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齊學(xué)鋒副主任醫(yī)師 郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種主要方法，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。?一、夾閉術(shù)?優(yōu)點(diǎn)：?1.治療徹底：如果手術(shù)成功，可以完全夾閉動(dòng)脈瘤，消除破裂風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率相對較低。2.適用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤：對于一些形態(tài)復(fù)雜、體積較大、瘤頸較寬或伴有血栓的動(dòng)脈瘤，夾閉術(shù)可能更有優(yōu)勢，可以在直視下進(jìn)行操作，處理較為復(fù)雜的情況。3.費(fèi)用相對較低：與栓塞術(shù)相比，夾閉術(shù)的總體費(fèi)用可能相對低一些。?缺點(diǎn)：?1.創(chuàng)傷較大：需要開顱手術(shù)，對患者身體造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高。2.恢復(fù)時(shí)間長：患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、出血、腦水腫、神經(jīng)損傷等。3.對腦組織有一定牽拉：在手術(shù)過程中，可能會(huì)對周圍的腦組織造成一定程度的牽拉，從而影響神經(jīng)功能。?二、栓塞術(shù)?優(yōu)點(diǎn)：?1.微創(chuàng)：通過血管內(nèi)途徑進(jìn)行操作，無需開顱，對患者的創(chuàng)傷較小。2.恢復(fù)快：患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，一般并發(fā)癥相對較少。3.適用于某些特殊部位動(dòng)脈瘤：對于一些位于顱內(nèi)深部、手術(shù)難以到達(dá)的部位的動(dòng)脈瘤，栓塞術(shù)可能是更好的選擇。?缺點(diǎn)：?1.復(fù)發(fā)率相對較高：部分動(dòng)脈瘤可能在栓塞后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要再次治療。2.費(fèi)用較高：栓塞術(shù)的材料費(fèi)用相對較高，總體治療費(fèi)用可能比夾閉術(shù)高。3.對技術(shù)和設(shè)備要求高：需要專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)生和先進(jìn)的介入設(shè)備，不是所有醫(yī)院都能開展。2024年09月17日
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雷宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是神經(jīng)外科的雷雨醫(yī)生，歡迎來到我的頻道。今天我們要聊聊一個(gè)聽起來就讓人覺得神秘又重要的醫(yī)學(xué)話題，腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)。在深入這個(gè)話題之前，我得先給大家普及一下，腦動(dòng)脈瘤可不是什么小病，它就像是腦袋里的一顆定時(shí)炸彈，隨時(shí)都可能引發(fā)大問題。而介入手術(shù)呢，就是一種不用開顱就能治療腦動(dòng)脈瘤的神奇方法。好了，言歸正傳，我們來看看介入手術(shù)都用了哪些材料和器械吧。首先我們得說說彈簧圈，這可不是什么普通的彈簧圈，而是專門用于腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的一種特殊醫(yī)療器械，它的外形就像是一小卷細(xì)細(xì)的金屬械，但作用可太大了。在手術(shù)中，醫(yī)生會(huì)通過導(dǎo)管將彈簧圈送到動(dòng)脈瘤里，然后將其釋放。彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)會(huì)形成一個(gè)小型的三維結(jié)構(gòu)。 這樣就可以慢慢的填滿動(dòng)脈瘤，使其失去血液供應(yīng)，最終動(dòng)脈瘤就會(huì)逐漸萎縮，達(dá)到治療的目的。接下來我們聊聊支架。腦子里放置的支架一般是由金屬絲編織而成，可以折疊的很小，便于通過導(dǎo)管送到蹭部位。一旦到達(dá)指定位置，支架就可以從管子中釋放并展開，像一個(gè)鏤空的管道支撐起血管壁，同時(shí)給動(dòng)脈瘤的牢房夾住了一道牢門，這樣一來，動(dòng)脈瘤里面填塞的彈簧圈就跑不出來了。再來說說血流導(dǎo)向裝置。 這個(gè)聽起來就很高2024年04月15日112
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 病情簡介患者，男，60歲主訴：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤20天現(xiàn)病史：患者自訴平日無明顯不適,于20天前在黑龍江佳木斯醫(yī)院體檢行頭顱核磁時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,當(dāng)時(shí)頭顱MRA結(jié)果提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤,當(dāng)時(shí)未予處理?；颊邽榍筮M(jìn)一步介入治療就診于我院門診,門診以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”收住院?；颊咦曰疾∫詠?飲食可,睡眠可,二便如常,體重?zé)o明顯變化。?體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：2020-11-09黑龍江佳木斯醫(yī)院頭顱MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤。其他臟器及血管功能評估:血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿液分析及生化未見明顯異常,術(shù)前8項(xiàng)、病毒篩查陰性,心電圖提示竇性心律,胸部CT提示雙肺小結(jié)節(jié),雙肺索條,考慮陳舊性病變。2020-11-09黑龍江佳木斯醫(yī)院頭顱MRA術(shù)前診斷：1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤）2.高血壓病術(shù)前用藥：??