慢性嗜酸性粒細胞性肺炎

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）是Gibson等于1989年首先定義的一種疾病診斷，是慢性咳嗽的重要病因，大約占慢性咳嗽的10%～20%。臨床上表現(xiàn)為胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞增高，肺通氣功能無明顯異常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。一、病因EB的病因可能與過敏因素及大氣污染有關(guān)。超三分之一的EB患者具有特異質(zhì)，對塵螨、花粉、蘑菇孢子等過敏。化學試劑或化學制品亦可致病，如乳膠手套、丙烯酸鹽、苯乙烯、金屬加工液等。亦有個案報告藥物可致EB，如布西拉明（bucillamine）及來氟米特（leflunomide）等。我們發(fā)現(xiàn)交通相關(guān)的空氣污染可引起豚鼠氣道的嗜酸性粒細胞性炎癥，提示與嗜酸性粒細胞性氣道炎癥相關(guān)的慢性咳嗽可能與空氣污染有關(guān)。二、輔助檢查誘導(dǎo)痰細胞學檢查是診斷EB的最關(guān)鍵方法。美國ACCP咳嗽指南及澳大利亞CICADA咳嗽指南中采用誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞百分比＞3%作為EB的必要診斷標準，而中國咳嗽指南根據(jù)中國人群誘導(dǎo)痰細胞正常參考值，把痰嗜酸性粒細胞百分比≥2.5%作為EB的診斷標準。如果無法進行誘導(dǎo)痰檢測或誘導(dǎo)痰不成功，通過纖維支氣管鏡取支氣管灌洗液進行細胞分類計數(shù)亦可用于EB的診斷。誘導(dǎo)痰細胞學是評估氣道炎癥的理想方法。基于痰嗜酸性粒細胞變化情況來調(diào)整哮喘管理措施可以減輕哮喘急性發(fā)作的次數(shù)，從而使哮喘患者獲益?；谔凳人嵝粤＜毎兓瘉碚{(diào)節(jié)EB患者的治療措施，如增加或減少激素用量或療程，是否會給EB患者帶來益處值得進一步研究。呼出氣一氧化氮（FeNO）作為氣道炎癥標志物，可以反映氣道的嗜酸性粒細胞性炎癥水平，其在關(guān)于哮喘氣道炎癥評估及治療管理中有較多的研究。目前有關(guān)FeNO診斷EB價值的研究較少。我們前期研究發(fā)現(xiàn)當FeNO＞31.5ppb時，其對激素敏感性咳嗽（EB、咳嗽變異性哮喘及變應(yīng)性咳嗽）具有較高的特異度（91.1%），中等偏低的敏感度（54.0%），但不能很好進一步區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。FeNO以32.5ppb為截斷值可以從合并變應(yīng)性鼻炎的慢性咳嗽人群中較好鑒別出EB及咳嗽變異性哮喘，結(jié)合最大呼氣中段流量（FEF）可以進一步較好區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。單用FeNO用于診斷EB的價值有限。盡管如此，在誘導(dǎo)痰細胞無法獲得時，利用FeNO篩查激素敏感性咳嗽，在臨床可能會簡便易行，有助于慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療。三、診斷標準嗜酸粒細胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分臨床表現(xiàn)類似咳嗽變異性哮喘，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據(jù)。國內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞比例＜2．5％。呼出氣一氧化氮FeNO檢測診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎的敏感性較低，增高(FeNO＞32ppb)提示嗜酸粒細胞性相關(guān)慢性咳嗽(如嗜酸粒細胞性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘)。暴露于以下環(huán)境觸發(fā)器已被證明會增加嗜酸性支氣管炎的風險:1.灰塵2.樹脂固化劑3.焊接煙霧4.甲醛5.既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起嗜酸粒細胞性支氣管炎的報道，因此嗜酸粒細胞性支氣管炎診斷時要考慮職業(yè)因素。嗜酸粒細胞性支氣管炎的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細胞計數(shù)、氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷。推薦以下診斷標準：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速日平均變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例＞2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。四、鑒別診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎需與有慢性咳嗽癥狀的許多疾病相鑒別，如咳嗽變異性哮喘、COPD、慢性支氣管炎、胃食管返流疾病，鼻后滴漏綜合征、變應(yīng)性咳嗽、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽相鑒別，肺部寄生蟲感染，如肺吸蟲感染也可表現(xiàn)為慢性咳嗽。臨床上通過詳細的詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT，氣道反應(yīng)性測定，肺功能、心電圖纖維支氣管鏡以及一些特殊的檢查即可鑒別。五、治療通常采用吸入性糖皮質(zhì)激素進行治療。EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽較易緩解，痰嗜酸性粒細胞水平亦可明顯下降至正?；蚪咏?。個別病例需要長期吸入糖皮質(zhì)激素甚至口服/靜脈糖皮質(zhì)激素治療才能控制痰嗜酸性粒細胞增高。EB停藥后易復(fù)發(fā)。我們既往研究顯示，使用吸入激素治療1個月時，1年復(fù)發(fā)率可達41.9%，治療2個月時，1年復(fù)發(fā)率為20%，若治療4個月時，1年復(fù)發(fā)率僅10.7%，提示療程對復(fù)發(fā)率有一定的影響，EB應(yīng)采用不少于2個月的吸入激素治療。但治療的最佳療程多長為宜，目前尚無定論。有人對26例EB患者隨機采用雙倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組咳嗽視覺模擬分值均顯著減少，痰嗜酸性粒細胞均降至正常范圍，兩組咳嗽視覺模擬分值及痰嗜酸性粒細胞的改善程度則差異無統(tǒng)計學意義。對65例EB患者隨機采用單倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組的咳嗽嚴重程度評分及痰嗜酸性粒細胞等指標均有所改善，但布地奈德加孟魯司特組對這些指標改善更顯著。這提示使用白三烯受體拮抗劑在EB治療上有潛在的價值，然而需要更多的臨床研究證據(jù)。