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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 膜性腎病病情反反復(fù)復(fù)，容易復(fù)發(fā)，其中大家最常見的感染之一---扁桃體炎，在扁桃體消滅病菌期間，它激起的免疫防御敵我不分，產(chǎn)生大量致病性抗體或免疫復(fù)合物，攻擊自身的腎臟組織，導(dǎo)致腎病患者血尿、蛋白尿惡化，甚至血肌酐升高，急性腎損傷。如果膜性腎病患者想要腎臟長(zhǎng)治久安，那么扁桃體這個(gè)重要的免疫器官，就得保護(hù)好！不能讓它反復(fù)感染，去誘發(fā)腎病惡化和復(fù)發(fā)！1.減少接觸感染源感染源可以來自其他人，也可以來自我們自己。當(dāng)你周圍的人發(fā)生感冒、急性扁桃體炎、咽炎，盡可能減少接觸，避不開注意戴口罩。自己平時(shí)要注意口腔、呼吸道的衛(wèi)生，牙齒、鼻這些地方也容易藏匿細(xì)菌、病毒，出現(xiàn)牙周感染、齲齒、鼻竇炎等問題，找醫(yī)生及時(shí)解決。2.注意手衛(wèi)生勤洗手，尤其是打噴嚏、準(zhǔn)備食物、吃飯前的時(shí)候，要把手洗干凈3.增強(qiáng)自身抵抗力平時(shí)鍛煉比較少，挑食太厲害的，老是抽煙的、經(jīng)常睡不好的，經(jīng)常情緒不好的小伙伴們，這些都會(huì)影響，不良習(xí)慣和狀態(tài)一定要爭(zhēng)取改善。4.扁桃體炎的治療在醫(yī)生指導(dǎo)下，頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢地尼、阿奇霉素，這些藥腎友可以使用，腎毒性較小。可是，都做好了，扁桃體炎還是反反復(fù)復(fù)發(fā)作，一發(fā)作就肉眼血尿、大量紅細(xì)胞、蛋白尿，甚至是血肌酐升高，那么可以找耳鼻喉的大夫評(píng)估，手術(shù)切除。2021年07月15日1137
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 膜性腎病，是導(dǎo)致成人出現(xiàn)大量蛋白尿，最常見的一個(gè)腎病類型，偏好于中老年人。但由于近年來，環(huán)境污染（比如嚴(yán)重的霧霾）、人們生活方式的改變（比如愛美女性喜歡染發(fā)、用美白化妝品）等問題，膜性腎病越來越年輕化。膜性腎病根據(jù)病因，可以分為原發(fā)性（又叫特發(fā)性）膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。繼發(fā)性膜性腎病，也就是說患者之所以得膜性腎病，是因?yàn)槠渌∫蚶^發(fā)的：如乙肝、丙肝、晚期腫瘤、紅斑狼瘡等，引起患者發(fā)生膜性腎病。原發(fā)性膜性腎病，臨床找不到其他病因。腎上線今天和小伙伴們，一起來聊一聊更為常見的原發(fā)性膜性腎病。1.原發(fā)性膜性腎病腎臟的3個(gè)結(jié)局1）腎病病情完全緩解①蛋白尿小于0.3g/24小時(shí)（即每天蛋白尿排泄小于300mg）；②血清白蛋白正常，大于35g/L；③血肌酐正常；2）腎病病情部分緩解①蛋白尿下降為原來的一半以上，且在0.3~3.5g/24小時(shí)之間；②血清白蛋白好轉(zhuǎn)；③血肌酐穩(wěn)定；3）持續(xù)不緩解，逐漸進(jìn)展為尿毒癥2.原發(fā)性膜性腎病是個(gè)“慢性子”和其他腎病類型比，原發(fā)性膜性腎病有它獨(dú)特的個(gè)性。1）自發(fā)緩解的比例，比其他腎病類型更高。1/3的原發(fā)性膜性腎病患者，隨著時(shí)間的推移，疾病不但不惡化，反而它自己就慢慢往好的方向發(fā)展。2）疾病發(fā)展相對(duì)慢，治療起效也慢通常，膜性腎病的發(fā)展速度慢，治療起效的時(shí)間也慢，是一個(gè)“不能急”的病。我們看下圖這個(gè)研究，原發(fā)性膜性腎病患者經(jīng)過免疫抑制劑治療，停藥后，臨床緩解率還在不斷上升！說明相當(dāng)一部分患者并不會(huì)在治療初期就起效，治療反應(yīng)“慢半拍”。原發(fā)性膜性腎病就是這樣，有時(shí)你和醫(yī)生都已經(jīng)很著急了，蛋白尿卻得等上一段時(shí)間再下來，特別地“不著急”。面對(duì)膜性腎病的“慢性子”，其實(shí)，我們并不是完全拿它沒轍，有一些指標(biāo)可以做好轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)，我們接下來一起來看看。3.這些指標(biāo)可預(yù)測(cè)原發(fā)性膜性腎病是否會(huì)好轉(zhuǎn)？1）PLA2R抗體滴度下降2009年，新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的這份研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膜性腎病特異性抗體PLA2R抗體，是原發(fā)性膜性腎病研究上一個(gè)里程碑氏的成果。