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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 現(xiàn)在是信息時代，好多慢阻肺患者及其家屬會通過互聯(lián)網(wǎng)獲得治療慢性阻塞性肺疾病的新藥信息，會直接來咨詢，我能不能用度普利尤單抗治療慢性阻塞性肺疾??？我能不能用?Ensifentrine恩塞芬汀?治療慢性阻塞性肺疾??？對于這些問題，還是要專業(yè)醫(yī)生給慢性阻塞性肺疾病患者找到靶點，才有可能精準治療取得療效。這里就談?wù)劼宰枞苑渭膊〉?型炎癥問題。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD，簡稱"慢阻肺"）的藥物治療至今仍局限于吸入支氣管擴張劑，如長效抗膽堿藥（long-actingmuscarinicantagonist,LAMA）和長效β?受體激動劑（long-actingbeta2-agonist,LABA)，或在此基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid,ICS)，療效有限；主要制約因素在于慢阻肺發(fā)病機制的異質(zhì)性，涉及多種炎癥細胞的活化，包括淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和嗜酸性粒細胞（eosinophil,EOS）等。近年來的研究顯示，2型炎癥可能在慢阻肺發(fā)病機制中發(fā)揮作用。2型單克隆抗體，如抗白介素(interleukin,IL)-5、抗IL-4R、抗IL-33、抗胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（thymicstromallymphopoietin,TSLP）等，最初用于重癥哮喘的治療，目前陸續(xù)開展了針對具有2型氣道炎癥特征的慢阻肺的臨床試驗，有的研究結(jié)果令人鼓舞，有的令人期待。一、2型炎癥在慢性阻塞性肺疾病中的意義2型炎癥是指以EOS、肥大細胞、嗜堿性粒細胞、Th2細胞、固有淋巴樣細胞2(type2innatelymphoidcell,ILC-2）和產(chǎn)IgE的B細胞在組織內(nèi)積聚為特征的炎癥反應(yīng)。經(jīng)典的2型炎癥細胞因子包括IL-4、IL-5和IL-13，在上述免疫細胞的增殖、活化、動員和積聚中發(fā)揮主要作用。2型免疫的主要功能是保護宿主抗御細胞外的寄生蟲，維持組織穩(wěn)態(tài)，以及促進組織損傷后修復(fù)。但在某些易感個體可發(fā)生2型免疫失調(diào)，導(dǎo)致2型細胞因子和效應(yīng)細胞過度產(chǎn)生，引發(fā)如哮喘、鼻息肉、嗜酸性食管炎等疾病。在呼吸系統(tǒng)，持續(xù)性2型炎癥環(huán)境可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變：上皮增生和化生，引起黏膜滲漏；黏液腺體增大，引起黏液分泌增多和黏液栓形成；血管重構(gòu)，引起黏膜下血管增多和血管高滲透；平滑肌肥大和增生，引起氣流阻塞和氣道高反應(yīng)性。盡管上述特征有的可見于慢阻肺，但大多數(shù)慢阻肺患者并不存在持續(xù)的經(jīng)典2型氣道炎癥。EOS在慢阻肺發(fā)病機制中是否作為一種效應(yīng)細胞，仍需研究明確；但EOS作為糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的生物標志物，已被廣泛認可。對于慢阻肺則采用血EOS計數(shù)來反映慢阻肺的2型炎癥，盡管確切的界值仍存在爭議，大多采用≥300/μl表示"嗜酸性粒細胞增多"。血EOS的中位數(shù)在健康人和慢阻肺人群都是約為150/μl；因此，絕大多數(shù)具有"嗜酸性粒細胞增多"(≥300/μl）的慢阻肺患者，其血EOS計數(shù)實際上位于臨床實驗室檢測值的正常范圍；只有極少數(shù)（<1%）慢阻肺患者的血EOS計數(shù)超過正常范圍的上限（>500/μl)。所謂嗜酸性粒細胞性慢阻肺（eosinophilicCOPD)，就是基于血EOS計數(shù)提出的一種慢阻肺表型：與EOS計數(shù)較低者相比，血EOS計數(shù)較高（如≥300/μl）的患者總體上對ICS的反應(yīng)更好，急性加重的風(fēng)險通常較高，特別是在有吸煙史的患者。不過需要說明的是，慢阻肺的血EOS計數(shù)并不能準確地反映氣道的EOS。目前的研究資料不支持EOS是慢阻肺發(fā)病機制中關(guān)鍵性的2型炎癥效應(yīng)細胞。但值得關(guān)注的是，近年來的大型隊列研究進一步證實血EOS計數(shù)是慢阻肺的獨立危險因素。例如，韓國的一項納人359456例成年人（排除有哮喘病史的個體）的隊列研究發(fā)現(xiàn)，血EOS計數(shù)與發(fā)生阻塞性肺疾病【支氣管擴張劑前的一秒率（forcedexpiratoryvolumeinonesecond/forcedvitalcapacity,FEV1/FVC)<0.7且第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)<80%預(yù)計值】的風(fēng)險呈正相關(guān)；在從未吸煙、曾吸煙和現(xiàn)吸煙亞組中，這一相關(guān)性也是如此。丹麥的一項研究也發(fā)現(xiàn)，在慢性氣道疾?。ò璺危┤巳褐醒狤OS計數(shù)和呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO）水平較高與FEV1加速下降相關(guān)。這些結(jié)果提示，進一步明確EOS和2型炎癥在慢阻肺發(fā)生發(fā)展中的作用和意義是將來推進精準治療策略所亟須的。如上所述，經(jīng)典的2型細胞因子包括IL-4、IL-5、IL-13和嗜酸性粒細胞趨化因子（eotaxin）等，一起促進炎癥細胞如EOS的趨化和外滲至氣道損傷部位。