療。很少談及優(yōu)良的臨床成果和輝煌的手術(shù)經(jīng)歷，在整個(gè)采訪過程中，我們感受到的更多是一位有責(zé)任的醫(yī)者對(duì)疾病尚不能有效控制的憂慮與焦急。腦“動(dòng)脈瘤”早發(fā)現(xiàn)早受益之所以這樣苦口婆心，是因?yàn)閺堨o波教授見過了太多及時(shí)治療而終身獲益和心懷僥幸而釀成大禍的例子。他有一位病人，當(dāng)時(shí)是位79歲的女性患者，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤后并沒有重視?！八f‘我不治，我有老伴兒的遺囑還沒完成，我還得上美國看我大孫子的房子’。我就說，‘您哪兒都不能去，馬上住院，給您治療’?！睆堨o波教授說，手術(shù)到現(xiàn)在已經(jīng)過了7年多，這位患者狀態(tài)還非常好?！?年跑了13個(gè)國家，就差國內(nèi)的新疆西藏沒有去過了?！钡喾吹睦痈?。“有很多病例都是醫(yī)生，包括病理醫(yī)生、B超科醫(yī)生、ICU科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生，都得過這個(gè)病，也有醫(yī)生因這個(gè)疾病而喪失生命?！睆堨o波教授說，和很多疾病不一樣，腦動(dòng)脈瘤不發(fā)病可以完全沒有癥狀，一旦發(fā)病就常常來不及搶救。對(duì)于動(dòng)脈瘤，張靜波教授作了通俗的講解。他說，動(dòng)脈管壁就像自行車的內(nèi)胎，所不同的是動(dòng)脈內(nèi)充滿的是血液，車胎內(nèi)是氣體。如果內(nèi)胎局部有磨損，充氣時(shí)就會(huì)在磨損處鼓出一個(gè)包，破裂時(shí)就會(huì)漏氣；同樣的原理，動(dòng)脈壁薄弱的地方受血流的沖擊也會(huì)鼓出一個(gè)包，即所謂“動(dòng)脈瘤”，破裂后就會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤一旦破裂，第一次出血的死亡率達(dá)40%，第二次出血的死亡率為60%。動(dòng)脈瘤出血后1年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重病殘或死亡者超過60%。因此，張靜波教授表示，對(duì)此類病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦血管造影，明確診斷，及時(shí)治療，才能獲得滿意的效果。在疾病篩查方面我們應(yīng)該向日本學(xué)習(xí)對(duì)于動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)性，不僅普通人認(rèn)識(shí)不足，即使是醫(yī)生，甚至是神經(jīng)科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)也不足。張靜波教授坦言，即使是在天壇醫(yī)院也有不少醫(yī)生從來沒有做過MRA檢查，因?yàn)榇蠹叶颊J(rèn)為動(dòng)脈瘤是一個(gè)小概率事件，與自己關(guān)系不大。“有一次上東北去講課，我就問，在座的神經(jīng)外科大夫們，你們都治療過蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，那么你們有幾個(gè)人給自己做過腦血管檢查？結(jié)果幾百人只有兩個(gè)人舉手，一個(gè)在我們天壇醫(yī)院進(jìn)修過，聽我念叨后給自己做檢查了，另外一個(gè)則在日本進(jìn)修過?！睆堨o波教授說，日本人的平均壽命在世界上名列前茅，一個(gè)重要的原因就是他們的體檢復(fù)查做得非常全面，而在中國，現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的體檢項(xiàng)目中都還沒有關(guān)于動(dòng)脈瘤的MRA檢查。張靜波教授表示，經(jīng)過多年的實(shí)踐觀察，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率其實(shí)并不像人們想像的那么低，在某個(gè)年齡段，甚至可能高達(dá)7%~8%。傳統(tǒng)教科書認(rèn)為該病主要發(fā)生在40歲以后，但在臨床實(shí)踐中各個(gè)年齡段的病人都有，有的年齡非常小也查出了較大的動(dòng)脈瘤。“我讓自己家人都做了一遍MRA，一顆心才真正放下來?！爆F(xiàn)在，張靜波教授對(duì)90歲以上，甚至100歲以上老人的死亡原因非常感興趣。他認(rèn)為，雖然很多老人都被認(rèn)為是無疾而終，但死亡一定有某種疾病的原因，而這種突然死亡最大的可能不是出在心血管，就是出在腦血管上。但由于中國人比較忌諱尸檢，這些老人的終極死亡原因還沒能得到很好的學(xué)術(shù)梳理。同樣，張靜波教授認(rèn)為在尸檢方面，中國也應(yīng)該像日本學(xué)習(xí)，凡是沒有明確原因的死亡都應(yīng)該進(jìn)行檢查，從中找到規(guī)律，只有這樣才能讓我國人民的平均壽命再上新臺(tái)階。