如今，PLA2R抗體滴度的檢測(cè)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于原發(fā)性膜性腎病患者，用于疾病活動(dòng)度、預(yù)后、治療反應(yīng)以及腎移植后復(fù)發(fā)率的監(jiān)測(cè)。如果原發(fā)性膜性腎病患者在治療過程中，復(fù)查PLA2R抗體的值往下降，通常意味著治療有效，蛋白尿也會(huì)逐漸有反應(yīng)。因此，PLA2R抗體滴度下降、轉(zhuǎn)陰，而蛋白尿暫時(shí)還沒有反應(yīng)的時(shí)候，腎友們不要著急。2）血清白蛋白上升在臨床上，由于運(yùn)動(dòng)、飲食變化、24小時(shí)蛋白尿留取方式錯(cuò)誤等原因，有明顯蛋白尿的膜性腎病患者，出現(xiàn)蛋白尿波動(dòng)或者上升，并不一定反映病情惡化。而血清白蛋白的穩(wěn)步上升，是一個(gè)好的現(xiàn)象，通常能更好地預(yù)測(cè)疾病的好轉(zhuǎn)。例如，中華腎臟病雜志最近發(fā)表的這份研究分析認(rèn)為，血清白蛋白是一項(xiàng)比24小時(shí)尿蛋白，更能預(yù)測(cè)原發(fā)性膜性腎病嚴(yán)重程度和藥物療效的指標(biāo)。慢性腎病本身比較磨人，剛好又遇上這種“慢性子”的類型，膜腎的小伙伴們可能更會(huì)焦躁，失去信心。無論醫(yī)生給您使用的是保守治療（RAS受體阻斷劑）加密切觀察，還是給予的積極的治療方案（免疫抑制方案），希望膜性腎病的患者們，一定要樹立信心，在正規(guī)治療的指導(dǎo)下，膜性腎病的預(yù)后，相對(duì)還是不錯(cuò)的。即便少數(shù)進(jìn)展為尿毒癥，我們也還有腎移植和透析治療。2021年06月13日3159
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王琴主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎臟科 2012年，我國(guó)進(jìn)行的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有10.8%的人患有慢性腎臟病，估算我國(guó)患有慢性腎病人數(shù)在1.2~1.3左右。患者數(shù)量十分龐大，且總體認(rèn)知率、治療率、達(dá)標(biāo)率都非常低。 慢性腎病的分類慢性腎臟病是一個(gè)比較廣泛的定義，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損傷，有蛋白尿、血尿，或者經(jīng)過B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有功能或者結(jié)構(gòu)上的變化，時(shí)間超過三個(gè)月，就要考慮是否存在慢性腎臟損傷。有的患者雖然沒有蛋白尿、血尿等情況出現(xiàn)，但腎小球?yàn)V過率小于60，并且持續(xù)三個(gè)月以上，也可能提示是慢性腎臟病的患者。 慢性腎病的危害腎臟病是一個(gè)隱匿的殺手，很多患者在早期并沒有特殊的癥狀，或者癥狀并不典型，如乏力、血壓略高、尿中泡沫增加、下肢浮腫等，此時(shí)應(yīng)盡早檢查確認(rèn)，如果等到癥狀非常明顯了，那么損傷可能也就比較嚴(yán)重，錯(cuò)過了早期干預(yù)治療的機(jī)會(huì)，從而會(huì)導(dǎo)致治療效果不佳，產(chǎn)生不良后果。 發(fā)病率最高的慢性腎病早年，我國(guó)慢性腎病的以慢性腎小球腎炎為主，但是近年來，隨著生活各方面的發(fā)展和變化，很多繼發(fā)性的腎臟病發(fā)病率越來越高。 比較常見的如糖尿病腎病，高血壓腎硬化以及一些自身免疫性的疾病。此外，原發(fā)性腎臟病中膜性腎病也更多地進(jìn)入了公眾視野。 什么是膜性腎??？這是經(jīng)過腎穿檢查后的病理診斷結(jié)論，是腎病綜合征當(dāng)中的一種常見類型。膜性腎病跟其它腎病綜合癥有一些共同的表現(xiàn)，如小便泡沫增加、走路后腳腫起來了，還有一些病人隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)腎功能減退等。隨著等各方面的改變，隨著生存年齡的逐漸增長(zhǎng)，膜性腎病的發(fā)病率每年都在增高。隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，臨床上可以通過血液檢測(cè)診斷膜性腎病，不需要進(jìn)行腎穿刺檢查。膜性腎病在老年人的當(dāng)中的發(fā)病率特別高，雖然有年輕化的趨勢(shì)，但是老年人是首先需要引起重視的人群。一旦發(fā)現(xiàn)腎病綜合癥，首先要考慮是不是膜性腎病。 膜性腎病的治療約有1/3的患者脫離致病因素會(huì)自發(fā)好轉(zhuǎn)。約有1/3的患者存在大量蛋白尿或者有腎功能穩(wěn)定或輕度減退的，針對(duì)這樣的病人會(huì)給予些積極的治療，預(yù)后令人滿意，可以達(dá)到蛋白尿完全轉(zhuǎn)陰、腎功能改善的結(jié)果。還有1/3的患者就比較遺憾了，即便給予了最佳的治療，也無法逆轉(zhuǎn)其腎功能減退，最終可能發(fā)展成為尿毒癥。一旦患上膜性腎病，不要?dú)怵H，應(yīng)該積極治療，樹立和腎病共存的生活理念，也有機(jī)會(huì)獲得比較好的生活質(zhì)量。2021年04月08日1397
