腦動(dòng)靜脈瘺

通過(guò)對(duì)于兒童腦AVM特點(diǎn)的分析（參見(jiàn)兒童腦AVM和成人的區(qū)別是什么？為什么兒童腦AVM需要積極治療？），我們可以得知，兒童腦AVM應(yīng)該積極的治療，并且把治愈作為治療的目標(biāo)。同時(shí)考慮到兒童的發(fā)育特點(diǎn)及射線(xiàn)對(duì)兒童的損害，應(yīng)該盡量避免可以避免掉的射線(xiàn)暴露。目前腦AVM有三種主要的治療方式：手術(shù)切除、介入栓塞和伽馬刀治療。其他的治療方式，包括一些藥物治療，都還在探索階段。手術(shù)的治愈率是最高的，在90%以上。雖然適應(yīng)證不如伽馬刀和介入栓塞寬，主要針對(duì)于I-III級(jí)的AVM和少部分高級(jí)別的腦AVM（IV-V級(jí)），但兒童I-III級(jí)的腦AVM占了80%左右，所以多數(shù)的兒童腦AVM給了我們選擇手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。并且，使用手術(shù)這種方式進(jìn)行治療，兒童接受的射線(xiàn)量最少。伽馬刀治療的治療有年齡的限制，一般認(rèn)為在5歲以上可以進(jìn)行治療。通過(guò)平均20-23Gy的周邊劑量，3-5年的閉塞率可以達(dá)到60%左右。對(duì)于高級(jí)別的腦AVM也能有20%左右的閉塞率，總體效果還是不錯(cuò)的。需要關(guān)注的是射線(xiàn)相關(guān)的晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)，這種并發(fā)癥是隨著時(shí)間的增加而逐漸體現(xiàn)的。介入栓塞的治愈率大約是20-30%，優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣，幾乎包括絕大多數(shù)的腦AVM，并且可以進(jìn)行分次治療，尤其適合一些有動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)的腦AVM。目前在介入技術(shù)方面，也在積極地尋求治愈性治療的方式，有望在未來(lái)把治愈率進(jìn)一步提高。關(guān)于并發(fā)癥方面，并不是看上去越微創(chuàng)的風(fēng)險(xiǎn)越低，其實(shí)手術(shù)、介入、伽馬刀三者并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有明顯差別。值得注意的是，伽馬刀治療中，由于孩子會(huì)接受較多的射線(xiàn)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率最高。目前，這三種治療方式在兒童這一特殊群體中該如何進(jìn)行選擇，盡管尚沒(méi)有公認(rèn)的共識(shí)，但治療的目的是一樣的，就是以治愈為治療目標(biāo)。結(jié)合醫(yī)生各自最熟悉的技術(shù)和不同中心的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行選擇，優(yōu)先選擇治愈率最高并最安全的治療方式。美國(guó)的UCSF團(tuán)隊(duì)在2020年發(fā)表的一篇文章，詳細(xì)介紹了對(duì)于兒童腦AVM該如何進(jìn)行治療方案的選擇。文章認(rèn)為，除了一部分大量出血需要急診手術(shù)部分清除血腫減壓的腦AVM，所有的兒童腦AVM都應(yīng)該進(jìn)行核磁和造影的評(píng)估，并且進(jìn)行多學(xué)科討論，包括兒童神經(jīng)外科、神經(jīng)介入醫(yī)生、伽馬刀醫(yī)生以及兒科醫(yī)生，結(jié)合S-M分級(jí)和Lawton教授提出的補(bǔ)充評(píng)分，小于等于6分的都應(yīng)首先考慮能否進(jìn)行手術(shù)切除。有動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)的可以進(jìn)行術(shù)前的輔助栓塞。對(duì)于超過(guò)6分的和不能夠進(jìn)行手術(shù)切除的，考慮是否能夠進(jìn)行伽馬刀和介入栓塞。對(duì)于伽馬刀和介入治療后仍不能治愈的AVM，再次評(píng)估能否進(jìn)行手術(shù)切除。這個(gè)方案對(duì)于兒童腦AVM的治療起到了重要的推動(dòng)作用。