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張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 泌尿系結(jié)核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核,后三者都是起源于腎結(jié)核的繼發(fā)病變。因此腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結(jié)核的中心地位。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以腎結(jié)核為重點(diǎn)就“泌尿系結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展”作一總結(jié),以提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)水平。泌尿系結(jié)核的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外泌尿系結(jié)核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國(guó)外以美國(guó)為例，結(jié)核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結(jié)核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結(jié)核發(fā)病率又逐年降低，當(dāng)前是結(jié)核發(fā)病率最低點(diǎn)[1]。在我國(guó)建國(guó)前后,結(jié)核病,包括泌尿系結(jié)核還是一種常見的傳染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,抗結(jié)核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術(shù)的進(jìn)步,有效的疫苗以及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善等,人類對(duì)結(jié)核的抵抗力逐漸增強(qiáng)。在其后的數(shù)十年間泌尿系結(jié)核發(fā)病例顯著降低。以北京大學(xué)泌尿外科研究所50年住院病種構(gòu)成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結(jié)核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結(jié)核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢(shì)。小兒患者少見,大部分在10歲以上。腎結(jié)核病變?cè)谀I臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。腎結(jié)核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計(jì)以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結(jié)核患者約占77.6％。腎結(jié)核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結(jié)核時(shí)才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或者一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴(yán)重時(shí)輸尿管完全閉鎖。尿道結(jié)核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來，由于奎諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用等原因,不典型泌尿系結(jié)核所占比例有增加的趨勢(shì)。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無自覺癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結(jié)核不典型病例有高達(dá)69.9%。給泌尿系結(jié)核的早期診斷帶來困難泌尿系結(jié)核的診斷泌尿系結(jié)核的診斷主要靠詳細(xì)的詢問病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學(xué)方法綜合應(yīng)用。近些年免疫學(xué)及分子生物學(xué)方法診斷泌尿系結(jié)核也開始在臨床應(yīng)用。尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞和PH值是泌尿系結(jié)核診斷和隨訪療效時(shí)最常用的輔助檢查。腎結(jié)核早期可無任何癥狀,只在尿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結(jié)核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在349例腎結(jié)核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結(jié)核桿菌為嚴(yán)格需氧細(xì)菌，生長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間為15-20小時(shí)。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡(jiǎn)便,是最可信賴的輔助檢查。文獻(xiàn)報(bào)告其敏感性為22-81%。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖然可以進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，但所需時(shí)間較長(zhǎng),限制了其臨床應(yīng)用。近些年用于診斷泌尿系結(jié)核的新方法還包括應(yīng)用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測(cè)定結(jié)核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學(xué)方法包括應(yīng)用結(jié)核菌特異性探針的雜交技術(shù)以及多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR），為泌尿系結(jié)核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測(cè)具有靈敏度高、反應(yīng)快速的特點(diǎn),作為結(jié)核桿菌檢測(cè)方法已廣泛應(yīng)用于臨床,其陽(yáng)性率達(dá)50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴(yán)格,標(biāo)本易污染,有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性反應(yīng)。