慢阻肺

氧療有什么好處？1.糾正低氧血癥2.改善呼吸困難3.延緩肺功能惡化4.延緩肺心病的發(fā)生5.降低肺動脈壓6.降低住院率7.提高生活質(zhì)量，延長生存期。如：醒來時感覺更清爽。進行如淋浴或步行時，感覺呼吸困難情況較輕?？梢愿逦乃伎?。變得更有活力。人的機體可以承受短時間低氧，但是長時間的低氧會對重要器官造成傷害。家庭氧療可以讓血氧含量恢復到正常水平，以此減少對重要器官所造成損害。循證顯示，患有嚴重慢性阻塞性肺病兼有低氧患者在每天使用18小時以上氧療后，能夠延長壽命。

????慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructive?pulmonarydisease,AECOPD）早期預防、早期診斷和規(guī)范治療是臨床上一項重大而艱巨的任務。???慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），原因與氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和(或)肺泡異常（肺氣腫）相關，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的氣流阻塞。???定義：2023版GOLD提出AECOPD新定義為，AECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和（或）心動過速，多因呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。???診斷：AECOPD診斷建議應該包括下列方面：??（1）急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分的評估和治療。??（2）對慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進行全面臨床評估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）等。??（3）癥狀評估。通過視覺模擬量表評價呼吸困難嚴重程度與咳嗽癥狀評分；記錄呼吸急促、心動過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評估。??（4）實驗室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）動脈血氣分析（arterialbloodgas,ABG）等，從病生理角度評估其嚴重程度。(5)確定急性加重的原因［病毒和（或）細菌感染、環(huán)境因素及其他原因］。???病因：AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。目前認為病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進而誘發(fā)細菌感染是AECOPD主要發(fā)病機制。??1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。??2、細菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以從痰液中分離出細菌，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。??3、非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個重要病原體。??4、環(huán)境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加。???除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。???診斷：主要依賴于臨床表現(xiàn)突然惡化，超過日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過臨床和（或）實驗室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病，如慢阻肺并發(fā)癥、肺內(nèi)外合并癥等。???臨床表現(xiàn)：主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，還可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。鑒別診斷：嚴重性評估：結(jié)合癥狀、體征、ABG、穩(wěn)定期肺功能與既往AECOPD綜合研判。???建議AECOPD嚴重程度分級如下：（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸肌；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度（fractionofinspirationO2,FiO2）為28%～35%］而改善；PaCO2無增加。??（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸?。痪駹顟B(tài)無變化；低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。??（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)的急性變化；低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。???輔助檢查：實驗室檢查經(jīng)常被用于判斷臨床嚴重程度、鑒別診斷、指導治療及評估預后。包括血常規(guī)、PCT、CRP、ABG、心臟生物標志物（NT-proBNP和肌鈣蛋白）、D-二聚體、生化檢查、心電圖學評價、影像學檢查（X線、CT、CTPA等）、病原學檢查、肺功能測定（不推薦常規(guī)實施）。???