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 很多腎友因牙齦增生苦不堪言，主要原因是因?yàn)榉弥委熌I臟疾病相關(guān)的藥物如鈣離子拮抗劑、免疫抑制劑和卡托普利等所致的副作用。長(zhǎng)期服用這些藥物可能引起牙齦增生，臨床表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，逐漸增大、融合、部分或全部覆蓋牙冠，增生的組織大多為質(zhì)地堅(jiān)韌，略有彈性，一般不痛，不易出血。 鈣離子通道拮抗劑：鈣離子通道拮抗劑長(zhǎng)期使用可引起牙齦增生，其發(fā)生機(jī)制可能是通過干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子流動(dòng)降低α2β1 整聯(lián)蛋白的結(jié)合力，從而降低整聯(lián)蛋白介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞的吞噬功能。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平、貝尼地平、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫卓等均可能會(huì)引起牙齦增生，在臨床經(jīng)驗(yàn)中服用硝苯地平、氨氯地平牙齦增生比較多見，可能和這兩種藥物的臨床使用率高有關(guān)系。腎病患者高血壓發(fā)生率非常高，尤其在腎功能不全、透析的患者中。鈣離子通道拮抗劑適用于那些血壓較高、有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）禁忌癥的患者中，患者在就診過程中主訴有牙齦增生建議切換成其他降壓藥物如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑等，必要時(shí)切除牙齦改善患者生活質(zhì)量。 免疫抑制劑：免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、霉酚酸酯等均有引起牙齦增生的報(bào)道。其中環(huán)孢素引起牙齦增生最為常見，可能與該藥直接作用牙齦中的肥大細(xì)胞，引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)，刺激牙齦的纖維組織增生。他克莫司引起牙齦增生的發(fā)生率比較少見，明顯低于環(huán)孢素。腎病患者尤其是膜性腎病、狼瘡性腎炎等患者使用環(huán)孢素比較常見，對(duì)于降低蛋白尿效果顯著，但需在隨訪過程中監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)牙齦增生根據(jù)病情盡量切換成其他免疫抑制劑，如有其他藥物禁忌癥必須服用環(huán)孢素時(shí)，可建議患者于口腔科切除牙齦治療?？ㄍ衅绽嚎ㄍ衅绽麨锳CEI類的降壓藥物，因價(jià)格便宜、降壓效果強(qiáng)且快速在臨床中應(yīng)用廣泛。有報(bào)道卡托普利可引起牙齦增生，可能的機(jī)制為成纖維細(xì)胞受藥物刺激后形成過多的結(jié)締組織基質(zhì)；患者的成纖維細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性增高，易產(chǎn)生增殖性變化?？ㄍ衅绽鹧例l增生非常少見，如出現(xiàn)卡托普利引起的牙齦增生，建議切換至其他ACEI或根據(jù)病情調(diào)整至其他類別的降壓藥物 一般如果患者病情允許，應(yīng)首先停用導(dǎo)致牙齦增生的藥物，換用其他藥物，若環(huán)孢素這類藥物不便停用，可在不停用該藥的情況下，服用甲硝唑或阿奇霉素對(duì)部分患者牙齦增生有效。對(duì)于停藥或者換藥后牙齦增生仍不能緩解的患者，加強(qiáng)口腔清潔甚至手術(shù)切除多余的牙齦組織。2021年03月29日2908