要干就要負(fù)責(zé)任要么就不干談到醫(yī)學(xué)這個(gè)職業(yè)，張靜波教授說，要干就要負(fù)責(zé)任，要么就不干，責(zé)任是最重要的。據(jù)介紹，張靜波教授在畢業(yè)后被分配到燕山石化職工醫(yī)院。有一次值班時(shí)，他發(fā)現(xiàn)一位年輕的患者術(shù)后始終昏迷不醒。經(jīng)詢問護(hù)士，并為患者檢查血?dú)庵笜?biāo)后，他通過查閱資料判斷是上級(jí)醫(yī)生為患者開的碳酸氫鈉導(dǎo)致的。但醫(yī)院當(dāng)時(shí)并沒有化解醎中毒的藥物，他就讓家屬到市里買了藥物給患者。幾經(jīng)周折，患者終于脫離了危險(xiǎn)。“他臨走的時(shí)候拿他們一家三口的照片給我看，我就想一個(gè)家完整了?！睆埥淌谡f。在張靜波教授的專業(yè)選擇方面，“責(zé)任”兩個(gè)字也起到了重要的作用。在燕山石化職工醫(yī)院，他經(jīng)常感到對(duì)有些病人的治療會(huì)束手無策，這就讓他萌生了到天壇醫(yī)院深造的想法。1999年，張靜波教授考到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京市神經(jīng)外科研究所，成為我國神經(jīng)介入學(xué)科的開創(chuàng)者之一吳中學(xué)教授的博士生。“我覺得能成為吳中學(xué)老師的學(xué)生，是我最大的成就。跟吳中學(xué)老師學(xué)習(xí)之后，對(duì)病人能夠進(jìn)行有效治療，雖然有些疾病也不是我們?nèi)寄苤?，但是已?jīng)很有效果了?！睆堨o波教授說，學(xué)習(xí)神經(jīng)介入技術(shù)讓自己對(duì)動(dòng)脈瘤的治療水平大大提升，讓自己的專業(yè)道路更加寬廣。而吳中學(xué)教授對(duì)病人的態(tài)度更讓張靜波教授深深折服。“他對(duì)病人特別和藹。”張教授介紹說，作為神經(jīng)科醫(yī)生，自己是經(jīng)常跟著病人及家屬一起痛苦，即使手術(shù)取得圓滿成功，有時(shí)也會(huì)放心不下，睡不好覺。病人的情況千差萬別，手術(shù)的策略也會(huì)不斷調(diào)整。幾年前，一位河南的病理科女醫(yī)生動(dòng)脈瘤發(fā)作找到了張靜波教授。張教授在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，由于患者的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤是寬基底型，長在大腦后動(dòng)脈上，常用的單支架方法有一側(cè)就可能出現(xiàn)漏點(diǎn)，而用老式的T型雙支架方法又極有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)過反復(fù)推敲，張靜波教授最終創(chuàng)新地采用了Y型雙支架的術(shù)式，成功破解了這一難題?！拔疑细鞯厝ブv這個(gè)病例，外地一個(gè)師兄就說，這一輩子做成一例這樣的病例也就知足了?！睆堨o波教授說，這樣的創(chuàng)新在臨床中雖然并不常用，但這提示醫(yī)生們要根據(jù)病人的實(shí)際病情不斷調(diào)整手術(shù)的策略，以達(dá)到最佳的效果。在吳中學(xué)教授及其弟子們的共同努力下，目前在天壇醫(yī)院，動(dòng)脈瘤的介入治療已經(jīng)非常成熟。張靜波教授表示，此次天壇醫(yī)院在搬遷到新院址的同時(shí)，打通了原來的內(nèi)科和外科界限，成立了神經(jīng)介入中心，更加符合神經(jīng)疾病的治療規(guī)律。在此基礎(chǔ)上，他建議進(jìn)一步打通神經(jīng)科室與其它科室的界限，讓更多的醫(yī)生了解神經(jīng)疾病。“比如眼科，查不出來的毛病，有可能是腦血管病影響的；再比如，患者出現(xiàn)顱內(nèi)雜音，它也不是耳朵的問題?！睆堨o波教授認(rèn)為，只有更多的醫(yī)生熟悉了神經(jīng)疾病，患者才能得到及時(shí)、正確的治療，否則就可能南轅北轍，貽誤病情。“關(guān)鍵還是要讓患者及時(shí)被檢查出來，希望看到我的這個(gè)采訪的讀者都去做MRA?！睆堨o波教授又回到了他堅(jiān)持不懈的呼吁上了。專家簡介張靜波，中共黨員，主任醫(yī)師，1970年2月23日生于吉林省四平市，現(xiàn)任職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市神經(jīng)外科研究所。曾就讀于吉林省四平市地直街小學(xué)，第十七中學(xué)，第一中學(xué)，長春市白求恩醫(yī)科大學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)七年制首都醫(yī)科大學(xué)研究生院。