因此，這些檢查結(jié)果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相結(jié)合,才能發(fā)揮其臨床價(jià)值。泌尿系結(jié)核的確定性診斷除了病原學(xué)檢查外，還需輔助以影像學(xué)檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以后還應(yīng)該通過影像學(xué)方法進(jìn)一步了解結(jié)核對(duì)泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結(jié)核的準(zhǔn)確性受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變程度等多種因素影響。因此B超對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷符合率從24-91％不等。腎結(jié)核病理改變的多樣性導(dǎo)致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學(xué)者將腎結(jié)核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時(shí)有較大價(jià)值,可顯示上述病變，同時(shí)還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結(jié)核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結(jié)核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴(kuò)張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結(jié)核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結(jié)核中晚期腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對(duì)靜脈尿路造影顯影差的腎結(jié)核患者,如無膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時(shí)對(duì)膀胱病變進(jìn)行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時(shí)高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應(yīng)用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對(duì)腎的鈣化及腎內(nèi)空洞檢出率高。能較準(zhǔn)確反映雙腎功能,周圍受累情況,是制定合理的手術(shù)方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結(jié)核符合率最高可達(dá)100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強(qiáng)掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調(diào)色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對(duì)腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴(kuò)張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結(jié)核特征性改變。該檢查無創(chuàng)傷,無輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結(jié)核的治療藥物治療是泌尿系結(jié)核最基本的治療方法。由于抗結(jié)核藥物的進(jìn)展,改變了過去腎結(jié)核的外科治療方案,過去認(rèn)為必須行手術(shù)的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過整形手術(shù)而保留患腎。國(guó)際防癆協(xié)會(huì)主張所有結(jié)核患者均應(yīng)采用有效的短程化療。腎臟血運(yùn)豐富,尿中抗結(jié)核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復(fù)發(fā)率亦低。國(guó)外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個(gè)月的腎切除病理標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個(gè)月,吡嗪酰胺僅用于頭2個(gè)月。治療后,若腎臟無鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長(zhǎng)期隨診至鈣化停止。治療期間應(yīng)定期復(fù)查,如治療6-9個(gè)月,仍不能轉(zhuǎn)為正常,或腎臟嚴(yán)重破壞者,則應(yīng)手術(shù)治療。????在手術(shù)治療中腎切除術(shù)適應(yīng)癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結(jié)核(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結(jié)核合并大出血(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無功能腎結(jié)核(6)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,對(duì)側(cè)病變較輕時(shí),可將重病側(cè)腎切除,(7)結(jié)核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質(zhì)量,并可縮短化療療程。患側(cè)輸尿管末端殘留過多,可能是造成術(shù)后長(zhǎng)期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結(jié)核治療也可能無法治愈。術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)臨床應(yīng)用較少。腎臟手術(shù)前應(yīng)用藥物治療2-6周。????