阿司匹林腸溶片??100mgqd（14天）??氯吡咯雷片???????75mg?qd（14天）??阿托伐他汀鈣片????20mg?qn（14天）?手術(shù)方案：全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。手術(shù)指征：動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則有破裂風(fēng)險(xiǎn)，患者積極要求介入治療。?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中及術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂出血；血管損傷導(dǎo)致血管夾層形成或血管閉塞；急性支架內(nèi)血栓形成；穿支動(dòng)脈閉塞及破裂出血。手術(shù)過程：術(shù)中造影三維重建成籃后釋放支架繼續(xù)填塞致密填塞術(shù)后造影動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。手術(shù)記錄：手術(shù)經(jīng)過:患者全麻下、各參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)。全麻滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，采用良改良Seldinger技術(shù)穿制右側(cè)股動(dòng)脈成功，并置入6F動(dòng)脈鞘。黑泥鰍導(dǎo)絲帶領(lǐng)5F單彎造影導(dǎo)管行腦動(dòng)造影，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見:右側(cè)內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤。更換8F股動(dòng)脈鞘，黑泥導(dǎo)絲帶領(lǐng)導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis8FMPA)到達(dá)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，在黑泥鰍導(dǎo)絲帶領(lǐng)下經(jīng)8F導(dǎo)引導(dǎo)管將中間導(dǎo)管(6FNavien)置入到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段，微導(dǎo)絲(Synchro0.014in300cm)帶領(lǐng)支架微導(dǎo)管(SL-10)到達(dá)右側(cè)大腦中動(dòng)M1段，退出微導(dǎo)絲。微導(dǎo)絲(Synchro?0.014?in300cm)帶領(lǐng)彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon?-10)到達(dá)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，退出微導(dǎo)絲。經(jīng)彈簧圈微導(dǎo)管填入第一個(gè)彈簧圈(Codman?5mm15cm)成籃，彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃不穩(wěn)定。遂經(jīng)支架微導(dǎo)管(SL-10)輸送支架(Neuroform?Atlas?4.0?mm21?mm)并釋放在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段至眼段，完全覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸。調(diào)整第一枚成籃彈簧圈，使其完全位于動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，且成籃滿意。繼續(xù)經(jīng)彈簧圈微導(dǎo)管依次填入彈簧圈（泰杰偉業(yè)4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm3cm），中間間斷造影確保右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血流通暢。最后行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤致密填塞，載瘤動(dòng)脈通暢。手術(shù)結(jié)束，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處用血管封器(Cordis?ExoSeal?7F)封堵，并壓迫器持續(xù)壓迫止血。術(shù)后患者麻醉清醒，拔除氣管插管，呼喚應(yīng)答，對答切題，言語清晰，四肢肌力肌張力正常。安返病房,予以補(bǔ)液、抗血小板等治療，心電監(jiān)護(hù)生命體征。?手術(shù)材料：8F股動(dòng)脈鞘導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis8FMPA）中間導(dǎo)管(6FNavien)微導(dǎo)絲（Synchro0.014in300cm）支架微導(dǎo)管（SL-10）支架（Neuroform?Atlas4.0mm21mm）微導(dǎo)管（EchelonTM-10）彈簧圈（Codman5mm15cm、泰杰偉業(yè)4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm3cm）術(shù)者思考：頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高發(fā)部位，首次破裂出血的致死、致殘率高，該患者動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤體高度與瘤頸直徑比較大，有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤瘤體高度和動(dòng)脈瘤瘤頸直徑的比值成正相關(guān)，故考慮聯(lián)合支架輔助栓塞介入治療。術(shù)前要對動(dòng)脈瘤形態(tài)多方位觀察。栓塞前造影和重建所獲得的動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的資料，一定要詳細(xì)、多角度地測量數(shù)據(jù)，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)了解入路情況。由于該患者路徑迂曲，選用導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis8FMPA）及中間導(dǎo)管(6FNavien)，考慮到該導(dǎo)管近端更好的支撐性及良好的遠(yuǎn)端通過性，為手術(shù)的穩(wěn)定操作提供了良好的基礎(chǔ)。Atlas支架在操作上易輸送，通過性強(qiáng)，易定位、釋放，釋放時(shí)張力小，無明顯上下移位，貼壁性好，Atlas支架具有更佳的“腳手架”作用。NeuroformAtlas支架用于輔助彈簧栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)后一年復(fù)查具有較高的動(dòng)脈瘤閉塞率以及良好的安全性。2024年03月07日64
