腦出血

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，是急性腦血管病中病死率最高的疾病類型。

常發(fā)生于 50 歲以上的患者，而且大多數(shù)人伴有高血壓病史。

腦出血的癥狀多種多樣，取決于出血部位、嚴重程度以及受影響的組織范圍大小。嚴重者可出現(xiàn)昏迷、口眼歪斜、視野缺失、肢體癱瘓等。

基本病因

腦出血的發(fā)病原因涉及病因分型，尚無統(tǒng)一標準，原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血是目前較為認可的分類。

原發(fā)性腦出血：起源于小血管自發(fā)破裂的腦內(nèi)出血，無明確病因直接引起。主要由長期高血壓或淀粉樣血管病引起的小血管（或穿支動脈）自發(fā)破裂導致，占所有腦出血的 78％ ～ 88％。

• 高血壓：這種慢性病會在長時間內(nèi)損傷血管壁。未經(jīng)治療的高血壓是腦出血的主要可預防病因。
• 腦淀粉樣血管?。弘S老化和高血壓出現(xiàn)的一種血管壁異常的疾病。引發(fā)大出血前，可能會引起許多微小、不被察覺的出血。

繼發(fā)性腦出血：由血管病變、血液成分異?；蚱渌蛑苯右鸬哪X內(nèi)出血，占全部腦出血的 20％左右。常見病因如下：

• 血管畸形（動靜脈畸形）：大腦內(nèi)部和大腦周圍的血管弱化，可能出生時就存在，但出現(xiàn)癥狀時才能診斷。
• 腫瘤：如腦腫瘤或動脈瘤。動脈瘤破裂，使血液流入大腦，導致腦卒中。
• 血液?。豪缪巡『顽牋罴毎氀?。血友病患者的血液中缺少凝血機制所必需的凝血因子，一旦出血難以止住。而鐮狀細胞貧血由于紅細胞的異常會出現(xiàn)溶血。這兩種情況下，都可能伴發(fā)腦出血。
• 藥物因素：如抗凝藥、抗血小板藥和擬交感神經(jīng)藥物。

危險因素

• 性別年齡：腦出血發(fā)病男女性比例為 1.5∶1，好發(fā)于中老年人，65 ～ 74 歲為 35 ～ 44 歲組的 27 倍。
• 抗凝藥物：口服抗凝治療者發(fā)生出血的風險增加 8 ～ 11 倍。
• 膽固醇水平：高膽固醇者發(fā)生腦出血的危險低，但是他汀類藥物治療并未增加出血的風險。
• 基因：攜帶載脂蛋白 ε4 等位基因者發(fā)生腦出血死亡率高。
• 季節(jié)因素：寒冷季節(jié)高發(fā)。
• 情緒因素：情緒波動或劇烈運動。

高危人群

下述人群更容易患腦出血，需加以注意：

• 高血壓患者
• 糖尿病患者
• 高脂血癥患者
• 吸煙飲酒者
• 濫用藥物者
• 肥胖者
• 久坐不動者
• 高強度工作者

多數(shù)患者沒有什么明顯的前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛及肢體無力等。癥狀通常在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，表現(xiàn)為血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識不清、抽搐等。患者癥狀的輕重主要取決于出血量和出血部位。

典型癥狀

通常在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即可表現(xiàn)出典型癥狀，癥狀的輕重取決于出血量和出血部位。

• 說話和理解困難：可能會說話含糊不清或難以聽懂別人的話。
• 面部或四肢麻木：臉、胳膊或腿可能突然麻木、無力或癱瘓，常發(fā)生于身體的一側(cè)。
• 單眼或雙眼視力障礙：突然單眼或雙眼的視覺模糊或變黑，或者出現(xiàn)視物雙影。
• 頭痛：突然劇烈的頭痛，可能伴有嘔吐、頭暈或意識改變。
• 行走困難：可能會絆倒或突然頭暈，失去平衡或協(xié)調(diào)能力。

出血部位、出血量均影響著癥狀和表現(xiàn)，現(xiàn)按照出血部位分別進行詳細梳理。

基底節(jié)區(qū)出血

主要可分為以下三種，其中殼核出血是高血壓腦出血最常見的出血部位。

• 殼核出血：約占 50% ~ 60%，癥狀與血腫的部位和血腫量相關。出血量少，可能僅單純的運動和感覺障礙，出血量大時患者很快昏迷，數(shù)小時內(nèi)迅速惡化。
• 丘腦出血：約占 24%，表現(xiàn)為偏癱、失語、精神障礙等。
• 尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，也可能沒有明顯的肢體癱瘓。