整形手術(shù)主要用于結(jié)核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術(shù)方法為輸尿管膀胱再植術(shù)、腎盂成型術(shù)，少數(shù)患者可以應(yīng)用輸尿管擴(kuò)張術(shù)。????對(duì)于一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結(jié)核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對(duì)側(cè)腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴(kuò)大術(shù)；但如果腎、輸尿管積水嚴(yán)重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應(yīng)行尿流改道治療。?????????????腎結(jié)核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查相結(jié)合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核，避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年03月17日
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 一、我們應(yīng)該知道的關(guān)于“結(jié)核”的基本知識(shí)！ 1、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道等組成。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)核最先發(fā)生、最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核可下行形成輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核及尿道結(jié)核、附睪結(jié)核等。 3、只要正確地應(yīng)用抗結(jié)核藥物，多數(shù)可治愈，仍有部分病例需要外科手術(shù)治療。 4、附睪結(jié)核，可引起局部竇道形成，導(dǎo)致失去生育能力。二、臨床表現(xiàn)1.結(jié)核病的全身表現(xiàn)大多沒有明顯結(jié)核病全身中毒癥狀。急性進(jìn)展期和晚期嚴(yán)重病人可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、貧血、消瘦等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿甚至突然無尿等慢性腎功能不全的癥狀；部分腎結(jié)核患者可并發(fā)高血壓。2. 泌尿系結(jié)核的表現(xiàn)早期往往無任何臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）尿頻、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就診時(shí)的主訴。尿頻為腎結(jié)核的早期首發(fā)癥狀，每日小便10 余次；隨著病變的進(jìn)展，尿次增加，每晝夜10～20 余次；夜尿較明顯。最初這些癥狀是由于病腎排除的尿中含有膿液和結(jié)核分枝桿菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱內(nèi)也發(fā)生結(jié)核，形成潰瘍，刺激加劇，因而癥狀加重，在這一階段尿頻更為顯著，每10 余分鐘即小便一次。嚴(yán)重的膀胱結(jié)核，造成膀胱攣縮（尿量每次不超過50ml）。由于膀胱容量縮小及粘液潰瘍廣泛，排尿次數(shù)每晝夜可達(dá)百余次，晚期攣縮膀胱尿頻極嚴(yán)重，甚至類似尿失禁。尿急、尿痛發(fā)生膀胱結(jié)核后，兒童可因排尿劇痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、膿尿多為終末血尿，多出現(xiàn)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后。部分病例表現(xiàn)為無痛性全程血尿，腎絞痛不常見。膿尿也常見，也可呈膿血尿。有時(shí)尿中有干酪物質(zhì)，尿液混濁如米湯樣。（3）可有排尿困難、尿線變細(xì)、射程短、排尿無力等。是尿道狹窄的唯一癥狀。（4）一般無明顯腰痛，病側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛較少見，很少觸及局部腫塊。形成腎周皮膚竇道、膀胱結(jié)腸瘺、膀胱陰道瘺或穿通腹腔時(shí)有相應(yīng)體征或急腹癥。（5） 合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核者可出現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn):1）附睪逐漸腫大，疼痛不明顯；偶有下墜感或輕微隱痛。個(gè)別起病急驟，可有高熱、陰囊迅速腫大、疼痛，類似急性附睪炎；2）類似慢性前列腺炎表現(xiàn)，伴有會(huì)陰部不適及輕微直腸部疼痛。病情發(fā)展可出現(xiàn)血精及少精、射精疼痛；3）雙側(cè)附睪及/或睪丸結(jié)核者可致不育癥。三、如何診斷泌尿系結(jié)核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗感染藥物久治不愈，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要線索。有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道；均提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)核可能，須進(jìn)一步檢查。除有明顯原因的膀胱疾患外，都應(yīng)想到泌尿系統(tǒng)結(jié)核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核病。⒉ 尿常規(guī)檢查：尿液檢查對(duì)診斷有重要意義。常規(guī)檢查尿呈酸性，含有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)隱性血尿的重要手段，是提示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最早實(shí)驗(yàn)室指征。3. 尿液細(xì)菌學(xué)檢查（1）尿呈酸性有大量膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)；（2）連續(xù)3 次尿沉渣直接涂片約70%的病例可查出抗酸桿菌，需除外包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌。（3）如培養(yǎng)或動(dòng)物接種則90%的病例可得陽(yáng)性結(jié)果。高度懷疑泌尿系結(jié)核而又查不出結(jié)核分枝桿菌時(shí)，不要輕易否定泌尿系統(tǒng)結(jié)核。（4）尿結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，鑒定結(jié)果報(bào)告平均7.72 天?，F(xiàn)已報(bào)告許多結(jié)核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，假陰性和假陽(yáng)性仍是困擾的問題。（5）尿液Xpert MTB/RIF 檢測(cè)法具有敏感性和特異性高以及快速等優(yōu)點(diǎn)，是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的重要新方法。4．免疫學(xué)檢查：結(jié)核免疫學(xué)檢查陽(yáng)性是存在結(jié)核感染的重要依據(jù)。（1）體液免疫檢測(cè)包括結(jié)核抗體和抗原的檢測(cè)。（2）細(xì)胞免疫學(xué)檢測(cè)包括PPD 皮膚試驗(yàn)和IGRAs。這些檢測(cè)方法對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的輔助診斷具有一定的價(jià)值。5．膀胱鏡檢查：是確診膀胱結(jié)核最主要的方法。典型病例可見膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，病變發(fā)展可見結(jié)核性暗紅色大小不等的潰瘍或結(jié)核肉芽創(chuàng)面。當(dāng)膀胱結(jié)核嚴(yán)重時(shí)，膀胱鏡檢查有一定的困難，一方面潰瘍易出血，觀察不清；另一面由于膀胱極敏感，在痙攣狀態(tài)下難以觀察，而且病人痛苦大。因此當(dāng)膀胱容量小于100ml 時(shí)，常不能獲得滿意的檢查效果，也不能作輸尿管導(dǎo)尿插入和逆行腎盂造影。病變嚴(yán)重、容量過小時(shí)，檢查容易發(fā)生創(chuàng)傷，當(dāng)＜50ml 時(shí)即不能檢查。6．腎穿刺活檢： B 超或CT 引導(dǎo)下腎穿剌獲取組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)和抗酸桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查有確診價(jià)值。但應(yīng)注意防止腎周膿腫發(fā)生。7．影像學(xué)檢查：包括普通X 平片、造影、超聲、CT、MRI、腎圖等，對(duì)早期腎結(jié)核無診斷價(jià)值。對(duì)盡快明確病變部位與范圍、對(duì)側(cè)腎臟是否正常有重要意義。（1）經(jīng)靜脈或逆行腎盂造影片上所見到的典型改變是腎實(shí)質(zhì)的破壞或鈣化。早期破壞僅限于一個(gè)腎盞，晚期可累及全腎。（2）X 線表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲蛀狀或有明顯的空洞，輸尿管邊緣不整齊、僵直與狹窄等。（3）腹部CT 檢查可以比普通X 平片更早發(fā)現(xiàn)腎臟病變，對(duì)晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)密度減低影、空洞、鈣化，能發(fā)現(xiàn)腎盂腔壁及輸尿管壁的纖維化增厚。增強(qiáng)掃描還能觀察腎功能情況、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎結(jié)構(gòu)破壞程度，為手術(shù)方案選擇提供客觀依據(jù)。（4）泌尿系結(jié)核B 超圖像可分為腎囊腫型、腎積水型、腎積膿型、腎重度鈣化型和混合型。已診斷腎結(jié)核者，B超可追蹤觀察治療中有無梗阻形成及其發(fā)展，進(jìn)一步指導(dǎo)治療，經(jīng)濟(jì)、無損傷、安全。（5）放射性核素腎圖：對(duì)了解兩側(cè)腎功能及尿路通暢程度有一定臨床意義。一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎盂積水時(shí)，診斷較為復(fù)雜，因在膀胱攣縮的病例難作逆行造影，而腎積水后腎功能低下，靜脈造影常規(guī)方法多不能顯示腎的病變，可在靜脈注入造影劑30～120 分鐘后再攝片，或者采用腎部直接穿刺造影的方法，可見到腎盞、腎盂擴(kuò)大和輸尿管擴(kuò)張、紆曲。泌尿系統(tǒng)結(jié)核病延誤診斷的主要原因在于：（1）對(duì)膀胱炎的認(rèn)識(shí)不足，輕易地把慢性膀胱炎看成一個(gè)原發(fā)的孤立的病變，不了解膀胱炎往往是泌尿系結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)。（2）對(duì)血尿特別是隱性血尿缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的相關(guān)檢查。（3）不了解泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)結(jié)核病的密切關(guān)系，在出現(xiàn)了生殖系統(tǒng)癥狀如附睪增大時(shí)，未能進(jìn)行尿液檢查。（4）不知道影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)核病診斷中作用的有限性，未見腎臟典型大量鈣化及壞死灶即否定結(jié)核病診斷，常把少數(shù)的或孤立的鈣化誤診為結(jié)石，把壞死、液化形成的密度減低影誤判為囊腫等，未能進(jìn)行尿液的細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。四、泌尿系結(jié)核怎么治療？⒈ 泌尿系結(jié)核的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)核病最基本、最重要的治療，均應(yīng)執(zhí)行現(xiàn)代結(jié)核病治療的“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程” 原則，療程參照肺外結(jié)核病。初治病人強(qiáng)化期一般應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）4 藥聯(lián)合3 個(gè)月或更長(zhǎng)，維持期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三藥聯(lián)合6 至9 個(gè)月，總療程9～12 個(gè)月甚至更長(zhǎng)。氨基苷類與喹諾酮類藥物在腎內(nèi)濃度較高，且有較好的抗結(jié)核作用，氨基苷類中又以阿米卡星的不良反應(yīng)較小，喹諾酮類藥物中以莫西沙星作用最強(qiáng)但價(jià)格較貴，以左氧氟沙星效價(jià)比較好，在腎結(jié)核的治療中可酌情選用。