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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任醫(yī)師文根敬佑生命，大愛無疆。自步入醫(yī)學(xué)學(xué)府的那一刻便許下了錚錚誓言，堅(jiān)守著“醫(yī)乃仁術(shù)”的真諦，踐行著“醫(yī)者仁心”的諾言。關(guān)愛無微不至，播撒在病房每個(gè)角落，傳遞到每個(gè)病人心底。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；明亮的無影燈下，記錄著一個(gè)精彩的人生。他是健康的使者，是杰出的骨科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請文主任一起探討“慢性骨髓炎的診斷與治療”相關(guān)話題。● 為什么會(huì)患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延續(xù)。有血運(yùn)的健康骨受傷外露時(shí)，?？赏ㄟ^骨的哈夫斯系統(tǒng)形成肉芽組織，局部新生成肉芽組織可逐漸覆蓋住骨面，從而避免細(xì)菌再次入侵引起感染。當(dāng)局部有死骨形成時(shí)，由于死骨缺少血運(yùn)，無法自身形成肉芽組織，只能通過周圍皮膚或肌肉生成的肉芽組織爬行覆蓋骨面，這種愈合方式存在一些缺點(diǎn)比如：無法徹底清除細(xì)菌，依舊有細(xì)菌留在死骨表面；長期使用抗生素，局部細(xì)菌表面會(huì)形成隔絕外部的保護(hù)膜，停藥后一旦免疫系統(tǒng)抵抗力低下，炎癥就容易迅速復(fù)發(fā)；死骨形成局部膿液無法順利流出，形成遷延不愈的竇道。除了局部外傷外，骨髓炎另一種常見的病因是血液性的感染，例如扁桃體發(fā)炎、肺炎等，致病菌隨血流到達(dá)身體各部分。長管狀骨的干骺端局部血液循環(huán)好，在此處形成血屏障，血液形成渦流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，誘發(fā)慢性骨髓炎，該情況常發(fā)于免疫力低下者（尤其是兒童）?！?骨的感染和其他軟組織的感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系統(tǒng)被破壞失去作用，骨失去血運(yùn)支持壞死，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，導(dǎo)致遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。而軟組織感染主要發(fā)作于血運(yùn)充足的地區(qū)，通過手術(shù)引流導(dǎo)出膿液或者換藥促進(jìn)肉芽組織的生長，待有血運(yùn)的肉芽組織成長愈合即可痊愈?！?如何區(qū)分死骨和活骨活骨在血運(yùn)中斷后骨細(xì)胞死亡、消失，骨髓液化、萎縮，形成死骨。死骨的X線片可出現(xiàn)高骨密度表示，但實(shí)際上由于有機(jī)物的流失，死骨密度會(huì)下降，同時(shí)骨質(zhì)變脆。X線片掃描得到的是失去骨髓的骨質(zhì)，造影顏色要深于周圍正常骨。骨的密度相對均勻性增高，而骨結(jié)構(gòu)保持正常者，反映了骨的完全壞死，骨的新陳代謝停止；骨的密度增高而不均勻則說明骨內(nèi)出現(xiàn)大量新生骨，間接地反映了骨內(nèi)存在著分散的、多發(fā)的小片骨壞死?！?慢性骨髓炎有什么臨床表現(xiàn)？可分三個(gè)時(shí)期1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患處有輕微紅腫、皮膚溫度升高和疼痛，按壓患處痛感明顯。2、惡化期：如果不能及時(shí)得到治療，一段時(shí)間后可能有細(xì)而狹長的竇道出現(xiàn)，有時(shí)會(huì)伴有異味明顯的膿液或小塊死骨流出，患者容易全身發(fā)熱。雖然有些情況下隨著膿液流出，傷口的腫脹癥狀會(huì)減輕，甚至傷口能夠短暫的愈合，但炎癥依然存在。3、復(fù)發(fā)期：臨床上慢性骨髓炎的復(fù)發(fā)間隔與患者的免疫狀況有關(guān)，甚至可能在幾十年后才再次發(fā)作。復(fù)發(fā)時(shí)傷口急性惡化，伴有傷口紅腫發(fā)炎、全身發(fā)熱或寒戰(zhàn)。此時(shí)切開傷口引出膿液，炎癥會(huì)慢慢消退，傷口也會(huì)逐漸愈合，但通常會(huì)反復(fù)發(fā)作。而皮膚反復(fù)潰破、炎癥反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、肢體短縮或畸形、臨近的關(guān)節(jié)攣縮或僵硬，嚴(yán)重的甚至?xí)T發(fā)癌變?！?骨髓炎的檢查方法有哪些？