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈壁上的異常膨隆，多數(shù)是在動(dòng)脈壁先天性缺陷或后天損傷的基礎(chǔ)上，在血流不斷沖擊下形成。腦動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，是動(dòng)脈血管局部的異常擴(kuò)張，如同自行車的內(nèi)胎打氣過多時(shí)候，那一塊突然鼓起來一樣。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤三個(gè)結(jié)局：其一為破裂，就是動(dòng)脈瘤破裂出血，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血；其二為生長，就是動(dòng)脈瘤在連續(xù)觀察中發(fā)生動(dòng)脈瘤大小上的明顯變化，或形態(tài)上明顯改變，具體說就是動(dòng)脈瘤形態(tài)上一個(gè)方向上增長超過1mm，或二個(gè)垂直方向上各增長超過0.5mm，形態(tài)上由規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則；其三為穩(wěn)定，無破裂，無生長。相較穩(wěn)定而言，破裂與生長均為不穩(wěn)定。穩(wěn)定意味著，動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較低較小，它不會(huì)造成壓迫癥狀，也不會(huì)破裂造成致命性、災(zāi)難性后果。而不穩(wěn)定意味著，動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較高較大，它會(huì)造成壓迫癥狀，有神經(jīng)功能障礙，甚至?xí)屏言斐芍旅?、?zāi)難性后果。腦動(dòng)脈瘤一旦形成不會(huì)自己消失，在血壓的沖擊下將會(huì)逐漸生長、進(jìn)一步擴(kuò)大，高血壓者更易于出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大和破裂。鑒于腦動(dòng)脈瘤破裂出血后的高致死率和致殘率，人們往往談瘤色變。其實(shí)大可不必，?腦動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，動(dòng)脈瘤直徑通常在5～20mm。動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有關(guān)，一般破裂的動(dòng)脈瘤較大，未破裂的較小。腦動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在5～6mm。直徑超過5mm的腦動(dòng)脈瘤破裂出血機(jī)會(huì)逐漸增多。腦動(dòng)脈瘤的臨床癥狀：腦動(dòng)脈瘤分為微?。?mm以下）、小型（5-10mm）、大型（11-25mm）、巨大型（25mm以上），小型微小型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常無癥狀，但是一旦破裂出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀和危險(xiǎn)。未破裂：小型微小型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常無明顯臨床癥狀，大型巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可因占位效應(yīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，常見癥狀有頭痛、頭暈、眼瞼下垂、視力、視野缺失、錐體束征、面部疼痛或麻木等。破裂：無論大型還是小型，動(dòng)脈瘤一旦破裂，病情十分兇險(xiǎn)。癥狀包括劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體癱瘓甚至昏迷不醒等。腦動(dòng)脈瘤破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，有少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤長大壓迫鄰近腦神經(jīng)產(chǎn)生特殊表現(xiàn)，如后交通動(dòng)脈瘤壓迫眼神經(jīng)引起一側(cè)眼睛睜不開等。腦動(dòng)脈瘤破裂多在動(dòng)脈血壓一過性劇烈升高時(shí)引起，如咳嗽、打噴嚏、憤怒、高興大笑、用力大小便、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活等瞬間血壓突然升高，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。未破裂腦動(dòng)脈瘤治還是不治？大多數(shù)人認(rèn)為，帶瘤生存就如同身上背著不定時(shí)炸彈，與其提心吊膽的生活，不如置于死地而后生。發(fā)現(xiàn)未破裂腦動(dòng)脈瘤后，應(yīng)該如何辦，治還是不治，需要注意什么？首先，正確認(rèn)識(shí)腦動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤實(shí)際上分布在不同的區(qū)域，不要籠統(tǒng)看到動(dòng)脈瘤就去治療，治與不治需要通過專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行判斷，決定干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)治療方式。比如位于海綿竇內(nèi)不大的動(dòng)脈瘤，99%以上的病人一輩子都不會(huì)有任何癥狀，破裂也不會(huì)造成生命危險(xiǎn)，還有些動(dòng)脈瘤是一些類似動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈膨大結(jié)構(gòu)，可能十年二十年都不會(huì)發(fā)生變化，自然不必大動(dòng)干戈，急于治療，只需密切觀察即可。而有的動(dòng)脈瘤要觀察其發(fā)展趨勢，有的會(huì)增大，會(huì)變形。