嚴重程度評估與分級診療結(jié)合AECOPD嚴重程度、早期干預效果和（或）伴隨疾病嚴重程度的不同，可以分為門急診治療、住院治療或ICU治療。???Ⅰ級，門急診治療：80%AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和口服抗菌藥物等；Ⅱ級，普通病房住院治療：適用于重癥AECOPD，但無生命危險患者；Ⅲ級，ICU治療：嚴重AECOPD患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或存在需立即進入ICU救治的肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥。??基層診療與轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院醫(yī)師對AECOPD的診斷和治療負有首診責任，主要包括初步診斷分級和及時處理。一般不推薦遠距離轉(zhuǎn)診。三甲醫(yī)院要有標準配置的呼吸ICU。???基層醫(yī)療機構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診指征如下：（1）高度懷疑為急性PTE導致的急性加重，基層醫(yī)療機構(gòu)無必需的醫(yī)療設備、技術診治。??（2）患者意識狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。??（3）無法糾正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困難持續(xù)不緩解。??（4）持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。????（5）循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后未改善。??（6）基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診前應該進行緊急處置。如對于AECOPD患者，首先抗感染治療并保持呼吸道通暢，控制性氧療與必要的呼吸支持；低血壓時應用血管活性藥物（如多巴胺、間羥胺）維持血壓穩(wěn)定；對于高度懷疑急性PTE者，應給予吸氧，暫時制動，如無抗凝禁忌證，可給予低分子量肝素皮下注射。???治療：AECOPD的特異性藥物治療仍然集中在抗菌藥、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等。????制性氧療氧療是AECOPD的基礎治療。無嚴重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應復查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起CO2潴留為目標。????HFNC具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增加肺容量等生理優(yōu)勢。適應證：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對常規(guī)氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。禁忌證：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH＜7.30)。???支氣管舒張劑霧化吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑（β2受體激動劑或抗膽堿能藥物或聯(lián)合制劑）。但建議出院前盡早開始應用長效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。??短效支氣管舒張劑霧化溶液AECOPD時單用短效吸入β2受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是常用的治療方法，通常以吸入用藥為佳。臨床上常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：??（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。霧化溶液5mg/ml。每日可重復4次。??（2）異丙托溴銨霧化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。??（3）吸入用復方異丙托溴銨溶液。霧化溶液2.5ml，含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，維持治療2.5ml/次［29,81］，3～4次/d。對前列腺肥大患者可能導致尿潴留，應注意觀察。???靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）??目前由于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）有顯著不良反應，GOLD報告和我國慢阻肺診治指南（2021年修訂版）已經(jīng)不建議單獨用于治療AECOPD。???糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短康復時間，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反復住院和治療失敗的風險，縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應用糖皮質(zhì)激素療效相當。通常外周血EOS增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應更好。AECOPD住院患者宜在應用支氣管舒張劑的基礎上，加用糖皮質(zhì)激素治療。能正常進食的患者建議口服用藥。???我國住院AECOPD患者多為潑尼松龍40mg/d，療程5～7d。