雖然這些細胞因子的作用存在明顯重疊，但它們的功能也有其特異性。例如，IL-5對于EOS前體在骨髓中的分化和成熟發(fā)揮關(guān)鍵作用，誘導(dǎo)其釋放到循環(huán)，延長其在循環(huán)和組織中的存活。IL-5對其他2型效應(yīng)細胞如肥大細胞和嗜堿性粒細胞也有類似作用。EOS在組織中存活2~5天，然后發(fā)生凋亡；如果微環(huán)境中含有促進EOS的細胞因子（如IL-5)，其存活可延長。IL-5的主要來源是Th2細胞；但是其他免疫細胞如ILC-2、肥大細胞和EOS也能產(chǎn)生IL-5。IL-13和IL-4具有相似的功能，而IL-13在氣道中的豐度要高于IL-4。IL-13主要通過調(diào)節(jié)杯狀細胞、黏液合成、氣道平滑肌細胞，引起黏液高分泌和氣道收縮性增加。IL-13還可以上調(diào)巨噬細胞和其他免疫細胞一氧化氮的產(chǎn)生。在高IL-13環(huán)境中（如哮喘）,FeNO濃度升高。與哮喘不同，大多數(shù)慢阻肺患者FeNO水平正常甚或降低，提示IL-13單獨并不在慢阻肺發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。IL-13還可通過誘導(dǎo)上皮細胞嗜酸性粒細胞趨化因子產(chǎn)生和釋放促進EOS趨化。在2型炎癥中，IL-4的主要功能是促進初始T細胞向Th2細胞分化。IL-4也增加內(nèi)皮細胞的黏附分子表達，促進EOS動員、附著到內(nèi)皮表面，向組織滲出。除上述功能外，IL-4和IL-13在B細胞類別轉(zhuǎn)換和IgE產(chǎn)生，以及肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。IL-4和IL-13增多能增加氣道黏膜表面的滲透性，還能誘導(dǎo)氣道內(nèi)的巨噬細胞向M2表型分化，活化轉(zhuǎn)化生長因子﹣β1(transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1)，增加上皮下基質(zhì)中的纖維素沉積，引起氣道重構(gòu)。需要指出的是，盡管IL-4和IL-13都利用共同的γ鏈相關(guān)IL-4受體或α鏈（IL-4Rα）進行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，但只有IL-4能通過1型受體（IL-4Rα-γc）進行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而IL-13是通過2型受體(IL4Rα-IL13Rα1）進行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。因此，同時消減IL-4和IL-13相關(guān)炎癥級聯(lián)反應(yīng)的有效方法是抑制IL4-Rα，亦即同時關(guān)掉1型和2型受體的信號通路。二、2型炎癥作為慢性阻塞性肺疾病的可治療特質(zhì)以2型炎癥通路為靶點的生物制劑在慢阻肺治療中的臨床試驗結(jié)果可以說是"有喜有憂"。例如，前幾年發(fā)表的針對IL-5、IL-33和IL-33受體的Ⅲ期或II期臨床試驗結(jié)果并未取得預(yù)期效果?？紤]慢阻肺中2型炎癥的特點，亦即FeNO水平或血清IgE水平在正常范圍甚或降低，單獨針對某一細胞因子的單抗可能療效有限，而更好的策略是阻斷IL-4Rα以同時靶向IL-4和IL-13通路。度普利尤單抗（dupilumab）是一種人源化單克隆IgG4抗體，特異性結(jié)合IL-4和IL-13受體復(fù)合物IL-4Rα亞單位。在一項III期、雙盲、隨機對照試驗（BOREAS研究）中，研究者納入血EOS計數(shù)≥300/μl、在標準三聯(lián)（ICS/LABA/LAMA）治療基礎(chǔ)上仍有急性加重高風(fēng)險的慢阻肺患者（n=939)，分別接受度普利尤單抗300mg皮下注射（n=468）或安慰劑(n=471)，每2周1次，持續(xù)52周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，度普利尤單抗治療顯著減少1年的中度或重度急性加重風(fēng)險達30%,改善FEV1超過80ml，同時顯著減少癥狀，提高生活質(zhì)量。導(dǎo)致停藥的不良事件、嚴重不良事件以及導(dǎo)致死亡的不良事件在兩組無顯著性差異。在最新發(fā)表的重復(fù)性III期臨床試驗（NOTUS研究）中，上述獲益得到進一步證實。度普利尤單抗在兩項研究中明顯的療效獲益，帶來的問題是為什么靶向IL-4/IL-13的策略在慢阻肺是有效的，而靶向單一的IL-13、IL-5、IL-33或其他2型細胞因子的策略沒有產(chǎn)生療效。確切的答案目前還不清楚，推測可能與以下幾個問題有關(guān)。第一，慢阻肺的2型炎癥與重癥、未控制的哮喘是不同的，一個明顯的差異就是EOS的作用；哮喘患者的氣道內(nèi)存在明顯的EOS浸潤，而慢阻肺患者的氣道內(nèi)更突出的免疫細胞是中性粒細胞和巨噬細胞／單核細胞；而且對于慢阻肺患者，血EOS并不能很好地反映氣道內(nèi)的EOS。第二，2型炎癥的炎癥信號非常復(fù)雜，存在很大程度的冗余性，或許單獨抑制IL-4或IL-13能下調(diào)氣道中的2型免疫，但由于在功能上的冗余和重疊，僅通過抗體的抑制可能不足以把2型免疫壓制到產(chǎn)生有效的臨床意義的程度；而對于多條通路的聯(lián)合抑制，則有可能產(chǎn)生有臨床意義的治療結(jié)局。第三，考慮慢阻肺中2型炎癥的復(fù)雜性，要達到有意義的臨床治療反應(yīng)，可能有必要靶向多個炎癥特征，包括NO通路、EOS增多、免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換、氣道高反應(yīng)性、黏液高分泌等。第四，臨床研究納入的病例特征也是一個重要問題，度普利尤單抗的兩項研究都是納入血EOS較高的病例，目前進行的多個靶向2型炎癥的生物制劑臨床試驗也采用了類似的病例納入標準。