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魏日胞主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 腎臟病科 我的腎病可以治好嗎？什么時候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計很多專家也經(jīng)常被問。我也已思考這個問題有段時間了，今天想和大家聊聊這個問題，回答患友及家屬的關切，也歡迎同行專家關注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術語叫作臨床治愈的標準是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復程度，也沒有涉及腎臟結構是否正常。5、更無法回答停藥后是否會復發(fā)的問題。第二、至今被認為可達到上述指標的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復發(fā)作就更常見。只有當今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關于對腎病治好后停藥的認識我發(fā)現(xiàn)本專業(yè)患者對腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運動就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認識和接受態(tài)度呢？因為我在上面已經(jīng)解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結構異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護血管的中西藥，而不是指需要長期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理損害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關性腎病等，大多數(shù)是通過腎穿刺確診的，腎組織病理損害很確定，即使經(jīng)過合理有效治療，臨床指標達到了治愈標準，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓太多了。故長期完全停藥不太可能，但不代表需要長期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長期維護治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當雜藥和亂運動，定期復查調(diào)藥，才可能延緩腎病進展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預后都不一樣，還可出現(xiàn)轉型病變，故務必及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點聯(lián)合治療，爭取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴重，我們在臨床搶救過這些病例，但結果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進入所謂的緩解期后，可以長期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會帶來很大的副作用。因為此病常見于育齡女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專家評估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。2021年01月27日
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 自愈，是指疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后，患者靠機體調(diào)節(jié)控制病情而逐漸恢復痊愈，會自愈的疾病叫做自限性疾病。 自愈常見于病毒、細菌感染?。ū热绺忻埃僖娪诼圆?。不過，慢性病也有少部分患者會自愈，比如下列2種腎?。?IgA腎病，自愈率10% IgA腎病是患者人數(shù)最多的一種原發(fā)性腎病，占比約45%，它往往是“先天基因缺陷+后天感染”的結果。IgA腎病患者常于一場感冒后發(fā)病，出現(xiàn)血尿，被戲稱為“感冒后遺癥”。 以往人們認為IgA腎病是一種良性疾病，因為短時間內(nèi)看不出損傷腎功能。近年來發(fā)現(xiàn)IgA腎病“后勁”很足，雖然發(fā)展緩慢，但病程很長，發(fā)病20年后有40%的患者逐漸進展到了尿毒癥。 不過，仍有約10%的IgA腎病患者會完全自愈，多是尿蛋白不高、無水腫、病理類型輕、血壓與腎功能正常的患者。 膜性腎病，自愈率約30% 膜性腎病的病因，與營養(yǎng)過剩和重金屬接觸有較大關系，常發(fā)生于中年人，也可見于老年人；環(huán)境污染也是膜性腎病的一個病因，所以年輕人患上膜性腎病也越來越多見，甚至在PM2.5較高的部分地區(qū)，膜性腎病的發(fā)病人數(shù)已經(jīng)超過了IgA腎病。 約1/3的膜性腎病會自愈，所以尿蛋白8g以內(nèi)、腎功能正常的膜性腎病患者，通常只需要常規(guī)支持治療，而不需要副作用大的免疫治療。2020年06月02日5675
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