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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 利妥昔單抗（RTX）是一種特異性針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。近年來，利妥昔單抗逐漸用于膜性腎病的治療中，取得了良好的療效。1.抗PLA2R抗體陽性或陰性的MN患者均適用推薦RTX用于初始治療的原發(fā)性MN患者。當(dāng)存在至少一項(xiàng)疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素時(shí)，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用RTX，單藥或聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs），至少治療6個(gè)月。危險(xiǎn)分層可參照2021年KDIGO腎小球疾病指南（表1）。????????????????2.在治療開始后3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)抗PLA2R抗體進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估RTX的療效，并有利于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；?3.RTX治療MN的治療方案推薦RTX治療MN的治療方案共有2種，分別為：（1）RTX靜脈注射，每次375mg/m2，1周1次，連續(xù)4周為1個(gè)療程；（2）RTX靜脈注射，1g/次，間隔2周使用，共計(jì)使用2次為1個(gè)療程。對(duì)上述兩種使用方法，于治療后第6個(gè)月時(shí)根據(jù)患者B細(xì)胞回升程度、抗PLA2R抗體水平、臨床緩解情況決定是否再注射1次，其后每半年左右重復(fù)評(píng)估是否再注射1次。01初始治療RTX單藥治療原發(fā)性MN的療效已獲肯定，近年已有研究開始嘗試RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療原發(fā)性MN。Waldman等采用RTX聯(lián)合環(huán)孢素A治療13例ACEIs/ARBs治療無效的原發(fā)性MN患者，治療后第3個(gè)月和第6個(gè)月平均尿蛋白分別下降65%和80%，第9個(gè)月時(shí)12例患者實(shí)現(xiàn)CR或PR，7例患者在治療第12個(gè)月后實(shí)現(xiàn)CR。因此，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)的MN患者，亦可采用RTX聯(lián)合CNIs治療。在治療過程中，蛋白尿緩解可能滯后于免疫活動(dòng)緩解數(shù)周至數(shù)個(gè)月，因此支持治療和免疫抑制劑治療應(yīng)持續(xù)至抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰。?對(duì)大部分抗PLA2R抗體陽性的MN患者，如果抗體于免疫抑制治療后4~6個(gè)月消失，即使尿蛋白仍未完全消失，仍可考慮免疫抑制劑減量甚至停藥；如果抗體水平呈下降趨勢(shì)，免疫抑制治療可持續(xù)至抗體消失；如果抗體水平未明顯變化或腎功能下降（肌酐上升超過基線30%）或蛋白尿不緩解（腎病綜合征范圍的尿蛋白或尿蛋白持續(xù)超過基線50%），應(yīng)考慮更換免疫抑制治療方案。?在治療MN初期，每1~2個(gè)月檢測(cè)1次抗PLA2R抗體，有助于縮短療程及更好地預(yù)測(cè)疾病的緩解和復(fù)發(fā)。然而，約30%的抗PLA2R抗體陰性的患者，疾病活動(dòng)度無法通過抗體水平評(píng)估，仍依賴于尿蛋白和腎功能水平這些傳統(tǒng)評(píng)估方式。?目前并無證據(jù)提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗體打開效果上存在差異。使用最多的3種治療方案（環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素、CNIs聯(lián)合激素、RTX）對(duì)抗PLA2R抗體水平的影響相似。RTX治療難治性MN的研究顯示，RTX療效肯定，較傳統(tǒng)免疫抑制劑，在降低復(fù)發(fā)率方面具有一定優(yōu)勢(shì)。雖然目前RTX治療原發(fā)性MN的相關(guān)臨床研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，無法判斷是否會(huì)存在遠(yuǎn)期潛在不良事件，尤其是惡性腫瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的長(zhǎng)期隨訪中，RTX相較于其他免疫抑制劑治療，劑量更大，時(shí)間更長(zhǎng)，安全性可能更優(yōu)。?對(duì)于反復(fù)發(fā)作的MN患者，建議醫(yī)師知曉其治療史。若初始治療方案為利妥昔單抗，則應(yīng)再次使用利妥昔單抗；若初始為鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±糖皮質(zhì)激素，則可使用利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗；若初始為環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素，則可使用環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗。2024年02月14日443
