顱內(nèi)感染

腰池引流（腰大池引流）是神經(jīng)外科經(jīng)常使用的一項(xiàng)治療技術(shù)。它主要用于控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（顱內(nèi)感染）、治療腦脊液漏、術(shù)中降低顱壓有利于手術(shù)暴露病變，利于病變切除，是個(gè)非常有用的治療手段。腰池（腰大池）為腰部椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液，正常情況下和顱內(nèi)大腦周?chē)哪X脊液是相通的，因此通過(guò)腰池引流，可以引流顱內(nèi)腦脊液。腰池引流：是在局部麻醉下經(jīng)腰部椎管間隙穿刺置管到腰池，可以引流腦脊液。當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)感染，或出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰池引流可以把感染的炎性腦脊液，或者血性腦脊液引出，加速炎癥控制，或者加速血性腦脊液排出，促進(jìn)恢復(fù)。腰池引流一般在床旁就可以進(jìn)行，不需要到手術(shù)室，住院醫(yī)師就可以操作。腰池引流護(hù)理問(wèn)題：1.頭部高度：根據(jù)患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小時(shí)，多數(shù)控制在10ml每小時(shí)，這個(gè)數(shù)值只是大致，不需要非常精確，最關(guān)鍵是保持相對(duì)勻速，避免過(guò)快或過(guò)慢！過(guò)慢或過(guò)快均容易堵管，過(guò)快容易引起低顱壓頭痛。正常人每天產(chǎn)生約500ml腦脊液，是不斷產(chǎn)生的，不斷被吸收進(jìn)血液，保持動(dòng)態(tài)平衡，始終有一部分腦脊液在顱內(nèi)和椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，腰池即為椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的一部分。針對(duì)腦脊液漏的患者，流速以不再出現(xiàn)腦脊液漏為準(zhǔn)。針對(duì)感染控制或引流血性腦脊液，一般24小時(shí)150-300ml。3.如何保持引流相對(duì)勻速：流速調(diào)節(jié)主要取決于頭部和引流瓶高度差，以及腦脊液的粘滯程度（這個(gè)短時(shí)間變化不大）。因此主要取決于頭部和引流瓶高度差，當(dāng)頭部高度相對(duì)固定時(shí)，我們調(diào)節(jié)引流瓶高度，就可以調(diào)節(jié)流速?？梢悦?-4小時(shí)觀(guān)察一下引流瓶?jī)?nèi)液體量，比如目標(biāo)引流速度是每小時(shí)10ml時(shí)，4小時(shí)內(nèi)引流瓶?jī)?nèi)有62ml時(shí)，我們就把引流瓶掛繩適當(dāng)抬高，使引流速度減慢，但不能不流。反之，如果4小時(shí)只有20ml，則引流瓶掛繩調(diào)低，使引流速度加快。最終調(diào)整引流瓶在一個(gè)合適高度時(shí)，一般就不需要頻繁調(diào)節(jié)了?；颊呒覍儆霉P記錄每4小時(shí)引流量，每4小時(shí)把引流瓶放空，記錄下一個(gè)4小時(shí)引流量。4.背部穿刺點(diǎn)如果發(fā)現(xiàn)漏液，及時(shí)局部處理縫合，如果還漏液，需要拔除引流管，必要時(shí)重新置管腰池引流。5.患者翻身時(shí)需要注意防止引流管脫落打折。腰池引流期間，不能下床活動(dòng)上廁所等。6.引流時(shí)長(zhǎng)：針對(duì)腦脊液漏，一般連續(xù)不漏后繼續(xù)引流7天左右直接拔管，局部縫合一針，防止腦脊液漏。針對(duì)感染，視情況引流，一般5-7天左右。必要時(shí)拔除后間隔幾天再重新腰池引流。7.引流管內(nèi)沉渣比較多時(shí)，及時(shí)更換引流瓶。8.腦脊液化驗(yàn)頻率根據(jù)病情決定，不需要每天化驗(yàn)。

一、血腦屏障的臨床意義血腦屏障（BBB）由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（BMECs）、基底膜和膠質(zhì)細(xì)胞軸突構(gòu)成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形態(tài)特征包括：胞漿厚度一致，少“窗”，幾乎沒(méi)有胞飲泡，細(xì)胞間緊密連接，具有抗電性，細(xì)胞內(nèi)含有豐富的酶系統(tǒng)及大量線(xiàn)粒體，但缺乏收縮蛋白，從而構(gòu)筑起B(yǎng)BB的機(jī)械性屏障和酶屏障。BBB的臨床意義：（1）BBB允許葡萄糖、必須氨基酸、H2O以及CO2等小分子物質(zhì)自由通過(guò)，以適應(yīng)腦代謝需要。（2）BBB可阻礙分子量大于200的水溶性、解離型物質(zhì)通過(guò)，包括大多數(shù)化療藥和生物制劑，對(duì)維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著極其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系統(tǒng)，如ATP依賴(lài)性的藥物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRP），可限制脂溶性藥物在腦內(nèi)分布。（4）在顱內(nèi)炎癥狀態(tài)下BBB通透性增加，某些藥物可通過(guò)BBB，如抗生素進(jìn)入CNS治療顱內(nèi)感染。（5）甘露醇不能透過(guò)完整BBB是臨床上使用甘露醇提高血漿滲透壓脫腦內(nèi)水分，降低顱內(nèi)壓的原理。當(dāng)由于創(chuàng)傷、炎癥和缺血缺氧時(shí)，BBB遭到破壞，此時(shí)甘露醇進(jìn)入腦間質(zhì)內(nèi)，增加了腦細(xì)胞外液的滲透壓，反而加重腦水腫。（6）BBB通透性具有可調(diào)節(jié)性，某些藥物或制劑可一過(guò)性開(kāi)放BBB，如組胺、甘露醇、緩激肽、Ca2+通道拮抗劑等，在腦腫瘤化療中具有重要意義。