難產(chǎn)

難產(chǎn)泛指在分娩過程中出現(xiàn)某些情況，如胎兒本身的問題，或母親骨盆腔狹窄、子宮或陰道結(jié)構(gòu)異常、子宮收縮無力或異常等，造成胎兒分娩困難，需要助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的情況，常見臨床表現(xiàn)為胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)程延長及胎位異常等。

產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒和社會心理因素是決定分娩的主要因素，四種因素相互影響，又互為因果，其中任何一種或幾種因素出現(xiàn)異常時，都可能會引起難產(chǎn)。此外，身材矮小、瘦弱或肥胖、年齡較小或過大、胎盤異常、以及不能忍受宮縮疼痛的產(chǎn)婦也容易出現(xiàn)難產(chǎn)。

基本病因

• 產(chǎn)力異常
  子宮收縮乏力：子宮發(fā)育異常、多胞胎或羊水過多引起的子宮肌纖維拉伸過度、高齡、既往生產(chǎn)或流產(chǎn)史、宮內(nèi)感染、子宮肌瘤等；前列腺素、縮宮素及乙酰膽堿合成及分泌不足，血鈉、血鉀、血鈣、血鎂等電解質(zhì)紊亂等；大劑量的使用解除痙攣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物（如地西泮、硫酸鎂、哌替啶等）等。
• 子宮收縮過強：病因尚不明確，可能與既往生育、流產(chǎn)、大劑量使用縮宮素、精神緊張、多次宮腔內(nèi)操作等因素有關(guān)。
• 產(chǎn)道異常：產(chǎn)婦的骨盆狹窄，或由于骨軟化癥、營養(yǎng)不良、脊柱側(cè)凸、骨折等引起的畸形骨盆；外陰、陰道、子宮頸、子宮等部位的瘢痕、水腫、感染、畸形或腫瘤。
• 胎兒異常：持續(xù)性枕后位和橫位等胎頭方位異常，或肩先露、臀先露等異常胎位；巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、無腦兒，或患有腦積水、腹水、多囊腎、肝腎腫瘤的胎兒。
• 孕婦自身原因：身高 ＜1.45m、體重 ＜45kg、肥胖、青春期懷孕、年齡 ＞50 歲、胎盤異常、以及宮縮疼痛不能忍受的產(chǎn)婦也容易出現(xiàn)難產(chǎn)。

危險因素

• 臨產(chǎn)前睡眠休息不佳，進(jìn)食不足、嘔吐、體力衰竭、過度疲勞等，均可誘發(fā)難產(chǎn)。
• 分娩時緊張、恐懼、疼痛、陌生感、焦慮和過度興奮，也可引起難產(chǎn)。

常見臨床表現(xiàn)為胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)程延長及胎位異常等，可伴隨產(chǎn)婦因產(chǎn)程延長而導(dǎo)致的一系列表現(xiàn)，如疲乏、煩躁、口干、腸脹氣、排尿困難等。胎兒也因長時間擠壓出現(xiàn)胎頭水腫或血腫、顱骨重疊等癥狀。嚴(yán)重時，可出現(xiàn)子宮破裂、胎兒窘迫等危及產(chǎn)婦及胎兒生命的情況。

典型癥狀

• 產(chǎn)婦表現(xiàn)：
  一般情況：因產(chǎn)程延長，孕婦常煩躁不安、體力衰竭、進(jìn)食減少，有時伴有口干、唇裂、皮膚失去彈性等脫水表現(xiàn)，或伴有體溫升高。嚴(yán)重者出現(xiàn)腸脹氣和尿潴留（膀胱里有尿液，但是排不出來）。

  產(chǎn)科表現(xiàn)：胎膜早破，為難產(chǎn)的先兆征象。宮縮異常，表現(xiàn)為收縮乏力或過強、過頻。宮頸和外陰水腫或?qū)m頸擴張緩慢、停滯。胎先露部分下降延緩或停滯。嚴(yán)重時出現(xiàn)先兆子宮破裂情況，表現(xiàn)為血尿和子宮下段固定點壓痛等。若處理不及時容易發(fā)生子宮破裂。

• 胎兒表現(xiàn)：
  胎頭水腫或血腫：由于胎頭受到產(chǎn)道長時間擠壓所致。

  胎兒顱骨縫過度重疊：產(chǎn)道狹窄、產(chǎn)程延長時，胎兒顱骨縫可能過度重疊，表明存在胎頭大小與骨盆開口大小不相稱的情況。

  胎兒窘迫：胎兒嚴(yán)重缺氧，危及生命。

• 產(chǎn)程延長：
  第一產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程為宮頸擴張期，從間歇 5～6 分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦約需 11～12 小時，經(jīng)產(chǎn)婦（已有生育史）約需 6～8 小時。此階段產(chǎn)程超過一般時間。

