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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 顱咽管瘤患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育和生活方面有哪些注意事項(xiàng)？本文適合顱咽管瘤患兒父母或15歲以上患者本人閱讀親愛(ài)的患友您好。這是一篇關(guān)于顱咽管瘤治療的科普文章。它會(huì)指導(dǎo)我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)顱咽管瘤。顱咽管瘤是兒童顱內(nèi)的良性腫瘤，術(shù)后患者可長(zhǎng)期存活。腫瘤或手術(shù)會(huì)損害下丘腦功能，導(dǎo)致下丘腦綜合征、垂體前葉激素分泌不足、肥胖、血鈉升高、身材矮小、青春不發(fā)育、生育功能下降等一系列問(wèn)題，需要神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生為主的很多醫(yī)生共同參與治療，需要長(zhǎng)期各種激素治療和隨訪管理。只要治療得當(dāng)，很多患者可獲得理想身高和體型、正常青春發(fā)育，多數(shù)可獲得生育能力，以及和正常人相似的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)。所以，患者應(yīng)當(dāng)樹(shù)立勝利的信心，拉滿人生的風(fēng)帆，開(kāi)啟艱難而絢麗多彩的人生之旅！本文為患者教育的高級(jí)版本，篇幅長(zhǎng)，內(nèi)容深，閱讀全篇需要半小時(shí)，建議您分時(shí)段進(jìn)行反復(fù)閱讀和反復(fù)學(xué)習(xí)。一、疾病概述顱咽管瘤是一種罕見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，主要發(fā)生在5～14歲兒童。成年人主要發(fā)生在35-55歲。腫瘤位于下丘腦和垂體的部位（圖1）。圖1.?垂體位于大腦的中央部位（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）下丘腦是人體生命活動(dòng)的中樞，調(diào)控飲食和吃飽感覺(jué)，調(diào)節(jié)體溫和能量代謝，調(diào)節(jié)睡眠。它還調(diào)控垂體的激素分泌，是垂體的上級(jí)指揮官。下丘腦在生命活動(dòng)中的重要地位，好比北京在全國(guó)的重要地位。如果腫瘤或手術(shù)損傷下丘腦，會(huì)導(dǎo)致吃飯沒(méi)有飽腹感，食欲增加和肥胖，日夜倒錯(cuò)，體溫升高，垂體前葉分泌激素缺少而出現(xiàn)一系列相關(guān)異常表現(xiàn)。除此之外，腫瘤還會(huì)壓迫鄰近的視神經(jīng)導(dǎo)致視力喪失。顱咽管瘤手術(shù)后，患者需要長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)多方面的問(wèn)題，因此需要把疾病當(dāng)作一種慢性疾病進(jìn)行長(zhǎng)期科學(xué)管理，就像對(duì)待糖尿病、高血壓疾病一樣，需要間隔半年或1年到醫(yī)院走訪，看看醫(yī)生。手術(shù)成功切除顱咽管瘤，是漫長(zhǎng)疾病治療的開(kāi)始，是萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一步。腫瘤術(shù)后患者，因極度肥胖、血糖升高、高鈉血癥、免疫力降低和肺部感染而導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。死因并非腫瘤直接壓迫，更多是激素紊亂和肥胖的結(jié)果。因此，長(zhǎng)期全面精準(zhǔn)補(bǔ)充垂體前葉激素、控制體重，有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。如果把切除的腫瘤放到顯微鏡下仔細(xì)觀察，可看到兩種不同的腫瘤類型：（1）造釉細(xì)胞型，以兒童常見(jiàn)。（2）乳頭型，以成人多見(jiàn)。手術(shù)完整切除腫瘤是最佳的治療手段。對(duì)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，可行第二次手術(shù)或放射治療。二、臨床表現(xiàn)、術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備患兒常有頭痛、視力下降、生長(zhǎng)遲緩、口干多飲、夜尿多尿表現(xiàn)。一般需要做增強(qiáng)垂體磁共振（MRI）才能診斷。有的患者還需要做頭部CT，如果看到腫瘤呈現(xiàn)“蛋殼樣”的鈣化，提示顱咽管瘤。因?yàn)槟[瘤可能會(huì)壓迫到鄰近的視神經(jīng)，所以術(shù)前應(yīng)行視野檢查。聽(tīng)從醫(yī)生安排，測(cè)定垂體前葉的多種激素，包括皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）。年齡＞10歲者，應(yīng)測(cè)定性激素水平（LH、FSH、E2、T、PRL）。如果血鈉升高（正常范圍135-145mmol/L），提示下丘腦功能受損導(dǎo)致體內(nèi)一種保水激素（即抗利尿激素）分泌不足，出現(xiàn)“尿崩癥”。加用去氨加壓素片（商品名：“彌凝”或“和悅”）對(duì)癥治療。睡前服用25ug作為起始比較安全。學(xué)習(xí)和記錄24小時(shí)的飲水量和尿量，并根據(jù)血鈉水平調(diào)整藥物劑量到每天2～3次，每次25～50ug。