無論如何，既然觀察到了臨床療效，就需要通過進一步研究明確抑制IL-4/IL-13通路改善慢阻肺健康結(jié)局的機制；這將有助于促進新的生物標志物的研發(fā)，促進更為精準的表型分型和靶向治療，以及發(fā)現(xiàn)新的、效果更好的治療靶點?？傊?，目前認識到EOS在慢阻肺的作用遠不如哮喘顯著，而且在慢阻肺中血EOS并不能可靠地反映2型氣道炎癥，因此靶向EOS及其相關(guān)通路的治療策略，估計在慢阻肺療效可能有限。度普利尤單抗治療慢阻肺的"成功"，表明靶向IL-4/IL-13分子及其相關(guān)2型通路，會改善慢阻肺患者的健康結(jié)局。靶向其他2型細胞因子的治療策略仍值得期待，目前進行中的III期臨床試驗結(jié)果有待觀察。與其他重大慢性疾病不同，慢阻肺的患病率、致殘率和病死率仍在持續(xù)升高，迫切需要更為有效的治療策略。進一步認識慢阻肺中的2型炎癥通路，揭示在氣道炎癥中發(fā)揮關(guān)鍵作用的分子，進而開發(fā)新的治療藥物，是亟須推進的重要工作。綜上所述，治療慢性阻塞性肺疾病的新藥的療效還是有限的，需要臨床醫(yī)生根據(jù)研究成果謹慎使用和臨床實踐為慢阻肺患者服務(wù)。2024年12月11日
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 說慢阻肺治療能手術(shù)嗎？我想啊哈，我這么跟你說，慢阻肺是雙肺的一種改變，小氣道的病變?yōu)橹?，兩肺改變你手術(shù)你。 我不建議做手術(shù)，你手術(shù)咱不能把兩個肺切去，當然。 曾經(jīng)啊。 有個肺減容術(shù)。 這個說在20，話說20年前了，我們國家兩個專家我都認識啊，他們在中央電視臺接手過肺減容術(shù)，就說他肺氣腫呢，肺很大很大的這樣，這個肺啊，不能夠收縮，就不能夠正常的這樣去收縮，這樣我們?nèi)ズ粑?，把它取出一塊來，讓其他的肺能夠動動一下，這樣。 但是呢，這個手術(shù)開展并不好，第一價格很貴性，嗯，它使就是治療以后呢，效果并沒有你想象這么好，而且呢，慢阻肺現(xiàn)在有很多內(nèi)科的治療的辦法非常好，其實我特別不建議什么東西都手術(shù)，現(xiàn)在我們大家受到電視節(jié)目的哈，電影電視的一些不良的這個。 導(dǎo)向哈，你生病是在手術(shù)機場，是在手術(shù)室門口，不是很多說，就是我們內(nèi)科的根本不需要進手術(shù)室。 都以為好進手術(shù)室就是搶救，不對。 嗯，很多人都叫我出根，你出根，你把兩個肺都切下去，你根都沒了是吧？我們內(nèi)科治療現(xiàn)在規(guī)范化治療，那么多的方案，那么多的方法，除了規(guī)范化治療以后，我們還可以為醫(yī)院還可以給你中醫(yī)是一劑術(shù)治療，需有2024年03月05日43
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2023年12月23日94
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趙云松主任醫(yī)師 云南省滇南中心醫(yī)院 急診科 ????慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructive?pulmonarydisease,AECOPD）早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療是臨床上一項重大而艱巨的任務(wù)。???慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），原因與氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和(或)肺泡異常（肺氣腫）相關(guān)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的氣流阻塞。???定義：2023版GOLD提出AECOPD新定義為，AECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和（或）心動過速，多因呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。???診斷：AECOPD診斷建議應(yīng)該包括下列方面：??（1）急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分的評估和治療。??（2）對慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進行全面臨床評估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）等。??（3）癥狀評估。通過視覺模擬量表評價呼吸困難嚴重程度與咳嗽癥狀評分；記錄呼吸急促、心動過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸肌）綜合評估。??（4）實驗室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）動脈血氣分析（arterialbloodgas,ABG）等，從病生理角度評估其嚴重程度。(5)確定急性加重的原因［病毒和（或）細菌感染、環(huán)境因素及其他原因］。???病因：AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。