膜性腎病

膜性腎病是病理診斷名詞，是通過組織病理變化特點(diǎn)界定的一種腎病。

其特征性病理改變是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，基底膜增厚。

膜性腎病是導(dǎo)致中老年人腎病綜合征的常見腎小球疾病，發(fā)病高峰年齡為 45 ～ 65 歲，男性多于女性，兒童少見。

膜性腎病依據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性。

• 特發(fā)性膜性腎病：發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年來研究發(fā)現(xiàn)與抗磷脂酶 A2 受體（PLA2R）抗體有關(guān)，約占全部患者的 2/3。

• 繼發(fā)性膜性腎病：約占總體膜性腎病的 1/3，隨著年齡增長繼發(fā)性膜性腎病的患病比例會(huì)逐步增加。常見的病因包括：
  感染或寄生蟲?。阂倚透窝撞《尽⒈透窝撞《镜?。在中國最常見的繼發(fā)性膜性腎病與乙型肝炎病毒相關(guān)。

  免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、糖尿病等。

  藥物和毒素：金制劑、汞、青霉胺、非固醇類消炎藥等。

  其他：腫瘤（消化道、甲狀腺、縱隔腫瘤等）、腎移植。

典型癥狀

膜性腎病患者的典型表現(xiàn)為腎病綜合征，常見的臨床癥狀包括：

• 血尿：部分患者在體檢時(shí)可檢出血尿，但一般不會(huì)發(fā)生肉眼可見的血尿。
• 蛋白尿：尿液中可能含有較大量的蛋白質(zhì)，患者可觀察到尿中泡沫增多。60 ~ 80% 的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即尿蛋白量超過 3.5g/24 小時(shí)，伴血漿白蛋白降低。
• 全身水腫：患者血液中的蛋白質(zhì)含量降低，身體組織中的水分回流血管減少，導(dǎo)致全身性水腫。一般先從眼部周圍或下肢小腿區(qū)域開始，逐漸蔓延至全身其他部位，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹水。

并發(fā)癥

膜性腎病若未得到及時(shí)、有效的控制，可形成嚴(yán)重的并發(fā)癥：

• 高血壓：與腎臟病變嚴(yán)重程度有關(guān)；持續(xù)存在的高血壓可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。
• 血栓：膜性腎病是比較容易出現(xiàn)血栓合并癥的腎小球疾病?；颊呖沙霈F(xiàn)下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓甚至肺栓塞。
• 感染：膜性腎病患者血漿白蛋白水平過低，或者使用免疫抑制治療，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，包括細(xì)菌、病毒和其他非典型致病菌的感染。
• 腎損傷和腎衰竭：多數(shù)膜性腎病患者的腎功能損害在持續(xù)存在大量蛋白尿數(shù)年后發(fā)生，為慢性的腎功能損害，急性腎功能損害少見，多與藥物使用不當(dāng)、血栓合并癥等有關(guān)。

由于具體發(fā)病過程尚未完全明確，目前缺乏有效的方法預(yù)防膜性腎病。

• 詢問癥狀
  了解病變的進(jìn)展過程和既往病史。

• 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)
  尿液：是否有明確的腎臟損害，是否存在持續(xù)性蛋白尿。

  血液：是否呈現(xiàn)血漿白蛋白降低；根據(jù)血清肌酐和尿素水平評(píng)估患者腎功能。檢測血抗磷脂酶 A2 受體抗體，初步判斷是否特發(fā)性膜性腎病。

• 腎臟病理活檢
  用取樣針穿過患者的皮膚刺入腎臟，取出一小部分腎臟組織交由病理科進(jìn)行檢測分析。顯微鏡觀察活檢組織的病理變化和各種抗體、生物標(biāo)志物的表達(dá)情況。

• 其他臨床檢測
  鑒別患者是否還存在其他疾病，例如肝炎病毒感染、汞中毒、腫瘤性疾病等，以明確屬于特發(fā)性還是繼發(fā)性膜性腎病。

繼發(fā)性膜性腎病，治療主要針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行。

此處涉及治療主要指特發(fā)性（原發(fā)性）膜性腎病的治療。其中部分患者可逐漸自發(fā)完全或部分緩解；但也有相當(dāng)比例的患者隨著病情進(jìn)展，腎臟的破壞程度不斷加劇，大約在確診 10 年后進(jìn)展為終末期腎病。

非免疫抑制治療

對(duì)于年齡較輕、腎功能正常、癥狀輕微、尿蛋白量較少的患者，一般使用非免疫抑制治療，以減輕免疫抑制治療的毒副作用。

• 控制血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），必要時(shí)可聯(lián)用其他降壓藥。
• 糾正血脂異常：使用他汀類藥物改善脂代謝異常。
• 預(yù)防性抗凝：如果患者血清蛋白明顯降低（＜25 g/L）或存在其他血栓高危因素者，應(yīng)給與預(yù)防性抗凝。在使用華法林抗凝之前可先使用足量肝素（普通肝素、低分子肝素）做短暫治療以達(dá)到更好的抗凝效果。
• 利尿消腫等其他類型的支持治療。

免疫抑制治療

對(duì)于腎病綜合征臨床指標(biāo)長期無法緩解或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，醫(yī)生一般采用免疫抑制治療。免疫抑制治療應(yīng)在以上非免疫抑制治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

• 醫(yī)生首選方案一般為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。若患者對(duì)首選方案不耐受，可換用以下替代方案：
  環(huán)孢素 A 聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素

  他克莫司單藥

• 若上述方案治療均無效，建議嘗試采用以下藥物進(jìn)行治療。
  霉酚酸酯

  利妥昔單抗

• 對(duì)于血肌酐持續(xù) ＞ 3.5 mg/dl（309 μmol/L）或 eGFR ＜ 30 ml/min/1.73 m2、超聲下腎臟體積明顯縮小（例如，長徑 ＜ 8 cm）或者合并嚴(yán)重、致命性感染的患者，醫(yī)生一般不再予免疫抑制劑治療。

• 注意休息，避免勞累，預(yù)防感染。
• 保證攝入足夠的熱量，盡量低蛋白飲食。
• 避免應(yīng)用損害腎臟的藥物，如慶大霉素、鏈霉素、四環(huán)素、保泰松、非那西丁、撲熱息痛及療效不明確的中草藥等。
• 患者必須遵醫(yī)囑用藥，治療過程中定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，適時(shí)調(diào)整治療方案。