顱內(nèi)壓增高

前幾天隔離老王生病剛住院，醫(yī)生今天說需要做個(gè)腰穿。這下可把老王嚇壞了。啥是腰穿？醫(yī)生要抽我的骨髓嗎？危不危險(xiǎn)？首先不要緊張，且聽神經(jīng)外科劉玉飛?？漆t(yī)生慢慢給你權(quán)威講解腰穿。腰穿全稱為腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture，LP），是神經(jīng)外科最常用的一種有創(chuàng)基本檢查方法，主要是醫(yī)生通過穿刺針經(jīng)皮膚穿刺腰椎間隙到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔的一種小操作。那么為什么要做腰穿呢？有什么目的？腰穿術(shù)主要有3個(gè)目的：1、測顱內(nèi)壓，了解顱內(nèi)壓力。因?yàn)轱B內(nèi)高壓可能導(dǎo)致頭痛等不適，嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓有腦疝的危險(xiǎn)；2、獲取腦脊液（cerebrospinalfluid，SCF）,了解腦脊液性狀?？梢詫⒛X脊液送去檢驗(yàn)科化驗(yàn)，用于疾病的診斷，比如腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；3、具有治療作用，腰穿可以釋放出異常的腦脊液，比如血性腦脊液、感染腦脊液，以緩解患者癥狀。正常人的腦脊液像白開水一樣，無色透明。如果變渾濁或有其它顏色，說明腦脊液有問題了。那么腰穿有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？首先任何有創(chuàng)操作都是風(fēng)險(xiǎn)的，天上的飛機(jī)也有從天上掉下來的風(fēng)險(xiǎn)。腰穿的風(fēng)險(xiǎn)有：頭痛、頭暈、腰酸、穿刺部位出血、感染、下肢一過性麻木、腦疝等，不過這些風(fēng)險(xiǎn)是極低的、極低的、極低的！醫(yī)生做腰穿之前會(huì)充分評估風(fēng)險(xiǎn)。請問醫(yī)生，做完腰穿有什么注意事項(xiàng)嗎？有，做完腰穿要去枕平臥4-6個(gè)小時(shí)，因?yàn)樽蛄⑽粫?huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓低導(dǎo)致的頭暈；穿刺點(diǎn)一般24小時(shí)內(nèi)不可沾水等。如有不舒服應(yīng)立即報(bào)告給醫(yī)生或護(hù)士。好的，我明白了。為了我的健康，醫(yī)生趕緊給我做腰穿吧！參考文獻(xiàn)：（1）BonadioW.Pediatriclumbarpunctureandcerebrospinalfluidanalysis.JEmergMed.2014Jan;46(1):141-50.doi:10.1016/j.jemermed.2013.08.056.Epub2013Nov1.PMID:24188604.（2）SchulgaP,GrattanR,NapierC,BabikerMO.Howtouse…lumbarpunctureinchildren.ArchDisChildEducPractEd.2015Oct;100(5):264-71.doi:10.1136/archdischild-2014-307600.Epub2015Jun23.PMID:26104280.