腦葉出血

患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，癲癇發(fā)作比其他部位出血常見。肢體癱瘓較輕，一般不會昏迷。主要可分為以下四種：

• 額葉出血：前額痛、嘔吐，癲癇發(fā)作是比較常見的特征。其他癥狀包括對側(cè)輕偏癱、共同偏視、精神障礙、尿便障礙等。
• 頂葉出血：偏癱的癥狀較輕，但偏癱感覺障礙顯著。
• 顳葉出血：對側(cè)中樞性舌、面癱及上肢為主的癱瘓比較多見?？砂橛酗D葉癲癇、幻嗅、幻視等。
• 枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，出現(xiàn)黃斑回避現(xiàn)象，對側(cè)象限盲；可有一過性黑朦和視物變形，一般不會有肢體癱瘓。

腦干出血

約有 10% 的腦出血患者屬于腦干出血的類型，其中腦橋出血最常見。具體介紹如下：

• 腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。
• 中腦出血：輕癥狀者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂、一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼睛震顫、同側(cè)肢體共濟失調(diào)等。嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓以及去大腦強直，短時間內(nèi)有生命危險。
• 延髓出血：患者可能突然猝倒，發(fā)生意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則和心律失常，有生命危險。輕者可表現(xiàn)為不典型的 Wallenberg 綜合征。

小腦出血

發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及頭后部疼痛等。不同出血量可有不同表現(xiàn)：

• 出血量較少：主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟失調(diào)、站立和行走不穩(wěn)、肌張力降低及頸項強直、構音障礙和吟詩樣語言，一般不會出現(xiàn)偏癱。
• 持續(xù)增加后：除了會發(fā)生出血量較少所對應的癥狀外，還會出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹、側(cè)視麻痹、周圍性面癱、吞咽困難及出現(xiàn)肢體癱瘓和或錐體束征等。
• 大量：當蚓部出血后，患者很快進入昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去腦強直發(fā)作、最后致枕骨大孔疝而死亡。

腦室出血

出血量不同，癥狀也存在一些差異。具體如下：

• 出血量較少：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，但通常不伴有局限性神經(jīng)體征。
• 出血量較多：患者很快昏迷或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，四肢肌張力增高?？赡苓€伴有其他癥狀，如上消化道出血、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高及尿崩癥，病情兇險。

并發(fā)癥

由于腦組織壞死或發(fā)生缺血缺氧損傷，常引起循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等多種系統(tǒng)的并發(fā)癥，如消化道出血、心律失常等。并發(fā)癥不僅影響病人的神經(jīng)功能恢復，不及時治療甚至可能導致死亡。

多數(shù)腦出血與特定的危險因素有關，加以控制即可有效預防腦出血發(fā)生或再發(fā)。具體預防方式如下：

• 治療高血壓：高血壓是目前預防腦出血復發(fā)最重要的可干預危險因素。對發(fā)生過卒中事件的人群，不論既往是否有高血壓史，開始降壓治療對于降低卒中，尤其是腦出血復發(fā)率都有明顯效果。
• 安全用藥：謹慎使用華法林或可卡因。如果正服用該藥，應注意定期監(jiān)測，以確保血藥濃度處于安全水平。
• 控制慢性?。喝缣悄虿『透哐嚷约膊。㈩A防便秘。
• 生活規(guī)律：改變熬夜等不良生活習慣。
• 適當運動：養(yǎng)成鍛煉的習慣，尤其是有氧運動，可以增加心血管功能，控制體重。
• 健康飲食：均衡營養(yǎng)。
• 心情舒暢：避免情緒激動。
• 交通安全：謹慎駕駛，系好安全帶。騎摩托車或電動車時戴上安全帽。
• 戒煙限酒

本病主要依靠頭顱 CT 和 MRI 檢查進行診斷。確診后，醫(yī)生會進一步評估腦出血的嚴重程度，這個過程通常需要結(jié)合患者的病史、癥狀體征和實驗室檢查結(jié)果。具體檢查方法如下：

輔助檢查

進行常規(guī)的實驗室檢查和其他檢查以了解基本狀況，排除相關系統(tǒng)疾病。常規(guī)檢查通常包括：

• 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)
• 心電圖和心肌缺血標志物
• 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)
• 凝血酶原時間、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）
• 氧飽和度

影像學檢查

• 頭顱 CT ：是確診腦出血的首選檢查，CT 可準確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況等，有助于指導治療和判定預后。
• 頭部 MRI ：檢查更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等。

腦出血的基本治療原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；控制血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復；防止并發(fā)癥。腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療等，大多數(shù)患者以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。