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、什么是膜性腎??？ 膜性腎病(MN)是病理診斷名詞，是通過組織病理變化特點(diǎn)界定的一種腎病。依據(jù)病因，膜性腎病可分為特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病是導(dǎo)致中老年人腎病綜合征的常見腎小球疾病，發(fā)病高峰年齡為45~65歲，男性對(duì)于女性，兒童少見；繼發(fā)性膜性腎病主要病因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒感染、腫瘤等。特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年來足細(xì)胞固有抗原（抗磷脂酶A2受體[PLA2R]和血小板反應(yīng)蛋白7A域[THSD7A]）抗體的發(fā)現(xiàn)證實(shí)膜性腎病為自身免疫性疾病，近年來發(fā)病率明顯增多，而且有年輕化趨勢(shì)。 2、膜性腎病有哪些癥狀？ 由于免疫復(fù)合物沉積造成腎臟濾過膜的受損，引起大量血漿蛋白隨尿液排出，因而患者常會(huì)有大量泡沫尿，低白蛋白血癥，嚴(yán)重浮腫等，60%~80%表現(xiàn)為腎病綜合征。不伴或伴有鏡下血尿，一般不會(huì)發(fā)生肉眼血尿。17%~50%成年患者起病時(shí)伴有高血壓，有的病人起病較隱匿，部分患者是在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 3、需格外警惕膜性腎病四大并發(fā)癥 特發(fā)性膜性腎病一般腎臟預(yù)后較好，很少會(huì)進(jìn)展到尿毒癥。但膜性腎病病程中容易出現(xiàn)四大并發(fā)癥，影響患者身體健康，甚至危及生命。 ⑴ 感染：大量免疫球蛋白隨尿液流失，易造成患者免疫力低下，此外激素及免疫抑制劑的使用，更是雪上加霜，可發(fā)生細(xì)菌、病毒、和其他非典型致病菌的感染，因而膜性腎病患者需注意避免感染。 ⑵ 急性腎功能衰竭：多與藥物使用不當(dāng)有關(guān)，如在病程中出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等脫水情況，易造成腎功能受損，建議暫時(shí)停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）藥物；或與腎臟發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥有關(guān)，應(yīng)立刻就診，尋找病因。 ⑶ 血栓栓塞：膜性腎病患者比較容易出現(xiàn)血栓栓塞，?？沙霈F(xiàn)下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓、肺栓塞、腦梗、心梗等等，因而如無禁忌需常規(guī)使用抗凝、抗血小板藥物預(yù)防。 ⑷ 高脂血癥：高甘油三酯血癥為主，建議適當(dāng)飲食控制與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，改善高脂血癥。 4、膜性腎病需長(zhǎng)期規(guī)范化治療 膜性腎病作為一種慢性疾病，患者必須遵醫(yī)囑用藥，治療過程中定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)，適時(shí)調(diào)整治療方案，降低終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)。 ⑴ 注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免感染 ⑵ 監(jiān)測(cè)體重，如體重1天內(nèi)增加2kg，適量減少水分?jǐn)z取，遵醫(yī)囑使用利尿劑 ⑶ 監(jiān)測(cè)血壓：如血壓偏高或浮腫的患者，建議低鹽飲食；如血壓正?；蚱?，建議正常鹽飲食；合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）控制血壓，同時(shí)發(fā)揮其腎臟保護(hù)和降蛋白尿作用 ⑷ 按時(shí)服用藥物，監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)副作用，定期隨訪 ⑸ 膜性腎病患者，建議每年定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤 近年來，中醫(yī)對(duì)膜性腎病有了很清晰的認(rèn)識(shí)，脾腎氣虛是基本病機(jī)，脈絡(luò)瘀滯是重要方面，濕熱內(nèi)蘊(yùn)更是不可忽視的，是病情纏綿難愈的重要因素。參考膜性腎臟特有的改變，采用宏觀、微觀辨證，中西結(jié)合，相得益彰。 若是存在膜性腎病無好轉(zhuǎn)或是復(fù)發(fā)的情況，注意看患者是不是存在高鹽飲食和高蛋白飲食等情況，另外要心態(tài)平和，正確面對(duì)腎臟疾病，有利于身體康復(fù)。2020年05月25日2291