目前認為病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進而誘發(fā)細菌感染是AECOPD主要發(fā)病機制。??1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。??2、細菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以從痰液中分離出細菌，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。??3、非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個重要病原體。??4、環(huán)境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加。???除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。???診斷：主要依賴于臨床表現(xiàn)突然惡化，超過日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過臨床和（或）實驗室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病，如慢阻肺并發(fā)癥、肺內(nèi)外合并癥等。???臨床表現(xiàn)：主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，還可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。鑒別診斷：嚴重性評估：結(jié)合癥狀、體征、ABG、穩(wěn)定期肺功能與既往AECOPD綜合研判。???建議AECOPD嚴重程度分級如下：（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸肌；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度（fractionofinspirationO2,FiO2）為28%～35%］而改善；PaCO2無增加。??（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸?。痪駹顟B(tài)無變化；低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。??（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸肌；精神狀態(tài)的急性變化；低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。???輔助檢查：實驗室檢查經(jīng)常被用于判斷臨床嚴重程度、鑒別診斷、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后。包括血常規(guī)、PCT、CRP、ABG、心臟生物標志物（NT-proBNP和肌鈣蛋白）、D-二聚體、生化檢查、心電圖學(xué)評價、影像學(xué)檢查（X線、CT、CTPA等）、病原學(xué)檢查、肺功能測定（不推薦常規(guī)實施）。???嚴重程度評估與分級診療結(jié)合AECOPD嚴重程度、早期干預(yù)效果和（或）伴隨疾病嚴重程度的不同，可以分為門急診治療、住院治療或ICU治療。???Ⅰ級，門急診治療：80%AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和口服抗菌藥物等；Ⅱ級，普通病房住院治療：適用于重癥AECOPD，但無生命危險患者；Ⅲ級，ICU治療：嚴重AECOPD患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或存在需立即進入ICU救治的肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥。??基層診療與轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院醫(yī)師對AECOPD的診斷和治療負有首診責(zé)任，主要包括初步診斷分級和及時處理。一般不推薦遠距離轉(zhuǎn)診。三甲醫(yī)院要有標準配置的呼吸ICU。???基層醫(yī)療機構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診指征如下：（1）高度懷疑為急性PTE導(dǎo)致的急性加重，基層醫(yī)療機構(gòu)無必需的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)診治。??（2）患者意識狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。??（3）無法糾正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困難持續(xù)不緩解。??（4）持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。????（5）循環(huán)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后未改善。??（6）基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診前應(yīng)該進行緊急處置。如對于AECOPD患者，首先抗感染治療并保持呼吸道通暢，控制性氧療與必要的呼吸支持；低血壓時應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、間羥胺）維持血壓穩(wěn)定；對于高度懷疑急性PTE者，應(yīng)給予吸氧，暫時制動，如無抗凝禁忌證，可給予低分子量肝素皮下注射。???治療：AECOPD的特異性藥物治療仍然集中在抗菌藥、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等。????制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療。