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2024年11月25日
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齊學鋒副主任醫(yī)師 郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)和栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的兩種主要方法，它們各有優(yōu)缺點。?一、夾閉術(shù)?優(yōu)點：?1.治療徹底：如果手術(shù)成功，可以完全夾閉動脈瘤，消除破裂風險，復發(fā)率相對較低。2.適用于復雜動脈瘤：對于一些形態(tài)復雜、體積較大、瘤頸較寬或伴有血栓的動脈瘤，夾閉術(shù)可能更有優(yōu)勢，可以在直視下進行操作，處理較為復雜的情況。3.費用相對較低：與栓塞術(shù)相比，夾閉術(shù)的總體費用可能相對低一些。?缺點：?1.創(chuàng)傷較大：需要開顱手術(shù)，對患者身體造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風險相對較高。2.恢復時間長：患者術(shù)后恢復時間較長，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、出血、腦水腫、神經(jīng)損傷等。3.對腦組織有一定牽拉：在手術(shù)過程中，可能會對周圍的腦組織造成一定程度的牽拉，從而影響神經(jīng)功能。?二、栓塞術(shù)?優(yōu)點：?1.微創(chuàng)：通過血管內(nèi)途徑進行操作，無需開顱，對患者的創(chuàng)傷較小。2.恢復快：患者術(shù)后恢復時間較短，一般并發(fā)癥相對較少。3.適用于某些特殊部位動脈瘤：對于一些位于顱內(nèi)深部、手術(shù)難以到達的部位的動脈瘤，栓塞術(shù)可能是更好的選擇。?缺點：?1.復發(fā)率相對較高：部分動脈瘤可能在栓塞后出現(xiàn)復發(fā)，需要再次治療。2.費用較高：栓塞術(shù)的材料費用相對較高，總體治療費用可能比夾閉術(shù)高。3.對技術(shù)和設備要求高：需要專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)生和先進的介入設備，不是所有醫(yī)院都能開展。2024年09月17日503
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雷宇副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是神經(jīng)外科的雷雨醫(yī)生，歡迎來到我的頻道。今天我們要聊聊一個聽起來就讓人覺得神秘又重要的醫(yī)學話題，腦動脈瘤介入手術(shù)。在深入這個話題之前，我得先給大家普及一下，腦動脈瘤可不是什么小病，它就像是腦袋里的一顆定時炸彈，隨時都可能引發(fā)大問題。而介入手術(shù)呢，就是一種不用開顱就能治療腦動脈瘤的神奇方法。好了，言歸正傳，我們來看看介入手術(shù)都用了哪些材料和器械吧。首先我們得說說彈簧圈，這可不是什么普通的彈簧圈，而是專門用于腦動脈瘤介入手術(shù)的一種特殊醫(yī)療器械，它的外形就像是一小卷細細的金屬械，但作用可太大了。在手術(shù)中，醫(yī)生會通過導管將彈簧圈送到動脈瘤里，然后將其釋放。彈簧圈在動脈瘤內(nèi)會形成一個小型的三維結(jié)構(gòu)。 這樣就可以慢慢的填滿動脈瘤，使其失去血液供應，最終動脈瘤就會逐漸萎縮，達到治療的目的。接下來我們聊聊支架。腦子里放置的支架一般是由金屬絲編織而成，可以折疊的很小，便于通過導管送到蹭部位。一旦到達指定位置，支架就可以從管子中釋放并展開，像一個鏤空的管道支撐起血管壁，同時給動脈瘤的牢房夾住了一道牢門，這樣一來，動脈瘤里面填塞的彈簧圈就跑不出來了。再來說說血流導向裝置。 這個聽起來就很高2024年04月15日112
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 病情簡介患者，男，60歲主訴：發(fā)現(xiàn)動脈瘤20天現(xiàn)病史：患者自訴平日無明顯不適,于20天前在黑龍江佳木斯醫(yī)院體檢行頭顱核磁時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤,當時頭顱MRA結(jié)果提示右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤,當時未予處理?；颊邽榍筮M一步介入治療就診于我院門診,門診以“顱內(nèi)動脈瘤”收住院?；颊咦曰疾∫詠?飲食可,睡眠可,二便如常,體重無明顯變化。?體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：2020-11-09黑龍江佳木斯醫(yī)院頭顱MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤。其他臟器及血管功能評估:血常規(guī)、凝血四項、尿液分析及生化未見明顯異常,術(shù)前8項、病毒篩查陰性,心電圖提示竇性心律,胸部CT提示雙肺小結(jié)節(jié),雙肺索條,考慮陳舊性病變。2020-11-09黑龍江佳木斯醫(yī)院頭顱MRA術(shù)前診斷：1.顱內(nèi)動脈瘤（右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤）2.高血壓病術(shù)前用藥：??阿司匹林腸溶片??100mgqd（14天）??氯吡咯雷片???????75mg?qd（14天）??阿托伐他汀鈣片????20mg?qn（14天）?手術(shù)方案：全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤栓塞術(shù)。手術(shù)指征：動脈瘤形態(tài)不規(guī)則有破裂風險，患者積極要求介入治療。?手術(shù)風險：術(shù)中及術(shù)后動脈瘤破裂出血；血管損傷導致血管夾層形成或血管閉塞；急性支架內(nèi)血栓形成；穿支動脈閉塞及破裂出血。手術(shù)過程：術(shù)中造影三維重建成籃后釋放支架繼續(xù)填塞致密填塞術(shù)后造影動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈通暢。手術(shù)記錄：手術(shù)經(jīng)過:患者全麻下、各參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測下行右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)。全麻滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，采用良改良Seldinger技術(shù)穿制右側(cè)股動脈成功，并置入6F動脈鞘。黑泥鰍導絲帶領(lǐng)5F單彎造影導管行腦動造影，右側(cè)頸內(nèi)動脈造影見:右側(cè)內(nèi)動脈交通段動脈瘤。更換8F股動脈鞘，黑泥導絲帶領(lǐng)導引導管(Cordis8FMPA)到達右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部，在黑泥鰍導絲帶領(lǐng)下經(jīng)8F導引導管將中間導管(6FNavien)置入到右側(cè)頸內(nèi)動脈破裂孔段，微導絲(Synchro0.014in300cm)帶領(lǐng)支架微導管(SL-10)到達右側(cè)大腦中動M1段，退出微導絲。微導絲(Synchro?0.014?in300cm)帶領(lǐng)彈簧圈微導管(Echelon?-10)到達右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤瘤腔內(nèi)，退出微導絲。經(jīng)彈簧圈微導管填入第一個彈簧圈(Codman?5mm15cm)成籃，彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃不穩(wěn)定。遂經(jīng)支架微導管(SL-10)輸送支架(Neuroform?Atlas?4.0?mm21?mm)并釋放在右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段至眼段，完全覆蓋動脈瘤瘤頸。調(diào)整第一枚成籃彈簧圈，使其完全位于動脈瘤瘤腔內(nèi)，且成籃滿意。繼續(xù)經(jīng)彈簧圈微導管依次填入彈簧圈（泰杰偉業(yè)4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm3cm），中間間斷造影確保右側(cè)頸內(nèi)動脈及遠端血流通暢。最后行右側(cè)頸內(nèi)動脈造影確認動脈瘤致密填塞，載瘤動脈通暢。手術(shù)結(jié)束，右側(cè)股動脈穿刺處用血管封器(Cordis?ExoSeal?7F)封堵，并壓迫器持續(xù)壓迫止血。術(shù)后患者麻醉清醒，拔除氣管插管，呼喚應答，對答切題，言語清晰，四肢肌力肌張力正常。安返病房,予以補液、抗血小板等治療，心電監(jiān)護生命體征。?手術(shù)材料：8F股動脈鞘導引導管（Cordis8FMPA）中間導管(6FNavien)微導絲（Synchro0.014in300cm）支架微導管（SL-10）支架（Neuroform?Atlas4.0mm21mm）微導管（EchelonTM-10）彈簧圈（Codman5mm15cm、泰杰偉業(yè)4mm8cm、Codman2.5mm3.5cm、Codman2.5mm3.5cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm4cm、泰杰偉業(yè)1.5mm3cm）術(shù)者思考：頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的高發(fā)部位，首次破裂出血的致死、致殘率高，該患者動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤體高度與瘤頸直徑比較大，有研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂風險與動脈瘤瘤體高度和動脈瘤瘤頸直徑的比值成正相關(guān)，故考慮聯(lián)合支架輔助栓塞介入治療。