師從我國著名神經(jīng)外科專家吳中學(xué)教授，學(xué)習(xí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的血管內(nèi)治療技術(shù)，如球囊再塑形支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)液體栓塞等復(fù)雜技術(shù)，2002年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，2003年參加法美加共同舉辦的神經(jīng)介入國際碩士培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)介入科。主要從事應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療腦脊髓血管性疾病（包括動(dòng)脈瘤血管畸形動(dòng)靜脈瘺等）。在各類核心期刊發(fā)表文章十余篇。參與編譯《顱腦手術(shù)學(xué)》。先后承擔(dān)北京市衛(wèi)生局基金課題，首都醫(yī)科大學(xué)基金課題，北京市科干局基金課題，北京市自然科學(xué)基金，國家自然科學(xué)基金等課題研究。2002年入選北京市科技新星計(jì)劃，2002年入選組織部優(yōu)秀人才培養(yǎng)計(jì)劃，2005年獲北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。2005年晉副主任醫(yī)師，2010年晉升主任醫(yī)師。原創(chuàng)醫(yī)維訊嚴(yán)道腦血管頻道2018-11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洪波主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腦血管病科 腦動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素如下：1.??????年齡的增長，雖然任何年齡都可能形成動(dòng)脈瘤，但高發(fā)的年齡段是30-60歲2.??????女性患病的概率明顯高于男性3.??????吸煙4.??????高血壓5.??????酗酒6.??????結(jié)締組織病，例如埃當(dāng)氏綜合征(Ehlers-Danlossyndrome)，纖維肌發(fā)育不良(FMD)7.??????多囊腎8.??????有腦動(dòng)脈瘤的家族史9.??????吸毒10.????心臟粘液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎?如果具有上述一個(gè)甚至多個(gè)危險(xiǎn)因素的，就應(yīng)該到醫(yī)院就診篩查，目前最佳的篩查方法是不注射對(duì)比劑的磁共振血管成像(MRA)，這種檢查不注射對(duì)比劑，也沒有輻射損害。另外，動(dòng)脈瘤在未破裂的時(shí)候也可能出現(xiàn)頭痛、一側(cè)眼皮下垂等癥狀，更需要盡早檢查2023年06月29日341
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何川主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 定性評(píng)估檢點(diǎn)一個(gè)點(diǎn)一下，我們回答一下好吧，然后這個(gè)我們回答一下，這個(gè)我們現(xiàn)在問題啊，就是動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性評(píng)估的檢查是什么，那么。 定義來說就是基于人工智能的大數(shù)據(jù)，呃，大數(shù)據(jù)的分析啊，一個(gè)影像學(xué)的分析，它評(píng)估的主要是動(dòng)脈瘤壁受到的血管的血流沖擊的剪切力效果，還有血管壁受到的壓力，靜態(tài)壓等等一些各方面因素，最后告訴我們這個(gè)動(dòng)脈瘤是否會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)啊這么一個(gè)檢查。 對(duì)，那它主要是基于一個(gè)數(shù)字影像，就是我們常說的帶抗的光盤啊Di CU帶抗，這是一個(gè)國際通用的數(shù)字影像的一個(gè)數(shù)據(jù)光盤，對(duì)。 還有一個(gè)用戶問，呃，主任想問一下靜音核磁和核磁的區(qū)別是什么??？好的，我看到這個(gè)問題了。靜音核。2023年06月27日169
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白苗副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這個(gè)問題是14歲核磁體是三倍體大腦前動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈和雙側(cè)后交動(dòng)動(dòng)脈開放正常嗎？也不能說不正常，它只是一個(gè)先天的，就是一個(gè)發(fā)育的異常吧，其實(shí)這個(gè)是沒有什么太多影響的啊，就是本來大腦前動(dòng)脈應(yīng)該是左右各一根，呃，它是一個(gè)三倍體大腦前動(dòng)脈，然后前交通和后交通開放，這個(gè)不是一件壞事情，如果沒有其他的血管狹窄的問題，這個(gè)嗯，只能算是一個(gè)先天發(fā)育異常，但是沒有什么臨床意義，對(duì)于他來說沒有什么影響。2023年06月15日74