無嚴重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起CO2潴留為目標。????HFNC具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增加肺容量等生理優(yōu)勢。適應(yīng)證：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對常規(guī)氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。禁忌證：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH＜7.30)。???支氣管舒張劑霧化吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑（β2受體激動劑或抗膽堿能藥物或聯(lián)合制劑）。但建議出院前盡早開始應(yīng)用長效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。??短效支氣管舒張劑霧化溶液AECOPD時單用短效吸入β2受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是常用的治療方法，通常以吸入用藥為佳。臨床上常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：??（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。霧化溶液5mg/ml。每日可重復(fù)4次。??（2）異丙托溴銨霧化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。??（3）吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。霧化溶液2.5ml，含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，維持治療2.5ml/次［29,81］，3～4次/d。對前列腺肥大患者可能導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)注意觀察。???靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）??目前由于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）有顯著不良反應(yīng)，GOLD報告和我國慢阻肺診治指南（2021年修訂版）已經(jīng)不建議單獨用于治療AECOPD。???糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當。通常外周血EOS增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)更好。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療。能正常進食的患者建議口服用藥。???我國住院AECOPD患者多為潑尼松龍40mg/d，療程5～7d。重癥患者還可能會聯(lián)合霧化吸入布地奈德3～4mg/d。???抗菌藥物的應(yīng)用：?????應(yīng)用指征（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時出現(xiàn)；???（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；???（3）嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)機械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀，但無痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。住院AECOPD患者應(yīng)在抗菌藥物使用前送檢痰或氣管吸取物（機械通氣患者）行微生物培養(yǎng)，無膿性痰液患者不推薦常規(guī)痰培養(yǎng)，陽性率低且結(jié)果常不可靠。????應(yīng)用途徑和時間藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d，嚴重感染、合并肺炎、支氣管擴張癥等適當延長抗菌藥物療程至10～14d。???初始抗菌治療的建議AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。???后者包括：（1）近期住院史。??（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。??（3）氣流阻塞嚴重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）。??（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。???AECOPD初始經(jīng)驗性抗感染藥物推薦：（1）對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，主要依據(jù)AECOPD嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用負擔(dān)和依從性綜合決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。??（2）對于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險因素的患者，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。???我國AECOPD住院患者靜脈使用抗菌藥物非常普遍，經(jīng)驗性抗菌藥物選擇級別偏高，影響因素復(fù)雜，值得關(guān)注。???