術(shù)前要對動脈瘤形態(tài)多方位觀察。栓塞前造影和重建所獲得的動脈瘤及載瘤動脈的資料，一定要詳細、多角度地測量數(shù)據(jù)，同時應仔細了解入路情況。由于該患者路徑迂曲，選用導引導管（Cordis8FMPA）及中間導管(6FNavien)，考慮到該導管近端更好的支撐性及良好的遠端通過性，為手術(shù)的穩(wěn)定操作提供了良好的基礎(chǔ)。Atlas支架在操作上易輸送，通過性強，易定位、釋放，釋放時張力小，無明顯上下移位，貼壁性好，Atlas支架具有更佳的“腳手架”作用。NeuroformAtlas支架用于輔助彈簧栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，術(shù)后一年復查具有較高的動脈瘤閉塞率以及良好的安全性。2024年03月07日61
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤是腦動脈壁上的異常膨隆，多數(shù)是在動脈壁先天性缺陷或后天損傷的基礎(chǔ)上，在血流不斷沖擊下形成。腦動脈瘤不是真正的腫瘤，是動脈血管局部的異常擴張，如同自行車的內(nèi)胎打氣過多時候，那一塊突然鼓起來一樣。顱內(nèi)動脈瘤三個結(jié)局：其一為破裂，就是動脈瘤破裂出血，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血；其二為生長，就是動脈瘤在連續(xù)觀察中發(fā)生動脈瘤大小上的明顯變化，或形態(tài)上明顯改變，具體說就是動脈瘤形態(tài)上一個方向上增長超過1mm，或二個垂直方向上各增長超過0.5mm，形態(tài)上由規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則；其三為穩(wěn)定，無破裂，無生長。相較穩(wěn)定而言，破裂與生長均為不穩(wěn)定。穩(wěn)定意味著，動脈瘤風險較低較小，它不會造成壓迫癥狀，也不會破裂造成致命性、災難性后果。而不穩(wěn)定意味著，動脈瘤風險較高較大，它會造成壓迫癥狀，有神經(jīng)功能障礙，甚至會破裂造成致命性、災難性后果。腦動脈瘤一旦形成不會自己消失，在血壓的沖擊下將會逐漸生長、進一步擴大，高血壓者更易于出現(xiàn)動脈瘤擴大和破裂。鑒于腦動脈瘤破裂出血后的高致死率和致殘率，人們往往談瘤色變。其實大可不必，?腦動脈瘤的大小懸殊很大，動脈瘤直徑通常在5～20mm。動脈瘤的破裂與其大小有關(guān)，一般破裂的動脈瘤較大，未破裂的較小。腦動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在5～6mm。直徑超過5mm的腦動脈瘤破裂出血機會逐漸增多。腦動脈瘤的臨床癥狀：腦動脈瘤分為微?。?mm以下）、小型（5-10mm）、大型（11-25mm）、巨大型（25mm以上），小型微小型顱內(nèi)動脈瘤常無癥狀，但是一旦破裂出血會導致嚴重癥狀和危險。未破裂：小型微小型顱內(nèi)動脈瘤通常無明顯臨床癥狀，大型巨大型顱內(nèi)動脈瘤可因占位效應出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，常見癥狀有頭痛、頭暈、眼瞼下垂、視力、視野缺失、錐體束征、面部疼痛或麻木等。破裂：無論大型還是小型，動脈瘤一旦破裂，病情十分兇險。癥狀包括劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸項強直、肢體癱瘓甚至昏迷不醒等。腦動脈瘤破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，有少數(shù)病人，因動脈瘤長大壓迫鄰近腦神經(jīng)產(chǎn)生特殊表現(xiàn)，如后交通動脈瘤壓迫眼神經(jīng)引起一側(cè)眼睛睜不開等。腦動脈瘤破裂多在動脈血壓一過性劇烈升高時引起，如咳嗽、打噴嚏、憤怒、高興大笑、用力大小便、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等瞬間血壓突然升高，誘發(fā)動脈瘤破裂。未破裂腦動脈瘤治還是不治？大多數(shù)人認為，帶瘤生存就如同身上背著不定時炸彈，與其提心吊膽的生活，不如置于死地而后生。發(fā)現(xiàn)未破裂腦動脈瘤后，應該如何辦，治還是不治，需要注意什么？首先，正確認識腦動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤實際上分布在不同的區(qū)域，不要籠統(tǒng)看到動脈瘤就去治療，治與不治需要通過專業(yè)的醫(yī)生進行判斷，決定干預時機和干預治療方式。比如位于海綿竇內(nèi)不大的動脈瘤，99%以上的病人一輩子都不會有任何癥狀，破裂也不會造成生命危險，還有些動脈瘤是一些類似動脈瘤的動脈膨大結(jié)構(gòu)，可能十年二十年都不會發(fā)生變化，自然不必大動干戈，急于治療，只需密切觀察即可。