都是肥胖惹的禍[捂臉] 12歲男孩，155厘米，92公斤，去年11月份開始出現(xiàn)頭痛，腰穿提示顱壓高，甘露醇脫水有效，腦脊液化驗(yàn)提示既往巨細(xì)胞病毒感染，內(nèi)科按照自免腦系統(tǒng)治療，患兒癥狀有改善。今年過年后再次頭痛發(fā)作，期間體重不輕反而還漲了幾斤[捂臉]。同時(shí)出現(xiàn)視力急劇下降至眼前20厘米指數(shù)，雙眼發(fā)黑頻繁發(fā)作，內(nèi)科治療效果差，我們會(huì)診后結(jié)合患兒結(jié)實(shí)的體質(zhì)，透過頭顱片子就可以感受到小朋友扎實(shí)的脂肪，診斷為腦假瘤綜合征pseudotumor cerebri(PTC)或者叫特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hypertension.IIH），人群發(fā)病率是0.9人/10萬，女性好發(fā)（女：男=8：1），頭顱磁共振沒有發(fā)現(xiàn)占位，也沒有腦室擴(kuò)張，由于腦組織順應(yīng)性差腦室往往偏小，MRV沒有發(fā)現(xiàn)靜脈竇狹窄。而是由于長期肥胖引起的靜脈壓力增高，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙等因素引起的顱高壓增高。處理方法是腦室分流術(shù)，包括腰大池腹腔分流LP和腦室腹腔分流VP，LP分流由于術(shù)后早期返修率高且易引起癥狀性的繼發(fā)小腦扁桃體下疝，目前傾向于選擇腦室腹腔分流術(shù)。該患兒行VP分流術(shù)，術(shù)后沒有使用甘露醇，術(shù)后頭痛完全消失，視力逐漸恢復(fù)，眼前發(fā)黑癥狀消失，高興出院了，我開的出院醫(yī)囑：減肥減肥減肥。

案例介紹患兒，男，9歲，因"精神差，嗜睡1天"收入院?，F(xiàn)病史：患兒1天來無明顯原因出現(xiàn)精神差、嗜睡，體溫波動(dòng)在35.0-35.9℃之間，無寒戰(zhàn)、抽搐，無頭痛、頭暈，無視物模糊、復(fù)視，無心慌、胸悶、心悸，無意識(shí)及肢體活動(dòng)障礙，無嘔吐、腹瀉，在當(dāng)?shù)卦\所測血糖5.0mmol/L，血壓95/79mmHg，未做其他特殊處理，癥狀無緩解。入院時(shí)，患兒神志清，精神差，進(jìn)食差，睡眠增多，大小便無異常。山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科許加軍 既往史：2019/06/30至07/06，患兒因病毒性腦炎住院治療。急性病毒性腦炎是小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病毒性腦炎所致的腦水腫、顱內(nèi)壓增高主要為腦實(shí)質(zhì)水腫，這種水腫是混合性、血管源性和細(xì)胞毒性的。20%甘露醇是防止和治療顱內(nèi)壓增高發(fā)展到失代償段的第一線脫水利尿藥物，要求在30 min內(nèi)靜脈推注或靜脈滴注。 許加軍教授有話說下面許加軍教授在線給朋友們科普一下關(guān)于甘露醇的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)甘露醇甘露醇是一種己六醇，也是一種高滲組織脫水劑，臨床常常把甘露醇稱為“脫水藥”，是治療顱內(nèi)壓增高最常用的一線藥物。人體正常血漿滲透壓300mosm/L，臨床常用的20%的250ml甘露醇血漿滲透壓為1100 mosm/L。甘露醇使用后升高的血漿滲透壓與腦脊液形成滲透壓差，促進(jìn)水分從腦脊液和腦組織轉(zhuǎn)移到血漿中，加快腦脊液的吸收，反射性地引起腦血管收縮，減少腦血容量，起到降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的目的。甘露醇的應(yīng)用原則（1）根據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。（2）有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125 ml，靜脈滴注，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。 （3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250 ml，靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40 mg，并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20 ml靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。 （4）臨床癥狀較輕，患者神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。 （5）脫水劑一般應(yīng)用5～7 d。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長。應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。