初始抗菌療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險，減少AECOPD的頻度，延長2次發(fā)作的間期，將下呼吸道細菌負荷降低到最低水平。初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳的可能原因：??（1）初始經(jīng)驗治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。??（2）長期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染。??（3）高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。??（4）機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染。??（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。???通常應(yīng)采取的處理措施包括：（1）尋找治療無效的非感染因素；???（2）重新評價可能的病原體；??（3）更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。???關(guān)于抗病毒治療：不推薦AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間＜2d并且正處于流感暴發(fā)時期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用。???其他治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。???機械通氣目的：（1）糾正嚴重的低氧血癥，改善重要臟器的氧供應(yīng)；（2）治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥；（3）緩解呼吸窘迫；（4）糾正呼吸肌的疲勞；（5）降低全身或心肌的氧耗量。???NIV適應(yīng)證和禁忌證ERS/ATSAECOPD管理指南強烈推薦AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時，NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。???常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓、壓力/容量控制通氣、比例輔助通7壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）+呼氣末正壓，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力從2～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力從8～12cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平（一般20～25cmH2O）。???NIV治療AECOPD時的監(jiān)測：NIV開始治療后1～2h是評估的最重要時期，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)和ABG進行評估。???治療成功的標志是酸中毒和高碳酸血癥的改善???有創(chuàng)通氣?近年來，有創(chuàng)通氣越來越多的作為AECOPD呼吸衰竭無創(chuàng)通氣的補救措施。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護設(shè)施。主要風(fēng)險包括呼吸機相關(guān)性肺炎（尤其是多重耐藥菌感染）、氣壓傷、氣管切開和呼吸機依賴的風(fēng)險。???AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征：???模式選擇常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，目前臨床最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣時核心參數(shù)設(shè)置包括：（1）潮氣量或氣道壓力：目標潮氣量達到7～9ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過35～40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的超射性堿中毒的發(fā)生。??（2）通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次/min即可。??（3）吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速（60～100L/min），以實現(xiàn)吸呼比達到1∶2或1∶3，延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換。AECOPD常用的流速波形主要是遞減波，偶爾用方波和正弦波。??（4）PEEPe：加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差?？刂仆鈺rPEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設(shè)置PEEPe為4～6cmH2O。??（5）FiO2：AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2來維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、PTE、氣胸和心功能不全等。???