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 徐州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述腦動(dòng)脈瘤也稱為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是指腦動(dòng)脈局灶性異常擴(kuò)張?jiān)斐蓜?dòng)脈壁瘤狀突出的一種狀態(tài)，發(fā)生的原因與動(dòng)脈壁局部先天性缺陷和獲得性破壞有關(guān)，腔內(nèi)的壓力增高有促進(jìn)作用，腦動(dòng)脈瘤壁破裂出血是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的主要病因。 二、病因 1、腦動(dòng)脈的特殊結(jié)構(gòu)：為減少腦血流流動(dòng)的聲響和震動(dòng)，腦動(dòng)脈管壁的厚度僅為身體其它部位同等管徑動(dòng)脈的2/3，主要是管壁中層彈力纖維的減少，這種結(jié)構(gòu)上的改變雖能降低血管的搏動(dòng)和聲響，但血管抗壓的能力卻降低了，加上腦動(dòng)脈周圍缺少組織支持，而且通過的血流量卻是其它部位同等管徑動(dòng)脈的十倍，這無疑會(huì)為腦動(dòng)脈瘤的形成創(chuàng)造了先天性的條件?！ ?、先天性因素：孕期感染、營養(yǎng)缺乏等因素都可引起腦動(dòng)脈先天發(fā)育異?；蛉毕?，如內(nèi)彈力板和中層發(fā)育不良，都會(huì)形成動(dòng)脈瘤?！ ?、遺傳因素：在歐美，腦動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)靜脈畸形的發(fā)病率是8∶1～4∶1，在中國它們之間的比例是1∶1，這說明腦動(dòng)脈瘤的發(fā)病與遺傳有關(guān)。雖然目前并沒有把腦動(dòng)脈瘤列為遺傳性疾病，但文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道。 4、血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力改變對(duì)形成腦動(dòng)脈瘤有重要作用，臨床觀察到腦動(dòng)脈分叉部最容易形成動(dòng)脈瘤，而動(dòng)脈瘤突出的方向與血流沖擊方向一致?！ ?、動(dòng)脈粥樣硬化：在動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈中層的彈力纖維大多已斷裂，削弱了動(dòng)脈壁的抗壓力能力，這就是形成動(dòng)脈瘤的原因?！ ?、感染：感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%，身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血流阻止在腦動(dòng)脈的分支末端，少數(shù)栓子也可阻止在動(dòng)脈分叉部，侵蝕動(dòng)脈壁，形成感染性動(dòng)脈瘤。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、化膿性腦膜炎也可感染腦動(dòng)脈，形成動(dòng)脈瘤?！ ?、創(chuàng)傷：顱腦閉合性或開放性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，異物、器械、骨片等可直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁受傷，形成真性或假性動(dòng)脈瘤?！ ?、其他：還有一些少見的原因，如腫瘤、顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈閉塞后擴(kuò)張都可形成腦動(dòng)脈瘤?！ ∪?、病理及發(fā)病機(jī)理 動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常有一個(gè)逐步發(fā)展擴(kuò)大的過程，血壓高有促進(jìn)作用。動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)，瘤壁更容易發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大，還可在瘤腔內(nèi)形成附壁血栓。動(dòng)脈瘤壁在遭到破壞或破裂后，動(dòng)脈外膜的纖維細(xì)胞會(huì)大量增生，以加固被破壞的血管壁，在動(dòng)脈瘤壁外很快形成一個(gè)纖維蛋白保護(hù)膜。此膜在4周內(nèi)逐漸增厚，并伴有大量的毛細(xì)血管增生。