而有的動脈瘤要觀察其發(fā)展趨勢，有的會增大，會變形。另外有些病人會有一些背景因素，比如腦出血的家族史；一些病人有大量吸煙或過度飲酒，使血管容易老化；還有病人伴有特殊的疾病，如馬凡氏綜合征，多囊腎等，這些屬于高危人群，需要嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)動脈瘤變化了，就應該積極治療。因此，盲目的悲觀、痛苦和焦慮等負面情緒是完全沒有必要的，不僅會增加動脈瘤破裂出血的風險，還可能誘發(fā)其他身心疾病的發(fā)生。其次，要加強對危險因素的控制一系列的流行病學研究都表明，一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病和高脂血癥，以及吸煙、酗酒或高鹽高脂等不健康的飲食和生活方式都可能與腦動脈瘤的形成、增大以及破裂出血相關(guān)，加強對危險因素的控制非常關(guān)鍵。通過對這些危險因素的控制，可以有效防止動脈瘤的“惡性轉(zhuǎn)化”。不難理解，健康生活方式的倡導，如規(guī)律的作息、適當?shù)倪\動以及新鮮的蔬果等均對腦血管系統(tǒng)具有有效的保護作用，可以有效地防治腦動脈瘤的形成和進展。最后，規(guī)律的隨訪十分必要部分動脈瘤增大后可能會壓迫周圍組織（占位效應），導致頭痛、視力下降、視物重影甚至肢體運動感覺異常，一旦出現(xiàn)這些癥狀應及時就診。此外，影像學檢查能發(fā)現(xiàn)更細微的變化，CT和MR血管造影不僅無創(chuàng)，而且普及性強，在大多數(shù)地市級醫(yī)院均可進行，可以清晰顯示動脈瘤的形狀、部位和大小，是最常用的隨訪手段。隨著影像技術(shù)的不斷進步，高分辨率核磁共振以及血流動力學檢查可以對動脈瘤壁進行掃描評估，尋找薄弱點，預測其破裂出血的風險。通過定期的?？崎T診隨訪，結(jié)合一系列的影像技術(shù)手段，可以密切監(jiān)視動脈瘤的一舉一動，一旦發(fā)現(xiàn)異?？梢匝杆賳酉鄳耐饪聘深A。2024年03月03日594
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下，臨床醫(yī)生無法預先判斷顱內(nèi)動脈瘤是否會破裂出血，何時會破裂出血，因此，除了極少數(shù)未破裂的微小動脈瘤外，顱內(nèi)動脈瘤一般不建議保守治療。顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)動脈血管壁異常突起導致，會有破裂出血的風險，保守治療并不能抑制顱內(nèi)動脈瘤的破裂，所以不建議保守治療。一般在確診顱內(nèi)動脈瘤之后，建議通過開顱夾閉手術(shù)的方法治療，或者采用介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)的方法處理，盡量降低顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的風險，在顱內(nèi)動脈瘤未破裂之前，及時手術(shù)治療，有治愈的可能。如果腦動脈瘤已經(jīng)破裂出血，通常發(fā)病比較急，容易形成血腫，無法通過保守治療來控制，需要盡早手術(shù)治療，控制病情的發(fā)展。福建協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰主任開展各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來就診！2024年02月23日205
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 介入術(shù)后一般需長期服用抗血小板藥物，服藥期間若出現(xiàn)皮膚黏膜或尿便出血或身體其他部位出血，應立即來院就診調(diào)整藥物劑量。按時測量血壓，不可自行增加或減少劑量及更改藥物的種類。出現(xiàn)不適，如：低血壓、頭暈、嗜睡、惡心、昏厥等癥狀，立即就診。注意股動脈穿刺處傷口情況，避免踢腿、深蹲等動作。術(shù)后3-6個月返院復診，復查頭CTA或DSA。戒煙戒酒，清淡少鹽飲食。營養(yǎng)均衡，增加蛋白質(zhì)的攝入，多食綠色蔬菜和新鮮水果。忌食辛辣、生冷及興奮性飲料，如酒類濃茶咖啡等。注意保暖，預防感冒。適當運動，比如散步、打太極拳、保健操等。避免劇烈運動及重體力勞動。注意休息，規(guī)律作息，保持充足的睡眠，避免勞累，避免高強度工作。規(guī)律排便，保持大便通暢，避免用力排便。保持良好的心態(tài)，心情舒暢，避免情緒過于激動。避免單獨外出或鎖門洗澡，以免發(fā)生意外時影響搶救如果患者突發(fā)頭痛、嘔吐、神志不清、視物模糊、脖子僵硬，眼瞼下垂、眼球活動障礙、偏身麻木、無力、言語含糊等等，須立即到醫(yī)院就診治療。福建協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰主任開展各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來就診！2024年02月23日128