有創(chuàng)通氣過程中，應(yīng)評估AECOPD的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機械控制通氣時間，從而避免因呼吸肌損傷導(dǎo)致的呼吸機依賴，減少撤機困難。???有創(chuàng)呼吸支持序貫無創(chuàng)呼吸支持：肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果FiO2＜40%，血氣接近正常，pH＞7.35，PaCO2＜50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略有助于早日拔管，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。??并發(fā)癥處理并發(fā)心力衰竭和心律失常：AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管舒張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當應(yīng)用利尿劑，常可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。???并發(fā)PTEAECOPD并發(fā)PTE的診斷和治療都比較困難，可疑患者需同時處理AECOPD和PTE。預(yù)防策略??對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子量肝素抗凝治療。???合并肺動脈高壓和右心功能不全臨床路徑要求可疑肺源性心臟病患者應(yīng)進行超聲心動圖檢測。AECOPD相關(guān)肺動脈高壓目前暫無特異性治療方法。肺動脈高壓指南不推薦血管擴張劑靶向藥物治療慢阻肺合并肺動脈高壓。???主要是該類藥物會抑制低氧引起的肺血管收縮，從而損害氣體交換，使通氣/灌注比例失調(diào)惡化，進一步加重低氧血癥，加劇臨床癥狀。2022年歐洲指南明確指出：肺部疾病合并肺動脈高壓最佳治療仍然是治療基礎(chǔ)肺部疾病。??出院標準：（1）主診醫(yī)師認為患者適合家庭照護；（2）患者完全明白出院后使用藥物與正確用法，如能夠獨立使用，或者在家人協(xié)助下正確使用吸入支氣管舒張劑；（3）如果以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；（4）能夠進食，且呼吸困難程度不影響睡眠；（5）臨床癥狀與ABG穩(wěn)定12～24h或以上；（6）隨訪和家庭護理計劃安排妥當（如隨訪基層社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等）。???AECOPD患者出院時，應(yīng)該已明確制定了有效的長期家庭維持治療方案，包括長期家庭氧療、家庭無創(chuàng)呼吸機使用必要性與方法。???對藥物吸入技術(shù)進行再次培訓(xùn)，安排出院4～8周后隨訪，提供并發(fā)癥的研判、緊急處理和隨訪計劃。??預(yù)防：來源：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目宣傳平臺2023年11月22日378
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 今天呢，和大家談?wù)劼璺蔚闹委煛? 說到慢阻肺的治療呢，它分為兩大部分，一部分呢就是藥物治療。 另一部分呢，是非藥物治療，藥物治療呢，包括了。 按照指南的方案進行一些藥物治療，還有中藥的治療。 那么作為指南用藥呢，里頭包括了。 肌小擴張劑，激素、抗菌素，我們常用的藥物呢，現(xiàn)在主要是吸入的，像三聯(lián)藥物，什么貝澤瑞呀，全在樂啊，兩聯(lián)藥物新必可，舒利迭等等，當然還有過去我們吃的茶堿緩釋，這些藥物也都在使用當中。 那我們剛才提到中藥治療，在慢阻肺的穩(wěn)定期，我們主張用中藥進行調(diào)理，預(yù)防，進行加重。 那第二大部分呢，我們說一下非特非藥物治療，非藥物治療呢，我們包括了。 一個是中醫(yī)適宜技術(shù)治療。 那像穴位注射啊，穴位蛋白植入啊，穴位貼服啊，針管治療啊。 艾灸啊，這些方法有簡便孝廉的特點，并且呢，具有。 標本兼治的作用。值得我們?nèi)ァ? 發(fā)揮去利用。 那第二部分呢，就是。 用于有些儀器設(shè)備物理治療。 以及非康復(fù)治療，那像現(xiàn)在用的微發(fā)光啊，超短波啊，微波啊等等這些儀器設(shè)備啊，都能夠很好的消除肺部的。 特異性炎癥和非特異性炎癥就是它有廣譜的抗炎作用2023年11月15日140
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張齊武主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 呼吸科 使用氟替美維有以下注意事項：1.用藥期間就醫(yī)時，需告知醫(yī)生、藥師及護士正在使用此藥。2.本品不適用于哮喘治療或作為急性支氣管痙攣發(fā)作，或治療急性COPD加重的緊急用藥。3.服用本藥后，患者應(yīng)使用清水漱口，但不要將水咽下，以減少口咽部念珠菌病的風(fēng)險。4.氟替美維需在每天同一時間使用，每日一次，每次一吸。每日使用本品不要超過一次。5.患有高血糖的患者使用本藥時需注意血糖變化，本藥有時可能會升高血糖。6.如果呼吸變得更加困難，所攜帶的短效平喘藥在正常使用的情況下仍無法緩解癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。如使用氟替美維有任何疑問，建議咨詢醫(yī)生或藥師。2023年10月13日172
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科 原來是要是搶救完了回家了，還是腫，還是吃不了飯，原來還心病心衰，一手一宿不睡，藥怎么樣啊，是等吃完這個藥以后呀，一兩天馬上見效，比重一點點往下降，那本我都拿著站在到七十六七十七公斤了之前，那你說堅著吃還能下來，哪個也都有不見色病了，原來是黑一了，你還記得他這個點色的，我呢，最相信中醫(yī)，就是看中醫(yī)，頭一次真的頭一次看到給我們治病這么立竿見影的大夫，你得找對了，大夫?qū)?，別激動，坐歇會特別急，上次去是坐著輪椅了，今兒來老爺子在那邊自己指著拐棍就過來了，最近兩三天沒有要的，我們就等著這個，今天這個診的啊。2023年07月14日100