二、能透過(guò)血腦屏障的抗生素細(xì)菌性腦膜炎是細(xì)菌侵入腦膜導(dǎo)致的嚴(yán)重急性感染性疾病，通常是最常見(jiàn)的中樞系統(tǒng)感染。在選用抗生素治療時(shí)，一定要知道抗生素對(duì)腦脊液的穿透性。該穿透性和藥物的脂溶性、離子化程度、分子量和蛋白結(jié)合率有關(guān)。以下是對(duì)不同種類(lèi)抗生素對(duì)正常和炎性腦脊液透過(guò)性的總結(jié)以及治療要點(diǎn)。⒈青霉素類(lèi)⑴青霉素類(lèi)大部分對(duì)正常腦脊液的透過(guò)性差，炎性腦脊液的透過(guò)性提高，在治療中青霉素、氨芐西林可用于治療腦膜炎奈瑟菌。⑵氨芐西林可治療單核細(xì)胞增多性李斯特菌、流感嗜血桿菌。⑶苯唑西林可治療甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉頭孢菌素/頭霉素類(lèi)頭孢菌素同青霉素一樣對(duì)正常血腦屏障透過(guò)性差，三代和四代頭孢能透過(guò)炎性腦脊液。頭孢曲松或頭孢噻肟用于治療肺炎鏈球菌、產(chǎn)酶流血嗜血桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌引起的細(xì)菌性腦膜炎。頭孢他啶與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合可治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染。TIPS：β內(nèi)酰胺制劑對(duì)CNS的作用依賴(lài)于兩個(gè)主要方面：1.腦膜炎時(shí)彌散率會(huì)顯著增加（比如青霉素，從2%增加到20%）；2.某些β內(nèi)酰胺制劑的耐受性很好，可以給予非常高的劑量（比如頭孢噻肟，F(xiàn)DA批準(zhǔn)治療普通感染的劑量是2g/day，但是最大量可達(dá)24g/day）。但必須認(rèn)識(shí)到存在重要的例外情況：2.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（卡拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦）不適宜治療CNS感染，因?yàn)樗麄兊腃NS彌散低，即使腦膜炎患者，并且CSF濃度持續(xù)低于有效的閾值；3.數(shù)據(jù)顯示幾種主要抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺制劑的CNS彌散很弱（比如cloxacillin和頭孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素萬(wàn)古霉素對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好，可與頭孢曲松聯(lián)合治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌引起的中樞感染；與磷霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的中樞感染。⒋碳青霉烯類(lèi)亞胺培南增加癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)用于CNS感染。美羅培南對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好，可用于治療多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、嚴(yán)重需氧和厭氧混合的中樞感染。⒌喹諾酮類(lèi)莫西沙星可用于治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌中樞感染；環(huán)丙沙星加氨基糖苷類(lèi)可治療銅綠假單胞菌引起的感染。大部分氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐受性限制了其高劑量，因此它們?cè)谥委烠NS感染的適應(yīng)癥是有限的（比如，氟喹諾酮敏感菌，其他藥物治療不滿(mǎn)意），可以采用可耐受的最大劑量（比如靜脈環(huán)丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)對(duì)正常和炎性腦脊液的透過(guò)能力均差。⒎氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)中的阿米卡星和慶大霉素能透過(guò)炎性腦脊液，可與其他藥聯(lián)合使用治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染，也可通過(guò)鞘內(nèi)注射的方式。⒏磺胺類(lèi)磺胺甲惡唑（SMZ）/甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透過(guò)血腦屏障，腦膜呈化膿性炎癥時(shí)腦脊液濃度可達(dá)血濃度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常腦膜有很好的穿透性，炎性腦膜時(shí)腦脊液濃度為血藥濃度的90%?？陕?lián)合其他藥用于腦膿腫的治療。磷霉素可透過(guò)血腦屏障，炎癥時(shí)可達(dá)到血藥濃度的50%以上。就中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而言，兩性霉素B的作用是個(gè)迷；盡管在CSF或腦組織中檢測(cè)不到它的成分，甚至腦膜炎的患者給予高劑量?jī)尚悦顾谺，臨床研究發(fā)現(xiàn)它是治療隱球菌腦膜炎最有效的藥物。在這種情況下，該抗真菌藥物的特殊代謝可能扮演著重要作用?？傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的感染的治療，首先在使用抗菌藥之前進(jìn)行腦脊液的涂片、培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)前盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，選用易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥。

