慢性肝炎

肝炎是由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)、自身免疫等多種致病因素引起的肝臟炎癥的統(tǒng)稱。

病程至少持續(xù)超過 6 個月的稱為慢性肝炎。

兒童及成年人均可患病，病毒感染導(dǎo)致的病毒性肝炎較為常見。

基本病因

根據(jù)致病因素可分為病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎等。

• 病毒性肝炎：即肝炎病毒感染人體后，引起病毒血癥，肝炎病毒進(jìn)入肝臟并復(fù)制和釋放病毒，導(dǎo)致機(jī)體免疫活化，殺傷病毒感染的肝細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡或凋亡，從而引起肝臟炎癥、壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝癌。
• 酒精性肝炎：即人體攝入酒精（乙醇）后，乙醇及其中間產(chǎn)物引起血流動力學(xué)改變、肝細(xì)胞脂肪變性、缺氧及免疫介導(dǎo)的損害等，從而導(dǎo)致肝炎。
• 脂肪性肝炎：主要是超重和肥胖所致，少部分可能是藥物、代謝等因素所致。
• 自身免疫性肝炎：由于免疫紊亂，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)針對肝細(xì)胞的免疫攻擊，引起肝炎。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，自身抗體陽性，免疫球蛋白升高等。
• 藥物性肝炎：因藥物及其代謝產(chǎn)物的直接或間接肝毒性，也可通過活化機(jī)體免疫導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。

高危人群

下述人群更容易患慢性肝炎，需加以注意：

• 與肝炎患者或病毒攜帶者密切接觸，比如與乙肝感染者密切接觸等。
• 有輸血及血制品、靜脈注射毒品、紋身、不潔注射史。
• 存在多個性伴侶。
• 進(jìn)行血液透析。
• 患有肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等。

不同類型的慢性肝炎可有共同的臨床表現(xiàn)，如乏力、惡心、食欲減退、厭油、腹脹、尿黃、肝區(qū)壓痛、肝掌、蜘蛛痣等，黃疸型肝炎可有黃疸出現(xiàn)，重型肝炎可有神志改變、嗜睡等精神神經(jīng)癥狀和體征。

典型癥狀

• 皮膚：患者呈肝病面容，皮膚瘙癢、晦暗無光澤，雙頰可有褐色色素沉著，有黃疸者可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、尿黃。慢性肝炎可在頸部、前胸、手背、上臂等部位見蜘蛛痣。
• 消化系統(tǒng)：患者可表現(xiàn)為不同程度的惡心、食欲減退、腹脹、腹瀉或便秘等消化不良癥狀。重型肝炎可出現(xiàn)凝血功能異常，嚴(yán)重可導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血，可出現(xiàn)上腹隱痛、黑便或嘔血。
• 神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、倦怠、精神萎靡，可有肢端麻木等周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，酒精性肝炎患者可出現(xiàn)記憶力減退、手顫。重型肝炎或酒精中毒者可出現(xiàn)意識模糊甚至昏睡、昏迷等。

并發(fā)癥

• 肝性腦病：一組神經(jīng)精神癥候群，可出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增強(qiáng)、嗜睡、昏迷等表現(xiàn)，對腦功能有影響。
• 上消化出血：嘔血不止，量大，可有血壓下降、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。
• 肝腎綜合征：表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥等，提示病情十分嚴(yán)重，已至終末期，應(yīng)避免使用腎損傷藥物。
• 感染：感染菌主要來自于腸道，可有發(fā)熱，無力等全身癥狀，必須加強(qiáng)護(hù)理、消毒、隔離。

病毒性肝炎的預(yù)防

• 管理傳染源
  由于甲型和戊型病毒性肝炎經(jīng)過消化道傳播，因此，對急性期患者需要進(jìn)行隔離，降低傳播風(fēng)險。護(hù)理人員要注意個人衛(wèi)生，防止病從口入。

  對乙型、丁型和丙型病毒性肝炎患者不需要隔離，但要及時抗病毒治療降低病毒水平，減少傳播風(fēng)險。嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血者，避免經(jīng)血傳播。

• 切斷傳播途徑
  使用一次性注射器，對醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒，杜絕醫(yī)源性傳播途徑；對患者排泄物、血液和體液進(jìn)行消毒處理。 搞好個人衛(wèi)生、加強(qiáng)糞便、水源管理等可預(yù)防甲型、戊型肝炎。