由于新生的毛細(xì)血管發(fā)育不成熟，很容易發(fā)生破裂，出現(xiàn)微量出血，小血腫僅限于血管壁內(nèi)，這會(huì)進(jìn)一步刺激纖維細(xì)胞增生，使瘤壁增厚，在反復(fù)的擴(kuò)張和修復(fù)過程中動(dòng)脈瘤會(huì)逐漸擴(kuò)大，這一過程被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制?！ ?dòng)脈瘤破裂有三種形式： 第一種是動(dòng)脈瘤的壁上裂開了一個(gè)口子，大量血液涌入腦內(nèi)，數(shù)分鐘內(nèi)可達(dá)幾十或上百多毫升，甚至更多，顱內(nèi)壓急劇增高，這種情況，大多數(shù)患者會(huì)在數(shù)秒、數(shù)分內(nèi)昏迷，呼吸、心跳驟停，搶救的功成率極低?！ 〉诙N是由于血管擴(kuò)張，血管壁變薄，血管壁沒有裂開，加上血壓高，血管壁更薄，血液便從血管內(nèi)向血管外慢慢滲出，這種情況，癥狀加重比較慢，出血量小，多數(shù)在幾毫升到幾十毫升，這種情況只要及時(shí)降壓，加上抗纖溶治療，搶救成功率很高?！ 〉谌N情況，實(shí)際上是瘤壁內(nèi)或瘤壁外的毛細(xì)血管出血。毛細(xì)血管是在瘤壁遭到破壞進(jìn)行修復(fù)時(shí)增生的，由于發(fā)育不成熟，容易發(fā)生出血，這種毛細(xì)血管多在幾個(gè)微米，出血量極小，多在不足一毫升到幾毫升之間，在開顱探查時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)雖有出血，但量很少，而且動(dòng)脈瘤仍保持完整，只能在瘤壁上見到點(diǎn)狀出血，這種情況預(yù)后良好?！ ?dòng)脈瘤破裂的主要原因是瘤壁的壞死，玻璃樣變，鈣化及動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液渦流引起，在顯微鏡下可見出血?jiǎng)用}壁有小塊壞死區(qū)，壞死的原因是由于給動(dòng)脈壁供血的微動(dòng)脈阻塞引起的。這種壞死通常引起滲血，并不是破裂出血?！ ?dòng)脈瘤壁內(nèi)膜壞死，可使血液從壞死破損處滲入瘤壁的夾層，形成夾層動(dòng)脈瘤，高血壓可增加動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動(dòng)脈硬化，增加破裂的可能，上述變化在動(dòng)脈瘤的頂部最明顯，有人統(tǒng)計(jì)約83%的動(dòng)脈瘤破裂處在瘤囊的頂部?！ ?dòng)脈瘤破裂出血后，血管的收縮、血小板的聚集和內(nèi)源和外源的凝血系統(tǒng)被激和很快形成血凝塊堵塞破裂口，與此同時(shí)，由于凝血功能的亢進(jìn)，為防止過度凝血阻塞血管腔，纖溶系統(tǒng)被激和，溶栓的能力逐漸增強(qiáng)，二者相互制約，只是強(qiáng)度不同而已。在出血后的9-11天，是最容易再次出血的危險(xiǎn)期。原因是在這段時(shí)間，凝血功能由強(qiáng)逐漸減弱，而纖溶功能由弱逐漸增強(qiáng)，而這時(shí)的血管外膜的纖維細(xì)胞增生的纖維蛋白膜還不夠堅(jiān)固，如果有過多活動(dòng)、大便用力、焦慮、失眠、血壓升高等誘發(fā)因素，就有可能造成腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血。所以，在腦動(dòng)脈瘤破裂后絕對(duì)臥床3-4周是必須的，盡可能避免再出血的發(fā)生。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，腦動(dòng)脈瘤再出血的時(shí)間大多都在發(fā)病后的9-11天。另外，高血壓和顱內(nèi)壓對(duì)動(dòng)脈瘤再破裂也有一定影響，當(dāng)血壓高于180/120mmHg和顱內(nèi)壓低于3.8kPa時(shí)，動(dòng)脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。 憂慮，緊張，激動(dòng)，血壓突然升高，大小便用力，妊娠晚期，分娩，過度體力勞動(dòng)，性生活等都可能成為動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素?！ 『芏嗄X動(dòng)脈瘤在出血前常有陣發(fā)性頭痛，眼肌麻痹，復(fù)視，頭昏，頸痛等先驅(qū)癥狀，并反復(fù)發(fā)生，每次的癥狀基本相同，發(fā)生的原因可能與動(dòng)脈瘤造成的供血不足和血管擴(kuò)張有關(guān)，隨著病程的延長，動(dòng)脈瘤越來越薄，上述癥狀發(fā)生的頻率越來越高，嚴(yán)重程度越來越嚴(yán)重，有朝一日，動(dòng)脈瘤會(huì)突發(fā)破裂。但也有一些患者找不到發(fā)病的誘因。 四、臨床表現(xiàn) 1、動(dòng)脈瘤有先天性和后天性之分，先天性占70-80%，后天性占20-30%。上個(gè)世紀(jì)九十代前認(rèn)為后天性動(dòng)脈瘤占多數(shù)，后經(jīng)動(dòng)脈瘤術(shù)后病理證實(shí)才改變了過去的觀念?！ ?