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谷立杰副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 魔性腎病24小時(shí)尿蛋白定量9000多，那就每天是九克，這個(gè)屬于大量蛋白尿了，打了利妥其單抗四個(gè)月，尿蛋白三個(gè)加，下不去白蛋，嗯，什么意思呢？就是尿蛋白三個(gè)加，呃如那這時(shí)候呢，還是要看24小時(shí)尿蛋白定量，如果說呃，從九克呃到有明顯的下降，嗯，然后雪白蛋白如果有升高的話，那用了四個(gè)月的利妥單抗，如果是有局部分的緩解，呃在這種情況下呢，有一個(gè)呃，有一個(gè)建議就是說我們現(xiàn)在很難去測(cè)這個(gè)利妥錫單抗的濃度，呃如果說有部分緩解的話，其實(shí)可以考慮在補(bǔ)打利妥西單抗，有一部分人我們有其他有有過病人用了利妥西單抗以后。 嗯，那就再補(bǔ)打了以后它就起效了，因?yàn)檫?，從指南上講是利索西單抗是觀察半年嘛，但是如果是蛋白尿量比較多的病人，這個(gè)時(shí)候我們觀察到他可能如果你去測(cè)利索西單抗的濃度，有可能他在尿中丟失的比較多嘛，那他可能效果就，嗯，就會(huì)受到一定的影響，這個(gè)時(shí)候可能不用等半年，我等三個(gè)月或者四個(gè)月，像現(xiàn)在這種情況下。 呃，就可以考慮再補(bǔ)打一次的利妥單抗，來觀察它的效果。2022年11月22日90
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 膜性腎病是一種模擬性質(zhì)的病，急不得。 一個(gè)50多歲的蛋白尿患者，24小時(shí)尿蛋白定量維持在二克左右，十多年后尿蛋白一直存在，但他的腎功能居然還不錯(cuò)，沒有得尿毒癥，那么這個(gè)患者很有可能就是膜性腎病。 魔性腎病是一種模擬性子的病，就像老牛拉慢車，發(fā)展慢，療程長(zhǎng)。在所有慢性腎病中，魔性腎病是進(jìn)展相對(duì)緩慢的腎病類型之一。 治療期間要有打持久戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備。治療療程要按年來計(jì)算，療效好的也需要一到兩年的療程，有的患者需要三到五年才能穩(wěn)定下來，有的甚至需要更長(zhǎng)時(shí)間。 不管是西藥治療還是中醫(yī)藥治療，病情緩解兩至三年后，還有1/3的患者有復(fù)發(fā)可能，所以需要鞏固治療時(shí)間要足夠長(zhǎng)，避免復(fù)發(fā)。 所以，想治好這個(gè)老牛拉車模擬性子的魔性腎病，切莫著急，要好好配合大夫制定一個(gè)適合自己的治療方案，要相信堅(jiān)持就是勝利。 當(dāng)然，采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方案要優(yōu)于單純西藥或單純中藥的治療，療程可縮短，病情更穩(wěn)定，副作用更少。 感謝各位觀看，祝您早日康復(fù)。2022年10月26日340
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呂道遠(yuǎn)醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.什么是膜性腎??？膜性腎病是一類常見的腎小球疾病，是臨床腎病綜合征（表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血脂、水腫、高脂血癥）最常見的病因之一，“膜性”指腎小球基底膜外側(cè)，上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚這一病理變化，所以，“膜性腎病”本身是基于病理形態(tài)學(xué)的診斷名詞。2.我為什么會(huì)患膜性腎病？膜性腎病常見于40歲以上人群，男女比例約2:1，若不幸罹患，首先應(yīng)該排除繼發(fā)性原因，感染性因素（如乙肝、丙肝、梅毒、幽門螺桿菌、HIV等）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等）、各類腫瘤、藥物（如青霉胺、金、汞、非甾體類抗炎藥等）均可能導(dǎo)致膜性腎病，需要去醫(yī)院逐一排查。如都不屬于上述情況，則考慮診斷為原發(fā)性膜性腎病，這類膜性腎病比較隱匿，多數(shù)人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)水腫，或在體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白等原因而被進(jìn)一步診斷。遺憾的是，截至目前，學(xué)界仍不明確原發(fā)性膜性腎病的病因，有一些研究認(rèn)為，空氣污染（PM2.5）、遺傳易感性可能是導(dǎo)致本病的原因，近來我國(guó)膜性腎病患者逐年增多，且有年輕化趨勢(shì)，有關(guān)病因亟待進(jìn)一步探索。