• 保護(hù)易感人群
  避免接觸急性期肝炎患者。新生兒和兒童進(jìn)行乙肝疫苗和甲肝疫苗計劃免疫接種；鼓勵成年人尤其是高危人群接種乙肝疫苗和甲肝疫苗。

非病毒性肝炎的預(yù)防

• 控制飲酒，避免大量飲酒。
• 保持體重，控制超重和肥胖。
• 規(guī)律運(yùn)動有助于控制體重，增加胰島素敏感性，有利于脂肪肝、糖尿病和心腦血管疾病的預(yù)防。
• 避免隨意自行用藥，減少藥物性肝炎風(fēng)險。

輔助檢查慢性肝炎需要做如下檢查：

• 肝功能：包括血清 ALT，AST， 總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)肽酶等，了解肝臟損傷程度。
• 凝血酶原時間（PT）及 PTA ：PT 是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA 是 PT 測定值的常用表示方法，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值。
• 肝炎病毒學(xué)指標(biāo)：乙肝五項，丙肝抗體，了解有無肝炎病毒感染。
• 腫瘤標(biāo)志：如甲胎蛋白 AFP， CA199，AFU 等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。
• 影像學(xué)：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌。必要時行腹部增強(qiáng) CT 或核磁，以了解肝臟慢性損傷程度。
• 肝臟瞬時彈性波掃描：是一種無創(chuàng)檢查，可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要。
• 肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面。

不同類型的肝炎，應(yīng)按照患者臨床類型、病情的輕重、是否有合并癥及合并癥類型、組織學(xué)損害等區(qū)別對待的原則進(jìn)行治療。

一般治療

• 休息與活動：有明顯癥狀時以及有黃疸出現(xiàn)者，應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期時可適當(dāng)活動。

• 病情監(jiān)測：隨訪肝功能檢查和肝臟影像學(xué)檢查，必要時隨訪腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白；病毒性肝炎患者急性期時應(yīng)隔離，并隨訪病原學(xué)的滴度改變。

• 營養(yǎng)支持：飲食應(yīng)盡量清淡，不可油膩。建議進(jìn)食高蛋白、低脂肪、高維生素食物。若熱量不足，應(yīng)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖溶液，保證能量供應(yīng)。

• 病因治療
  慢性乙型和丙型肝炎要進(jìn)行抗病毒治療。

  藥物性肝炎首先要停用可疑的藥物或毒性物質(zhì)的接觸。

  酒精性肝炎要戒酒。

  脂肪性肝炎要減重。

  自身免疫性肝炎要應(yīng)用免疫抑制劑如潑尼松龍等。

藥物治療

• 保肝治療：可以應(yīng)用抗炎抗氧化保肝藥物，控制肝臟炎癥壞死和纖維化進(jìn)展。常用的藥物有甘草酸制劑、水飛薊制劑、雙環(huán)醇等。如為藥物性肝炎，盡量減少藥物種類。
• 抗纖維化治療：纖維化是肝病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對慢性肝炎患者，尤其是有明顯纖維化或肝硬化表現(xiàn)的，建議應(yīng)用抗纖維化藥物治療，如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等。

手術(shù)治療

對肝衰竭患者，有條件可進(jìn)行人工肝支持治療。對終末期肝病和肝衰竭內(nèi)科治療效果不佳者，可采用肝移植治療。

• 禁酒。
• 飲食方面應(yīng)以易消化的清淡食物如小米粥、燕麥片等為主，同時保證能量和水分的攝入。
• 注意飲食衛(wèi)生，避免各種感染發(fā)生。

• 保證充分休息，避免過勞。
• 患病期間應(yīng)遵循醫(yī)囑，不可盲目使用藥物而加重肝負(fù)擔(dān)。
• 遵照醫(yī)囑，定期到醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測和隨訪。

慢性肝炎的預(yù)后差別很大，取決于其病因、疾病的進(jìn)展、診斷時的病變狀態(tài)以及治療是否及時和合理。

慢性乙肝、慢性丙肝通過抗病毒治療，病毒的復(fù)制得到控制，可以控制病情進(jìn)展。

戒酒對酒精性肝病的發(fā)展至關(guān)重要，戒酒后經(jīng)積極治療肝病可向好轉(zhuǎn)發(fā)展， 持續(xù)飲酒即使積極治療，病情也會持續(xù)進(jìn)展，發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌。

自身免疫性肝炎容易波動復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。藥物性肝病預(yù)后較好。