另外有些病人會(huì)有一些背景因素，比如腦出血的家族史；一些病人有大量吸煙或過度飲酒，使血管容易老化；還有病人伴有特殊的疾病，如馬凡氏綜合征，多囊腎等，這些屬于高危人群，需要嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤變化了，就應(yīng)該積極治療。因此，盲目的悲觀、痛苦和焦慮等負(fù)面情緒是完全沒有必要的，不僅會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，還可能誘發(fā)其他身心疾病的發(fā)生。其次，要加強(qiáng)對危險(xiǎn)因素的控制一系列的流行病學(xué)研究都表明，一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病和高脂血癥，以及吸煙、酗酒或高鹽高脂等不健康的飲食和生活方式都可能與腦動(dòng)脈瘤的形成、增大以及破裂出血相關(guān)，加強(qiáng)對危險(xiǎn)因素的控制非常關(guān)鍵。通過對這些危險(xiǎn)因素的控制，可以有效防止動(dòng)脈瘤的“惡性轉(zhuǎn)化”。不難理解，健康生活方式的倡導(dǎo)，如規(guī)律的作息、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及新鮮的蔬果等均對腦血管系統(tǒng)具有有效的保護(hù)作用，可以有效地防治腦動(dòng)脈瘤的形成和進(jìn)展。最后，規(guī)律的隨訪十分必要部分動(dòng)脈瘤增大后可能會(huì)壓迫周圍組織（占位效應(yīng)），導(dǎo)致頭痛、視力下降、視物重影甚至肢體運(yùn)動(dòng)感覺異常，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)就診。此外，影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的變化，CT和MR血管造影不僅無創(chuàng)，而且普及性強(qiáng)，在大多數(shù)地市級醫(yī)院均可進(jìn)行，可以清晰顯示動(dòng)脈瘤的形狀、部位和大小，是最常用的隨訪手段。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，高分辨率核磁共振以及血流動(dòng)力學(xué)檢查可以對動(dòng)脈瘤壁進(jìn)行掃描評估，尋找薄弱點(diǎn)，預(yù)測其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過定期的專科門診隨訪，結(jié)合一系列的影像技術(shù)手段，可以密切監(jiān)視動(dòng)脈瘤的一舉一動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)異?？梢匝杆賳?dòng)相應(yīng)的外科干預(yù)。2024年03月03日605
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下，臨床醫(yī)生無法預(yù)先判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否會(huì)破裂出血，何時(shí)會(huì)破裂出血，因此，除了極少數(shù)未破裂的微小動(dòng)脈瘤外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般不建議保守治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁異常突起導(dǎo)致，會(huì)有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，保守治療并不能抑制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂，所以不建議保守治療。一般在確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之后，建議通過開顱夾閉手術(shù)的方法治療，或者采用介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)的方法處理，盡量降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂之前，及時(shí)手術(shù)治療，有治愈的可能。如果腦動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂出血，通常發(fā)病比較急，容易形成血腫，無法通過保守治療來控制，需要盡早手術(shù)治療，控制病情的發(fā)展。福建協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰主任開展各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來就診！2024年02月23日209
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 介入術(shù)后一般需長期服用抗血小板藥物，服藥期間若出現(xiàn)皮膚黏膜或尿便出血或身體其他部位出血，應(yīng)立即來院就診調(diào)整藥物劑量。按時(shí)測量血壓，不可自行增加或減少劑量及更改藥物的種類。出現(xiàn)不適，如：低血壓、頭暈、嗜睡、惡心、昏厥等癥狀，立即就診。注意股動(dòng)脈穿刺處傷口情況，避免踢腿、深蹲等動(dòng)作。術(shù)后3-6個(gè)月返院復(fù)診，復(fù)查頭CTA或DSA。戒煙戒酒，清淡少鹽飲食。營養(yǎng)均衡，增加蛋白質(zhì)的攝入，多食綠色蔬菜和新鮮水果。忌食辛辣、生冷及興奮性飲料，如酒類濃茶咖啡等。注意保暖，預(yù)防感冒。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，比如散步、打太極拳、保健操等。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。注意休息，規(guī)律作息，保持充足的睡眠，避免勞累，避免高強(qiáng)度工作。規(guī)律排便，保持大便通暢，避免用力排便。保持良好的心態(tài)，心情舒暢，避免情緒過于激動(dòng)。避免單獨(dú)外出或鎖門洗澡，以免發(fā)生意外時(shí)影響搶救如果患者突發(fā)頭痛、嘔吐、神志不清、視物模糊、脖子僵硬，眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙、偏身麻木、無力、言語含糊等等，須立即到醫(yī)院就診治療。福建協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰主任開展各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來就診！2024年02月23日137