注意事項(xiàng) 甘露醇的反跳 使用甘露醇3~6h后，顱內(nèi)壓基線會(huì)高于使用甘露醇前，稱為甘露醇反跳作用。其機(jī)制不甚清楚。可能是甘露醇在損傷區(qū)（血腦屏障受損區(qū)域）聚積增加局部腦水腫，或者甘露醇通過破壞的血腦屏障進(jìn)入腦脊液，這部分代謝較慢，導(dǎo)致腦脊液增多、顱內(nèi)壓增高。 血漿滲透壓過高 急性血漿滲透壓快速增高時(shí)，會(huì)引起腦細(xì)胞內(nèi)失水，腦細(xì)胞皺縮會(huì)引起機(jī)械性腦血管牽扯，繼發(fā)腦血管損害。高血漿滲透壓可引起體液容量的變化，導(dǎo)致有效循環(huán)血量劇減，加劇腦的損害。細(xì)胞內(nèi)的水會(huì)向細(xì)胞外移動(dòng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫，甚至多臟器功能不全。顱內(nèi)壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓升高，如應(yīng)激性血糖升高，消化道出血或容量不夠引起的血尿素升高，血甘露醇濃度的升高，或者高滲性酮癥性昏迷等。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續(xù)太高。 甘露醇結(jié)晶 甘露醇是晶體溶液在低溫時(shí)可能出現(xiàn)結(jié)晶，需放在溫暖的地方待結(jié)晶融化方可使用，且適宜單獨(dú)使用。 甘露醇腎病 大劑量快速靜脈滴注甘露醇時(shí)易引發(fā)甘露醇腎病。甘露醇腎病主要發(fā)生在近端小管，甘露醇以原形從腎臟排出，其中的草酸鈣物質(zhì)沉淀于腎小管，導(dǎo)致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發(fā)急性腎功能衰竭。老年患者或已有腎功能衰竭的患者更加具有潛在的危險(xiǎn)。顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)內(nèi)科急重癥，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓迅速有效，但是時(shí)刻注意藥物的不良反應(yīng)。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療??！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎留言咨詢

在使用脫水劑的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充足夠液體，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，根據(jù)患兒情況，不斷評估、調(diào)整補(bǔ)液措施，使患者始終維持在輕度脫水狀態(tài)；對顱高壓伴休克或嚴(yán)重脫水者，應(yīng)快補(bǔ)慢脫；合并腦疝伴呼吸衰竭者，應(yīng)快脫慢補(bǔ)；腦水腫和心腎功能障礙者，先使用利尿劑，隨后慢脫慢補(bǔ)。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層如掛號(hào)預(yù)約困難，平時(shí)也可以去28號(hào)樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問診

近日，閱讀了國內(nèi)外關(guān)于“顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，顱內(nèi)高壓，視力損傷的治療”的文獻(xiàn)，其中一篇是2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的專家共識(shí)。我將其轉(zhuǎn)載，并做了標(biāo)注，共廣大醫(yī)生和患者參考。從國內(nèi)外對良性顱內(nèi)高壓的研究資料來看，視神經(jīng)鞘開窗術(shù)（也叫：視神經(jīng)鞘切開減壓術(shù)，不是視神經(jīng)管減壓術(shù)?。。。┦潜Ｗo(hù)視力、視神經(jīng)的一個(gè)安全、有效的手術(shù)。但該手術(shù)只是治標(biāo)、不治本；不少患者，特別是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，顱內(nèi)高壓的患者，需要抗凝的同時(shí)，盡快聯(lián)合溶栓、或機(jī)械性取栓等其他治療。

目前，支氣管鏡檢查技術(shù)成熟，沒有絕對禁忌癥，但是，如果有以下情況，需要經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)與獲益： 1.活動(dòng)性大咯血； 2.嚴(yán)重的高血壓：通常我們要求患者的血壓高壓不超過160mmHg，低壓不超過100mmHg； 3.嚴(yán)重的心律失常：如果檢查非常必要，需要心內(nèi)科先進(jìn)行?？圃u估； 4.新近有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史； 5.嚴(yán)重心肺功能障礙； 6.不能糾正的出血傾向； 7.嚴(yán)重的上腔靜脈綜合征； 8.可能存在主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層； 9.嚴(yán)重的精神疾??； 10.全身情況極度衰竭； 11.可疑顱內(nèi)高壓。