重度顱腦外傷術(shù)后反復(fù)頑固硬膜下積液，顱骨修補(bǔ)后致顱內(nèi)感染更重且仍有積液昏迷不醒，李小勇腦脊液科重行顱骨修補(bǔ)等治療后終變清醒患者男，30歲，河北省保定市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2017年6月21日，在工作執(zhí)勤時(shí)意外被車(chē)撞致重度外傷昏迷，急診至河北省保定市某三甲醫(yī)院，查頭顱CT示“雙側(cè)額葉及頂葉多發(fā)腦挫裂傷，左側(cè)顳骨凹陷性骨折”（圖-1）。圖-1：2017年6月21日頭顱CT急診進(jìn)行了左側(cè)顳骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)（圖-2）。圖-2：2017年6月21日頭顱CT術(shù)后次日即2017年6月22日，昏迷加重，復(fù)查頭顱CT示腦水腫加重，有出血（圖-3），當(dāng)天急診給予了雙側(cè)額顳去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予氣管切開(kāi)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。圖-3：2017年6月22日頭顱CT術(shù)后次日2017年6月23日，查頭顱CT示雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后（圖-4）。圖-4：2017年6月23日頭顱CT該院繼續(xù)治療半月，期間3次查頭顱CT（圖-5、圖-6、圖-7）水腫有改善，且患者意識(shí)有好轉(zhuǎn)。圖-5：2017年6月24日頭顱CT圖-6：2017年6月25日頭顱CT圖-7：2017年6月29日頭顱CT因患者意識(shí)有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，于2017年7月11日（在河北省保定市某三甲醫(yī)院治療20天）轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，入院時(shí)查頭顱CT示硬膜下有積液（圖-8）。圖-8：2017年7月11日頭顱CT但轉(zhuǎn)院后第2天即2017年7月13日，體溫升高至39度，且開(kāi)始間斷出現(xiàn)四肢強(qiáng)直發(fā)作伴大汗，意識(shí)障礙再次變差，查頭顱核磁（圖-9）后認(rèn)為硬膜下張力性積液形成，左側(cè)為著伴左側(cè)腦室受壓；給予腰大池置管引流。圖-9：2017年7月13日頭顱CT2017年7月14日（住院治療3天），化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)及生化均示顱內(nèi)感染，給予抗感染治療，查頭顱CT示左側(cè)硬膜下積液有所減少（圖-10）。圖-10：2017年7月14日頭顱CT該院繼續(xù)治療11天，期間化驗(yàn)化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)及生化仍顱內(nèi)感染，且仍間斷有痙攣發(fā)作，期間3次查頭顱CT（圖-11、圖-12、圖-13）示左側(cè)硬膜下張力性積液加重、伴中線(xiàn)移位。圖-11：2017年7月18日頭顱CT圖-12：2017年7月24日頭顱CT圖-13：2017年7月25日頭顱CT因左側(cè)硬膜下積液不斷加重（腰大池引流12天），拔除了腰大池引流，給予左側(cè)硬膜下積液穿刺外引流，術(shù)后意識(shí)有點(diǎn)好轉(zhuǎn)。左側(cè)硬膜下積液穿刺外引流后3天即2017年7月28日，查頭顱核磁示積液有減少（圖-14）。圖-14：2017年7月28日頭顱核磁左側(cè)硬膜下積液穿刺外引流后4天即2017年7月29日，查頭顱CT示硬膜下積液稍有減少（圖-15）。圖-15：2017年7月29日頭顱CT左側(cè)硬膜下積液穿刺外引流后15天即2017年8月8日，查頭顱CT示硬膜下積液沒(méi)有再繼續(xù)減少（圖-16）；避免加重顱內(nèi)感染，于是拔除硬膜下引流再次更換為腰大池引流。圖-16：2017年8月8日頭顱CT第2次腰大池引流后4天即2017年8月12日，查頭顱CT示硬膜下積液又有增多（圖-17）。圖-17：2017年8月12日頭顱CT2017年8月16日（該院治療36天），進(jìn)行了左側(cè)額顳部頑固性硬膜下積液腔探查、囊壁切除術(shù)，右側(cè)額部硬膜下積液腔探查、囊壁切除術(shù)及雙側(cè)額顳部顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后次日即2017年8月17日，查頭顱CT示原雙側(cè)張力性積液腔消失（圖-18）。圖-18：2017年8月17日頭顱CT顱骨修補(bǔ)術(shù)后2天即2017年8月18日，患者意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為睜眼時(shí)間延長(zhǎng)，查頭顱CT（圖-19）后認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)后，未見(jiàn)異常。圖-19：2017年8月18日頭顱CT但顱骨修補(bǔ)術(shù)后3天即2017年8月19日，出現(xiàn)發(fā)熱和間斷痙攣發(fā)作，還增加了頭部術(shù)區(qū)切口愈合差伴皮緣滲液，腦脊液化驗(yàn)再次顯示顱內(nèi)感染，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南靜脈抗感染治療；同時(shí)給予了拔除頭皮皮下引流管。但拔除引流管后3天的時(shí)間內(nèi)，雙側(cè)皮瓣下積液形成，期間3次查頭顱CT（圖-20、圖-21、圖-22）均示雙側(cè)額顳部再次出現(xiàn)硬膜下積液在不斷增加。雖然給予間斷穿刺抽吸，右側(cè)皮瓣下抽出少量紅色血性滲液；左側(cè)皮瓣下為黃色渾濁腦脊液，且左側(cè)額顳部傷口愈合差伴皮緣滲液進(jìn)一步加重。