現(xiàn)階段的神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，目前多家醫(yī)院已經(jīng)有了復(fù)合手術(shù)室，也就是可以在手術(shù)的同時(shí)做造影和介入栓塞。復(fù)合手術(shù)室可以在術(shù)中用造影確認(rèn)全切除，這種方式可以把兒童AVM的手術(shù)全切率提升至將近100%。術(shù)中確認(rèn)全切后，80%以上都可直接在手術(shù)室拔管，術(shù)后返回普通病房?？梢源蠓档托g(shù)后帶氣管插管管回ICU、鎮(zhèn)靜的比例，也避免了由于長(zhǎng)時(shí)間帶氣管插管、鎮(zhèn)靜、吹呼吸機(jī)引起的肺炎等問(wèn)題。這種方式安全有效，治愈率高，而且可以降低住院費(fèi)用，減少兒童全麻次數(shù)，縮短住院時(shí)間。在復(fù)合手術(shù)手術(shù)室治療腦AVM，對(duì)于患兒和醫(yī)生都更加安全，尤其適用于?Spetzler-Martin?分級(jí)較高、病灶位于功能區(qū)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜或彌散型，以及既往接受過(guò)治療的腦AVM患兒，是一種備受推崇的治療方式，在有條件的中心應(yīng)該積極利用。兒童腦AVM經(jīng)過(guò)積極的治療，通過(guò)手術(shù)、伽馬刀和介入栓塞的三種方法的綜合治療模式，可以使80-90%的兒童腦AVM獲得良好的預(yù)后，這個(gè)數(shù)字要高于成人的60-70%左右。尤其是手術(shù)切除，治愈率在90%以上，避免了再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且對(duì)于伴有癲癇的兒童腦AVM，切除術(shù)后癲癇緩解率在80%以上，切除術(shù)后新發(fā)癲癇率不到4%。

出血性腦動(dòng)靜脈畸形國(guó)產(chǎn)EVAL膠栓塞+伽馬刀治療病情簡(jiǎn)介患者，女，14歲主訴：發(fā)現(xiàn)腦血管畸形9年現(xiàn)病史：患者9年前突然出現(xiàn)抽搐，惡心嘔吐，意識(shí)障礙，就診于山西省人民醫(yī)院，診斷為腦出血，考慮腦動(dòng)靜脈畸形，保守治療約3周，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院；1年前因頭痛就診于我院，我院查DSA示:腦血管畸形，行介入治療；考慮膠栓可能導(dǎo)致靜脈栓塞，經(jīng)討論用彈圈栓塞供血?jiǎng)用}，造影顯示畸形部分栓塞，流速減慢，手術(shù)結(jié)束；現(xiàn)求進(jìn)一步治療，門(mén)診以“腦血管畸形”收入我科。既往史：腦出血9年體格檢查：神志清楚，精神可，神清語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，腱反射對(duì)稱(chēng)，感覺(jué)、共濟(jì)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：心肺腹未見(jiàn)明顯異常血常規(guī)、凝血、血脂、肝腎功能未見(jiàn)異常心電圖、胸片正常 2019-07-15 天壇醫(yī)院術(shù)前 2019-07-15 （北京天壇醫(yī)院）術(shù)后術(shù)前診斷：腦血管畸形手術(shù)指征:再次出血風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1.畸形破裂出血2.腦梗塞，遲發(fā)出血3.入路血管損傷手術(shù)材料：6F導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)絲（ASAHI 0.010 in＊200 cm）微導(dǎo)管（Marathon）EVAL 生物膠手術(shù)經(jīng)過(guò):患者取平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置6F動(dòng)脈鞘。超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行正側(cè)位造影顯示左側(cè)動(dòng)靜脈畸形，主要由額極動(dòng)脈供血，經(jīng)畸形血管向上失狀引流，超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶導(dǎo)引導(dǎo)管選入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段，調(diào)整管頭位置滿(mǎn)意，撤出泥鰍導(dǎo)絲路圖下，微導(dǎo)絲（ASAHI0.010in＊200 cm）攜微導(dǎo)管（Marathon）超選入額極動(dòng)脈，撤出微導(dǎo)絲微量造影顯示管頭位置滿(mǎn)意，0.5mLDMSO充盈微導(dǎo)管，空白路圖下，緩慢推EVAL 生物膠0.5mL，透視下顯示畸形團(tuán)內(nèi)彌散良好，少量返流，造影顯示畸形團(tuán)大部分栓塞，順利拔除微導(dǎo)管。