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一個重要的問題，卻難以用一句話來回答。幾乎每一個顱內(nèi)動脈瘤患者在選擇治療時均需要考慮這個問題，被醫(yī)生問及或介紹。我們先來看看顱內(nèi)動脈瘤到底是個什么疾病，以及治療方式究竟是什么。顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴張而形成的薄壁球狀物，最常見于動脈分叉，尤其是大腦底動脈環(huán)。腦內(nèi)動脈瘤破裂往往會引起嚴重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命，故而常常被稱之為顱內(nèi)的“不定時炸彈”。顱內(nèi)動脈瘤治療的目的是將動脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外，其治療方法目前有兩種：血管內(nèi)介入治療(以動脈瘤栓塞術(shù)為主)和開顱手術(shù)(以動脈瘤夾閉術(shù)為主)，共同相存。01血管內(nèi)介入治療在患者大腿根部穿刺血管，將很細的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達到治療效果。以上是最早的介入治療方式，從1990年Guglielmi開始；隨著技術(shù)的進步又向前發(fā)展了很多，手術(shù)方式大致包括：單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈和密網(wǎng)支架等。02開顱手術(shù)在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤，從而達到治療目的。這種方法歷史悠久，從1960年Yasargil開始，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷的進步。目前開顱手術(shù)主要包括：瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤加固術(shù)和孤立術(shù)，血管搭橋術(shù)等。兩種方法各有優(yōu)缺點，沒有絕對的好與壞，互相補充。01血管內(nèi)介入治療優(yōu)點是安全、手術(shù)時間短、不需要打開顱腔、微創(chuàng)（損傷?。?、恢復快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。但缺點是復發(fā)率相對較高，花費稍高，并且對某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長時間服用抗血小板藥物。國際上多中心的隨機對照研究（ISAT）結(jié)果表明，介入治療方法優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)，能夠降低患者的死亡率和致殘率。不打開腦殼，原裝生活。02開顱手術(shù)優(yōu)點是費用較介入要低。如果動脈瘤夾閉完全，則復發(fā)率較低。對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動脈瘤的同時可以進行血腫清除。缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥略高。手術(shù)需要經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，學習曲線更長。正因為二者各具特點，因此目前又有第三種技術(shù)：復合手術(shù)，就是上述兩種術(shù)式的組合，實際開展病例較少。是介入？還是開顱手術(shù)？?二種方法如何選擇？隨著顯微手術(shù)和血管介入技術(shù)的進步，二者的優(yōu)缺點也有變化，因此臨床決策中需要根據(jù)患者和動脈瘤的特點選擇適宜的手術(shù)方法。對于大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤，兩種方法都是可以選擇的，既適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞。方法的采用主要根據(jù)動脈瘤的部位、動脈瘤的形態(tài)、病人的年齡、病人的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)，醫(yī)生的經(jīng)驗，患者自己的選擇等多方面因素綜合制定。?01學術(shù)界如何說？ISAT研究：是早期比較開顱夾閉和與血管內(nèi)介入治療的多中心隨機對照臨床試驗，該試驗組織者在42個神經(jīng)外科中心共9559例aSAH患者中隨機抽取了2143例患者。經(jīng)過神經(jīng)外科和介入醫(yī)師評估，所有被納入試驗的病例都同時適合開顱夾閉和血管介入治療。最初１年的結(jié)果顯示，介入組致殘率和致死率顯著低于開顱夾閉組（開顱組31％，介入組24％）。