  第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需 1～2 小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá) 1 小時者。難產(chǎn)時，初產(chǎn)婦超過 2 小時（無痛分娩時，以超過 3 小時為準(zhǔn)），經(jīng)產(chǎn)婦超過 1 小時。

難產(chǎn)重在早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，通過以下措施可有效減少難產(chǎn)的發(fā)生率：

• 飲食：妊娠中后期一般胃口大增，飲食不節(jié)容易使孕婦以及胎兒的體重增長過快。不提倡飽食，建議七分飽以及少食多餐。避免菜類多油，少食肥肉等油膩食物。
• 運動：懷孕后適當(dāng)?shù)倪\動，如堅持飯后散步，不僅可以控制體重增長，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，還可以為順利分娩創(chuàng)造良好條件，并有利于產(chǎn)后體型恢復(fù)。但應(yīng)避免登高、爬梯、舉重等不當(dāng)運動，以免造成跌打損傷。
• 定期進(jìn)行產(chǎn)檢和孕期保健，及時發(fā)現(xiàn)胎兒和產(chǎn)婦的異常；臨產(chǎn)前應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦的骨盆寬度、產(chǎn)道情況及胎兒的大小和胎位，判斷是否存在難產(chǎn)的危險因素。
• 臨產(chǎn)前對過度緊張或恐懼的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期前，允許家屬進(jìn)入待產(chǎn)室陪伴，增強產(chǎn)婦的信心。

難產(chǎn)發(fā)生在分娩時，需要根據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合分娩時的產(chǎn)程圖進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 產(chǎn)科檢查
  腹部檢查：通過腹部觸診，檢查產(chǎn)婦的子宮大小和胎兒的情況，可以幫助明確胎兒是否入骨盆。

  骨盆測量：測量產(chǎn)婦骨盆各徑線之間的距離，判斷骨盆入口平面、出口平面和中骨盆是否存在狹窄。

  陰道檢查：可以協(xié)助判斷產(chǎn)婦骨盆的大小、臨產(chǎn)前宮頸的變化及宮口的開放程度，陰道流血或分泌物異常的產(chǎn)婦更應(yīng)該進(jìn)行檢查。

  產(chǎn)力檢查：通過腹部叩診或?qū)m縮檢測儀評估宮縮的頻率、有效強度和持續(xù)時間，判斷產(chǎn)婦產(chǎn)力是否異常。

• 產(chǎn)程圖：記錄產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮到胎兒娩出的全過程，實時反映產(chǎn)婦宮口擴張和胎兒娩出的程度，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展中的異常。

• B 超檢查：可以幫助觀察胎兒的大小和胎頭的位置，也可判斷是否存在胎兒發(fā)育畸形、多胞胎或羊水過多等情況。

臨產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦骨盆的大小、宮縮狀況及胎兒的大小、胎位等因素選擇合適的分娩方式。一般而言，如果沒有明顯的頭盆不稱，應(yīng)先嘗試陰道順產(chǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)力異常、產(chǎn)道狹窄和胎位異常，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

急性期治療

肩難產(chǎn)是指胎兒頭部娩出后，胎肩卡在骨盆出口不能娩出，發(fā)病率不高但無法預(yù)測，通常會突然發(fā)生，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。一旦確診為肩難產(chǎn)，應(yīng)立即行會陰切開、擴大切口，同時配合屈大腿法、恥骨上加壓法或旋肩法等技術(shù)，縮短分娩時間，并做好新生兒復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備。

• 屈大腿法：產(chǎn)婦雙腿屈伸靠近腹部，改變骨盆軸的方向可使胎肩放松，同時配合醫(yī)生牽引胎頭拉動胎肩的娩出。
• 恥骨上加壓法：醫(yī)生在恥骨上方摸到胎兒的前肩并向后下方施壓，同時配合牽拉胎頭，使胎肩娩出。
• 旋肩法：醫(yī)生將手指伸進(jìn)產(chǎn)道貼緊胎兒后肩慢慢旋轉(zhuǎn)，同時將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)至前肩娩出。

一般治療

• 護(hù)理和監(jiān)護(hù)：鼓勵產(chǎn)婦多休息，可進(jìn)食半流食，保持充沛的體力，及時補充水分和營養(yǎng)，產(chǎn)前排空腸道和膀胱，為產(chǎn)道騰出空間。同時與產(chǎn)婦積極溝通，消除緊張、焦慮或恐懼等情緒。有條件的醫(yī)院可以開展陪產(chǎn)。