一般治療

• 臥床休息：一般應臥床休息 2 ～ 4 周，避免情緒激動及血壓升高。
• 保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。
• 吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或缺氧現(xiàn)象的患者應給予吸氧。
• 鼻飼：昏迷或吞咽困難的患者，如短期內(nèi)不能恢復自主進食，則可通過鼻飼管進食。
• 對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥。便秘者可選用緩瀉劑。
• 預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢。留置導尿時應做膀胱沖洗?；杳曰颊呖勺们橛每股仡A防感染。
• 觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變。有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。

內(nèi)科治療

脫水降顱內(nèi)壓：首先以高滲脫水藥為主，藥物治療的主要目的是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成。

滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物?？赏瑫r靜脈或肌肉注射呋塞米，二者交替使用，維持滲透梯度。用藥過程中應該監(jiān)測尿量、水及電解質(zhì)平衡。

• 甘油果糖，脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功不全患者。
• 人血白蛋白靜脈滴注，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫，但價格昂貴，應用受限。
• 皮質(zhì)類固醇因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥，應慎用。

調(diào)控血壓：如腦出血急性期收縮壓 ＞180 mmHg 或舒張壓 ＞100 mmHg，可予以平穩(wěn)降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。

亞低溫治療：局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基生成，促進神經(jīng)功能缺損恢復，改善患者預后，且無不良反應，安全有效。

止血治療：對于嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者，推薦給予補充凝血因子和血小板。因口服華法林導致腦出血的患者，應立即停用華法林，給予維生素 K1，可靜脈輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物。因應用肝素引起的腦出血，應立即停用肝素，給予魚精蛋白中和。

其他治療

• 低鈉血癥宜緩慢糾正治療。
• 中樞性高熱大多采用物理降溫。
• 下肢深靜脈血栓形成高?；颊撸话阍谀X出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，選用小劑量低分子肝素進行預防性抗凝治療。
• 氣管插管的患者需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。常用的鎮(zhèn)靜劑有二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等；鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、阿芬太尼等。
• 對于腦出血后 2 ~ 3 個月再次發(fā)生的癲癇樣發(fā)作，需要長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。

外科治療

主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的損傷，降低致殘率。同時應針對病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。

嚴重腦出血危及生命時，內(nèi)科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命。但外科治療較內(nèi)科治療通常增加嚴重致殘風險。常見手術如下：

• 大骨瓣開顱血腫清除術：適用于出血量較大，中線結(jié)構偏移大于 1.0 厘米的患者。醫(yī)生會根據(jù) CT 等檢查定位后，對患者進行全身麻醉，手術切開相應部位頭皮，用特殊工具取下一直徑約 3 ~ 5 厘米的骨瓣，切開部分腦組織找到血腫部位，清除血腫、徹底止血，最后視腦組織水腫情況選擇復位骨瓣后縫合頭皮，或骨瓣暫不復位直接縫合頭皮等待二期顱骨修復。優(yōu)點為可以在直視下將血腫完全清除，止血過程安全、可靠；缺點為手術時間長、創(chuàng)傷大。隨著腦外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，大型醫(yī)院已較少運用。
• 小骨窗開顱血腫清除術：這是一種微創(chuàng)手術，主要適用于基底節(jié)區(qū)與顳葉出血。優(yōu)點是操作比較簡單、方便，入顱時間較短且創(chuàng)傷??；缺點是術中出血量較大、術后易出血、減壓不徹底等。
• 立體定向血腫引流術：適用于腦內(nèi)絕大多數(shù)部位出血。該手術操作相對簡單，定位也很準確，也具有較好的安全性。
• 神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術：適用于絕大多數(shù)腦內(nèi)部位的出血。優(yōu)點是可直視、創(chuàng)傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術后并發(fā)癥少且恢復快；缺點是手術空間小、視野較窄，清晰度易受血凝塊影響，深部手術如果出現(xiàn)大出血，很難完全止血。

常見疑問

問：身邊有人疑似腦出血了，我應該怎么辦？

答：首先需要呼叫 120 急救車，因為腦出血是急癥，發(fā)病 6 小時內(nèi)病情可能會越來越重，不能在家觀察。

其次觀察患者意識是否清楚，若患者意識清楚，應就地等候救護車到來，避免活動；意識不清的患者，盡量保持呼吸順暢，采取平躺的側(cè)臥位，避免搬動。

運送至醫(yī)院的途中，盡量保持平穩(wěn)、避免顛簸，同時注意避免患者情緒激動，因為血壓升高會進一步加重腦出血，運送的途中還應注意觀察患者的表情及意識變化。