造成以上差異的原因可能在于介入組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱組19％，介入組8％）。此外，對于癲癇和嚴重的認知功能下降的風險，介入組也較開顱組低，但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9％，開顱組0.9％）。?ISAT后研究：對破裂前循環(huán)囊性動脈瘤的血管內(nèi)治療或外科夾閉治療的29項ISAT后研究的分析發(fā)現(xiàn)（2020年），血管內(nèi)介入治療的不良事件更少，而且術(shù)后生活不能自理發(fā)生率更低，但再出血更頻繁。ISAT后研究發(fā)現(xiàn)近期研究和早期ISAT研究之間有一致的結(jié)果，與外科手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療前循環(huán)破裂動脈瘤，生活不能自理發(fā)生率明顯降低。02各國人民，如何選擇？美國數(shù)據(jù)相對比較完整、全面。收集1993年至2015年的全美國住院患者樣本中顱內(nèi)動脈瘤數(shù)據(jù)，未破裂顱內(nèi)動脈瘤年入院人數(shù)增加了近5倍，而破裂顱內(nèi)動脈瘤（SAH）患者總量增加不到50％，大部分的增長為未破裂動脈瘤。2015年診斷為未破裂動脈瘤48000例，破裂動脈瘤40000例，其中26.5％–38.7％得到治療。血管內(nèi)治療治療未破裂動脈瘤和破裂動脈瘤分別在2004年和2006年開始占據(jù)主導；而血管內(nèi)治療總量顯著增加，在2002–2004年間增長了三倍，并呈持續(xù)增長趨勢。破裂動脈瘤的夾閉治療量持續(xù)下降，而未破裂動脈瘤的夾閉治療量略有增加。2015年全年介入量約2萬例（未破裂11000，破裂9000），開顱手術(shù)量約5500例（未破裂3000，破裂2500）。其中夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比介入高。中國國家腦防委《中國腦卒中防治報告2019》指出，高級卒中中心2018年度顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞技術(shù)例數(shù)發(fā)展迅猛，累計完成24046例，已經(jīng)接近開顱夾閉手術(shù)的2倍（11864例）。2024年02月22日511
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 被稱為“不定時炸彈”的顱內(nèi)動脈瘤，是神經(jīng)外科常見疾病。是腦部動脈血管壁向外膨出的局部囊性擴張，形似長在血管上的“瘤”。當瘤體內(nèi)血液充盈到極限時就會破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血等致命急癥。那么動脈瘤介入手術(shù)后，都有哪些需要注意的呢？術(shù)后24小時內(nèi)需注意什么？一般患者介入治療后平臥24小時，術(shù)肢需制動24小時，股動脈穿刺部位鹽袋加壓6小時，應以平臥為主，輕微翻身時應保持術(shù)肢髖關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)下肢自由伸曲，減輕疲勞和腰背痛。制動時間隨著血管縫合器和血管壓迫器的應用大大縮短。?什么時候可以進食？患者麻醉清醒、腸蠕動恢復后，可進食流質(zhì)飲食，鼓勵其多飲水，促進造影劑的排泄，勿飲牛奶以防脹氣。出現(xiàn)什么情況需及時報告醫(yī)生？患者若出現(xiàn)頭痛加劇，穿刺部位疼痛，肢體麻木無力，下肢疼痛、麻木、皮溫低等癥狀出現(xiàn)時，及時告知醫(yī)務人員，一旦出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣、動脈瘤破裂、穿刺點皮下血腫、腦缺血、股動脈血栓形成等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生，積極采取措施。對于破裂動脈瘤，其出血多位于蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)出的頭痛、頭暈不適會隨著出血的吸收而逐漸好轉(zhuǎn)；出血后可引發(fā)血管痙攣，引起遠隔部位缺血，需維持血壓正?；蜉p微偏高；無論破裂或未破裂，均應密切關(guān)注相關(guān)頭部癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，早期處理。?術(shù)后如何正確用藥？對于動脈瘤術(shù)后病人的藥物治療主要是抗血小板聚集藥物。一般單純彈簧圈栓塞（裸栓）不用藥。應用支架輔助時必需要用藥：一般是術(shù)后雙抗3月，單抗1年；對于密網(wǎng)支架也是上述同樣方式。雙抗指的是阿司匹林100mg/天，氯吡格雷75mg/天；單抗指的是其中之一。服藥應注意觀察有無牙齦出血、皮膚黏膜有無出血點或瘀斑等現(xiàn)象，定期檢測出、凝血時間。其實更準確的是根據(jù)血栓彈力圖和個體情況、動脈瘤閉塞情況、載瘤動脈狹窄情況來調(diào)整（藥物代謝個體差異），雙抗時間可調(diào)整至6月，單抗時間可調(diào)整至6月或2年。