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涂遠(yuǎn)茂副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 轉(zhuǎn)載自 腎臟病健康教育手冊(cè)《膜性腎病》1. 什么是膜性腎病?我為什么會(huì)得這種??？答：膜性腎病是中老年男性朋友最常見慢性腎臟病之一，大部分患者表現(xiàn)為浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，少數(shù)患者可表現(xiàn)少量蛋白尿，無明顯浮腫表現(xiàn)，腎活檢病理可見腎小球“膜性病變”。膜性腎病根據(jù)有無繼發(fā)性原因分為原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。所謂繼發(fā)性膜性腎病，是指存在明確病因，繼發(fā)于某種疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡，肝炎或腫瘤等）或者使用某些藥物等原因所導(dǎo)致膜性腎病；而原發(fā)性膜性腎病發(fā)病原因目前尚不清楚。2. 我已經(jīng)做過腎活檢診斷為“膜性腎病”，為何醫(yī)生還要定期檢查排除狼瘡、腫瘤、肝炎等疾?。看穑呵懊嬉呀?jīng)提到，膜性腎病根據(jù)有無繼發(fā)性原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其治療存在很大區(qū)別。因此，盡管腎活檢已經(jīng)明確診斷為膜性腎病，仍需要進(jìn)一步排查可能的繼發(fā)因素。而很多時(shí)候，繼發(fā)性膜性腎病的病因比較隱匿，需要在隨訪期間反復(fù)復(fù)查，才能使真正的病因露出“尾巴”。對(duì)于一些老年患者，尤其注意排除有無合并腫瘤可能，我們?cè)谂R床上已碰到多例老年患者，住院腎活檢病理表現(xiàn)膜性腎病，在進(jìn)一步篩查繼發(fā)性病因時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌、胃癌等惡性腫瘤，大部分患者切除腫瘤后，腎病自發(fā)緩解。而對(duì)于一些年輕女性患者，尤其注意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，因此必須定期復(fù)查自身抗體，補(bǔ)體等相關(guān)檢查，如一旦確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的膜性腎病，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至狼瘡性腎炎專病門診，以便得到更好的治療。因此，搜尋膜性腎病的繼發(fā)性病因，無論對(duì)膜性腎病的診斷和治療都非常重要。3. 膜性腎病好不好治？我會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥？答：在所有腎臟疾病中，膜性腎病預(yù)后相對(duì)較好，也就是比較輕的一種。部分患者經(jīng)過治療后尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，另有部分患者持續(xù)存在少至中等量的蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量在3.5克以下），這部分患者雖然尿蛋白沒有轉(zhuǎn)陰，但是腎功能穩(wěn)定，一般不會(huì)發(fā)展成尿毒癥。很少一部分患者持續(xù)大量蛋白尿不緩解（24小時(shí)尿蛋白定量在3.5克以上），或者存在其他加重腎臟損傷的因素，比如高血壓、合并糖尿病、并發(fā)感染或者使用腎臟毒性藥物等等，可能會(huì)發(fā)展至尿毒癥。所以診斷為膜性腎病的患者無需過分擔(dān)心，堅(jiān)持嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的治療方案進(jìn)行治療，絕大多數(shù)患者都有很好的結(jié)果。4. 為什么我和其他膜性腎病患者治療方法不一樣？答：首先，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病的治療有很大區(qū)別，后者更注重病因治療，很多繼發(fā)性膜性腎病患者的病因去除后，膜性腎病可以“不治而愈”。在原發(fā)性膜性腎病當(dāng)中，依患者病情輕重不同，尿蛋白量的差別，對(duì)藥物治療的反應(yīng)不同，其治療方案也有區(qū)別或調(diào)整。一般來說，對(duì)于蛋白尿量較少，病情較輕的患者可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如洛汀新，蒙諾等）及血管緊張素受體拮抗劑（如代文，科素亞，安博維等）等藥物治療。而蛋白尿量較多，且持續(xù)不緩解的患者則需使用免疫免制劑，目前膜性腎病患者最常用的是雷公藤多甙，該藥使用的劑量及療程因人而異，部分患者同時(shí)加用小劑量潑尼松（每天30mg）以提高療效。