重癥患者還可能會聯(lián)合霧化吸入布地奈德3～4mg/d。???抗菌藥物的應用：?????應用指征（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時出現(xiàn)；???（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；???（3）嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)機械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀，但無痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時，一般不建議應用抗菌藥物。住院AECOPD患者應在抗菌藥物使用前送檢痰或氣管吸取物（機械通氣患者）行微生物培養(yǎng)，無膿性痰液患者不推薦常規(guī)痰培養(yǎng)，陽性率低且結(jié)果常不可靠。????應用途徑和時間藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d，嚴重感染、合并肺炎、支氣管擴張癥等適當延長抗菌藥物療程至10～14d。???初始抗菌治療的建議AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。???后者包括：（1）近期住院史。??（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史。??（3）氣流阻塞嚴重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）。??（4）應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。???AECOPD初始經(jīng)驗性抗感染藥物推薦：（1）對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，主要依據(jù)AECOPD嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用負擔和依從性綜合決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。??（2）對于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險因素的患者，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。???我國AECOPD住院患者靜脈使用抗菌藥物非常普遍，經(jīng)驗性抗菌藥物選擇級別偏高，影響因素復雜，值得關注。???初始抗菌療效：抗菌治療既要關注患者的短期療效，又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長2次發(fā)作的間期，將下呼吸道細菌負荷降低到最低水平。初始經(jīng)驗治療反應不佳的可能原因：??（1）初始經(jīng)驗治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。??（2）長期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染。??（3）高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。??（4）機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染。??（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。???通常應采取的處理措施包括：（1）尋找治療無效的非感染因素；???（2）重新評價可能的病原體；??（3）更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。???關于抗病毒治療：不推薦AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間＜2d并且正處于流感暴發(fā)時期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用。???其他治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。???機械通氣目的：（1）糾正嚴重的低氧血癥，改善重要臟器的氧供應；（2）治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥；（3）緩解呼吸窘迫；（4）糾正呼吸肌的疲勞；（5）降低全身或心肌的氧耗量。???NIV適應證和禁忌證ERS/ATSAECOPD管理指南強烈推薦AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時，NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。???常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓、壓力/容量控制通氣、比例輔助通7壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）+呼氣末正壓，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力從2～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力從8～12cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平（一般20～25cmH2O）。???NIV治療AECOPD時的監(jiān)測：NIV開始治療后1～2h是評估的最重要時期，應根據(jù)患者的臨床狀態(tài)和ABG進行評估。???