、動(dòng)脈瘤從出現(xiàn)到破裂是一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，根據(jù)血管壁損害的程度不同，整個(gè)過程長達(dá)數(shù)年到數(shù)十年，早、中期的動(dòng)脈瘤雖然有形態(tài)上的改變，但基本上不影響血流通行，也沒有什么癥狀，隨著病情的發(fā)展，動(dòng)脈瘤壁會(huì)越來越薄，彈力會(huì)越來越低，在達(dá)到血管壁所能抗壓的極限后，動(dòng)脈瘤便會(huì)擴(kuò)張，這時(shí)患者會(huì)感到劇烈頭痛、惡心、嘔吐。如果患者停止運(yùn)動(dòng)，服止痛藥和降壓藥，擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤會(huì)很快恢復(fù)原狀，癥狀消失，整個(gè)過程在數(shù)分鐘到半小時(shí)。這種情況還會(huì)反復(fù)發(fā)作。如果在這個(gè)時(shí)期能及時(shí)就醫(yī)，通過血管造影明確診斷，進(jìn)行介入治療，動(dòng)脈瘤可治愈。如不能明確診斷，隨著動(dòng)脈瘤壁的破壞加重，擴(kuò)張的程度越來越嚴(yán)重，在一次極度擴(kuò)張后動(dòng)脈瘤破裂出血，出現(xiàn)爆裂性頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓，嚴(yán)重者數(shù)秒、數(shù)分昏迷，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡?！ ?、在解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，一生都沒劇烈頭痛記錄的死亡病例，卻發(fā)現(xiàn)有腦動(dòng)脈瘤，這樣的例子并非個(gè)案，由此得出結(jié)論，部分動(dòng)脈瘤可終生無癥狀、不破裂，特別是直徑小于10毫米的動(dòng)脈瘤。 4、動(dòng)脈瘤可分為穩(wěn)定期、破裂前期和破裂期?！。?）穩(wěn)定期：此期的動(dòng)脈瘤是存在的，但患者沒有任何癥狀和體征，如不做腦血管方面的檢查，不會(huì)發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤?！。?）破裂前期：這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前會(huì)有一個(gè)逐步擴(kuò)張、增大和腦局灶缺血發(fā)作的過程，表現(xiàn)為短暫性的頭痛、頭暈、惡心，嘔吐、視力下降，視野缺損、抽搐、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、平衡功能障礙等?！。?）破裂期：動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)，咳嗽，用力大便，奔跑，酗酒，情緒激動(dòng)，憂慮，性生活、惡夢(mèng)等。80%～90%的動(dòng)脈瘤是在發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血后進(jìn)行血管造影才被發(fā)現(xiàn)?！ ≈刖W(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、無肢體癱瘓、血性腦脊液和腦膜刺激征。腦出血的主要表現(xiàn)是突發(fā)頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、大小便失禁。大量出血者常表現(xiàn)為突然倒地，深昏迷，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀和并發(fā)癥，如血壓驟升、白細(xì)胞升高、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、血管痙攣、急性腦積水、再出血、肺部感染、泌尿系感染等。 五、輔助檢查 1、血常規(guī)：在動(dòng)脈瘤沒破裂前，血常規(guī)無異常，動(dòng)脈瘤破裂后往往有白細(xì)胞增多可達(dá)數(shù)萬，似類白反應(yīng)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果?！ ?、腦脊液檢查：在動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后出血的直接證據(jù)。腰穿壓力增高，腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止。但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右?！ ?、CT掃描：強(qiáng)化掃描可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度也有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征。