骨髓炎的確診除了要詢問過往病史，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)的檢查。第一步：查體通過觀察皮膚組織的完整性、壓痛點(diǎn)定位、檢查骨穩(wěn)定性，能夠大致判斷神經(jīng)血管的情況。第二步：實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作期的血液檢查通常有中心粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉的升高，少數(shù)病人白細(xì)胞升高，而結(jié)核患者T-spot檢查可能呈陽性。第三步：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查作為診斷的輔助手段并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，具有重要臨床意義。1.開始應(yīng)該進(jìn)行X線片的檢查，可能發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨破壞、出現(xiàn)骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反應(yīng)，有死骨和大量較致密的新骨，骨質(zhì)一般粗大致密，骨髓腔閉塞，有時(shí)會(huì)有空腔存在。如果有竇道，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行竇道造影，能夠輔助指定手術(shù)方案。2. CT檢查能夠很好的顯示空腔，發(fā)現(xiàn)死骨。3. MRI核磁造影能夠清晰的顯示軟組織，檢查水腫區(qū)的情況。4.最準(zhǔn)確的診斷方法是進(jìn)行活檢，進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，作為確診依據(jù)并選擇抗生素藥物?！?慢性骨髓炎什么時(shí)候治療最好？越早越好！及時(shí)診斷，及時(shí)治療，切勿拖延。1.確診骨髓炎后每半年應(yīng)回醫(yī)院復(fù)診，觀察康復(fù)情況。2.一旦有反復(fù)的腫脹、疼痛或潰破，要立即就診，及時(shí)手術(shù)對病情預(yù)后有極大的幫助。初期的骨髓炎往往只需小手術(shù)就能解決，而越到后期，手術(shù)難度越大，更大的問題在于可能還需要軟組織的重建，重復(fù)的手術(shù)和漫長的療程令許多患者難以承受?！?慢性骨髓炎治療方法有哪些？1.慢性化膿性骨髓炎的治療采用徹底清創(chuàng)、綜合藥物的療法，緩解全身性癥狀2.控制術(shù)后感染。3.急性復(fù)發(fā)性骨髓炎處理方法與急性骨髓炎一致，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物，控制炎癥，視治療效果選擇是否手術(shù)，必要需多次清創(chuàng)。4.偶然發(fā)作，無明顯死骨及膿腫的患者，采用藥物治療與熱敷理療結(jié)合的方法，如果1-2周后癥狀消失則無需手術(shù)。5.發(fā)現(xiàn)死骨，出現(xiàn)竇道、空腔或異物的，需要手術(shù)徹底清創(chuàng)，并結(jié)合活檢篩查的高敏抗生素。最好選擇在全身或局部病情好轉(zhuǎn)、死骨分離、形成包殼并有足夠的新骨來支持肢體重力時(shí)進(jìn)行手術(shù)。6.清創(chuàng)時(shí)也應(yīng)重視骨及軟組織結(jié)構(gòu)的重建，以恢復(fù)功能?！?清創(chuàng)術(shù)后重建方法有哪些？1.主要是通過覆蓋及填充的方法進(jìn)行選擇，覆蓋物和填充物的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：2.盡可能選擇臨近組織作為供區(qū)；3.骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，選用普通筋膜皮瓣修復(fù)；4.骨缺損多，創(chuàng)腔大，感染嚴(yán)重的傷口常用血運(yùn)豐富的肌瓣、肌皮；5.骨缺損和皮膚缺損同時(shí)存在的，選擇吻合血管的骨骼皮瓣移植術(shù)；6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手內(nèi)肌功能，則要求選用神經(jīng)血管均吻合的復(fù)合組織重建；7.立體空腔的填充可利用各種肌瓣進(jìn)行填塞，局部軟組織覆蓋條件好的病例，如果存在骨段缺損也可以采用Masquelet技術(shù)進(jìn)行重建。8.脛骨等大面積骨缺損能夠利用游離的腓骨移植，縮短手術(shù)次數(shù)并控制感染。2019年10月15日
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