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一個(gè)重要的問題，卻難以用一句話來回答。幾乎每一個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在選擇治療時(shí)均需要考慮這個(gè)問題，被醫(yī)生問及或介紹。我們先來看看顱內(nèi)動(dòng)脈瘤到底是個(gè)什么疾病，以及治療方式究竟是什么。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴(kuò)張而形成的薄壁球狀物，最常見于動(dòng)脈分叉，尤其是大腦底動(dòng)脈環(huán)。腦內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂往往會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命，故而常常被稱之為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的目的是將動(dòng)脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外，其治療方法目前有兩種：血管內(nèi)介入治療(以動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)為主)和開顱手術(shù)(以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主)，共同相存。01血管內(nèi)介入治療在患者大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的管子放到動(dòng)脈瘤內(nèi)，往動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到治療效果。以上是最早的介入治療方式，從1990年Guglielmi開始；隨著技術(shù)的進(jìn)步又向前發(fā)展了很多，手術(shù)方式大致包括：單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈和密網(wǎng)支架等。02開顱手術(shù)在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動(dòng)脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會(huì)再進(jìn)入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的。這種方法歷史悠久，從1960年Yasargil開始，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷的進(jìn)步。目前開顱手術(shù)主要包括：瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤加固術(shù)和孤立術(shù)，血管搭橋術(shù)等。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有絕對的好與壞，互相補(bǔ)充。01血管內(nèi)介入治療優(yōu)點(diǎn)是安全、手術(shù)時(shí)間短、不需要打開顱腔、微創(chuàng)（損傷?。?、恢復(fù)快、且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率相對較高，花費(fèi)稍高，并且對某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長時(shí)間服用抗血小板藥物。國際上多中心的隨機(jī)對照研究（ISAT）結(jié)果表明，介入治療方法優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)，能夠降低患者的死亡率和致殘率。不打開腦殼，原裝生活。02開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較介入要低。如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率較低。對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。缺點(diǎn)是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥略高。手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，學(xué)習(xí)曲線更長。正因?yàn)槎吒骶咛攸c(diǎn)，因此目前又有第三種技術(shù)：復(fù)合手術(shù)，就是上述兩種術(shù)式的組合，實(shí)際開展病例較少。是介入？還是開顱手術(shù)？?二種方法如何選擇？隨著顯微手術(shù)和血管介入技術(shù)的進(jìn)步，二者的優(yōu)缺點(diǎn)也有變化，因此臨床決策中需要根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方法。對于大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，兩種方法都是可以選擇的，既適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞。方法的采用主要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)、病人的年齡、病人的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者自己的選擇等多方面因素綜合制定。?01學(xué)術(shù)界如何說？ISAT研究：是早期比較開顱夾閉和與血管內(nèi)介入治療的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)組織者在42個(gè)神經(jīng)外科中心共9559例aSAH患者中隨機(jī)抽取了2143例患者。經(jīng)過神經(jīng)外科和介入醫(yī)師評估，所有被納入試驗(yàn)的病例都同時(shí)適合開顱夾閉和血管介入治療。最初１年的結(jié)果顯示，介入組致殘率和致死率顯著低于開顱夾閉組（開顱組31％，介入組24％）。造成以上差異的原因可能在于介入組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱組19％，介入組8％）。