其它藥物還包括：阿托伐他汀20mg/晚，或瑞舒伐他汀10mg/晚；尼莫地平片3月，60mg/次，3次/天（對破裂患者）。術(shù)后復查注意事項腦動脈瘤本身是一種出血性腦血管病，手術(shù)本身可以最大程度降低其破裂出血的機會，理論上血流不再流入動脈瘤腔內(nèi)，是不會出血的，但是由于動脈瘤處血管壁結(jié)構(gòu)的缺陷，在血流的長期沖擊下，局部仍有再次形成動脈瘤的可能，這就是所謂的復發(fā)，所以術(shù)后應定期復查。定期復查，了解動脈瘤栓塞術(shù)后顱內(nèi)血管情況的變化。1、如果是破裂性動脈瘤一個月后應復查顱腦CT。蛛網(wǎng)下腔出血后，可能發(fā)生腦積水。2、一般術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月要對患者者進行隨訪。隨訪可以是電話隨訪，也可以是回院隨訪。隨訪主要是觀察彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性和有效性，是否已經(jīng)治愈，是否有復發(fā)，是否還有破裂風險。術(shù)后3月和術(shù)后6月，至少一次回院隨訪（最好是術(shù)后3月），并行DSA評估，其它的可為CTA或增強MRA影像評估。目前腦血管病以DSA為金標準，但CTA與MRA為無創(chuàng)檢查，各有優(yōu)劣。如果DSA檢查沒有復發(fā)，之后（一般是術(shù)后3月、6月、12月、24月）可以行CTA/MRA復查。2024年02月22日333
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、密網(wǎng)支架是如何治愈動脈瘤的？其優(yōu)勢如何？密網(wǎng)支架又被稱為血流導向裝置，是一種新型的介入栓塞材料。通常動脈瘤是血管壁形成的囊狀突起，血流導向支架或者密網(wǎng)支架，是在血管內(nèi)跨過動脈瘤釋放支架。小小支架，脫胎于普通支架，卻是材料上的一次重大革新，正在改變動脈瘤的治療歷史。由于這個支架的網(wǎng)眼非常小，導絲非常細，會干擾并減少從載瘤動脈進入動脈瘤的血流，使動脈瘤中血流出現(xiàn)阻滯，導致動脈瘤內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為“血流導向”作用。它通過血流動力學機制起作用，與既往的彈簧圈栓塞完全不同，通過機械填塞促使其完全閉塞。另一方面，它提供血管內(nèi)皮細胞攀爬生長的腳手架，促進內(nèi)皮化修復。這樣總體上較彈簧圈栓塞操作更簡便，手術(shù)風險降低，更安全。尤其適合比較復雜、難治性動脈瘤，用常規(guī)栓塞方式困難的病例。二、什么情況下需要考慮放密網(wǎng)支架？密網(wǎng)支架是為復雜、難治性動脈瘤而生的，因此早期的適應證也主要限定于：難治性夾層、大型及巨大型動脈瘤，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈大型及巨大型動脈瘤的閉塞率較高，相比于其他方法更有優(yōu)勢。不過隨著其廣泛應用，發(fā)現(xiàn)它較以前的單純栓塞、支架輔助栓塞更安全有效，因此其適應癥逐步拓寬，在破裂動脈瘤、小型及中型動脈瘤、后循環(huán)動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈瘤、兒童患者等領(lǐng)域開始應用。共識推薦：（1）對于頸內(nèi)動脈大型及巨大型動脈瘤，F(xiàn)D相對于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢，其安全性和有效性已經(jīng)得到各項臨床試驗的證實。（2）對于頸內(nèi)動脈寬頸、多發(fā)的、小型及中型動脈瘤（<10mm），F(xiàn)D有良好的治療效果；特別是對于介入栓塞和手術(shù)夾閉后復發(fā)的，或者位置鄰近的多發(fā)串聯(lián)動脈瘤，F(xiàn)D治療可作為優(yōu)選方案。（3）復雜的后循環(huán)動脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點，F(xiàn)D的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個新的選項，臨床實踐中可以根據(jù)具體情況選用FD治療。但是，對于大型和巨大型后循環(huán)動脈瘤、梭形動脈瘤、病變累及基底動脈或基底動脈本身的延長擴張，其安全性及有效性還需進一步探索，治療選擇應更加慎重。（4）對于Willis環(huán)遠端的寬頸動脈瘤，特別是動脈瘤累及分支或遠端動脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉風險及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭議且需進一步驗證的治療方式，但應警惕其潛在并發(fā)癥的風險。（5）破裂動脈瘤和血泡樣動脈瘤有文獻報道的成功經(jīng)驗，可以慎重選用FD治療。