圖-20：2017年8月20日頭顱CT圖-21：2017年8月21日頭顱CT圖-22：2017年8月22日頭顱CT患者在北京的醫(yī)院治療43天后因病情仍無(wú)改善，于是家屬?zèng)Q定轉(zhuǎn)到李小勇腦脊液科做進(jìn)一步治療。二、李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2017年8月23日（顱腦損傷術(shù)后昏迷63天，反復(fù)雙側(cè)硬膜下積液、發(fā)熱43天即顱骨修補(bǔ)術(shù)后7天）住入李小勇腦脊液科；入院時(shí)：昏迷，間斷高熱，頭部敷料包扎固定好伴局部滲出，雙側(cè)額顳部顱骨修補(bǔ)術(shù)后改變，尚未拆線(xiàn)，左側(cè)修補(bǔ)區(qū)頭皮下積液、張力高；頸強(qiáng)直并抵抗，頸前氣管切開(kāi)套管固定在位，痰液粘稠；四肢肌力檢查不合作，肌張力增高；雙上肢呈屈曲態(tài)，雙下肢呈伸直狀態(tài)，大小便失禁（圖-23）。圖-23：2017年8月23日入院時(shí)入院時(shí)頭顱CT（圖-24）示顱腦損傷術(shù)后并雙側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)后改變，雙側(cè)額部顱板下混雜密度影，雙側(cè)額葉密度減低，腦外積水(修補(bǔ)區(qū)、硬膜下)；肺部感染（片子丟失）；低鈉血癥；低蛋白血癥。圖-24：2017年8月23日頭顱CT入院后2天即2017年8月25日，進(jìn)行了左側(cè)側(cè)腦室腹部外引流+左側(cè)原顱骨修補(bǔ)鈦網(wǎng)取出術(shù)（圖-25）。圖-25：2017年8月25日頭顱CT住院治療5天即2017年8月28日，刺痛后上肢能動(dòng)，引流出黃色腦脊液，引流管壁內(nèi)有血色腦脊液（圖-26）。圖-26：2017年8月28日住院治療7天即2017年8月30日，刺痛后下肢能稍動(dòng)一下，眼睛變的能眨眼睛；頭左側(cè)頭皮下積液、張力變塌陷（圖-27）。圖-27：2017年8月30日住院治療10天即2017年9月4日，引流出的腦脊液顏色變淡黃色，變清亮（圖-28）；查頭顱CT示引流術(shù)后狀態(tài)，骨窗變塌陷（圖-29）。圖-28：2017年9月4日?qǐng)D-29：2017年9月4日頭顱CT住院治療32天即2017年9月26日，引流出的腦脊液變透明清亮（圖-30），查頭顱CT示骨窗進(jìn)一步塌陷（圖-31）。圖-30：2017年9月26日?qǐng)D-31：2017年9月26日頭顱CT住院治療94天即2017年11月27日，左側(cè)骨窗頭皮瓣塌陷良好，眼神變好（圖-32），但體溫仍在37度左右波動(dòng)。圖-32：2017年11月27日住院治療138天即2018年1月10日，進(jìn)行了左側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)（圖-33、圖-34）。圖-33：2018年1月10日頭顱CT圖-34：2018年1月10日左側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼續(xù)治療2個(gè)月，期間3次查頭顱CT（圖-35、圖-36、圖-37）示硬膜下積液慢慢完全消失。圖-35：2018年2月5日頭顱CT圖-36：2018年2月27日頭顱CT圖-37：2018年3月12日頭顱CT住院治療202天即2018年3月13日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-38）。圖-38：2018年3月13日頭顱CT2018年4月8日（李小勇腦脊液科治療228天），出院時(shí)：由入院時(shí)的顱腦外傷術(shù)后反復(fù)雙側(cè)硬膜下積液、顱內(nèi)嚴(yán)重感染變正常（圖-39）；體溫變完全正常，入院時(shí)昏迷好轉(zhuǎn)為嗜睡；刺痛后肢體能動(dòng)，四肢肌張力變基本正常（圖-40）。圖-39：出院時(shí)頭顱CT圖-40：2018年4月8日三、出院后隨訪(fǎng)出院后4個(gè)月即2018年8月13日來(lái)院復(fù)查。復(fù)查時(shí)：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)為：意識(shí)較出院時(shí)變好些，上肢自主活動(dòng)基本正常，能簡(jiǎn)單言語(yǔ)交流但脾氣有點(diǎn)暴躁時(shí)有罵人（圖-41）；查頭顱CT無(wú)異常（圖-42）。圖-41：2018年8月13日?qǐng)D-42：2018年8月13日頭顱CT出院后一年半即2019年11月28日，來(lái)院復(fù)查。復(fù)查時(shí)：身體大幅度好轉(zhuǎn)，意識(shí)變完全清楚，言語(yǔ)交流變基本正常；上肢活動(dòng)完全正常，能自己吃飯；但遺留了重度腦外傷后下肢不能走路（圖-43）；查頭顱CT示無(wú)異常（圖-44）。圖-43：2019年11月28日?qǐng)D-44：2019年11月28日頭顱CT出院后5年余即2023年7月，來(lái)院復(fù)查。復(fù)查時(shí)：精神挺好，言語(yǔ)交流完全正常，上肢活動(dòng)完全正常，仍遺留了重度腦外傷后下肢不能行走（圖-45）。圖-45：2023年7月

腦脊液漏是神經(jīng)外科常見(jiàn)情況，多見(jiàn)于外傷后、神經(jīng)外科手術(shù)后，以及部分自發(fā)性病例。腦脊液漏后最擔(dān)心的是顱內(nèi)感染，可能產(chǎn)生危及生命的后果。我們團(tuán)隊(duì)每年治療數(shù)十例腦脊液漏病例，其中很大一部分病例是外院術(shù)后復(fù)發(fā)的患者?？偨Y(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，受邀在全國(guó)年會(huì)上跟同道分享，互通有無(wú)，共同進(jìn)步。

顱內(nèi)感染不可怕，可怕的是顱內(nèi)感染后期的腦積水或者是反反復(fù)復(fù)不干凈的腦脊液，很多人不明白我這句話(huà)，就拿我今天看門(mén)診的一個(gè)例子，今天來(lái)找我看病的一個(gè)患者，他就是因?yàn)槟X積水做了腦室引流，后期感染了腦脊液，里邊有很多細(xì)菌