也能顯示出蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫，梗死灶、腦積水，重復(fù)檢查可判斷有無再出血?！ ?、CTA：是CT血管造影的簡稱，通過患者的上肢靜脈快速注入碘對(duì)比劑,在靶血管中對(duì)比劑濃度最佳的時(shí)刻進(jìn)行CT掃描，其后通過計(jì)算機(jī)的后處理技術(shù)，重建血管的三維影像,廣泛用于腦血管性疾病的診斷，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血栓形成、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等等?！ ?、MRI掃描：在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，可發(fā)現(xiàn)少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤能否破裂有重要價(jià)值。對(duì)慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血和陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放的正鐵血紅蛋白和鐵沉積，在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)?！ ?、MRA：是MagneticResonanceAngiography的縮寫，指磁共振血管成像，能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管狹窄和閉塞，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題，是檢查腦血管的常用方法。 7、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：俗稱診斷腦動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能顯示動(dòng)脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍，程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)。腦血管數(shù)字減影檢查并發(fā)癥的發(fā)生率約為1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，有報(bào)道31例中23例（68%）死亡，5例殘留神經(jīng)障礙（偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例），3例神經(jīng)系統(tǒng)正常，發(fā)生的原因與強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高有關(guān)，血壓增高、造影劑的化學(xué)刺激，也有可能是動(dòng)脈瘤破裂出血的原因?！ ×?、診斷 對(duì)有反復(fù)發(fā)作性劇烈頭痛、惡心、嘔吐史、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦葉出血的患者建議做腦血管方面檢查明確發(fā)生的原因，其中數(shù)字減影腦血管造影（DSA）是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱多普勒（TCD）、頭顱CT、CTA、頭顱MRI、MRA對(duì)診斷腦動(dòng)脈瘤有重要的參考價(jià)值，可作為診斷腦動(dòng)脈瘤的預(yù)選檢查項(xiàng)目?！ ∑摺㈣b別診斷 1、對(duì)未破裂出血的腦動(dòng)脈瘤需與高密度腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫有相似之處，但依據(jù)各自的特點(diǎn)，結(jié)合影像學(xué)檢查可鑒別?！ ?、腦血管畸形：一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，出血前常有頭痛，癲癇發(fā)作及進(jìn)行性肢體肌力減退，智能減退，顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高。 3、高血壓性腦出血：年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然頭痛、嘔吐、失語、偏癱和意識(shí)障礙為特征性表現(xiàn)，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫?！ ?、煙霧?。簝和１憩F(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識(shí)障礙相對(duì)較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)，以資鑒別?！ ?