如果動脈瘤形態(tài)和條件允許，急性期先行彈簧圈填塞，二期行FD置入也是較好的治療方案。（6）對于兒童患者的FD治療，建議慎重選擇，最低年齡應≥5歲，其安全性和有效性有待于進一步的更大宗病例研究。三、密網(wǎng)支架安全嗎？從密網(wǎng)支架的應用看起來，PED在全球應用已經(jīng)超過10萬例，相關(guān)研究的中英文文獻有600余篇，其動脈瘤總體的1年完全閉塞率可以達到85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。并發(fā)癥主要包括：技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥、出血性相關(guān)并發(fā)癥、缺血性相關(guān)并發(fā)癥、載瘤動脈分支或穿支閉塞占位效應。這些并發(fā)癥正在通過技術(shù)的改進提高、器械的優(yōu)化、適應證的選擇而逐漸降低。共識推薦：（1）FD置入過程中的完全釋放和貼壁非常重要，建議釋放后行多角度X線透視或支架重建明確FD的打開及貼壁情況，以減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生和提高動脈瘤的閉塞率。（2）多枚FD套疊置入，或者在以往放置過支架的血管內(nèi)再次行FD置入，會增加缺血并發(fā)癥發(fā)生的風險。（3）圍手術(shù)期規(guī)律、有效、足療程的抗血小板聚集治療可以減少術(shù)后支架內(nèi)狹窄及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）FD治療后動脈瘤遲發(fā)破裂出血和腦實質(zhì)出血的發(fā)生率雖然不高，但卻是非常嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚未完全明確，預防也比較困難，但FD結(jié)合彈簧圈的治療方式對術(shù)后動脈瘤遲發(fā)性出血有一定保護作用，尚需進一步驗證。（5）術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素可能減少FD治療后的炎癥發(fā)生，對于減輕動脈瘤的占位效應和減少延遲出血可能均有一定的幫助，但尚需進一步驗證。手術(shù)固然重要，圍手術(shù)期管理與隨訪也很重要。因為密網(wǎng)支架是一個直接植入腦內(nèi)動脈的材料，其致栓性引發(fā)的血栓形成是影響效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集藥物治療是降低FD治療后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的有力措施。規(guī)范的隨訪管理是重要手段。圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前抗血小板聚集治療方案的推薦劑量為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。（2）術(shù)后的治療方案為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3~6個月以上；如無缺血癥狀發(fā)生且復查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板聚集藥物，并持續(xù)治療12個月以上。（3）盡管目前對于血小板檢測尚存在爭議，但其對調(diào)整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價值，可以將其作為指導抗血小板聚集治療方案的輔助手段；對于血小板檢測提示對抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其他的抗血小板聚集藥物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。隨訪方案（1）患者可在FD治療后的早期（3～6個月）、中期（12~24個月）和遠期（24個月以上）進行臨床和影像學隨訪，但考慮到絕大部分動脈瘤的完全閉塞發(fā)生在12個月以內(nèi)，因此最重要的有創(chuàng)性腦血管造影隨訪時間應在治療后的第12個月。（2）FD治療后造影已經(jīng)證實完全閉塞的動脈瘤，一般認為動脈瘤再通的可能性很小，故再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；如果復查造影證實動脈瘤閉塞，但有缺血癥狀或動脈瘤占位效應明顯，還應后續(xù)行無創(chuàng)性的磁共振成像MRI、MRA或CT平掃、CT血管成像（CTA）檢查，以明確占位效應和血管的變化情況。（3）治療后12個月隨訪時，造影顯示動脈瘤仍未完全閉塞的患者，應將造影、CTA、MRA等影像學隨訪檢查延長至治療后24個月；對于治療后24個月隨訪時仍未繼續(xù)隨訪、觀察。2024年02月18日1263
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