更新一個(gè)病例，這是之前發(fā)過(guò)的一個(gè)病例，當(dāng)時(shí)患者住在ICU呼吸機(jī)輔助呼吸，顱內(nèi)感染CRE肺炎克雷伯菌，雙側(cè)腦室積膿，高燒40度，生死未卜。顱內(nèi)感染后呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，第二天傅繼弟教授組專(zhuān)家查房后制定治療方案，考慮到患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，腦室已經(jīng)積膿，且感染的是目前死亡率最高的CRE肺炎克雷伯菌，等待保守治療后狀態(tài)改善再手術(shù)已無(wú)可能，因此安排急診手術(shù)清理腦室內(nèi)積膿，并用阿維巴坦沖洗治療。早期患者全腦感染后腫脹，溝回消失，雙側(cè)腦室積膿。治療12天后患者神志清醒恢復(fù)遵囑動(dòng)作，體溫正常，轉(zhuǎn)回普通病房。改行腹壁長(zhǎng)程潛行體外引流，進(jìn)行過(guò)渡治療。

腦血管畸形開(kāi)顱術(shù)后腦積水顱內(nèi)感染，1年內(nèi)經(jīng)2次腦室分流術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流和腰大池引流仍無(wú)效，李小勇腦脊液科治后變回漂亮女孩患者女，18歲，云南西雙版納傣族自治州人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2019年1月25日上午突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，無(wú)法低頭，送往附近的某醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血（圖-1），CTA示左額葉血管畸形（片子丟失），在當(dāng)?shù)氐牡?家醫(yī)院給予對(duì)癥治療2天后仍無(wú)緩解。圖-1：2019年1月25日頭顱CT因此，2019年1月27日轉(zhuǎn)住入上級(jí)的第2家云南省昆明市某三甲醫(yī)院，住院4天后即2019年1月31日，按計(jì)劃進(jìn)行血管畸形介入栓塞手術(shù)，術(shù)前查CDA（圖-2）。圖-2：2019年1月31日頭顱CDA但血管畸形介入栓塞術(shù)中出現(xiàn)腦出血，急診轉(zhuǎn)行開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)（圖-3）；術(shù)后入住ICU給予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。圖-3：2019年1月31日頭顱CT但術(shù)后2天，開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2度左右，查頭顱CT出血有減少（圖-4）。圖-4：2019年2月2日頭顱CT昆明開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后9天即2019年2月9日，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)入普通病房給予對(duì)癥治療。開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后12天即2019年2月12日，查頭顱血管造影（圖-5）示未見(jiàn)明顯異常，CT發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張（圖-6），未處理。圖-5：2019年2月12日頭顱血管造影圖-6：2019年2月12日頭顱CT開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后18天即2019年2月18日，查頭顱核磁腦室又有擴(kuò)張（圖-7），仍未處理。圖-7：2019年2月18日頭顱核磁2019年3月2日（該院住院治療（開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后）34天）出院，出院時(shí)腦積水未解決。第2家醫(yī)院出院1周后即2019年3月9日，第2次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38度，嗜睡，胡言亂語(yǔ)，伴嘔吐，骨窗膨隆。2019年3月10日（開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后42天），為治療腦積水，第2次至給予手術(shù)的醫(yī)院（第2家醫(yī)院），次日即2019年3月11日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中留取腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前術(shù)后頭顱CT對(duì)比（圖-8）。圖-8：2019年3月11日術(shù)前術(shù)后頭顱CT腦室腹腔分流術(shù)后3天即2019年3月13日，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，查頭顱CT示骨窗膨隆有減輕（圖-9）。圖-9：2019年3月13日頭顱CT腦室腹腔分流術(shù)后10天即2019年3月20日，查頭顱CT示骨窗變塌陷（圖-10）。圖-10：2019年3月20日頭顱CT第2次住院30天即2019年4月9日好轉(zhuǎn)出院，出院前頭顱CT示骨窗塌陷，顱骨缺損（圖-11）。圖-11：2019年4月8日頭顱CT第2次出院后13天即2019年4月22日（腦室腹腔分流術(shù)后43天），第3次發(fā)熱，體溫最高達(dá)38度，伴嘔吐，右下腹疼痛，第3次住院：第2次住入家附近的醫(yī)院（第1家），給予按腸炎治療，仍反復(fù)發(fā)熱，2019年4月28日（腦室腹腔分流術(shù)后49天），體溫達(dá)40度，給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，第3次住院治療16天即2019年5月8日，查頭顱CT病情好轉(zhuǎn)后出院，出院前查頭顱CT示骨窗塌陷，腦室稍有擴(kuò)張（圖-12）。