• 產(chǎn)程異常的處理：除明顯頭盆不稱的產(chǎn)婦外，均應(yīng)先嘗試陰道順產(chǎn)，針對產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況可采取不同的措施。
  潛伏期產(chǎn)婦可以使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，糾正子宮異常的收縮，同時緩解分娩引起的疼痛，產(chǎn)婦充分休息后一般能進(jìn)入活躍期，若無改善，可使用縮宮素加強產(chǎn)力。有條件的醫(yī)院建議開展分娩鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

  活躍期胎膜完整的產(chǎn)婦可進(jìn)行人工破膜，同時使用縮宮素加強產(chǎn)力，胎頭異常的胎兒可用手轉(zhuǎn)動胎頭糾正，活躍期停滯的產(chǎn)婦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

  第二產(chǎn)程產(chǎn)婦可使用縮宮素，同時配合屏氣用力加強產(chǎn)力；胎頭位置異常的胎兒可用手轉(zhuǎn)動胎頭糾正；胎頭下降到坐骨棘平面下 3cm 時可使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，若胎頭下降在坐骨棘平面下不足 2cm 后不再進(jìn)展，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。

藥物治療

• 縮宮素：可加強子宮的收縮力，加速宮口的開放和胎兒的娩出，適用于胎位和胎心正常、頭盆相稱且宮縮乏力的產(chǎn)婦。使用時應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦的宮口、血壓和胎兒的心率的變化，若持續(xù)宮縮超過 1 分鐘或胎兒心率發(fā)生變化，立即停止使用。
• 地西泮：地西泮可選擇性地松弛子宮頸肌纖維，促進(jìn)宮口的開放，不影響宮體肌收縮，對宮口緩慢擴張和宮頸水腫的產(chǎn)婦具有較好的效果，同縮宮素合用時療效更佳。
• 間苯三酚：間苯三酚可抑制不協(xié)調(diào)的宮縮，加速宮口開放，對正常平滑肌沒有影響，只適用于子宮平滑肌尤其是宮頸平滑肌痙攣的產(chǎn)婦。

手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)術(shù)：適用于胎位嚴(yán)重異常而不能矯正（如胎頭為高直后位、額先露等）；產(chǎn)婦骨盆嚴(yán)重狹窄、巨大胎兒及明顯頭盆不稱；產(chǎn)力嚴(yán)重異常；胎兒宮內(nèi)缺氧需盡快娩出；軟產(chǎn)道梗阻、感染及瘢痕子宮等；活躍期停滯；臍帶脫垂；胎盤早剝；羊水栓塞；產(chǎn)婦患有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

• 產(chǎn)后增加魚、蛋、瘦肉、牛奶和豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，但不宜過量；每周至少吃 1~2 次動物肝臟，每周吃 1 次海魚、海帶等海產(chǎn)品；烹飪要使用碘鹽。
• 每天攝入蔬菜 500g，多吃新鮮水果補充各類維生素。
• 多飲水，每餐盡量要有帶湯水的飯菜。
• “坐月子”期間嚴(yán)禁吸煙和飲酒，提防二手煙，也不要喝濃茶和咖啡。

• 保持充足的睡眠，及時補充營養(yǎng)。
• 剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后頭幾周避免從事勞累活動，同時保持傷口清潔，預(yù)防感染，傷口疼痛時可遵醫(yī)囑使用止痛藥。
• 非術(shù)后者盡量 24 小時后就下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖邉?，防止便秘和深靜脈血栓產(chǎn)生。
• 未分娩但存在難產(chǎn)危險因素的產(chǎn)婦，應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢，監(jiān)測胎兒和產(chǎn)婦的情況，日常中應(yīng)密切關(guān)注胎動的變化。已分娩的產(chǎn)婦出院后應(yīng)監(jiān)測傷口和生殖道的異常改變，當(dāng)傷口疼痛加劇、出現(xiàn)紅腫等感染的跡象，或生殖道出血量和分泌物異常增加時，應(yīng)立即前往醫(yī)院就診。
• 產(chǎn)后嚴(yán)禁自行服用藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，有些藥物是哺乳期婦女禁用的。
• 剖宮產(chǎn)術(shù) 3 個月內(nèi)避免發(fā)生性行為；若有再次生產(chǎn)的想法，應(yīng)在 2 年后考慮。

• 難產(chǎn)如果能早期發(fā)現(xiàn)并正確處理，產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后通常較好。
• 若產(chǎn)婦因分娩困難，及一些不可預(yù)料的因素，如瘢痕子宮、臍帶脫垂、羊水栓塞等，可能會引發(fā)子宮破裂、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染和生殖道瘺等并發(fā)癥；胎兒長時間受產(chǎn)道的擠壓，可能會引發(fā)胎兒窘迫、臂叢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，可能會對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至危及生命。