此外，對于癲癇和嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，介入組也較開顱組低，但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9％，開顱組0.9％）。?ISAT后研究：對破裂前循環(huán)囊性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療或外科夾閉治療的29項(xiàng)ISAT后研究的分析發(fā)現(xiàn)（2020年），血管內(nèi)介入治療的不良事件更少，而且術(shù)后生活不能自理發(fā)生率更低，但再出血更頻繁。ISAT后研究發(fā)現(xiàn)近期研究和早期ISAT研究之間有一致的結(jié)果，與外科手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤，生活不能自理發(fā)生率明顯降低。02各國人民，如何選擇？美國數(shù)據(jù)相對比較完整、全面。收集1993年至2015年的全美國住院患者樣本中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤數(shù)據(jù)，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年入院人數(shù)增加了近5倍，而破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（SAH）患者總量增加不到50％，大部分的增長為未破裂動(dòng)脈瘤。2015年診斷為未破裂動(dòng)脈瘤48000例，破裂動(dòng)脈瘤40000例，其中26.5％–38.7％得到治療。血管內(nèi)治療治療未破裂動(dòng)脈瘤和破裂動(dòng)脈瘤分別在2004年和2006年開始占據(jù)主導(dǎo)；而血管內(nèi)治療總量顯著增加，在2002–2004年間增長了三倍，并呈持續(xù)增長趨勢。破裂動(dòng)脈瘤的夾閉治療量持續(xù)下降，而未破裂動(dòng)脈瘤的夾閉治療量略有增加。2015年全年介入量約2萬例（未破裂11000，破裂9000），開顱手術(shù)量約5500例（未破裂3000，破裂2500）。其中夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比介入高。中國國家腦防委《中國腦卒中防治報(bào)告2019》指出，高級卒中中心2018年度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞技術(shù)例數(shù)發(fā)展迅猛，累計(jì)完成24046例，已經(jīng)接近開顱夾閉手術(shù)的2倍（11864例）。2024年02月22日518
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 被稱為“不定時(shí)炸彈”的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是神經(jīng)外科常見疾病。是腦部動(dòng)脈血管壁向外膨出的局部囊性擴(kuò)張，形似長在血管上的“瘤”。當(dāng)瘤體內(nèi)血液充盈到極限時(shí)就會(huì)破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血等致命急癥。那么動(dòng)脈瘤介入手術(shù)后，都有哪些需要注意的呢？術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需注意什么？一般患者介入治療后平臥24小時(shí)，術(shù)肢需制動(dòng)24小時(shí)，股動(dòng)脈穿刺部位鹽袋加壓6小時(shí)，應(yīng)以平臥為主，輕微翻身時(shí)應(yīng)保持術(shù)肢髖關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)下肢自由伸曲，減輕疲勞和腰背痛。制動(dòng)時(shí)間隨著血管縫合器和血管壓迫器的應(yīng)用大大縮短。?什么時(shí)候可以進(jìn)食？患者麻醉清醒、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，勿飲牛奶以防脹氣。出現(xiàn)什么情況需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生？患者若出現(xiàn)頭痛加劇，穿刺部位疼痛，肢體麻木無力，下肢疼痛、麻木、皮溫低等癥狀出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，一旦出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、穿刺點(diǎn)皮下血腫、腦缺血、股動(dòng)脈血栓形成等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取措施。對于破裂動(dòng)脈瘤，其出血多位于蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)出的頭痛、頭暈不適會(huì)隨著出血的吸收而逐漸好轉(zhuǎn)；出血后可引發(fā)血管痙攣，引起遠(yuǎn)隔部位缺血，需維持血壓正?；蜉p微偏高；無論破裂或未破裂，均應(yīng)密切關(guān)注相關(guān)頭部癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理。?術(shù)后如何正確用藥？對于動(dòng)脈瘤術(shù)后病人的藥物治療主要是抗血小板聚集藥物。一般單純彈簧圈栓塞（裸栓）不用藥。應(yīng)用支架輔助時(shí)必需要用藥：一般是術(shù)后雙抗3月，單抗1年；對于密網(wǎng)支架也是上述同樣方式。雙抗指的是阿司匹林100mg/天，氯吡格雷75mg/天；單抗指的是其中之一。服藥應(yīng)注意觀察有無牙齦出血、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或瘀斑等現(xiàn)象，定期檢測出、凝血時(shí)間。其實(shí)更準(zhǔn)確的是根據(jù)血栓彈力圖和個(gè)體情況、動(dòng)脈瘤閉塞情況、載瘤動(dòng)脈狹窄情況來調(diào)整（藥物代謝個(gè)體差異），雙抗時(shí)間可調(diào)整至6月，單抗時(shí)間可調(diào)整至6月或2年。其它藥物還包括：阿托伐他汀20mg/晚，或瑞舒伐他汀10mg/晚；尼莫地平片3月，60mg/次，3次/天（對破裂患者）。術(shù)后復(fù)查注意事項(xiàng)腦動(dòng)脈瘤本身是一種出血性腦血管病，手術(shù)本身可以最大程度降低其破裂出血的機(jī)會(huì)，理論上血流不再流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，是不會(huì)出血的，但是由于動(dòng)脈瘤處血管壁結(jié)構(gòu)的缺陷，在血流的長期沖擊下，局部仍有再次形成動(dòng)脈瘤的可能，這就是所謂的復(fù)發(fā)，所以術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。