早期病變?cè)诨熛麓蠖嗫芍斡?。?duì)復(fù)治結(jié)核病、合并HIV/AIDS 患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。耐藥結(jié)核病需根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選用敏感的抗結(jié)核藥物組成聯(lián)合方案治療，具體見耐藥結(jié)核病章節(jié)。需要手術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)核病患者，術(shù)前應(yīng)先抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案治療2 個(gè)月或以上，術(shù)后必須繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療達(dá)到保持尿常規(guī)正常和尿結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性6 個(gè)月或以上，以增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，提高治愈率。2.泌尿系結(jié)核的手術(shù)治療由于現(xiàn)代抗結(jié)核病藥物治療的進(jìn)步，泌尿系統(tǒng)結(jié)核病需要手術(shù)治療的病例經(jīng)顯著減少，但仍是重要治療手段之一。內(nèi)科治療無效，腎臟功能喪失，或腎臟破壞嚴(yán)重且抗結(jié)核治療療效差，或有嚴(yán)重并發(fā)癥：如輸尿管狹窄、膀胱攣縮伴對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變范圍和器官損害程度采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)應(yīng)盡可能地清除結(jié)核病變組織，并盡可能多保留器官功能。（1）腎切除術(shù)：為最常應(yīng)用的手術(shù)。適用于破壞嚴(yán)重、廣泛的一側(cè)腎結(jié)核、腎積膿；范圍較大的干酪空洞型腎結(jié)核；腎盂輸尿管破壞嚴(yán)重；一側(cè)腎嚴(yán)重破壞或無功能，另一側(cè)病變較輕，在藥物的配合下，可將嚴(yán)重一側(cè)的腎切除。腎結(jié)核廣泛鈣化、輸尿管已閉合，即所謂“腎自截”的病例，如無禁忌也應(yīng)做腎切除。術(shù)時(shí)應(yīng)將有結(jié)核的輸尿管切除。（2）腎部分切除術(shù)：病變局限于腎的一部，且腎盂、輸尿管并無狹窄，經(jīng)藥物治療不見效者，可行腎部分切除術(shù)。作腎部分切除術(shù)后所遺留之腎臟，必須≥1/3～1/2。如果獨(dú)腎作腎部分切除時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3 的腎臟，以維持全身的正常代謝。人類喪失全部（雙側(cè)）腎之3/4 時(shí)，所遺留之1/4 尚能維持身體之正常代謝。腎臟任何部位之病變，皆可由手術(shù)切除。通常是切除腎的一極、半腎或2/3，所余部分一定要保證供血良好和尿液排除系統(tǒng)完整。腎部分切除后至少繼續(xù)化療一年。此手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血、尿瘺。防止的方法是手術(shù)時(shí)細(xì)致地止血，充分切除病變，縫合腎盂粘膜。（3）腎病灶清除術(shù)這種手術(shù)是化療的補(bǔ)充。經(jīng)藥物治療后，在腎內(nèi)病變基本控制，腎盂、輸尿管沒有嚴(yán)重阻塞，而個(gè)別空洞長(zhǎng)期不愈時(shí)，可切開局部的結(jié)核性空洞（開放性、閉合性皆可），除去干酪壞死組織，刮除周圍的不健康組織，直接在空洞和腎周圍撒上連霉素或通小塑料管在手術(shù)后一周內(nèi)繼續(xù)局部滴注鏈霉素。手術(shù)切口置引流管2～4 日。此手術(shù)比腎部分切除術(shù)簡(jiǎn)單、安全，能保留有功能的腎組織，病人恢復(fù)快，適應(yīng)范圍廣。（4）腎結(jié)核并發(fā)癥的治療主要并發(fā)癥是膀胱結(jié)核、膀胱攣縮、對(duì)側(cè)腎積水。膀胱結(jié)核如不嚴(yán)重，腎切除后即可恢復(fù)。如膀胱攣縮，在膀胱病變愈合后，可用回腸擴(kuò)大膀胱。由于對(duì)側(cè)腎積水的原因不一，治療的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻為輸尿管口狹窄者，切開管口或行輸尿管膀胱吻合術(shù)；如因膀胱容量小，尿回流以致腎積水者，應(yīng)行回腸、結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，同時(shí)移植輸尿管于回腸或結(jié)腸上。若病情不允許較大手術(shù)時(shí)，可僅行腎或輸尿管造瘺術(shù)。2019年12月18日4195
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王耀鋒副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 泌尿外科 患者 孫**,女，32歲，已婚。以“腹痛、尿頻、尿急、尿痛4個(gè)月，加重2個(gè)月”為主訴入住內(nèi)科，給予抗感染、口服中藥后癥狀無緩解。轉(zhuǎn)至泌尿外科。查尿常規(guī)：白細(xì)胞+1，隱血3+，尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：陰性。尿道分泌物培養(yǎng)：支原體 陽(yáng)性。泌尿系彩超示：左腎盂輕度積水。查尿流動(dòng)力學(xué)示：膀胱過度活動(dòng)。應(yīng)給予抗感染治療、并口服索利那新、非甾體類消炎藥納肛、患者癥狀無緩解。行膀胱鏡檢查：膀胱內(nèi)漂浮大量絮狀物，膀胱三角區(qū)及左右壁均 可見大片結(jié)節(jié)狀增生物。電切并電灼病變部位。術(shù)后拔除尿管后，患者癥狀依舊?？紤]到泌尿系結(jié)核。行24小時(shí)尿沉渣抗酸染色：+++，靜脈腎盂造影：雙側(cè)腎盂—輸尿管移行處稍窄。結(jié)明三項(xiàng)：結(jié)明試驗(yàn)：陰性，ICT-TB(+),TB-RT(+),T-spot實(shí)驗(yàn)（+）。診斷為泌尿系結(jié)核。診斷明確。給予抗結(jié)核治療。點(diǎn)評(píng)：泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)用常規(guī)抗生素、給予Ｍ－受體阻滯劑如舍尼亭，衛(wèi)喜康治療效果均不佳，肛塞非甾體類消炎藥效果亦不佳。早期診斷，盡早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2012年03月09日5918
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