一般需終身服用去氨加壓素片。圖2?尿崩癥患者主要表現(xiàn)為多飲和多尿手術(shù)就是闖鬼門關(guān)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)聆聽(tīng)醫(yī)生意見(jiàn)。交流病情時(shí)可提2-3個(gè)重要的問(wèn)題，不宜太多。因?yàn)樘釂?wèn)太多，外科醫(yī)生忙不過(guò)來(lái)就容易出錯(cuò)。很多問(wèn)題本文都有答案。在術(shù)后第1～2天，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的狀態(tài)和食欲，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)水平。如血鈉偏高，可增加飲水量或稍增加去氨加壓素劑量。在術(shù)后第3～7天，如果患者精神狀態(tài)和食欲穩(wěn)定，可嘗試將氫化可的松（圖3）逐漸減量到每天3次，每次10～20mg；或潑尼松每天2次，每次2.5-5mg?？傊嗦?tīng)多看多記錄，遇到問(wèn)題問(wèn)護(hù)士，少自己拿主意。如果醫(yī)生太忙有2-3天沒(méi)有抽血化驗(yàn)，您可以找醫(yī)生詢問(wèn)一下是否需要抽血測(cè)定血鈉水平。三、如何長(zhǎng)期服用去氨加壓素片尿崩癥一般永久存在，患者需終身藥物治療。口服去氨加壓素片，目的是減少尿量，提高生活質(zhì)量?？诜┝繛?25～300μg/天，分2～4次服用。進(jìn)食會(huì)明顯干擾藥物吸收，因此服藥應(yīng)和其他食物或藥物間隔40～60分鐘。長(zhǎng)期服用去氨加壓素片者，偶爾可能出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐、反應(yīng)淡漠、疲軟乏力。如果出現(xiàn)這些情況，提示可能存在藥物過(guò)量引起的低鈉血癥。此時(shí)需測(cè)定血鈉水平。必要時(shí)暫停1-2次藥物，直到血鈉恢復(fù)。有些患者為避免尿頻而養(yǎng)成憋尿的習(xí)慣，使膀胱過(guò)度擴(kuò)張，久之出現(xiàn)腎盂擴(kuò)張甚至腎積水。因此患者不宜長(zhǎng)久憋尿，若有尿意就盡快排尿。有的患者因?yàn)橄虑鹉X損傷而喪失口渴的感覺(jué)，導(dǎo)致血鈉升高。對(duì)這些患者，應(yīng)盡量固定每天飲水總量（如2500ml/天）。然后根據(jù)血鈉水平，分別單獨(dú)調(diào)整飲水量或去氨加壓素藥量。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每周復(fù)查電解質(zhì)水平。此后3～6個(gè)月復(fù)查一次。四、如何長(zhǎng)期補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素平時(shí)口服的糖皮質(zhì)激素，主要有氫化可的松（20mg/片）（圖3）和潑尼松（5mg/片）兩種藥物。用藥劑量遵循個(gè)體化原則，個(gè)體之間的藥量差異很大。圖3.?氫化可的松的藥品包裝對(duì)于兒童，首選氫化可的松治療。經(jīng)典的方案為氫化可的松?15mg/d，分三次服用，晨起（7點(diǎn)）、中餐及晚餐各服5mg?；蛎刻旆?次，晨起服用10mg，下午2～4點(diǎn)服用5mg。在缺少氫化可的松時(shí)，可選潑尼松，每天早晨七點(diǎn)服用一次，每次2.5～5mg。醫(yī)生主要根據(jù)患者的食欲、體力和體重變化來(lái)調(diào)整劑量。如果出現(xiàn)持續(xù)疲勞、厭食、惡心、嘔吐和體重減輕，提示劑量不足，需微調(diào)增加劑量。如果出現(xiàn)體重逐漸增加、肥胖和骨質(zhì)疏松，身高增長(zhǎng)緩慢，提示藥物過(guò)多而需要減量。因此原則上，應(yīng)選擇患者能勝任日常生活功能的最低有效劑量。對(duì)于一些食欲亢進(jìn)的肥胖患者，為抑制食欲，可減量或短期暫停氫化可的松治療。服藥期間，若精神食欲好，一般不需要經(jīng)常測(cè)定血皮質(zhì)醇水平。當(dāng)身體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如遇感冒發(fā)熱、參加考試、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、外傷、手術(shù)等情況時(shí)，糖皮質(zhì)激素需短期增加到日常劑量2～3倍。如有惡心嘔吐、疲憊乏力、血壓降低、神志淡漠或躁狂等情況，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡快到急診進(jìn)行靜脈輸液或口服氫化可的松治療。待一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，糖皮質(zhì)激素可逐漸減少到日常劑量。建議腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者隨身佩戴急救卡或項(xiàng)鏈標(biāo)志物，備有糖皮質(zhì)激素注射劑型的急救包，以備在發(fā)生意外時(shí)能被及時(shí)判斷并獲得治療。圖4.醫(yī)療急救卡正反面參考樣式，可打印做成卡片隨身攜帶五、如何長(zhǎng)期補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片一旦確診甲狀腺功能減退，應(yīng)終生補(bǔ)充甲狀腺激素。長(zhǎng)期甲狀腺激素不足，會(huì)導(dǎo)致體重增加、乏力、記憶力下降和情緒低落。左甲狀腺素鈉片（商品名有“優(yōu)甲樂(lè)”、“雷替斯”和“加衡”）。兒童劑量從25μg/d開(kāi)始，然后逐漸把血游離甲狀腺素（FT4）升高并維持到正常參考范圍的中間水平。一般在劑量改變后4～6周復(fù)查甲功。肥胖患者每日劑量125-150ug并不少見(jiàn)。若藥物劑量增加，但化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲狀腺素（FT4）水平未同步升高，需核實(shí)藥物劑量、服藥時(shí)間和服藥方法。建議每日早餐前1小時(shí)或晚餐后3小時(shí)服藥。需與降壓藥、維生素、營(yíng)養(yǎng)品等間隔1小時(shí)，與含鈣、鐵的藥物及食物間隔2小時(shí)。嚼碎服藥有助于藥物吸收。加用生長(zhǎng)激素治療后，由于生長(zhǎng)激素會(huì)明顯增加甲狀腺激素的代謝，優(yōu)甲樂(lè)的劑量往往需增加25～30%。六、在安全前提下，合理補(bǔ)充生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素在人體生命不同階段發(fā)揮不同的作用。對(duì)生長(zhǎng)激素缺乏的兒童，補(bǔ)充生長(zhǎng)激素能明顯改善機(jī)體代謝狀態(tài)，促進(jìn)身高增長(zhǎng)，提高免疫力，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，如果患兒存在明顯肥胖、骨質(zhì)疏松、疲乏無(wú)力、情緒低落，且胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）水平很低，應(yīng)給予小劑量（生理劑量）生長(zhǎng)激素補(bǔ)充。生長(zhǎng)激素治療是否安全呢？已有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，小劑量（生理劑量）生長(zhǎng)激素補(bǔ)充不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但在治療過(guò)程中仍需定期監(jiān)測(cè)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。什么時(shí)候開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療？當(dāng)出現(xiàn)生長(zhǎng)速度下降、IGF-1降低且頭顱MR檢查證實(shí)腫瘤完全切除，可在術(shù)后3～6個(gè)月開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療。一般情況下，術(shù)后2年復(fù)查MRI無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)而開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療是一個(gè)穩(wěn)妥的選擇。總體原則是，肥胖或矮小的患者，較早開(kāi)始生長(zhǎng)激素治療可能獲益更多。對(duì)于骨骺未閉的兒童，生長(zhǎng)激素可明顯改善身高。劑量是普通患者的50-75%。小劑量的生長(zhǎng)激素，安全有效，費(fèi)用低廉。治療期間應(yīng)個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，每4～6個(gè)月監(jiān)測(cè)身高增長(zhǎng)幅度和IGF-1水平，每9～12個(gè)月監(jiān)測(cè)骨齡。生長(zhǎng)速度以每年6～8cm?為宜，讓IGF-1水平升高到正常范圍的低限為宜。因?yàn)榛颊呷狈π约に?，骨骺閉合的時(shí)間明顯延遲，因此可有充分的身高增長(zhǎng)的時(shí)間。當(dāng)女孩身高超過(guò)150cm，男孩身高超過(guò)160cm的時(shí)候，應(yīng)該加用性激素促進(jìn)骨骺逐漸閉合，以防身材增長(zhǎng)過(guò)高。成年以后，也需要長(zhǎng)期補(bǔ)充小劑量生長(zhǎng)激素。因?yàn)樯L(zhǎng)激素缺乏會(huì)導(dǎo)致腹型肥胖、抑郁情緒、體力下降、骨質(zhì)疏松、血糖和血脂升高。每天注射1～2單位的生長(zhǎng)激素，能減輕患者體重，縮小腰圍，增加肌肉含量，改善骨骼治療，改善情緒和自我狀態(tài)。此外，長(zhǎng)期生長(zhǎng)激素缺乏可導(dǎo)致脂肪肝快速進(jìn)展為肝硬化和肝肺綜合征，從而危及生命；也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，如無(wú)禁忌癥，鼓勵(lì)患者接受長(zhǎng)期生理劑量的生長(zhǎng)激素治療。生長(zhǎng)激素每個(gè)月費(fèi)用大約1000元。也可選擇生長(zhǎng)激素周制劑，每周注射一次，雖然省時(shí)省力，但每個(gè)月的費(fèi)用增加到約2000元。七、青春期需補(bǔ)充性激素，成年后可促生育治療青春期是兒童到成年的過(guò)渡時(shí)期，是人體生長(zhǎng)的第二高峰。青春期的主要表現(xiàn)是性成熟，伴有心理和行為變化。顱咽管瘤術(shù)后的患兒需要額外補(bǔ)充性激素才能觸發(fā)青春發(fā)育。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，雌激素可促進(jìn)乳房發(fā)育和月經(jīng)來(lái)潮，雄激素可促進(jìn)陰莖增大和陰毛生長(zhǎng)。性激素能改善體能、增加骨密度。補(bǔ)充性激素讓患兒在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)入青春期，有利于患兒心理健康和社會(huì)適應(yīng)的改善。對(duì)于矮小患兒，一般先用生長(zhǎng)激素解決身高問(wèn)題，然后用性激素解決發(fā)育問(wèn)題。女孩的治療：雌孕激素序貫替代治療能促進(jìn)乳房發(fā)育和維持規(guī)律月經(jīng)來(lái)潮。在排除高凝狀態(tài)、乳腺癌家族史等禁忌癥后，在女孩11～13歲開(kāi)始雌激素替代治療（戊酸雌二醇片?0.5～1mg/d），從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。在1年后給予規(guī)律的雌孕激素聯(lián)合治療?？蛇x擇雌孕激素的復(fù)方制劑，如芬瑪通、克齡蒙等藥物。由于性激素也會(huì)加速骨骺閉合，治療期間除了關(guān)注乳房發(fā)育以外，還應(yīng)關(guān)注身高增長(zhǎng)速度和骨骺閉合程度。在20歲以后，如女性有生育需求，可到輔助生育中心就診，注射促性腺激素誘導(dǎo)排卵，多數(shù)患者可以排卵和懷孕。極少數(shù)患者如果術(shù)中保留了垂體，可嘗試脈沖GnRH治療誘導(dǎo)排卵。男孩的治療：男童可在13～14歲開(kāi)始睪酮補(bǔ)充治療。起始為口服十一酸睪酮膠囊，每天1-2次，每次40～80mg（每個(gè)膠囊含有十一酸睪酮40mg）。然后逐漸增加劑量到成人劑量，每天3次，每次80-120mg。也可選擇成人藥物劑量，長(zhǎng)效十一酸睪酮注射制劑，250mg，每月深部肌肉注射1次。睪酮替代治療期間，觀察陰毛、血紅蛋白和血睪酮水平變化，同時(shí)關(guān)注身高增長(zhǎng)速度和骨骺閉合狀態(tài)。需要注意的是，嚴(yán)重呼吸睡眠暫停綜合征及心臟功能嚴(yán)重受損患者，慎用睪酮。如有生育需求，男性青少年可選擇雙促治療，即絨促性素/尿促性素（HCG/HMG）生精治療。常用的生精方案有：絨促性素（HCG），每周2次肌肉注射，每次1000-2000IU。尿促性素（HMG），每周2次肌肉注射，每次75～150IU。兩種藥物可混合在一起進(jìn)行注射。治療期間，間隔3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)睪酮水平和精液常規(guī)，觀察是否有精子產(chǎn)生。一般在治療12～18個(gè)月產(chǎn)生精子。睪丸體積越大，產(chǎn)生精子越多。也可選擇每周注射一次的生精方案：HCG5000IU和HMG150IU，混合后肌內(nèi)注射。生精效果不遜于每周2次的治療方案。八、下丘腦綜合征的應(yīng)對(duì)下丘腦綜合征是腫瘤或手術(shù)引起的下丘腦損傷而帶來(lái)的臨床癥狀，如體重增加、活動(dòng)減少、睡眠晝夜節(jié)律倒錯(cuò)（白天嗜睡和晚上清醒）、低熱、口渴、心率加快。腫瘤越大，越易出現(xiàn)下丘腦綜合征的癥狀。電解質(zhì)紊亂：常見(jiàn)血鈉升高，提示中樞性尿崩癥和彌凝劑量不足。應(yīng)盡量穩(wěn)定每日飲水量，例如每天飲水2500ml。根據(jù)血鈉水平逐漸調(diào)整每日的飲水量或去氨加壓素片劑量。如果早晨空腹抽血做檢查，建議患者禁食不禁水，以免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間不飲水導(dǎo)致血鈉明顯上升。睡眠障礙和精神異常：表現(xiàn)為白天嗜睡和夜間清醒的日夜顛倒?fàn)顟B(tài)。以下措施有助于改善睡眠問(wèn)題。（1）盡量增加白天體育活動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度。（2）合并嚴(yán)重打鼾的患者，睡眠應(yīng)佩戴呼吸機(jī)以改善缺氧。（3）補(bǔ)充雄激素和生長(zhǎng)激素，有助于改善體力。精神異常表現(xiàn)為情緒失控、攻擊性和發(fā)作性憤怒、社交困難和情緒低落、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力下降。癥狀嚴(yán)重者可到心理醫(yī)學(xué)科尋找藥物治療。低熱和不出汗：體溫異常通常表現(xiàn)為（1）無(wú)規(guī)律的輕度體溫升高（≤38℃），或每天上午體溫升高到37℃，下午自行降低到正常；無(wú)咳嗽咳痰、尿頻尿急等感染表現(xiàn)；（2）患者體溫常受周圍環(huán)境溫度影響，夏天體溫更高。（3）全身不出汗。常規(guī)的退熱藥療效差?？刹捎帽蚓凭潦玫任锢斫禍胤绞??；虿恢委?，等待體溫自行下降。夏天要積極降低室溫，降低環(huán)境溫度。血鈉偏高者，增加彌凝的劑量或飲水量，有助于增加出汗。肥胖患兒常有心跳過(guò)快（每分鐘心跳≥100次）。減輕體重、增加彌凝劑量糾正高鈉血癥、調(diào)整睡眠及心理，可能有助于改善心率。九、肥胖管理是重點(diǎn)下丘腦性肥胖(Hypothalamicobesity)是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，是疾病管理的重點(diǎn)。一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)體重增長(zhǎng)最迅速，在9個(gè)月時(shí)達(dá)到平臺(tái)期，此后長(zhǎng)期維持體重在較高水平。肥胖患者易發(fā)生心臟病和糖尿病，發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。治療原則：（1）飲食限制和增加運(yùn)動(dòng)。術(shù)后應(yīng)每天測(cè)量體重。避免“孩子剛做完手術(shù)需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”的錯(cuò)誤想法。（2）讓孩子每天吃5份水果或蔬菜?！?份”通常是指一整個(gè)水果(如1個(gè)蘋(píng)果或1根香蕉)或半杯蔬菜。（3）限制孩子玩電子游戲或看電視的時(shí)間。（4）爭(zhēng)取每天≥1小時(shí)的體力活動(dòng)。（5）不接觸含糖飲料，包括汽水、運(yùn)動(dòng)飲料和果汁。（6）不攜帶不健康食物回家，包括薯?xiàng)l、餅干、糕點(diǎn)和其他零食。（7）確保睡眠充足。3-5歲兒童睡眠時(shí)間為10-13小時(shí)(包括打盹)。年齡較大兒童每天睡眠9-12小時(shí)，青少年每天睡眠8-10小時(shí)。（8）尋找營(yíng)養(yǎng)師幫助制定膳食計(jì)劃。（9）不斷優(yōu)化垂體前葉激素替代方案，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，盡量減少糖皮質(zhì)激素劑量，增加左甲狀腺素鈉的劑量。（10）嘗試藥物治療，如二甲雙胍、司美格魯肽（商品名“諾和泰”）以及替爾泊肽等。這些藥物的效果尚未明確。（11）極度肥胖者可考慮行減重手術(shù)。手術(shù)縮小胃容積，或改變食物通過(guò)胃腸道的路徑，減少熱量和營(yíng)養(yǎng)素吸收。十、腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的處理顱咽管瘤比較容易復(fù)發(fā)。腫瘤部分切除或復(fù)發(fā)的患者，可再次手術(shù)切除或進(jìn)行放療。術(shù)后3年內(nèi)每6-12個(gè)月復(fù)查MR。3年后可每年復(fù)查垂體MR。對(duì)于特殊類型的顱咽管瘤，如果腫瘤的病理學(xué)檢測(cè)顯示BRAF-V600E陽(yáng)性，可以選擇靶向藥物治療，一般效果良好。十一、其他注意事項(xiàng)：（1）患者易合并骨質(zhì)疏松和骨折。所以鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期需補(bǔ)充鈣劑和維生素D。合理使用糖皮質(zhì)激素劑量，長(zhǎng)期補(bǔ)充性激素和生長(zhǎng)激素，可有效提高骨密度。（2）腫瘤損傷視力視野。術(shù)后可補(bǔ)充甲鈷胺（商品名“彌可?！保I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后患者可能出現(xiàn)頭痛。少數(shù)患者可發(fā)生癲癇抽搐，可到神經(jīng)內(nèi)科做腦電圖確診。術(shù)后常規(guī)服用卡馬西平或苯妥英鈉治療3～6個(gè)月，以防止癲癇。生長(zhǎng)激素治療有助于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。（3）顱咽管瘤術(shù)后內(nèi)分泌管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、放療科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療，確定個(gè)體化和精細(xì)化的診療方案。治療過(guò)程中，不僅要警惕腫瘤復(fù)發(fā)，還應(yīng)關(guān)注身高、肥胖、體溫、尿量、血糖、血鈉、肌肉、骨骼、生育等問(wèn)題。（4）久病成良醫(yī)。鼓勵(lì)患者加入患友會(huì)，和其他患者相互交流，共同成長(zhǎng)。來(lái)源顱咽管之家2024年06月20日
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王海均主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤起源于垂體到下丘腦之間的垂體柄，是一個(gè)良性腫瘤。1932年cushing教授指出顱咽管瘤是最困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的顱內(nèi)腫瘤，至今仍是最大挑戰(zhàn)！顱咽管瘤占顱內(nèi)腫瘤2%-5%，兒童顱內(nèi)腫瘤的第二位。5年生存率為54–96%，10年生存率40–93%，多見(jiàn)于東亞和非洲。顱咽管瘤分為兩類：成釉上皮型：菜花狀，約90%鈣化，增強(qiáng)，囊變，5-15和40-55歲兩個(gè)發(fā)病高峰。癥狀：視力受損，頭痛和內(nèi)分泌缺陷。殘存于Rathe囊的上皮細(xì)胞CTNNB1基因突變引起。乳頭型顱咽管瘤：實(shí)性，很少囊變及鈣化。40-55歲。癥狀：頭痛和下丘腦癥狀，精神病改變。殘存于結(jié)節(jié)漏斗部Rathe囊的上皮細(xì)胞突變基因BRAF-V600E?。不同解剖部位的顱咽管瘤可以是囊性的、實(shí)性的或囊實(shí)性。還有部分腫瘤可能會(huì)出現(xiàn)鈣化，它主要發(fā)生在鞍區(qū)，可以在鞍內(nèi)、鞍上、鞍后、三腦室內(nèi)部生長(zhǎng)，甚至可以侵襲到所有這些區(qū)域。根據(jù)腫瘤大小、質(zhì)地、生長(zhǎng)方向、部位，分為各種類型的顱咽管瘤；根據(jù)解剖部位分為鞍內(nèi)、鞍上、三腦室內(nèi)。病變的起源及部位決定周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、還有頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，基底動(dòng)脈的分支。這些周圍的所有的這些結(jié)構(gòu)都很重要，視神經(jīng)跟視力有關(guān)系，垂體柄跟內(nèi)分泌有關(guān)系，下丘腦決定病人認(rèn)知能力和術(shù)后內(nèi)分泌功能。頸內(nèi)動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，這些大血管的損傷都將是致命性的。顱咽管瘤雖然是一種良性病變，但它與內(nèi)分泌息息相關(guān)，由于起源于垂體柄，與人體的生存相關(guān)的各種激素關(guān)系密切，周圍這些重要結(jié)構(gòu)，決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。顱咽管瘤對(duì)放療化療不敏感。目前唯一的主要有效治療方式就是手術(shù)。從肉眼手術(shù)到顯微鏡時(shí)代，對(duì)顱咽管瘤手術(shù)治療效果有極大的提升。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的提高，目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是絕大多數(shù)顱咽管瘤首選的最好的手術(shù)方式。手術(shù)目的就是全切腫瘤，同時(shí)保護(hù)周圍的重要結(jié)構(gòu)，重視神經(jīng)保護(hù)，下丘腦保護(hù)以及保護(hù)周圍血管，還有垂體柄保護(hù)，也是手術(shù)的難點(diǎn)。2023年02月13日310
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陶超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)（垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、脊索瘤等）術(shù)后鼻腔不適如何處理？如何做好內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)術(shù)后的鼻腔護(hù)理？術(shù)后早期（1-2個(gè)月內(nèi)）鼻部可能有鼻塞、嗅覺(jué)不靈敏、痰中帶血絲、鼻腔分泌物多甚至血性分泌物的情況。為了改善鼻部不適癥狀，出院后可以每天使用“生理性海水噴霧”濕潤(rùn)鼻腔，手術(shù)后滿3周開(kāi)始，可以改用“鼻腔沖洗器”早晚各一次沖洗鼻腔，可以明顯改善鼻腔不適癥狀，并且能夠促進(jìn)鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合，減輕鼻腔炎癥。鼻腔沖洗器使用方法請(qǐng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，網(wǎng)上也能搜到使用視頻。有條件的地方，術(shù)后每周一次，去耳鼻喉科門診進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔沖洗，能夠取得更好的效果。另外，非常重要的是，術(shù)后1-2個(gè)月顱底并沒(méi)有完全愈合長(zhǎng)牢，特別是顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、部分大垂體瘤的患者，術(shù)中存在高流量腦脊液漏的，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)一定要避免用力咳嗽（可以輕咳），避免用力打噴嚏（想打噴嚏的時(shí)候張口哈氣），避免擤鼻涕、用力解大便、彎腰、搬重物等，有便秘的患者可以使用緩瀉劑。2021年12月27日1676
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王兵主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 （1）根據(jù)情況，出院后需要繼續(xù)予以激素替代治療：口服潑尼松片，需要逐漸減量，如果減量或停藥后出現(xiàn)乏力、精神萎靡、嗜睡、納差等癥狀，需要加量或重新服用，少數(shù)患者需要終身服藥。需定期復(fù)查血皮質(zhì)醇水平，以幫助調(diào)整潑尼松的劑量。 （2）對(duì)于有甲狀腺功能減退的患者，需適量補(bǔ)充甲狀腺素，并定期復(fù)查甲狀腺功能。 （3）對(duì)于獲全切除，復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)跡象且GH缺乏的患者，需進(jìn)行目標(biāo)性的替代治療，具體方案可參考《顱咽管瘤長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療專家共識(shí)》。 （4）對(duì)于出院后尿量較多的尿崩患者，可以適量服用彌凝片，一般是在連續(xù)2h尿量>250~300 ml/h，服用彌凝半片或1片，同時(shí)需定期化驗(yàn)血電解質(zhì)水平。 （5）開(kāi)顱患者出院后仍需預(yù)防性抗癲癇治療3個(gè)月以上，如果出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)按癲癇進(jìn)行規(guī)范治療。 （6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)注意有遲發(fā)性腦脊液漏的可能，如果出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)臥床休息，及時(shí)來(lái)院處理，避免顱內(nèi)感染。同時(shí)應(yīng)避免用力咳嗽打噴嚏，長(zhǎng)時(shí)間低頭，負(fù)重，用力大便等危險(xiǎn)動(dòng)作。術(shù)后一個(gè)月返院復(fù)查清理沖洗鼻腔。 （7）定期復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描，以了解腫瘤是否復(fù)發(fā)，并需定期行血內(nèi)分泌功能檢查。定期復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描，以了解腫瘤是否復(fù)發(fā)，并需定期行血內(nèi)分泌功能檢查。一旦出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或內(nèi)分泌檢查異常，應(yīng)返院進(jìn)行檢查和治療。2020年06月01日1643
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黃翔主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多腦外科手術(shù)以后的患者為了嚴(yán)密監(jiān)控生命體征，都要記錄每日的飲水量和尿量。特別是鞍區(qū)腫瘤如垂體瘤、顱咽管瘤，術(shù)后有尿崩癥狀的患者。因?yàn)槿梭w大部分是水造的。水占人體重量的70%,嬰兒體內(nèi)含水達(dá)80%。如果水鹽不平衡將嚴(yán)重威脅人的生命安全。正常人可以通過(guò)自身調(diào)整水鹽平衡，但是腦外科術(shù)后身體可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，患者無(wú)法通過(guò)自身調(diào)節(jié)身體出入液量的平衡，需要醫(yī)生和家屬幫助患者人為控制和調(diào)整出入液量。調(diào)整原則一般來(lái)講，病人術(shù)后的入液量包括補(bǔ)液量和飲水量，出液量包括尿量和排汗量，原則上，我們要保證患者每日補(bǔ)液量+飲水量=尿量+排汗量；補(bǔ)液量、飲水量和尿量要分三列記錄，每次補(bǔ)液、進(jìn)食和小便都要及時(shí)記錄下來(lái)，其中食物中所含的水分可以通過(guò)換算表查詢，請(qǐng)向護(hù)士索?。灰粋€(gè)人的排汗量一天大致在500-800毫升左右。家屬不能控制補(bǔ)液量和尿量，只能通過(guò)控制進(jìn)食的水量來(lái)調(diào)整病人的出入液量平衡，保證一天的補(bǔ)液量+飲水量比尿量多500-800毫升。具體操作實(shí)例通過(guò)計(jì)算（當(dāng)時(shí)的補(bǔ)液量+當(dāng)時(shí)的進(jìn)食水量-當(dāng)時(shí)的尿量-500），如果是計(jì)算結(jié)果是正值，說(shuō)明病人進(jìn)食的水量太多，需要加以控制，如果是負(fù)值，說(shuō)明病人進(jìn)食的水量太少，需要補(bǔ)充。舉個(gè)例子，假設(shè)病人當(dāng)時(shí)的補(bǔ)液量為1000毫升，進(jìn)食的水量為500毫升，若病人的小便為400毫升，則1000+500-400-500=600，說(shuō)明病人進(jìn)食的水量多了600毫升，接下來(lái)不要給病人喝水了，等下一次記錄小便后再計(jì)算；若病人的小便為1500毫升，則1000+500-1500-500=-500，說(shuō)明病人進(jìn)食的水量少500毫升，需慢慢的把500毫升的水給病人喝下，不要一下子喝完。記住，喝水要一口一口的喝，不要一口氣牛飲，因?yàn)檫@樣也會(huì)刺激尿量增多。導(dǎo)尿管管理為什么要插導(dǎo)尿管？腦外科手術(shù)時(shí)會(huì)給病人插導(dǎo)尿管，既方便病人排尿，又有利于病人術(shù)后訓(xùn)練膀胱功能；但插導(dǎo)尿管會(huì)給病人帶來(lái)不適，引起尿路刺激癥狀，有些病人在小便都排空的情況下仍會(huì)覺(jué)得有尿意，都屬于正常現(xiàn)象；注意不要牽拉導(dǎo)尿管。一般來(lái)講術(shù)后第五天如果患者膀胱功能訓(xùn)練好，會(huì)拔除導(dǎo)尿管。如何訓(xùn)練膀胱功能？手術(shù)經(jīng)歷全身麻醉后膀胱功能會(huì)受影響，術(shù)后需通過(guò)導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱功能，具體方法如下：一般都將導(dǎo)尿管夾子關(guān)閉，待病人覺(jué)得要小便時(shí)打開(kāi)導(dǎo)尿管夾子，打開(kāi)最多2分鐘后關(guān)閉夾子，模擬正常小便。一般掛鹽水多時(shí)大致夾管3-4小時(shí)后打開(kāi)夾子，掛鹽水少時(shí)大致夾管4-5小時(shí)打開(kāi)夾子，每次打開(kāi)夾子小便出來(lái)至少400-500毫升為好。有點(diǎn)特殊的是，對(duì)于鞍區(qū)腫瘤如垂體瘤、顱咽管瘤及術(shù)后有尿崩癥狀的病人，術(shù)后前幾天尿量較多時(shí)，會(huì)每個(gè)小時(shí)打開(kāi)導(dǎo)尿管夾子，更加密切地監(jiān)測(cè)尿量；待尿量趨于穩(wěn)定時(shí)再按上述方法訓(xùn)練膀胱功能。2019年07月10日11560
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茅江峰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 顱咽管瘤容易發(fā)生在兒童，腫瘤體積較大，嚴(yán)重影響下丘腦和垂體前葉功能。術(shù)后如果不認(rèn)真治療，會(huì)嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，因此家長(zhǎng)需認(rèn)真對(duì)待。對(duì)顱咽管瘤術(shù)后的兒童，治療和隨訪中需要注意以下事項(xiàng)：總體上這是一個(gè)良性腫瘤，手術(shù)切除干凈的患者，大多數(shù)（75%）術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)未切除干凈患者，容易復(fù)發(fā)。因此，在術(shù)后3年之內(nèi)，間隔6-12個(gè)月復(fù)查鞍區(qū)MR。在手術(shù)3年后，應(yīng)1-2年復(fù)查一次MR。如果有腫瘤復(fù)發(fā)，可行再次手術(shù)治療或放療。在術(shù)后3-4周，應(yīng)找經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)生就診，初步評(píng)價(jià)垂體前葉功能，并且給予合適劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素治療。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療，可選擇氫化可的松（每天一次，每次10-20mg），或者強(qiáng)的松（每天一次，每次2.5 - 5mg）。具體劑量，需要根據(jù)患者的體重、食欲、血壓和血鈉來(lái)調(diào)整。如果體重和食欲明顯增加，人明顯變胖，提示藥物過(guò)量，需要逐漸減量，但是不能停用。甲狀腺激素，可選擇優(yōu)甲樂(lè)或雷替斯，每天服用一次，每次25-75ug。藥物的劑量需根據(jù)甲狀腺功能的化驗(yàn)單進(jìn)行調(diào)整。長(zhǎng)期劑量不足，會(huì)導(dǎo)致肥胖。如果年齡在14歲以上，應(yīng)給予生理劑量的性激素治療，包括雌激素、孕激素或者雄激素。應(yīng)用這些激素后，患者可獲得很好的發(fā)育，將來(lái)的性生活幾乎不受影響。這些激素的補(bǔ)充，不影響腫瘤的復(fù)發(fā)。一般在手術(shù)2年后，如果腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)，如果患者生長(zhǎng)緩慢，如果骨骺沒(méi)有閉合，那么，可以考慮注射生長(zhǎng)激素。小劑量的生長(zhǎng)激素，有助于身材增高，不會(huì)促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)?；蛘哒f(shuō)，腫瘤是否復(fù)發(fā)，和應(yīng)用生長(zhǎng)激素沒(méi)有關(guān)系。在平時(shí)，每隔6個(gè)月監(jiān)測(cè)身高變化并且記錄下來(lái)（詳見(jiàn)本人撰寫(xiě)的“生長(zhǎng)激素治療”的科普文章）。中樞性尿崩癥：大部分（95%）患者存在小便次數(shù)增多和血鈉水平升高，稱為“中樞性尿崩癥”。應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用彌凝治療。如不用彌凝，會(huì)導(dǎo)致大量水分從尿中排出，體內(nèi)液體不足，最后導(dǎo)致慢性腎功能不全。在開(kāi)始治療時(shí)，每天晚上睡前，口服彌凝50ug（半片），觀察尿量、血鈉和血肌酐（Cr）水平變化。然后根據(jù)這些指標(biāo)，逐漸調(diào)整彌凝的劑量。術(shù)后患者的下丘腦功能會(huì)受到很大破壞，表現(xiàn)在體溫波動(dòng)或略升高；進(jìn)食沒(méi)有吃飽的感覺(jué)；不出汗；即使機(jī)體缺水，也沒(méi)有口渴感覺(jué)。因此，患者需要適當(dāng)控制飲食，不要進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致肥胖；同時(shí)建議每天固定飲水量（比如每天2500ml）。固定的飲水量，根據(jù)血鈉水平、季節(jié)變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。下丘腦是人體的生命中樞，參與調(diào)節(jié)呼吸、心跳、體溫、神志、睡眠、情感、進(jìn)食等功能。因此，下丘腦病變患者，各種意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在術(shù)后1年內(nèi)，應(yīng)常與醫(yī)生保持溝通，調(diào)整各種藥物劑量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。在就診或與醫(yī)生進(jìn)行電話交流時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好全部資料：近2年身高變化，近1周每天24小時(shí)的飲水總量和尿總量，最近化驗(yàn)的肝腎功能、血鈉、肌酐、甲狀腺功能；最近服用的藥物名稱和詳細(xì)劑量等等；本文為北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科茅江峰醫(yī)生的嘔血之作，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2016年01月18日12718
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顱咽管瘤相關(guān)科普號(hào)
王鏞斐醫(yī)生的科普號(hào)
王鏞斐 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
9480粉絲21萬(wàn)閱讀
茅江峰醫(yī)生的科普號(hào)
茅江峰 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
內(nèi)分泌科
5525粉絲106.4萬(wàn)閱讀
趙澎醫(yī)生的科普號(hào)
趙澎 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科
2317粉絲25.1萬(wàn)閱讀