另有部分病人對(duì)上述藥物治療效果均不佳時(shí)可以使用普樂可復(fù)（FK506）治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，每種治療方案均是醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況而制定，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的治療方案，定期隨訪觀察療效，在治療過程中不可自行隨意更改治療方案，減少或增加藥物劑量，以免影響藥物療效及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。5. 我目前服用的藥物有副作用嗎？如何觀察藥物的副作用？出現(xiàn)藥物副作用時(shí)我該怎么辦？答：中醫(yī)說“是藥三分毒”，各種藥物都可能會(huì)有副作用。請(qǐng)各種膜性腎病朋友不用過分擔(dān)心，所有藥物都是在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，如嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。膜性腎病常用的治療藥物、副作用及應(yīng)對(duì)措施見附表。6. 為什么用了這么多降壓藥，我的血壓還是很高？答：高血壓是腎臟病惡化的重要危險(xiǎn)因素，但這也是我們能有效控制的危險(xiǎn)因素，這對(duì)一個(gè)腎臟病患者來說，是件非常重要的事，必須做到及時(shí)合理地治療，使血壓長(zhǎng)期保持在正常水平。我們要求對(duì)腎臟病病人來說，血壓的控制目標(biāo)應(yīng)達(dá)到130/80毫米汞柱以內(nèi)，對(duì)大量蛋白尿的病人，我們的目標(biāo)制定的更低，希望達(dá)到125/75毫米汞柱。那么，怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？首先，采取健康的生活方式對(duì)預(yù)防和治療高血壓非常重要，包括：（1）控制血壓最關(guān)鍵的步驟是飲食當(dāng)中鹽攝入的控制；（2）控制體重和適當(dāng)活動(dòng)；（3）戒煙限酒：不良的生活習(xí)慣，如抽煙、酗酒均有害健康，抽煙可以加重血管的損害，加重腎臟的惡化，所以腎臟病的病人要戒煙，不要酗酒；（4）調(diào)整心態(tài)：要盡量使自己的情緒少受波動(dòng), 避免緊張、激動(dòng)、悲觀、焦慮，學(xué)會(huì)幽默, 保持樂觀，有利于血壓下降。但是對(duì)于大多數(shù)慢性腎臟病合并高血壓的患者而言，僅僅通過改變生活方式來控制血壓的做法往往是不夠的，必須給予積極的降壓藥物治療。膜性腎病患者常用的降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如洛汀新，蒙諾等，及血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如代文，科素亞，安博維等藥物 ，除降壓作用外，ACEI和ARB具有獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用，可以更有效地減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生，并顯著減少尿蛋白排泄量。但在腎功能不全病人中也可出現(xiàn)血鉀增高，血清肌酐暫時(shí)上升，因此，服藥期間要注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。7. 我現(xiàn)在浮腫比較明顯，要不要長(zhǎng)期服用利尿劑？服用利尿劑時(shí)應(yīng)注意哪些方面？答：膜性腎病朋友如大量蛋白尿不緩解大都會(huì)有明顯的浮腫，當(dāng)浮腫很明顯，影響日常生活，可以適當(dāng)使用利尿劑消腫治療，但在使用利尿劑之前和使用過程中都必須十分強(qiáng)調(diào)限鹽及控制液體攝入（包括輸液治療，喝水、飲料、稀飯和湯以及食用含水量過多的水果或其它食物）。有些朋友錯(cuò)誤地認(rèn)為“我現(xiàn)在尿量已經(jīng)很少，如再控制喝水的話，尿量不是更少，浮腫不是更明顯了嗎？”，其實(shí)您的腎臟這時(shí)的排水功能和正常人相比已經(jīng)很差，如大量喝水，可能尿量會(huì)稍增加，但是會(huì)有更多的水份蓄積在體內(nèi)，進(jìn)一步加重浮腫。另外在使用利尿劑時(shí)請(qǐng)注意，利尿劑必須在醫(yī)生指導(dǎo)下小心使用，自己盲目使用利尿劑可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（1）電解質(zhì)紊亂：利尿劑種類繁多，過度不當(dāng)使用利尿劑，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此使用利尿劑必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，避免長(zhǎng)期服用，并且定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查電解質(zhì)，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或調(diào)整用藥。