圖-12：2019年5月8日頭顱CT但第3次出院后僅9天的時(shí)間內(nèi)，逐漸出現(xiàn)骨窗膨隆，第4次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38-39度之間，于2019年5月17日（開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后106天；腦室腹腔分流術(shù)后68天），第4次住院：第3次住入給予手術(shù)的醫(yī)院，查頭顱CT示腦室有擴(kuò)張，骨窗（片子丟失），查腹部CT（圖-13）后考慮分流堵管。圖-13：2019年5月17日給予美羅培南及萬(wàn)古霉素，給予把分流管腹腔挑出體外接引流袋持續(xù)引流，引流液呈黃色渾濁，伴絮狀物。第4次住院治療5天即2019年5月23日，查頭顱CT和核磁示骨窗膨隆減輕，腦室仍擴(kuò)張（圖-14、圖-15），繼續(xù)給予美羅培南及萬(wàn)古霉素治療。圖-14：2019年5月23日頭顱CT圖-15：2019年5月23日頭顱核磁增強(qiáng)繼續(xù)治療20余天，給予美羅培南及萬(wàn)古霉素治療后體溫變正常，期間兩次查頭顱CT骨窗塌陷（圖-16、圖-17），于2019年6月17日（第4次住院30天）出院回家，但仍需間斷更換引流袋。圖-16：2019年5月25日頭顱CT圖-17：2019年6月15日頭顱CT但第4次出院后3個(gè)月即2019年9月21日，因引流管出現(xiàn)堵塞（圖-18），第5次住院：第4次住入給予手術(shù)的醫(yī)院。圖-18：2019年9月21日頭顱CT給予輸注阿米卡星9天后引流管變通常，引流液變清亮，期間兩次查頭顱CT（圖-19、圖-20）認(rèn)為“引流正常”；2019年9月30日（第5次住院治療9天）再次攜帶外引流袋出院。圖-19：2019年9月22日頭顱CT圖-20：2019年9月24日頭顱核磁第5次出院后半個(gè)月即2019年10月16日，因引流不出腦脊液，第6次住院：第5次入住給予手術(shù)的醫(yī)院，查頭顱CT（圖-21）后認(rèn)為引流管堵塞，拔除原有分流管，并行腦室沖洗。圖-21：2019年10月16日頭顱CT2019年10月21日（第6次住院后5天），但病情并沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，患者此時(shí)已變得不認(rèn)識(shí)人，醫(yī)院給予重新放入腦室腹腔分流管+Ommaya囊外引流（圖-22）。圖-22：2019年10月21日頭顱CT2019年10月24日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后3天），腦脊液化驗(yàn)有細(xì)菌示氟氏檸檬酸桿菌，通過(guò)Ommaya囊注入多粘菌素B。2019年11月6日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后16天），腦脊液化驗(yàn)仍有細(xì)菌示鮑曼不動(dòng)桿菌，查頭顱CT示腦室仍有擴(kuò)張（圖-23），意識(shí)變差，小便失禁，加用腰大池引流。圖-23：2019年11月6日頭顱CT2019年11月7日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后17天），查頭顱CT示腦室有變?。▓D-24）。圖-24：2019年11月7日頭顱CT2019年11月22日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后32天），患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，細(xì)菌被消滅，查頭顱CT示腦室雖仍有擴(kuò)張（圖-25），但是出現(xiàn)了黑皮并發(fā)癥，之前白皙的臉變成了黑臉，類(lèi)似于黑人或肝病晚期的面容，但可下地活動(dòng)鍛煉，家屬敘述孩子生病期間一直挺“樂(lè)觀(guān)”。圖-25：2019年11月22日頭顱CT病情短暫好轉(zhuǎn)半月后即2019年12月12日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后52天），再次出現(xiàn)發(fā)熱38.2度，伴反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，小便失禁，走路不穩(wěn)，查頭顱CT示骨窗又有膨?。▓D-26）；腰椎核磁（圖-27）有感染（腰大池引流所致）。圖-26：2019年12月14日頭顱CT圖-27：2019年12月14日腰椎核磁當(dāng)?shù)蒯t(yī)生實(shí)在沒(méi)有辦法了，醫(yī)生跟家屬說(shuō)：以后就讓腦積水這樣下去吧，就是孩子以后會(huì)傻些。家屬無(wú)法接受這樣的治療結(jié)果，希望繼續(xù)治療，治療期間三次查頭顱影像（圖-28、圖-29、圖-30）均示腦室仍一直擴(kuò)張。圖-28：2019年12月16日頭顱CT圖-29：2019年12月17日頭顱CT圖-30：2019年12月23日頭顱核磁繼續(xù)治療2周因病情仍沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，此時(shí)醫(yī)生又對(duì)家屬說(shuō)：“可以最后考慮一下腦室鏡手術(shù)吧，不過(guò)醫(yī)生沒(méi)有一點(diǎn)把握，很可能術(shù)后孩子比現(xiàn)在還會(huì)傻些，家屬能接受嗎？”患者的母親說(shuō)：“我更不能接受呀”。家屬通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)，并多方打聽(tīng)找到了北京的李小勇腦脊液科，這時(shí)該院的一位醫(yī)生也才說(shuō)：“聽(tīng)說(shuō)過(guò)李小勇的名字，但就是不知道傳說(shuō)的他，是真還是假的有治這種別人都治不了的病的能力”。家屬毅然決定到李小勇腦脊液科進(jìn)行治療。