入院后，將患者的發(fā)病過程描述給醫(yī)生。

精心的照料和護理，能最大限度恢復患者生活自理和勞動能力，提高生活質(zhì)量。腦出血病程長，大部分患者往往沒有完全康復就出院。出院后患者和家人應注意以下事項：

• 充足休息：避免體力和腦力勞動過度，過度勞累可再次誘發(fā)腦出血。
• 生活規(guī)律：保持有規(guī)律的飲食、作息。
• 積極治療：遵醫(yī)囑服藥，積極控制高血壓；家人應鼓勵和督促患者服藥，以防復發(fā)。
• 安全環(huán)境：居住環(huán)境要通風、透光、安靜，地面不宜過滑。
• 樂觀情緒：不要獨居，要注意保持心情開朗樂觀，避免情緒過于激動。
• 適當運動：堅持中低強度的有氧運動。
• 健康飲食：少吃油膩食物；多吃高纖維素食物，如菠菜、青菜等蔬菜；多吃高營養(yǎng)食物，如蛋奶、魚肉；多喝水，多吃香蕉、橘子等水果。戒煙戒酒。

腦出血患者出院后癱瘓肢體的良好姿勢擺放至關重要：

• 健側(cè)臥位：患側(cè)在上，身前用枕頭支撐，背后也用枕頭依靠，患側(cè)上肢自然伸展，患側(cè)下肢屈曲。
• 患側(cè)臥位：患側(cè)在下，患者背后用枕頭支撐，患側(cè)上肢伸展，下肢微屈，健側(cè)上肢自然位，下肢呈邁步狀。
• 仰臥位：患側(cè)臀部和肩胛部用枕頭支撐，患側(cè)上肢伸展，下肢屈膝，頭稍轉(zhuǎn)向患側(cè)。
• 半臥位：患者患側(cè)后背、肩部、手臂、下肢用枕頭支撐，患側(cè)上肢伸展、下肢微屈。

臥位時可對患者進行被動關節(jié)活動訓練，以保持癱瘓肢體的關節(jié)功能，防止關節(jié)僵硬和畸形。

腦出血患者發(fā)病后半年之內(nèi)都有進一步康復的可能，最初 3 個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復最快，是治療的最佳時機。故在腦出血吸收后，病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，應盡快康復治療。常用康復功能訓練如下：

• 功能訓練：面癱功能鍛煉、語言吞咽功能訓練、認知功能訓練、肢體功能鍛煉、手功能訓練和步行功能訓練等。
• 協(xié)調(diào)訓練：轉(zhuǎn)移訓練和平衡協(xié)調(diào)能力的訓練。
• 運動訓練：誘發(fā)患者的主動運動和關節(jié)被動活動。

根據(jù)腦出血后可能出現(xiàn)身體各部位功能障礙，可進行以下康復訓練：

• 運動功能障礙：
  肌肉無力：適當?shù)臐u進式抗阻訓練進行肌力強化。肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療。

  痙攣：推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、伸展、夾板療法或手術糾正等方法治療。

  強制性運動療法：該方法通過限制健側(cè)上肢，達到強制使用和強化訓練患肢的目的。

  減重步行訓練：訓練通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步態(tài)循環(huán)。推薦減重步行訓練用于腦出血 3 個月后輕到中度步行障礙的病人。

• 感覺障礙：可采用特定感覺訓練和/或感覺關聯(lián)性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力。如使用疼痛、觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當?shù)淖藙輰嵨镞M行觸摸篩選等。

• 認知障礙：推薦進行有針對性的認知康復訓練，來全面提高認知功能。

• 語言障礙：需針對語音和語義障礙進行治療，早期可給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練?？谡Z理解嚴重障礙者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。

• 構音障礙：推薦構音障礙的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法。采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重構音障礙者的功能活動可能有益。

• 吞咽障礙：可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運動。

• 排泄障礙：制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓練計劃，可應用提醒排尿的方法。推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁者應執(zhí)行一個腸道的管理計劃。

• 心肺功能障礙：一旦下肢肌群具備足夠的力量，康復訓練即應包括增強心血管適應性方面的訓練?？蛇M行平板步行訓練、水療訓練等。

• 壓瘡：建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊。酌情使用預防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈。

治愈情況

• 腦出血不能自愈。
• 腦出血總體預后較差。
• 腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。
• 預后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關。
• 腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差。
• 與腦梗死不同，不少腦出血患者起初的嚴重神經(jīng)功能缺損可以相對恢復良好，甚至可以完全恢復正常。
• 如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復發(fā)相對較低，但動-靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發(fā)率接近 2％。

危害性

• 腦出血具有高致死率，急性期致死率可達 30% ～ 40%。
• 即便病情穩(wěn)定，也具有很高的致殘率，如感覺障礙、語言障礙、運動障礙等。
• 高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔。