麻痹性斜視

看圖疾病分類主要病因腦干病變由于動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦，臨近中線；另外腦橋側(cè)視中樞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至動(dòng)眼神經(jīng)核，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。若供應(yīng)神經(jīng)干或神經(jīng)核的血管發(fā)生梗死；受臨近硬化或擴(kuò)張的血管壓迫或腦干內(nèi)出血或兼有蛛網(wǎng)膜下腔出血均會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。由中腦梗死所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常伴其它神經(jīng)癥狀，如偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，因腦干有許多走行方向不同的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此即便很小的病變也會(huì)有許多復(fù)雜獨(dú)特的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原理為因囊性動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，直接壓迫或牽拉神經(jīng)或因動(dòng)脈瘤出血引起神經(jīng)推移或因淤血而致神經(jīng)水腫，或因蛛網(wǎng)膜粘連等。而動(dòng)脈瘤穿透動(dòng)眼神經(jīng)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹非常少見，但已有文獻(xiàn)報(bào)道。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹易識(shí)別，常首先表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，其次為眼瞼下垂，最后出現(xiàn)眼外肌(涉及內(nèi)、上、下直肌和下斜肌)麻痹，影響眼球各向運(yùn)動(dòng)。糖尿病神經(jīng)病變炎癥環(huán)境如腦膜炎、腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹病毒感染、?？刹《靖腥镜染赡軙?huì)引起動(dòng)眼神經(jīng)感染，從而引起神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。外傷或腫瘤外傷或腫瘤神經(jīng)的損傷和壞死，造成麻痹。流行病學(xué)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹好發(fā)于50歲及以上人群，平均發(fā)病年齡約為68歲，患者多存在血管性危險(xiǎn)因素，呈急性或亞急性發(fā)病，病程之初的2~4周病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為同側(cè)頭部及眼眶疼痛，發(fā)生率約61%，亦可出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大一般不超過1~2 mm且對(duì)光反射存在，這種改變于發(fā)病后1~2周最為顯著。好發(fā)人群糖尿病病史患者糖尿病患者易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，可能會(huì)造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素者存在心腦血管性危險(xiǎn)因素常會(huì)導(dǎo)致血管急性或慢性缺血，可能會(huì)發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。癥狀動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷時(shí)，出現(xiàn)除外直肌、上斜肌以外的同側(cè)全部眼肌癱瘓，出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球處于外展位，眼球內(nèi)收、上視、下視運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射消失。不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹指有一項(xiàng)或多項(xiàng)以上癥狀。典型癥狀完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹· 上瞼下垂：由于提上瞼肌是由動(dòng)眼神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后常會(huì)出現(xiàn)完全性和不完全性上瞼下垂?！?眼球向外下斜視，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)：動(dòng)眼神經(jīng)支配數(shù)條眼外肌和眼內(nèi)肌，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病變同側(cè)眼的上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌中一條或數(shù)條麻痹，不同的眼肌功能異常會(huì)引起眼位改變?！?復(fù)視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失：動(dòng)眼神經(jīng)累及瞳孔。不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者眼內(nèi)肌未受累，表現(xiàn)為瞳孔大小及反應(yīng)正常，眼外肌不完全受累，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀，如不完全上瞼下垂，患眼部分性內(nèi)、上、下方位運(yùn)動(dòng)不能，不完全性瞳孔散大及對(duì)光反射減弱等。就醫(yī)當(dāng)患者出現(xiàn)上瞼下垂、眼球向外下斜視、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、復(fù)視及瞳孔散大等表現(xiàn)時(shí)要及時(shí)到眼科就診，通過眼科神經(jīng)學(xué)檢查、CT或MRI及腦脊液檢查、結(jié)合眼位異常和瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失等可對(duì)本病進(jìn)行診斷，但要注意本病要與眼肌型重癥肌無力相鑒別。

暑期，一個(gè)12歲的小男孩，因近視來我院眼科篩查視力，接診的龔醫(yī)師確發(fā)現(xiàn)他歪著腦袋，經(jīng)詢問，患兒家長(zhǎng)主訴在孩子6個(gè)月時(shí)就喜歡把頭偏向左側(cè)，尤其是在看電視的時(shí)候。剛開始大人們并不是很在意，以為只是他的一個(gè)不良習(xí)慣，但隨著時(shí)間推移，孩子歪頭看東西的行為并沒有改善，于是孩子父親帶他去兒童醫(yī)院的外科及骨科檢查，并采取局部熱敷，按摩，推拿，手法板正等各種治療方法，但歪頭沒有得到絲毫的改善。此后孩子一家輾轉(zhuǎn)至多家醫(yī)院就診，但均治療未果。幸運(yùn)的是，此次給孩子做眼科檢查的恰好是斜弱視?？频凝忈t(yī)師。龔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)孩子總是歪頭，且右眼比左眼要高一點(diǎn)，便又給他做了單眼遮蓋，歪頭試驗(yàn)及雙眼視功能檢查。最后確定孩子歪頭是由先天性上斜肌麻痹導(dǎo)致的，只有通過眼肌手術(shù)才能改善異常的頭位。但遺憾的是，由于孩子長(zhǎng)期歪頭，導(dǎo)致頸部肌肉緊張，且面部發(fā)育不對(duì)稱，此例患兒即使眼肌手術(shù)非常成功，手術(shù)以后歪頭也不能夠徹底治愈。龔醫(yī)師在這里提醒各位家長(zhǎng)，孩子歪頭視物是不容忽視的大問題，許多家長(zhǎng)潛意識(shí)里認(rèn)為“歪脖子”，是頸部肌肉或骨頭出現(xiàn)了問題而到外科或骨科就診，事實(shí)上并不盡然。孩子“歪頭視物”眼部疾病亦莫輕視，要及時(shí)到眼科找眼肌專家進(jìn)行檢查。如一旦確診由斜視導(dǎo)致的歪頭應(yīng)盡早手術(shù)治療，通過斜視手術(shù)，不僅能糾正歪頭，還可以保護(hù)患兒的雙眼視功能。孩子出現(xiàn)歪頭視物常見原因有哪些？非眼性原因：先天性肌性或骨性斜頸：由于頸部胸鎖乳突肌或頸椎發(fā)育異常引起，需外科或骨科治療。眼性原因：1、屈光不正：如果兒童有近視，遠(yuǎn)視或散光，可以表現(xiàn)為孩子歪著頭，面轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，斜著看電視。一般認(rèn)為面部轉(zhuǎn)向是通過眼瞼之間狹小的間隙來看，類似“瞇眼”機(jī)制，可以幫助患兒看得更清楚。對(duì)于這樣的患兒，需到眼科進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，戴鏡矯正之后，歪頭也會(huì)治愈。2、麻痹性斜視：表現(xiàn)為頭向一側(cè)肩膀傾斜，大多是先天性疾病。孩子通過歪頭，使雙眼視線平行，以避免發(fā)生復(fù)視和混淆視。對(duì)于此類患兒，只有矯正了眼位，才能矯正頭位。若不及時(shí)治療，長(zhǎng)期的歪頭，還可引起骨骼和面部發(fā)育不對(duì)稱。目前主要的治療方法是眼肌手術(shù)，配戴三棱鏡以及頸部肉毒素的注射等。3、特發(fā)性眼球震顫：歪頭表現(xiàn)比較多樣。有些患兒在向某個(gè)方向注視時(shí)眼震會(huì)減輕或停止，視物更清楚，因此孩子就會(huì)采取這個(gè)固定的頭位視物。目前主要的治療方法是進(jìn)行眼肌手術(shù)或佩戴三棱鏡來幫助減輕眼顫、消除頭位。4、雙眼視力不等：有時(shí)兒童會(huì)轉(zhuǎn)臉將視力較好的眼移到離目標(biāo)更近。5、上瞼下垂：可表現(xiàn)為下頜上抬，幫助眼球從下垂的眼皮下面看到物體。鑒別眼性斜頸與非眼性斜頸辦法？做單眼遮蓋試驗(yàn)即可確定診斷。如果頭傾是由緊縮的頸部肌肉引起，遮蓋一眼，頭傾程度維持不變。如果頭傾是由眼性原因?qū)е?，例如斜視，遮蓋一眼后，頭傾應(yīng)會(huì)改善。