治療成功的標志是酸中毒和高碳酸血癥的改善???有創(chuàng)通氣?近年來，有創(chuàng)通氣越來越多的作為AECOPD呼吸衰竭無創(chuàng)通氣的補救措施。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護設施。主要風險包括呼吸機相關性肺炎（尤其是多重耐藥菌感染）、氣壓傷、氣管切開和呼吸機依賴的風險。???AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征：???模式選擇常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，目前臨床最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣時核心參數(shù)設置包括：（1）潮氣量或氣道壓力：目標潮氣量達到7～9ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過35～40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的超射性堿中毒的發(fā)生。??（2）通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導致DPH加重，一般10～15次/min即可。??（3）吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速（60～100L/min），以實現(xiàn)吸呼比達到1∶2或1∶3，延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換。AECOPD常用的流速波形主要是遞減波，偶爾用方波和正弦波。??（4）PEEPe：加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差?？刂仆鈺rPEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設置PEEPe為4～6cmH2O。??（5）FiO2：AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2來維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、PTE、氣胸和心功能不全等。???有創(chuàng)通氣過程中，應評估AECOPD的藥物治療反應以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機械控制通氣時間，從而避免因呼吸肌損傷導致的呼吸機依賴，減少撤機困難。???有創(chuàng)呼吸支持序貫無創(chuàng)呼吸支持：肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果FiO2＜40%，血氣接近正常，pH＞7.35，PaCO2＜50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略有助于早日拔管，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。??并發(fā)癥處理并發(fā)心力衰竭和心律失常：AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應用支氣管舒張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當應用利尿劑，?？煽刂朴倚乃ソ?，通常無需使用強心劑。???并發(fā)PTEAECOPD并發(fā)PTE的診斷和治療都比較困難，可疑患者需同時處理AECOPD和PTE。預防策略??對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子量肝素抗凝治療。???合并肺動脈高壓和右心功能不全臨床路徑要求可疑肺源性心臟病患者應進行超聲心動圖檢測。AECOPD相關肺動脈高壓目前暫無特異性治療方法。肺動脈高壓指南不推薦血管擴張劑靶向藥物治療慢阻肺合并肺動脈高壓。???主要是該類藥物會抑制低氧引起的肺血管收縮，從而損害氣體交換，使通氣/灌注比例失調(diào)惡化，進一步加重低氧血癥，加劇臨床癥狀。2022年歐洲指南明確指出：肺部疾病合并肺動脈高壓最佳治療仍然是治療基礎肺部疾病。??出院標準：（1）主診醫(yī)師認為患者適合家庭照護；（2）患者完全明白出院后使用藥物與正確用法，如能夠獨立使用，或者在家人協(xié)助下正確使用吸入支氣管舒張劑；（3）如果以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；（4）能夠進食，且呼吸困難程度不影響睡眠；（5）臨床癥狀與ABG穩(wěn)定12～24h或以上；（6）隨訪和家庭護理計劃安排妥當（如隨訪基層社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等）。???AECOPD患者出院時，應該已明確制定了有效的長期家庭維持治療方案，包括長期家庭氧療、家庭無創(chuàng)呼吸機使用必要性與方法。???對藥物吸入技術進行再次培訓，安排出院4～8周后隨訪，提供并發(fā)癥的研判、緊急處理和隨訪計劃。??預防：來源：基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳平臺