3.得了膜性腎病，我該怎么辦？首先，要樹立信心，積極樂觀。膜性腎病并沒有想象的那么可怕，有一部分患者可以自發(fā)緩解，也有相當(dāng)一部分蛋白尿患者可以保持腎功能穩(wěn)定，接受規(guī)范治療后，進(jìn)展至腎衰竭（尿毒癥）的幾率還是很低的，所以，要樹立積極樂觀的態(tài)度，勇于面對(duì)。其次，要相信科學(xué)、規(guī)范治療，樹立信心絕不是掉以輕心，任其發(fā)展，一旦被診斷，就應(yīng)該立刻接受規(guī)范治療，臨床上膜性腎病的基本治療包括限鹽、休息及適量運(yùn)動(dòng)、控制血壓、抗凝、低蛋白飲食等。針對(duì)性治療包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物降低尿蛋白，定期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿蛋白、血白蛋白、腎功能等情況，必要時(shí)需給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。最后，還需提醒的是，膜性腎病的治療是一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期的過程，病友在治療過程中應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，治療過程中擅自加藥、停藥都對(duì)病情的控制不利，此外，盡管膜性腎病的診斷可以參考血清學(xué)證據(jù)（如血清中PLA2R、THSD7A抗體檢測(cè)），但目前膜性腎病的確診仍然依賴腎活檢，隨著科技的進(jìn)步，目前腎活檢技術(shù)已較成熟，出血等不良事件的發(fā)生率很低，腎活檢結(jié)果有助于醫(yī)生更好地診斷并采取更具針對(duì)性的治療，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，條件允許的患者應(yīng)積極考慮。2022年09月29日637
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 啊，魔性腎，魔性腎病的治療方案，呃，如果是一期二期尿蛋白不是很多的情況下呢，就一般的轉(zhuǎn)化酶抑制劑啊，還有一些中藥的，比如說金水寶啊，王葵啊之類的就可以了啊，如果這些一般普通的治療效果不好的嗎？效果不好的話，建議是啊，首先應(yīng)用是鈣條磷酸酶抑制劑，就像他克莫斯啊，啊，這這類的藥物。 啊，如果這，這類的藥物一般都能控制的比較好，如果還是控制不好的話呢，還是，呃，就是考慮用環(huán)磷酰胺吶，或者就是這一類的免疫抑制劑了。 嗯，蛋白3.6克，3.6克，那這個(gè)量還是挺大的。2022年09月12日119
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馬祖福副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 腎病內(nèi)科 膜性腎病的發(fā)生率越來越高，但膜性腎病是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，是導(dǎo)致成人腎病綜合征的一個(gè)常見病因，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積。臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿。膜性腎病按發(fā)病原因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病。1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等。診斷上要依靠臨床表現(xiàn)及腎活檢病理改變。腎活檢病理改變?nèi)缦拢?.光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。2.免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布3.電鏡：腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。膜性腎病治療存在一定的難度，蛋白尿的緩解比較困難，部分病友治療周期較長(zhǎng)，需要醫(yī)患雙方有耐心預(yù)防及處置治療過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)，等待最終的治療效果。治療包括非免疫治療及免疫治療。1.非免疫治療：針對(duì)尿蛋白定量＜3.5g/天,血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。（1）控制血壓，如患者能夠耐受，血壓控制在120/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。（2）抗凝治療。（3）適當(dāng)?shù)偷鞍罪嬍?。?）其他包括治療水腫、高脂血癥等對(duì)癥治療。2.免疫治療膜性腎病免疫治療藥物有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、他克莫司、環(huán)孢素A（CsA）及利妥昔單抗等可供選擇使用。在決定是否以及何時(shí)實(shí)施免疫抑制治療之前，評(píng)估腎功能進(jìn)行性喪失的風(fēng)險(xiǎn)非常重要?；颊叻譃槟I功能進(jìn)行性喪失低、中、高和極高風(fēng)險(xiǎn)類別的臨床標(biāo)準(zhǔn)，中高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要考慮免疫抑制劑治療。2022年05月08日873