（2）體位性低血壓：消腫治療應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，每天體重下降不宜超過1公斤，如出現(xiàn)尿量明顯增多，體重減輕過快，部分患者會(huì)出現(xiàn)頭暈，血壓低，突然站立后時(shí)摔倒，全身冷汗等癥狀，這時(shí)應(yīng)及時(shí)停用利尿劑，避免體位突然變動(dòng)等。（3）血栓栓塞：浮腫明顯患者均存在低蛋白血癥，高脂血癥，有效血容量下降，血液濃縮，如果過度利尿，勢(shì)必進(jìn)一步加重血液濃縮，導(dǎo)致靜脈血栓形成?？傊?，浮腫是腎臟疾病的外在表現(xiàn)，膜性腎病的治療關(guān)鍵在于控制蛋白尿，如積極治療后尿蛋白明顯減少，血漿蛋白恢復(fù)正常，浮腫自然會(huì)消退。因此，在蛋白尿未有效控制時(shí)，要正確對(duì)待浮腫，不要過度使用利尿劑，以免加重腎臟損傷或引起嚴(yán)重并發(fā)癥，得不償失。8. 膜性腎病有哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防這些并發(fā)癥？一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥，我該怎么辦？答：膜性腎病是中老年男性朋友最常見的慢性腎臟疾病，大部分患者由于腎小球的病變出現(xiàn)大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，高度浮腫，高脂血癥。在這種情況下極易合并以下并發(fā)癥：（1）感染：膜性腎病的患者因?yàn)榇罅棵庖咔虻鞍讖哪蛞褐衼G失，部分患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力明顯降低，容易合并感染，包括上呼吸道感染（即感冒），肺部感染（表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，發(fā)熱等），腸道感染（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱），同時(shí)，浮腫明顯的患者皮膚更容易破損，引起局部皮膚的感染。因此，膜性腎病患者平時(shí)應(yīng)注意保暖，預(yù)防感染，避免勞累及食用不潔食物。如僅出現(xiàn)感冒癥狀（鼻塞，流鼻涕等），無發(fā)熱，可在家自行服用一些抗病毒沖劑、板蘭根及小柴胡沖劑等抗感冒藥，無須靜脈使用抗菌素治療，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院查血常規(guī)，胸片等，視病情給予抗感染治療，如病情較重，建議及時(shí)來我院就診。（2）血栓及栓塞并發(fā)癥：膜性腎病患者與健康人及其他腎臟病患者相比，更容易出現(xiàn)血栓栓塞及并發(fā)癥。這是由于①嚴(yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，血液濃縮；②同時(shí)肝臟代償合成增加造成高脂血癥及促進(jìn)凝血的物質(zhì)增加；③部分患者過度利尿。如患者存在高凝狀態(tài)，醫(yī)生適當(dāng)給予抗凝及抗血小板藥物治療（如低分子肝素，阿斯匹林等），同時(shí)，患者可以適度運(yùn)動(dòng)，比如散步等，避免長(zhǎng)期臥床或靜坐，增加下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)。另外需提醒膜性腎病患者注意：一旦出現(xiàn)局部肢體不明原因的疼痛，一側(cè)肢體腫脹明顯加重（比如雙下肢明顯粗細(xì)不等），腎功能急劇降低、肉眼血尿，突發(fā)的胸痛、呼吸困難、意識(shí)障礙等等，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診，排除血栓栓塞的可能。（3）急性腎功能不全：膜性腎病患者因高度浮腫，低蛋白血癥，有效血容量不足，可導(dǎo)致腎臟血流灌注下降；部分患者由于過度利尿，不當(dāng)使用降壓藥，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，造成急性腎功能不全。因此，膜性腎病患者需要定期監(jiān)測(cè)腎功能，一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)去除導(dǎo)致腎功能不全的誘因。（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：長(zhǎng)期低白蛋白血癥引起營(yíng)養(yǎng)不良，兒童可影響生長(zhǎng)發(fā)育；血清蛋白減少使血漿游離藥物濃度增加可加重藥物毒性，其排泄增速可減低藥物療效。前面提到大量蛋白尿可以造成高脂血癥，不但增加心血管并發(fā)癥，還增加血液粘稠度促進(jìn)血栓栓塞發(fā)生，同時(shí)高血脂又可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。