COPD可以通過幾種肺功能測試(PFT)進行診斷，但由于其低成本和簡單性，肺通氣功能測定法是使用最廣泛的工具。檢測COPD最重要的肺通氣功能測定是第一秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)之間的比值，兩者都是在使用支氣管擴張劑后的用力呼氣/吸氣操作期間測量的。根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)，如果FEV1/FVC比率低于0.7(70%)，則受試者被視為患有COPD。美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)的建議包括使用統(tǒng)計得出的正常下限(LLN)作為固定FEV1/FVC閾值0.7，因為LLN在診斷過程中包括正常衰老的影響。傳統(tǒng)的肺通氣功能測定米勒等人比較固定比值法診斷為COPD的患者與正常下限診斷的患者的臨床特征。他們發(fā)現(xiàn)，固定比率識別出更多呼吸道癥狀較少且心臟臨床特征較多的受試者。此外，以下研究比較了不同國家FEV1/FVC＜LLN與FEV1/FVC＜0.7的診斷準確性。Andreeva等比較了俄羅斯兩個主要城市的COPD患病率，使用兩個閾值作為COPD診斷標準。它們包括可逆性氣道阻塞的患者，如果將FEV1/FVC<0.7作為金標準，那么FEV1/FVC

說起慢支、老慢支、肺氣腫這些疾病，很多老百姓都很是熟悉，而且很多非呼吸專科醫(yī)生對經(jīng)?？人钥忍档幕颊咭不\統(tǒng)的診斷為慢支，卻對慢阻肺(COPD)這一疾病的規(guī)范化診斷和治療很是陌生或不是很了解。其實，就如糖尿病的診斷依靠測血糖、高血壓診斷依靠測血壓一樣，慢阻肺的診斷就靠測量肺功能，而且肺功能檢查也是簡單易行的；幾乎所有二級以上醫(yī)院均可進行肺功能檢測。一、我國慢阻肺的流行病學史慢性支氣管炎和肺氣腫俗稱“老慢支”，醫(yī)學上的術語稱為“慢性阻塞性肺?。–OPD）”。作為一種高發(fā)病率、高病死率的疾病，慢阻肺和高血壓、糖尿病一樣是我國最常見的慢性病。研究數(shù)據(jù)顯示，我國20歲以上慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上患病率為13.7%，也就是說，40歲以上人群中每8個人中就有1個慢阻肺患者；據(jù)此估計我國慢阻肺患病總?cè)藬?shù)約1億，其中以農(nóng)村發(fā)病人數(shù)為多，并且普遍存在著對該疾病認識不足。在基層醫(yī)院常常存在診斷不足、治療不規(guī)范的情況，導致癥狀控制欠佳、經(jīng)常反復發(fā)作、肺功能持續(xù)下降、反復住院等等。更因慢阻肺的起病緩慢，病程較長，早期可以沒有任何自覺癥狀，常常麻痹了患者和家屬。但慢阻肺死亡率極高，首次住院后，50%慢阻肺患者在3.6年內(nèi)死亡，75%的病人在7.7年內(nèi)死亡。所以慢阻肺有一個可怕的外號叫“沉默的殺手”。二、慢阻肺的常見癥狀慢阻肺的發(fā)病早期患者常無明顯不適，許多患者常常等到氣短或呼吸費力、呼吸困難時才求醫(yī)，而這時病情已經(jīng)進展到中重度以上了。慢阻肺病的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難，咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著。咳痰多為咳嗽伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；早期慢阻肺病患者可以沒有明顯的癥狀，隨病情進展日益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)，尤其是活動時呼吸困難明顯。三、慢阻肺危險因素?四、慢阻肺的危害五、如何自我判斷是否可能是慢阻肺？一個小測試自測是否患有慢阻肺Q1.您是否經(jīng)?？人?Q2.您是否經(jīng)常咳痰?Q3.您是否經(jīng)常感到活動后氣短?Q4.您是否超過40歲?Q5.您是否現(xiàn)在或過去吸煙、家中烹飪燒柴火、工作環(huán)境接觸粉塵?有3項及以上為“是”，建議您去看醫(yī)生，評估是否患有慢阻肺。明確慢阻肺診斷可行肺通氣功能檢查。參考文獻1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonarydisease（2022Report）2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(3):170-205.3.中華醫(yī)學會.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018）.中華全科醫(yī)師雜志[J].2018，17（11）：856-870.(文章由暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師兼五華縣人民醫(yī)院掛職副院長黃志宏撰寫)

使用氟替美維有以下注意事項：1.用藥期間就醫(yī)時，需告知醫(yī)生、藥師及護士正在使用此藥。2.本品不適用于哮喘治療或作為急性支氣管痙攣發(fā)作，或治療急性COPD加重的緊急用藥。3.服用本藥后，患者應使用清水漱口，但不要將水咽下，以減少口咽部念珠菌病的風險。4.氟替美維需在每天同一時間使用，每日一次，每次一吸。每日使用本品不要超過一次。5.患有高血糖的患者使用本藥時需注意血糖變化，本藥有時可能會升高血糖。6.如果呼吸變得更加困難，所攜帶的短效平喘藥在正常使用的情況下仍無法緩解癥狀，應及時就醫(yī)。如使用氟替美維有任何疑問，建議咨詢醫(yī)生或藥師。

65歲的老孫患有慢阻肺已經(jīng)十年，剛開始除爬山、快跑或劇烈運動后會有點氣喘外，沒有其他不適，所以也沒太在意。依舊過著煙酒不離手的生活，只到四年前，病情突然加重，稍微走一小會兒就不行了，上一層樓中間還得歇好久，其它一些體力活更是成了奢望。后來多方打聽輾轉(zhuǎn)來到我門診根據(jù)老孫的癥狀結(jié)合他的實際情況，我給他制定了適合他的方案并叮囑了他相關的注意事項后來隨訪老孫身體已經(jīng)大有好轉(zhuǎn)，一些正常的生活活動基本沒太大問題，有時還能提著桶水走三四十米。下面也來和大家分享一下老孫的一些成功經(jīng)驗希望能幫到你：1.戒煙戒酒2.堅持肺功能鍛煉如：腹式呼吸早、中、晚各一次，每次吸足氣慢慢呼，堅持15分鐘。3.堅持鍛煉如：只要天氣允許，每天40分鐘以上慢走或快走（循序漸進）?？諝獠缓没蜻^冷過熱時，可以在客廳適當進行鍛煉。4.登高鍛煉堅持爬樓梯、能爬幾層是幾層，在自己能承受的范圍內(nèi)進行以上就是我對老孫一些做法和體會的總結(jié)，愿能幫到肺友們，同時大家在鍛煉時要因人而異，從個體實際出發(fā)去鍛煉！

有個慢阻肺病“老病號”，每年秋冬季節(jié)他都謹遵醫(yī)囑規(guī)律服用吸入藥，但有一年夏天，他心想既然病情穩(wěn)定，吸入藥能否自己調(diào)一下？于是從之前每天吸2次改成每天吸1次，結(jié)果沒過多久她就急性發(fā)作住院。事實上，慢阻肺病易反復急性發(fā)作的反倒不是那些剛診斷出來的“新病號”，恰好是一些“老病號”，他們最容易“鋌而走險”致急性發(fā)作。慢阻肺病患者一般秋冬季癥狀較明顯，夏季由于病情趨于穩(wěn)定癥狀會有所緩解，因此一些患者會想減少用藥劑量甚至停藥。慢阻肺病與高血壓、糖尿病一樣需要長期堅持治療，一旦確診后需謹遵醫(yī)囑持久地進行治療，不規(guī)律治療或擅自修改藥物劑量就會帶來危險。患者的自我感覺是不準確的。可如果想在家里對自己的病情進行一定程度的了解，怎么辦呢？下列有兩個“量表”便于自我測試。這兩個“量表”基本上可以幫助我們判斷自己的癥狀情況。第一張是《mMRC呼吸困難評分量表》（見下表）：mMRC是什么意思呢？主要用于評估慢阻肺病患者呼吸困難的程度，全稱是“改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷”，這一長串名字看起來難，但實際上內(nèi)容比較簡單實用，多用于典型的氣流受限患者，通俗地講就是感到呼吸很困難的患者。需要注意的是，mMRC問卷僅能反映呼吸困難這個單一癥狀，它的局限性相對較大。因為0-1分視為癥狀少，≥2分為癥狀多。所以我們要結(jié)合第二個量表一起來測試。第二張是《CAT綜合癥狀評分量表》（見下表）：CAT自我評分就是對包括呼吸困難在內(nèi)的綜合癥狀評分，這份評分量表可以多維度地評估患者的健康狀況，它的全稱為“慢阻肺自我評估測試”，也屬于癥狀學的評估方法。那么我們要如何來具體理解清楚它的評分的含義呢？首先，當CAT評分＜10分時，說明您的病情輕微。一般來講在大部分時間，患者都比較正常，但慢阻肺病已導致患者發(fā)生一些問題，比如每周有幾天咳嗽、在體力勞動后感覺氣短、經(jīng)常容易筋疲力盡等；第二，當10＜CAT評分≤20分時，說明您的病情中等?；颊咴诖蠖鄶?shù)時間都會咳嗽、咳痰，每年有1-2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣短等，僅能緩慢地走上數(shù)級樓梯等；第三，當20＜CAT評分≤30分時，說明您的病情嚴重?；颊卟荒軓氖陆^大部分活動，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會干擾睡眠，做每件事情都很費力等；第四，當CAT評分＞30分時，說明您的病情非常嚴重。患者不能從事任何活動，生活十分困難，生活質(zhì)量極低。mMRC和CAT，這兩個評分可以在您的慢阻肺病初次診斷時，應用于評估您的病情嚴重程度，以便于針對性用藥。在治療一段時間后，還要再次評分，可以用來評估治療效果。當mMRC評分≥2和/或CAT評分≥10時，說明慢阻肺病患者中重度或重度急性加重風險顯著升高；若上述患者在日常行動時，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀在短期內(nèi)突然加重，且持續(xù)2天以上，需要及時就診看醫(yī)生。第一張“量表”主要是單一地評價您的呼吸困難嚴重程度，如果分數(shù)越高，就代表您的呼吸困難癥狀越重。而第二張“量表”為綜合癥狀的評分，分值范圍為0-40分，如果10分以上，就說明您的癥狀多，已經(jīng)是中等影響了，0-10分則是輕微影響，而21-30分就是嚴重影響，31-40分是非常嚴重影響。我們一定要認識這些分值意味著什么。目前對于病情穩(wěn)定的慢阻肺病，治療上通常以吸入藥為主，主要為支氣管擴張劑和激素類抗炎吸入劑。如果您是慢阻肺病的患者，您在1年以內(nèi)出現(xiàn)急性加重的次數(shù)大于或等于兩次，或者是您因急性加重住過一次醫(yī)院，那么就可以判斷您是高風險的患者，您有急性加重的風險。我們除了通過“量表”掌握自己的病情，還可以通過醫(yī)院的肺功能檢查來評估自己的嚴重程度和氣道反應等情況。一般的慢阻肺病患者，第一次確診后，我們建議是規(guī)律地吸入用藥1個月之后要進行一次復診，如果說您在復診時，醫(yī)生告訴您說病情控制得比較穩(wěn)定，則還是需要3個月后再復診一次，復診的時候也要做一次肺功能檢查，這時如果您的病情比較穩(wěn)定，醫(yī)生通常會告訴您，繼續(xù)地規(guī)律用藥，1年后再復診一次，做一次肺功能檢查和胸部CT檢查。如果在復診期間您的病情出現(xiàn)任何變化，都要記得隨時與您的主管醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑地進行復診。小貼士：慢阻肺門診劉麗青?主任醫(yī)師時間：每周三上午地點：龍川縣人民醫(yī)院?呼吸與危重癥醫(yī)學科專家(?？?門診208診室劉麗青，龍川縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任，主任醫(yī)師。畢業(yè)于廣東醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，本科學歷。廣東省醫(yī)學會河源呼吸分會常委，廣東省精準醫(yī)學應用學會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會呼吸科醫(yī)師分會委員。組織開展我院呼吸內(nèi)科無創(chuàng)呼吸機通氣支持、肺功能檢查、電子支氣管鏡鏡下診療等新技術，擅長治療肺癌、呼吸危重癥、慢性阻塞性肺病、肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴張癥等各種呼吸系統(tǒng)疾病。?