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 在2021年的國(guó)際腎臟病治療指南中，對(duì)于膜性腎病的治療做了一些詳細(xì)的定義和推薦。首先要對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類分級(jí)。其中高危和極高危是需要立即治療的，以高危患者為例，它的基本條件是腎臟的腎小球?yàn)V過率已經(jīng)開始下降，小于60毫升每分鐘,這也意味著肌酐水平已經(jīng)開始升高了，一般大于150umol/L.另外一點(diǎn)呢就是磷脂酶a2受體的滴度大于了50個(gè)國(guó)際單位每毫升。第3個(gè)就是蛋白尿定量大于了8克，其他的還有一些指標(biāo)。具體見下圖中的具體指標(biāo)，只不過，這個(gè)圖我沒有譯成中文。我把具體的推薦方案羅列在這里，供大家參考。這個(gè)圖很重要，我中英文版本均提供。我做一些解釋所列舉的方案，其中意大利方案是包括激素跟環(huán)磷酰胺交替使用的。在這方面有很多人有疑問，主要包括激素使用的第1個(gè)月到了第2個(gè)月是不是突然停止，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的方案中激素是要緩慢減量的，但在這里我告訴大家第2個(gè)月就不用了，一片也不用。還有一個(gè)環(huán)磷酰胺，有些醫(yī)生喜歡靜脈使用，但在這里我提醒大家應(yīng)該口服。具體的我就不再做更多解釋了，如果有疑問的可以留言，我再解釋，甚至可以語音解釋。第2個(gè)使用環(huán)磷酰胺的方案中，激素使用量更小，但是環(huán)磷酰胺可以使用到1~6個(gè)月，只不過這個(gè)時(shí)候量偏小，當(dāng)連續(xù)使用不中斷的時(shí)候量是偏小的。具體的參考表格中的內(nèi)容還是那句話，如果有人想跟我具體探討的，可以留言提問或者跟我語音探討。利妥昔單抗的價(jià)格偏貴，但是在治療指南中對(duì)于高危的患者來說，已經(jīng)成了首要的或者第一推薦。這個(gè)藥在市場(chǎng)上目前價(jià)格是7800塊一支，一支是500毫克的，我們一次用兩支也就是1000個(gè)毫克。第1天和第14天分別用兩次，也就是所說的兩周內(nèi)兩次。它也可以改成每周一次，但是這個(gè)時(shí)候要根據(jù)水表面積來決定每平方米的體表面積375個(gè)毫克。這樣一來相當(dāng)于每周用6支到8支。這種方法可能不如兩周一次的1000毫克更經(jīng)濟(jì)。值得注意的是，目前利妥昔單抗治療腎臟病還不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，而且必須住院，它的使用有特殊要求，只能在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下使用。因?yàn)檫@里面經(jīng)常會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)過敏反應(yīng)，需要提前采取一些措施。將來還可能使用人源性的單抗叫奧妥珠單抗。?CNI類藥物包括他克莫司和環(huán)孢素,過去環(huán)孢素的地位高過他克莫司，但近些年來地位發(fā)生了轉(zhuǎn)換，要注意使用這類藥物的時(shí)候，激素不需要再使用，有些單位用10片12片激素，加上他克莫司或者環(huán)孢素是極端錯(cuò)誤的，過量了容易感染，在傳統(tǒng)的觀念中，他們還可以聯(lián)合低劑量的激素，比如說每公斤0.15個(gè)毫克算下來相當(dāng)于2~3片，但近年來認(rèn)為這2~3片激素也可以不用。最后還要提醒大家選定治療方案以后，一定要規(guī)規(guī)矩矩的治療6個(gè)月再?zèng)Q定療效是否有效，我看到過有些單位使用了意大利方案第1個(gè)月發(fā)現(xiàn)蛋白沒有轉(zhuǎn)陰，就改變了其他方案，然后又用了一個(gè)月病人感染了，操之過急了。要沉住氣。要耐心。要知道他的病程是漫長(zhǎng)的。2022年05月01日1142
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膜性腎病相關(guān)科普號(hào)
涂遠(yuǎn)茂醫(yī)生的科普號(hào)
涂遠(yuǎn)茂 副主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
腎臟病科
5331粉絲31.7萬閱讀
何偉春醫(yī)生的科普號(hào)
何偉春 主任醫(yī)師
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
腎臟內(nèi)科
1095粉絲2.8萬閱讀
王禮清醫(yī)生的科普號(hào)
王禮清 副主任醫(yī)師
廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院
腎病?？?/p>
310粉絲132.3萬閱讀