因此，膜性腎病患者應(yīng)在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下，適當(dāng)限制蛋白和脂質(zhì)的攝入。9. 目前報(bào)紙和電視上經(jīng)常能看到有能治好各種腎臟病的腎臟病?？漆t(yī)院的廣告，也有親戚朋友介紹一些私人診所有“祖?zhèn)髅胤健?、“偏方”能治好我的腎臟病，我可以去試試嗎？答：千萬不要去沒有正規(guī)醫(yī)療執(zhí)照的小診所或者相信某些所謂“老中醫(yī)”的“偏方”、“祖?zhèn)髅胤健薄Ｄば阅I病以及許多腎臟疾病都是慢性腎病，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期按醫(yī)生的醫(yī)囑通過控制飲食及服用藥物等方式治療，不可能有什么靈丹妙藥能藥到病除。實(shí)際上，我們已經(jīng)看到有很多腎病患者原本腎臟病變并不嚴(yán)重，可是聽信某些“小廣告”，服用中藥偏方，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎功能不全，進(jìn)入維持性透析治療甚至是失去生命。 因此，看病一定要到正規(guī)醫(yī)院，切忌不能去沒有正規(guī)醫(yī)療執(zhí)照的機(jī)構(gòu)去吃偏方，后果不堪設(shè)想。還有，我們?cè)陂T診經(jīng)常能碰到一些病人，同時(shí)就診于好幾家醫(yī)院，每家醫(yī)院開的藥都在服用（包括中藥，西藥），自認(rèn)為藥吃得越多，病會(huì)好得越快，殊不知過度治療可能會(huì)帶來嚴(yán)重后果。如果您相信我們，請(qǐng)不要再同時(shí)服用其他醫(yī)院開的藥物。10. 我的家住得很遠(yuǎn)，醫(yī)生為何讓我每隔1~2個(gè)月門診隨訪一次？答：膜性腎病是一種慢性腎臟病，治療相對(duì)比較困難，部分治療藥物存在一定的不良反應(yīng)，因此，我們要求蛋白尿尚未完全緩解的患者最好每隔1個(gè)月門診隨訪一次，最長(zhǎng)不超過9周，以便醫(yī)生能及時(shí)掌握了解患者對(duì)治療的反應(yīng)及有無治療副反應(yīng)，相應(yīng)作出治療調(diào)整。如使用特殊藥物（如普樂可復(fù)等）需檢測(cè)藥物濃度者，須在服藥后1周內(nèi)門診隨訪復(fù)診檢測(cè)藥物濃度，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量，減少藥物不良反應(yīng)。即使部分患者目前已經(jīng)完全緩解，由于膜性腎病為慢性疾病，復(fù)發(fā)的可能性很大，也應(yīng)定期門診隨訪，隨訪間期不能超過3個(gè)月。因此，我們會(huì)根據(jù)患者的具體病情規(guī)定其隨訪日期，及時(shí)調(diào)整治療方案，以免病情發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的程度，到那個(gè)時(shí)候治療不僅費(fèi)用大大增加，療效也很差。 此外，我們希望每位患者來之前列出家里所剩藥物的清單（藥名，剩多少），醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者家里還剩多少藥物，下次復(fù)診時(shí)間，決定給病人開多少藥物，以免出現(xiàn)少開藥延誤患者治療，或多開藥造成不必要的浪費(fèi)等情況；如患者年齡過大（＞60歲）或文化程度偏低，我們建議最好有家屬陪同，以免出現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)生的交代不理解，回家后不能按照醫(yī)囑用藥而出現(xiàn)不良后果。2016年01月07日12762
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膜性腎病相關(guān)科普號(hào)
魏日胞醫(yī)生的科普號(hào)
魏日胞 主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
腎臟病科
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王琴醫(yī)生的科普號(hào)
王琴 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
腎臟科
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趙進(jìn)喜醫(yī)生的科普號(hào)
趙進(jìn)喜 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
腎病內(nèi)分泌科
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