定期復(fù)查，了解動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后顱內(nèi)血管情況的變化。1、如果是破裂性動(dòng)脈瘤一個(gè)月后應(yīng)復(fù)查顱腦CT。蛛網(wǎng)下腔出血后，可能發(fā)生腦積水。2、一般術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月要對患者者進(jìn)行隨訪。隨訪可以是電話隨訪，也可以是回院隨訪。隨訪主要是觀察彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的安全性和有效性，是否已經(jīng)治愈，是否有復(fù)發(fā)，是否還有破裂風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3月和術(shù)后6月，至少一次回院隨訪（最好是術(shù)后3月），并行DSA評估，其它的可為CTA或增強(qiáng)MRA影像評估。目前腦血管病以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA與MRA為無創(chuàng)檢查，各有優(yōu)劣。如果DSA檢查沒有復(fù)發(fā)，之后（一般是術(shù)后3月、6月、12月、24月）可以行CTA/MRA復(fù)查。2024年02月22日345
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、密網(wǎng)支架是如何治愈動(dòng)脈瘤的？其優(yōu)勢如何？密網(wǎng)支架又被稱為血流導(dǎo)向裝置，是一種新型的介入栓塞材料。通常動(dòng)脈瘤是血管壁形成的囊狀突起，血流導(dǎo)向支架或者密網(wǎng)支架，是在血管內(nèi)跨過動(dòng)脈瘤釋放支架。小小支架，脫胎于普通支架，卻是材料上的一次重大革新，正在改變動(dòng)脈瘤的治療歷史。由于這個(gè)支架的網(wǎng)眼非常小，導(dǎo)絲非常細(xì)，會(huì)干擾并減少從載瘤動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，使動(dòng)脈瘤中血流出現(xiàn)阻滯，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為“血流導(dǎo)向”作用。它通過血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制起作用，與既往的彈簧圈栓塞完全不同，通過機(jī)械填塞促使其完全閉塞。另一方面，它提供血管內(nèi)皮細(xì)胞攀爬生長的腳手架，促進(jìn)內(nèi)皮化修復(fù)。這樣總體上較彈簧圈栓塞操作更簡便，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，更安全。尤其適合比較復(fù)雜、難治性動(dòng)脈瘤，用常規(guī)栓塞方式困難的病例。二、什么情況下需要考慮放密網(wǎng)支架？密網(wǎng)支架是為復(fù)雜、難治性動(dòng)脈瘤而生的，因此早期的適應(yīng)證也主要限定于：難治性夾層、大型及巨大型動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈大型及巨大型動(dòng)脈瘤的閉塞率較高，相比于其他方法更有優(yōu)勢。不過隨著其廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)它較以前的單純栓塞、支架輔助栓塞更安全有效，因此其適應(yīng)癥逐步拓寬，在破裂動(dòng)脈瘤、小型及中型動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤、兒童患者等領(lǐng)域開始應(yīng)用。共識(shí)推薦：（1）對于頸內(nèi)動(dòng)脈大型及巨大型動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D相對于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢，其安全性和有效性已經(jīng)得到各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。（2）對于頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸、多發(fā)的、小型及中型動(dòng)脈瘤（<10mm），F(xiàn)D有良好的治療效果；特別是對于介入栓塞和手術(shù)夾閉后復(fù)發(fā)的，或者位置鄰近的多發(fā)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D治療可作為優(yōu)選方案。（3）復(fù)雜的后循環(huán)動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點(diǎn)，F(xiàn)D的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)新的選項(xiàng)，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)具體情況選用FD治療。但是，對于大型和巨大型后循環(huán)動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、病變累及基底動(dòng)脈或基底動(dòng)脈本身的延長擴(kuò)張，其安全性及有效性還需進(jìn)一步探索，治療選擇應(yīng)更加慎重。（4）對于Willis環(huán)遠(yuǎn)端的寬頸動(dòng)脈瘤，特別是動(dòng)脈瘤累及分支或遠(yuǎn)端動(dòng)脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭議且需進(jìn)一步驗(yàn)證的治療方式，但應(yīng)警惕其潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（5）破裂動(dòng)脈瘤和血泡樣動(dòng)脈瘤有文獻(xiàn)報(bào)道的成功經(jīng)驗(yàn)，可以慎重選用FD治療。如果動(dòng)脈瘤形態(tài)和條件允許，急性期先行彈簧圈填塞，二期行FD置入也是較好的治療方案。（6）對于兒童患者的FD治療，建議慎重選擇，最低年齡應(yīng)≥5歲，其安全性和有效性有待于進(jìn)一步的更大宗病例研究。三、密網(wǎng)支架安全嗎？