、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：有頭外傷史，頭皮撕裂傷、血腫、顱骨骨折，頭顱CT檢查明確診斷?！ ?、血液病：白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別?！ ?、其他疾病：各種結(jié)締組織疾病，如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎，腦膜炎，鉤端螺旋體病，結(jié)核性腦膜炎，真菌性腦膜炎；布氏桿菌病、急性風(fēng)濕熱，嚴(yán)重肝病、出血性腎炎、均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別?！ “?、治療 1、治療原則?。?）對(duì)沒有破裂的腦動(dòng)脈瘤，要根據(jù)瘤體的大小、形態(tài)、有無癥狀、患者年齡、體質(zhì)狀況綜合判斷腦動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)大小，決定是手術(shù)治療還是隨訪觀察，并指導(dǎo)患者如何防治頭痛發(fā)作和預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的方法?！。?）對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，要根據(jù)病情和檢查結(jié)果評(píng)價(jià)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，是先保守治療，擇期手術(shù)，還是立即手術(shù)治療。?。?）非手術(shù)治療：適用于下述情況者：病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；診斷不明確需進(jìn)一步檢查者；病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失??；作為手術(shù)前后的輔助治療手段?！。?）手術(shù)治療：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療。腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上腦動(dòng)脈瘤病人手術(shù)治療效果，結(jié)果顯示：只要?jiǎng)用}瘤出血前能正常生活而無嚴(yán)重合發(fā)癥者，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣，問題是術(shù)前要對(duì)全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病，才會(huì)取得好效果。 2、治療措施 （1）加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測(cè)：絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密心肺功能和生命體征，對(duì)昏迷病人要特殊護(hù)理，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理?！。?）預(yù)防再出血和血管痙攣：應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等）；應(yīng)用鈣拮抗藥，如尼莫地平預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣?！。?）調(diào)控血壓在適當(dāng)水平：血壓過高可誘發(fā)再出血，血壓過低則引發(fā)腦供血不足加重腦組織損害。一般情況下，血壓保持在發(fā)病前的水平或稍高即可。 （4）降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，還能增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害、減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間。常用的脫水劑還有甘油果糖、速尿、白蛋白?！。?）腦脊液置換術(shù)：適應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，不僅能很好的解決頭痛問題，還能減少血液及分解物對(duì)腦組織的傷害。?。?）處理并發(fā)癥：最常見的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染，早期預(yù)防和及時(shí)抗感染十分重要?！。?）對(duì)癥處理：吞咽嗆咳、進(jìn)食困難時(shí)要及時(shí)下鼻管補(bǔ)充營養(yǎng)；頭痛劇烈者要給止痛劑、失眠、焦慮者給鎮(zhèn)靜催眠劑；尿潴留者要及時(shí)導(dǎo)尿。2023年06月08日218
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