二、李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果患者開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后11個(gè)月內(nèi)：6次住院、2次腹腔分流術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流、ommaya囊和腰大池引流，仍間斷高熱，胡言亂語(yǔ)，反復(fù)腦積水，嚴(yán)重顱內(nèi)感染；家屬帶著患者乘坐飛機(jī)從云南省昆明市來(lái)到北京的李小勇腦脊液科。2019年12月26日入院時(shí)：精神差，睡眠差，黑皮并發(fā)癥，間斷發(fā)熱伴語(yǔ)言混亂11月，記憶力差，假性笑容（家屬敘述，患者病后從來(lái)沒(méi)有哭過(guò)，每天都是笑著），骨窗張力高（圖-31）。圖-31：2019年12月26日入院時(shí)入院時(shí)后次日查頭顱CT示腦室擴(kuò)張；腦室分流術(shù)后，Ommaya囊置入術(shù)后；血管畸形介入栓塞術(shù)后；開(kāi)顱血管畸形切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后（圖-32）。圖-32：2019年12月27日入院時(shí)頭顱CT入院后3天即2019年12月29日，進(jìn)行了原腦室腹腔分流管和Ommaya囊拔除術(shù)+腦室腹壁外引流術(shù)（圖-33）。圖-33：2019年12月29日術(shù)后頭顱CT入院治療5天即2019年12月31日，引流出腦脊液渾濁，骨窗變塌陷（圖-34），查頭顱CT骨窗塌陷，腦室縮小，但顳角仍大（圖-35）。圖-34：2019年12月31日?qǐng)D-35：2019年12月31日頭顱CT入院治療13天即2020年1月8日，骨窗進(jìn)一步塌陷，引流出的腦脊液淡黃渾濁（圖-36）。圖-36：2020年1月8日入院治療18天即2020年1月13日，進(jìn)行了全腦血管造影術(shù)，未見(jiàn)明顯異常（圖-37）。圖-37：2020年1月13日頭顱CDA入院治療36天即2020年1月31日，查頭顱CT示右側(cè)顳角擴(kuò)張變大（圖-38）。圖-38：2020年1月31日頭顱CT入院治療37天即2020年2月1日，右側(cè)顳角腹壁外引流術(shù)；查頭顱CT示引流術(shù)后狀態(tài)（圖-39）。圖-39：2020年2月1日頭顱CT入院治療41天即2020年2月5日，患者變得言語(yǔ)清醒，意識(shí)完全清楚，面部表情變的正常，兩側(cè)引流袋引流出的腦脊液顏色不同（腦室不通）（圖-40）；查頭顱CT示腦室縮?。▓D-41）。圖-40：2020年2月5日?qǐng)D-41：2020年2月5日頭顱CT入院治療47天即2020年2月11日下午1點(diǎn)左右，李小勇主任做完三臺(tái)手術(shù)返回醫(yī)生辦公室后，患者的母親含著眼淚說(shuō)：“她女兒患病一年多后，發(fā)現(xiàn)孩子的記憶力現(xiàn)在才是真正的恢復(fù)了，生病后一直都以為孩子是怕家人傷心，故意表現(xiàn)出樂(lè)觀(guān)沒(méi)事的樣子。但在李小勇腦脊液科治療1個(gè)多月后，發(fā)現(xiàn)孩子的記憶顯著恢復(fù)了，昨天孩子可以用手機(jī)購(gòu)物了，突然以為還在昆明或老家的西雙版納，她讓父親去老家的一條街上取她網(wǎng)購(gòu)的東西。告知她現(xiàn)在在北京。孩子非常詫異地問(wèn)：我們?cè)趺磥?lái)到北京的？母親回答：坐飛機(jī)。孩子問(wèn)：那我怎么不知道？我怎么病了呢？原來(lái)這一年，她（患者）連自己生病都一直不知道呀！這時(shí)孩子想起了同學(xué)，用手機(jī)視頻聯(lián)系到了自己的同學(xué)。同學(xué)看到了她現(xiàn)在這樣的病態(tài)，哭了起來(lái)。孩子此時(shí)用手機(jī)的鏡子看看自己，發(fā)現(xiàn)自己的半個(gè)腦袋都塌下去成了一個(gè)大坑，此時(shí)再不是以往那個(gè)不在乎的樣子，特別傷心地哭了起來(lái)，在對(duì)方的版納的同學(xué)安慰下，才慢慢地安定了下來(lái)。入院治療55天即2020年2月19日，頭顱CT示引流術(shù)后狀態(tài)（圖-42）。圖-42：2020年2月19日頭顱CT入院治療73天即2020年3月9日，引流管壁內(nèi)有淡紅色腦脊液（圖-43）。圖-43：2020年3月9日入院治療95天即2020年3月31日，兩側(cè)引流的腦脊液變清亮透明（圖-44）。圖-44：2020年3月31日繼續(xù)治療2個(gè)月后腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)變正常后于2020年6月18日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-45）。圖-45：2020年6月19日頭顱CT2020年7月1日（李小勇腦脊液科治療185天）出院，出院時(shí)：神清語(yǔ)明，肢體活動(dòng)正常，入院時(shí)發(fā)黑的面容變得正常（圖-46）；出院前一天女孩的爸爸在西雙版納通過(guò)微信表達(dá)了對(duì)李小勇腦脊液科的感謝（圖-47），出院時(shí)頭顱CT示顱骨有缺損（圖-48）。圖-46：2020年7月1日?qǐng)D-47：2020年7月1日患者的父親微信截圖圖-48：出院時(shí)頭顱CT三、第1次出院后隨訪(fǎng)出院后2個(gè)月即2020年8月，家屬發(fā)來(lái)視頻：身體一切正常，經(jīng)常跟父親打羽毛球（圖-49）。圖-49：2020年8月四、第2次李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果為進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，出院后1年零4個(gè)月即2021年10月21日，再次來(lái)到李小勇腦脊液科；入院時(shí)：身體一切正常，僅遺留顱骨缺損（圖-50）；頭顱CT示顱骨缺損（圖-51）。圖-50：2021年10月21日?qǐng)D-51：2021年10月21日頭顱CT顱骨修補(bǔ)術(shù)后14天即2021年11月17日出院，出院時(shí)：身體一切正常，手術(shù)切口愈合良好（圖-52）；出院時(shí)頭顱CT示無(wú)異常（圖-53）。圖-52：2021年11月17日?qǐng)D-53：出院時(shí)頭顱CT五、第2次出院后隨訪(fǎng)出院后3個(gè)月即2022年3月，家屬發(fā)來(lái)視頻：學(xué)習(xí)、日常生活完全正常，還時(shí)常自己開(kāi)車(chē)外出（圖-54）；頭顱CT無(wú)異常（圖-55）。圖-54：2022年3月圖-55：2022年3月頭顱CT出院后10個(gè)月即2022年9月25日，現(xiàn)在不可思議地已恢復(fù)為極漂亮的大姑娘，身體一切正常，經(jīng)常跟家人一起去旅游（圖-56）。圖-56：2022年9月25日