長(zhǎng)期歪頭帶來哪些不良后果？長(zhǎng)期歪頭可以導(dǎo)致頸部肌肉持續(xù)緊縮，引起慢性頸部疼痛或者頭痛；異常頭位還可以引起頸部和面部骨骼生長(zhǎng)異常，造成頸椎的側(cè)彎和面部發(fā)育不對(duì)稱。發(fā)現(xiàn)孩子歪頭怎么辦？應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院相應(yīng)的?？疲ㄍ饪?，骨科，眼科）檢查。家長(zhǎng)也可以自行在家里做一些簡(jiǎn)單的檢查，以便決定到外科還是眼科就診，少走彎路。檢查方法如下：用紗布將孩子的一只眼睛遮蓋一段時(shí)間（最少20分鐘），觀察孩子頭位是否糾正過來或好轉(zhuǎn)，如果遮蓋一只眼后孩子不歪頭了，基本可以確定是眼睛的原因，應(yīng)到眼科檢查以明確診斷。若由頸部肌肉攣縮導(dǎo)致的先天性斜頸可以做理療。而由斜視，眼球震顫和上瞼下垂導(dǎo)致的異常頭位需盡早進(jìn)行手術(shù)治療。若由屈光不正引起的可以配鏡治療，由一眼視力差（弱視）可以進(jìn)行遮蓋治療。

多年的臨床觀察結(jié)果顯示，麻痹性斜視多發(fā)生于全身有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化者，究其原因?yàn)楦哐獕夯颊?，血管硬化，硬化之?dòng)脈走行彎曲，壓迫神經(jīng)；或血管硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄及管壁脆性增加，易形成血栓或出血，造成較大動(dòng)脈附近的顱神經(jīng)受壓。而糖尿病患者則出現(xiàn)微血管病變，神經(jīng)組織缺血缺氧及變性，導(dǎo)致眼外肌麻痹。其次，外傷性眼外肌麻痹多因突然遭受頭顱外傷導(dǎo)致腦組織震蕩或顱內(nèi)壓升高，造成顱神經(jīng)移位，神經(jīng)細(xì)胞破壞，神經(jīng)纖維斷裂等。根據(jù)受傷的部位及損傷的程度，如果影響到第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅵ顱神經(jīng)，其所支配的眼外肌即發(fā)生麻痹。臨床上多數(shù)頭顱外傷早期，為了搶救生命，忽視了眼肌麻痹，耽誤了最佳治療時(shí)間，所以其預(yù)后不佳。外直肌麻痹較多見的原因是因?yàn)橥庹股窠?jīng)在顱底的徑路長(zhǎng)，故患病的機(jī)會(huì)較其他眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為多。同時(shí)臨床觀察結(jié)果亦顯示，年青、少病、病程較短、單條肌肉麻痹、治療及時(shí)、堅(jiān)持治療3個(gè)療程者療效較好，否則療效較差。 因此，及時(shí)診斷及治療，并采用適宜的針?biāo)幉⒂玫木C合療法對(duì)于后天性麻痹性斜視的治療具有重要的臨床意義。

眼外肌麻痹系由一條或數(shù)條眼外肌完全或不完全麻痹所引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼位偏斜的疾病。病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為本病多因氣血不足，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)或外傷所致，具有眼珠突然偏斜，轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二等癥，故稱為風(fēng)牽偏視。青少年多因外傷、多發(fā)性硬化、顱內(nèi)腫瘤、炎癥、重癥肌無力等所致。中老年人多由腦梗、高血壓、糖尿病、高血脂、腫瘤、外傷、炎癥、中毒、內(nèi)分泌疾病等因素引發(fā)。癥狀及治療:本病常見復(fù)視、頭暈、眼球運(yùn)動(dòng)受限、可伴上瞼下垂、 惡心、嘔吐及步態(tài)不穩(wěn)等全身癥狀。針灸是治療本病的首選方法，結(jié)合局部穴位注射、拔罐、中藥等方法，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，緩解痙攣，調(diào)和氣血，平衡陰陽的目的。日常護(hù)理：1.可佩戴墨鏡，遮蓋一只眼，以緩解頭暈癥狀。2.眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在眼前0.5米處懸掛一個(gè)彩色小球，囑患者眼球隨小球動(dòng)，也可以用手指完成，外直肌麻痹做外轉(zhuǎn)訓(xùn)練，內(nèi)直肌麻痹做內(nèi)轉(zhuǎn)訓(xùn)練，上直肌麻痹做正上方及外上方訓(xùn)練，下直肌麻痹做正下方及外下方訓(xùn)練，上斜肌麻痹做鼻下方訓(xùn)練，下斜肌麻痹做鼻上方訓(xùn)練，時(shí)間為每次20分鐘，每日3次。3.出行時(shí)不要騎車、開車，最好有家屬陪同，上下樓時(shí)盡量乘坐電梯。4.飲食宜清淡，低鹽低脂低糖飲食，不宜吃油炸、油煎及辛辣刺激性食物，戒煙限酒，監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖。5.適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。6.規(guī)律起居，避免吹空調(diào)，避免受風(fēng)。