從密網(wǎng)支架的應(yīng)用看起來，PED在全球應(yīng)用已經(jīng)超過10萬例，相關(guān)研究的中英文文獻(xiàn)有600余篇，其動(dòng)脈瘤總體的1年完全閉塞率可以達(dá)到85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。并發(fā)癥主要包括：技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥、出血性相關(guān)并發(fā)癥、缺血性相關(guān)并發(fā)癥、載瘤動(dòng)脈分支或穿支閉塞占位效應(yīng)。這些并發(fā)癥正在通過技術(shù)的改進(jìn)提高、器械的優(yōu)化、適應(yīng)證的選擇而逐漸降低。共識(shí)推薦：（1）FD置入過程中的完全釋放和貼壁非常重要，建議釋放后行多角度X線透視或支架重建明確FD的打開及貼壁情況，以減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生和提高動(dòng)脈瘤的閉塞率。（2）多枚FD套疊置入，或者在以往放置過支架的血管內(nèi)再次行FD置入，會(huì)增加缺血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（3）圍手術(shù)期規(guī)律、有效、足療程的抗血小板聚集治療可以減少術(shù)后支架內(nèi)狹窄及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）FD治療后動(dòng)脈瘤遲發(fā)破裂出血和腦實(shí)質(zhì)出血的發(fā)生率雖然不高，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，預(yù)防也比較困難，但FD結(jié)合彈簧圈的治療方式對術(shù)后動(dòng)脈瘤遲發(fā)性出血有一定保護(hù)作用，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。（5）術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能減少FD治療后的炎癥發(fā)生，對于減輕動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)和減少延遲出血可能均有一定的幫助，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。手術(shù)固然重要，圍手術(shù)期管理與隨訪也很重要。因?yàn)槊芫W(wǎng)支架是一個(gè)直接植入腦內(nèi)動(dòng)脈的材料，其致栓性引發(fā)的血栓形成是影響效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集藥物治療是降低FD治療后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的有力措施。規(guī)范的隨訪管理是重要手段。圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前抗血小板聚集治療方案的推薦劑量為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。（2）術(shù)后的治療方案為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3~6個(gè)月以上；如無缺血癥狀發(fā)生且復(fù)查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板聚集藥物，并持續(xù)治療12個(gè)月以上。（3）盡管目前對于血小板檢測尚存在爭議，但其對調(diào)整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價(jià)值，可以將其作為指導(dǎo)抗血小板聚集治療方案的輔助手段；對于血小板檢測提示對抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其他的抗血小板聚集藥物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。隨訪方案（1）患者可在FD治療后的早期（3～6個(gè)月）、中期（12~24個(gè)月）和遠(yuǎn)期（24個(gè)月以上）進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，但考慮到絕大部分動(dòng)脈瘤的完全閉塞發(fā)生在12個(gè)月以內(nèi)，因此最重要的有創(chuàng)性腦血管造影隨訪時(shí)間應(yīng)在治療后的第12個(gè)月。（2）FD治療后造影已經(jīng)證實(shí)完全閉塞的動(dòng)脈瘤，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤再通的可能性很小，故再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；如果復(fù)查造影證實(shí)動(dòng)脈瘤閉塞，但有缺血癥狀或動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)明顯，還應(yīng)后續(xù)行無創(chuàng)性的磁共振成像MRI、MRA或CT平掃、CT血管成像（CTA）檢查，以明確占位效應(yīng)和血管的變化情況。（3）治療后12個(gè)月隨訪時(shí)，造影顯示動(dòng)脈瘤仍未完全閉塞的患者，應(yīng)將造影、CTA、MRA等影像學(xué)隨訪檢查延長至治療后24個(gè)月；對于治療后24個(gè)月隨訪時(shí)仍未繼續(xù)隨訪、觀察。2024年02月18日1412
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腦動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號
趙強(qiáng)主任的健康號 301神經(jīng)外科博士
趙強(qiáng) 主任醫(yī)師
保定市第一中心醫(yī)院
神經(jīng)外一科
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何子駿醫(yī)生的科普號
何子駿 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科
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萬卷芳醫(yī)生的科普號
萬卷芳 主任醫(yī)師
洛陽市中心醫(yī)院
介入治療科
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