今天的病例非常特殊，患者顱內(nèi)同時(shí)感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動(dòng)桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細(xì)菌，是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內(nèi)感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來(lái)欺負(fù)一個(gè)人類(lèi)的現(xiàn)象較罕見(jiàn)，而且患者整個(gè)顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿，腦干功能也嚴(yán)重受損，這個(gè)情況下還會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術(shù)后顱內(nèi)感染。后顱窩手術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。??最初腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后，患者病情一度好轉(zhuǎn)。但因長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)維持、發(fā)熱、出汗、反復(fù)肺部感染等因素，腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當(dāng)其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進(jìn)展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時(shí)顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，由于此時(shí)無(wú)法行核磁檢查，因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見(jiàn)明顯腦室炎特征，但雙側(cè)腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復(fù)雜腦積水病區(qū)，入院后復(fù)查頭CT，此時(shí)已經(jīng)雙側(cè)腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側(cè)腦室及后顱窩術(shù)區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會(huì)爆發(fā)式加重，此時(shí)不能猶豫，必須盡快手術(shù)徹底清創(chuàng)。然而這個(gè)時(shí)期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術(shù)需要盡量保護(hù)重要部位及血管。??入院第二天急診手術(shù)做雙側(cè)腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預(yù)示著后期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側(cè)腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術(shù)區(qū)，也需要盡快開(kāi)顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周?chē)姆e膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開(kāi)顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術(shù)后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對(duì)復(fù)雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細(xì)菌藥敏、術(shù)后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術(shù)后復(fù)雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過(guò)一周多的治療后，雙側(cè)腦室腦脊液由膿性轉(zhuǎn)為黃色清亮，細(xì)胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時(shí)隨著炎癥的進(jìn)展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常，在這個(gè)時(shí)候，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)經(jīng)受不住再一次感染復(fù)發(fā)，因此需要及時(shí)解決孤立腦室。我們?cè)僖淮渭痹\手術(shù)解決孤立顳角及四腦室，術(shù)中顳角腦脊液黃色清亮，白細(xì)胞42，四腦室內(nèi)為膿液，白細(xì)胞>20000。術(shù)后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預(yù)計(jì)3-5天后四腦室內(nèi)白細(xì)胞降至100一下，活動(dòng)性顱內(nèi)感染得到控制，后期轉(zhuǎn)為鞏固治療。