視力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢復(fù)，這時(shí)往往沒有引起患者注意，但這種情況又是某種嚴(yán)重致盲性眼病的先兆，或者是某種全身疾病的先兆，這里提醒患者引起注意，出現(xiàn)以下情況要及時(shí)就診。（1）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：單眼無痛性急性嚴(yán)重視力下降，發(fā)病約有94％的可在數(shù)秒內(nèi)降至指數(shù)到光感。多發(fā)生于老年人，左右眼發(fā)病無差別，部分患者發(fā)病前有一過性黑蒙病史。數(shù)分鐘后視力恢復(fù)正常，多次反復(fù)后，視力消失，瞳孔散大，直接對光反射消失，造成永久性的動(dòng)脈阻塞而失明。（2）視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞：單眼無痛性視力下降，視野部分喪失，發(fā)作前可有一過性視力下降（黑蒙）。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：單眼突發(fā)無痛性視力下降，部分患者可于數(shù)天內(nèi)視力逐漸下降。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。男性多于女性。非缺血型的發(fā)病率大于缺血型。非缺血型患者約有1/3的患者可轉(zhuǎn)為缺血型。一眼患病后約8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞：突然單眼視力下降或部分視野缺損。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。發(fā)病部位多在顳上方，其次是顳下方及鼻下方。（5）玻璃體積血：玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血，玻璃體積血多因內(nèi)眼血管性疾病，或損傷引起，也可由玻璃體后脫離等引起，突然無痛性視力下降伴眼前突然黑影飄，對視力的影響與出血量的多少有關(guān)，出血量多時(shí)患者眼前發(fā)黑，檢查無法窺見眼底，嚴(yán)重者可僅有光感。（6）視網(wǎng)膜脫離：多數(shù)患者突然視力下降，也有一些患者先有眼前黑影飄動(dòng)和閃光的前驅(qū)癥狀。視野中出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋，視物變形，周邊或中心視力下降。高度近視、無晶體眼、視網(wǎng)膜格子樣變性及有眼外傷史者易患視網(wǎng)膜脫離。（7）缺血性視神經(jīng)病變：①前部缺血性視盤病變：突然無痛性視力下降，開始多為單眼，數(shù)周或數(shù)年后，另一眼發(fā)病，有與生理盲點(diǎn)相連的大片視野缺損。②后部缺血性視乳病變：多見于老年人，多單眼發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病前有短暫的視力模糊，以后常繼發(fā)永久性視力減退。缺血性視神經(jīng)病變是中老年人發(fā)生視力突然下降的常見病之一，是導(dǎo)致中老年人視盤水腫的主要原因，發(fā)病人群中男性多于女性，男女比為2:1。國內(nèi)發(fā)病年齡較國外低，平均為49歲，國外平均為60歲。通常有30%～40%雙眼先后發(fā)病，糖尿病患者有70%的雙眼先后發(fā)病。一般認(rèn)為本病發(fā)生是因局部血管硬化所致，并與許多全身因素有關(guān)。 （8）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高：多見于肥胖女性，頭痛常在晨間加重，短暫發(fā)作視力喪失，水平性雙眼復(fù)視，耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐。顱內(nèi)壓增高，視盤水腫，視野損害。（9）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全：單眼短暫的黑蒙，同時(shí)可有瞳孔短暫散大，對光反應(yīng)消失，視野突然縮小，上方或下方視野喪失，或視野暗點(diǎn)擴(kuò)大，數(shù)分鐘后可恢復(fù)?；颊哂袆?dòng)脈粥樣硬化或心臟瓣膜病導(dǎo)致的微血管栓塞，或高血壓引起的小動(dòng)脈動(dòng)痙攣，或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄痙攣等所致。