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，她父親的肺結(jié)節(jié)已經(jīng)確診為肺癌，她咨詢我關(guān)于肺結(jié)節(jié)手術(shù)的相關(guān)事宜。她說父親今年七十歲了，有幾十年的慢阻肺病史，這種情況能不能做手術(shù)？每位肺結(jié)節(jié)患者在手術(shù)前要做包括心肺功能在內(nèi)的系統(tǒng)檢查，有幾十年慢性阻塞性肺疾病的患者，手術(shù)會有一定的危險的因素，因此要更加細致的評估和做精心的手術(shù)前呼吸道準備。我請把她把肺功能報告發(fā)給我看一下，家屬提供不了，可以在家做一個簡單的測試，如果可以正常速度登三到四樓不喘，一般來說做肺結(jié)節(jié)手術(shù)是可以耐受的。2023年07月08日194
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 說哎，還有一個問題，既然來了，咱還沒結(jié)束給他看，說一下哈，大家再忍一下哈，再聽，堅持一會，這個時候肺功能檢查結(jié)果輕度阻塞性通氣功能脹位，哎，MVV輕度下降。 需要用藥治療嗎？呃，阻塞性痛經(jīng)功能障礙，我認為這可能是慢阻肺，需要藥物治療，早期干預(yù)嗎？我們可以用點一個呢，你要是有抽煙的話，趕緊戒了煙，有不良習(xí)慣趕緊戒掉，然后就是如果喝酒也希望戒酒，因為喝酒和抽煙在一起會容易損傷，然后呢，我們可以用點。 呃，藥物哈，吸入的藥物，那么如果沒有癥狀，我倒希望你練練什么，比如說唱歌啊，吹笛子啊，這些都有利于提高肺功能的，也可以散步走走路啊，呃，就是每天那個就是。 這樣不行啊，就是散步啊，然后呢，小跑不要跑太快，這樣呢，游游泳啊，打打太極拳可能都有，就不用藥物，用這些方法也能提高肺功能好嗎？ 哎呀，這個還有問題呢。孩子做了鼻喉鏡有。2023年07月05日98
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.認識慢阻肺慢阻肺（COPD）是慢性阻塞性肺疾病的簡稱，一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道和肺疾病?！奥保褐讣膊￠L期存在，不是指疾病危險性小、程度輕。“阻塞”性：指氣道堵塞，呼吸不通暢，使空氣無法自如進出肺部。2、慢阻肺是如何產(chǎn)生？吸煙是慢阻肺的主要誘因。3.慢阻肺有什么表現(xiàn)？??慢性咳嗽咳痰，氣短，呼吸困難，喘息及胸悶等。4.慢阻肺的預(yù)防與治療??慢阻肺的預(yù)防：（1）戒煙：是慢阻肺最簡便、有效、節(jié)省的預(yù)防措施；（2）加強室內(nèi)通風(fēng)，加強廚房的排油煙措施，降低職業(yè)粉塵的危害；（3）加強體育鍛煉：增強體質(zhì)，提高機體免疫力；慢阻肺的藥物治療：（1）支氣管舒張劑：特布他林、沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅、異丙托溴銨、噻托溴銨、茶堿類藥物等（2）抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素，包括口服類（強的松、地塞米松）、靜脈注射類（氫化可的松、甲潑尼龍）和吸入劑（布地奈德、丙酸倍氯米松）（3）祛痰藥物：乙酰半胱氨酸、氨溴索等（4）抗菌藥物：急性加重期有感染證據(jù)時短期使用?！钅壳爸委熉璺蔚乃幬锓N類和劑型較多，給藥方式也不同，在慢阻肺的不同時期，藥物的選擇也有不同，進行治療時，患者切記遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可自行加減藥物。5.注意事項（1）病情穩(wěn)定，定期復(fù)診；病情變化隨時聯(lián)系或復(fù)診。（2）請遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，忌減藥停藥。6.個人護理（1）飲食:少食多餐，避免生冷和刺激性食物，以高蛋白、易消化、富含維生素的食物為宜，減少淀粉和鹽的攝入。（2）適當運動：可以根據(jù)自己的身體情況選擇最適合自己的鍛煉方法。注意運動要循序漸進、持之以恒，運動后以自我感到舒適為度。（3）心理支持：以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣愛好，以分散注意力，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。（4）呼吸鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練：取立位，左、右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸，吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動，呼氣時口呼出，同時收縮腹部，慢呼、深吸，每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10-20分鐘，每天2次，熟練后逐步增加次數(shù)和時間，使之成為不自覺地呼吸習(xí)慣?？s唇呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸與呼時間之比為1:2或1:3，?2023年07月01日546
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慢阻肺相關(guān)科普號
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