（10）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全：由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血供障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干、小腦等組織的功能缺損，短暫的雙側(cè)視力模糊，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，伴頭痛、眼前閃光、視物變形、復(fù)視等，全身癥狀有眩暈、耳鳴、耳聾、嘔吐、吞咽困難，或有暈厥，常反復(fù)發(fā)作。本病多見于中年以上，青壯年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是50歲以上患者重要的致盲原因。本病與病程和血糖有關(guān)，與年齡、性別和糖尿病的類型關(guān)系不大。由于人們的生活水平提高，人們的壽命延長。我國糖尿病患者日漸增多，糖尿病對視力影響的患者也越來越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變可因視網(wǎng)膜內(nèi)屏遭到破壞，毛細(xì)血管閉塞，閉塞區(qū)附近產(chǎn)生微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、棉絮斑、黃斑囊樣水腫，造成無征兆性視力下降。有的患者因視力下降就診，查血糖才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。無征兆癥狀性眼科病變，起病突然，無明顯征兆癥狀，但對視功能損害明顯，有的發(fā)病時(shí)未及時(shí)就診，可造成無法挽回的視功能損害。有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、血液黏稠度高的患者要注意定期檢查血壓、血糖、血脂、中老年人要注意檢查視力、眼壓和眼底。也要注意不要過度勞累，工作時(shí)間長，不疲勞也要注意休息。適度運(yùn)動(dòng)可以降低血糖，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)，但不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。放松心情，以樂觀的心態(tài)面對人生。飲食要清淡、低脂、低鹽，多食蔬菜和水果。

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高，也稱“假腦瘤征”，使無數(shù)人視力喪失終身殘疾。它有一系列相關(guān)的臨床表現(xiàn)，包括：靜脈竇狹窄（見于90%以上的病人），腦脊液壓力升高（>200mmHg），視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮，視力快速下降直到失明。 在這一系列現(xiàn)象中，哪一個(gè)環(huán)節(jié)是疾病的起點(diǎn)呢？要搞清楚這個(gè)問題，我們要了解腦部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)、視神經(jīng)的血供及其周圍結(jié)構(gòu)。 腦部血液循環(huán)分為供血的動(dòng)脈和排水的靜脈，靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)把腦部的血液運(yùn)輸回心臟，靜脈竇就是腦靜脈系統(tǒng)的主干道。靜脈竇狹窄到一定程度就會(huì)導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力顯著升高，并影響腦部微循環(huán)系統(tǒng)。 腦脊液為大腦和脊髓提供了適宜的環(huán)境，使大腦和脊髓漂浮其內(nèi)。腦脊液主要由脈絡(luò)叢產(chǎn)生（脈絡(luò)叢是腦部血管形成的血管叢），可以大致理解為血液里的水分被一叢血管過濾后產(chǎn)生的水分。正常情況下，這些水分不斷產(chǎn)生，也不斷地被吸收；被吸收的地方就是靜脈竇。 當(dāng)靜脈竇里面的壓力過高時(shí)，腦脊液的吸收就減慢甚至停止，但這時(shí)候腦脊液仍然不斷在脈絡(luò)叢產(chǎn)生，于是顱內(nèi)壓力就顯著升高了。 升高的顱內(nèi)壓怎么影響視力的呢？我們的視力有賴于健康的視神經(jīng)，這根神經(jīng)被包裹在視神經(jīng)鞘里面，就像入鞘的寶劍一樣。而視神經(jīng)鞘里面同樣充滿了腦脊液，一旦腦脊液壓力升高，視神經(jīng)鞘內(nèi)的壓力就會(huì)同步升高，如果眼科醫(yī)生檢查眼底，就會(huì)看到視乳頭水腫（視乳頭就是視神經(jīng)鞘的一部分）。視神經(jīng)和身體其他組織一樣需要血液循環(huán)，有許多微小的血管通過視神經(jīng)鞘穿入視神經(jīng)滋養(yǎng)著它。當(dāng)視神經(jīng)鞘內(nèi)壓力過高時(shí)，這些滋養(yǎng)血管就會(huì)塌陷閉塞，視神經(jīng)就會(huì)缺血壞死。 綜上所述，狹窄的靜脈竇是一連串癥狀的起點(diǎn)；從治病要治本的角度來說，解除狹窄的靜脈竇，才是標(biāo)本兼治。