遂結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后國(guó)產(chǎn)EVAL生物膠鑄型 術(shù)后正側(cè)位造影圖片示分支為過(guò)路型（供應(yīng)額頂葉運(yùn)動(dòng)功能區(qū)），所以這個(gè)供血?jiǎng)用}沒(méi)有進(jìn)行注膠栓塞，建議術(shù)后2周聯(lián)合伽馬刀放射治療。術(shù)者思考：患者九年前因顱內(nèi)出血，DSA檢查確診為額頂葉腦血管畸形，患者為青少年，學(xué)習(xí)壓力大，且畸形血管毗鄰額頂葉功能區(qū)，為降低或杜絕AVM再次出血造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療上非常有必要。腦血管畸形的介入栓塞需要詳細(xì)分析評(píng)估腦血管畸形的局部血管構(gòu)筑、供血?jiǎng)用}與引流靜脈以及超選路徑。術(shù)中造影腦血管畸形上部的供血?jiǎng)用}是過(guò)路型，分支供應(yīng)額頂葉功能區(qū)，多次超選后依然無(wú)法保全此分支血管（擔(dān)心會(huì)有功能障礙）所以此分支血管沒(méi)有進(jìn)行注膠栓塞，建議術(shù)后伽馬刀放射治療。此次介入手術(shù)超選栓塞腦血管畸形的前下部，國(guó)產(chǎn)EVAL膠鑄形良好，達(dá)到了減少AVM體積大小與血流量的價(jià)值，AVM較術(shù)前明顯減少，也有利于提高伽馬刀放射治療的治愈可能。非粘附性液體栓塞劑國(guó)產(chǎn)乙烯-乙烯醇共聚物( EVAL)是聚乙烯和PVA的共聚物液體栓塞劑，可溶于二甲基亞砜（DMSO），與粘附性栓塞劑NBCA膠相比，國(guó)產(chǎn)EVAL最大優(yōu)點(diǎn)是不粘管,可以長(zhǎng)時(shí)間緩慢注射,聚合性好,操控性好，可在整個(gè)畸形血管團(tuán)內(nèi)充分彌散。術(shù)后患者一般情況尚可，神志語(yǔ)言與肢體活動(dòng)正常，介入栓塞+伽馬刀聯(lián)合治療隨訪觀察中。

29歲男性，頭脹耳鳴視力下降，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步磁共振和腦血管造影證實(shí)是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。 動(dòng)靜脈瘺是動(dòng)脈和靜脈之間形成的“短路”。正常情況下，動(dòng)脈和靜脈之間是毛細(xì)血管，而動(dòng)靜脈瘺發(fā)生后，動(dòng)脈和靜脈之間出現(xiàn)了異常的通道，動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)這個(gè)異常通道之間進(jìn)入靜脈。動(dòng)脈內(nèi)壓力和靜脈內(nèi)壓力相差懸殊，于是在壓力作用下，動(dòng)脈內(nèi)血流快速?lài)娚淙腱o脈，導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)頭痛、甚至偏癱、出血、視力下降等表現(xiàn)。 腦動(dòng)靜脈瘺的治療目的是減輕靜脈內(nèi)壓力，緩解臨床癥狀；如果能徹底堵塞異常通路則是最好的結(jié)果，但有些瘺很難徹底堵住。

1.枕骨大孔區(qū)或者稱(chēng)顱頸交界區(qū)位于人體的哪個(gè)部位？ 通俗的說(shuō)，顱頸交界區(qū)指的是頭顱與頸部相接的區(qū)域，主要包括枕骨、寰枕關(guān)節(jié)及寰樞椎以及對(duì)應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)組織，如：腦橋、延髓、高位頸髓、第1-2對(duì)頸神經(jīng)根等。 2.何為動(dòng)靜脈瘺？ 人體的正常組織供應(yīng)來(lái)源于動(dòng)脈輸送的動(dòng)脈血，然后經(jīng)過(guò)各級(jí)血管網(wǎng)提供至細(xì)胞，再由毛細(xì)血管收集回靜脈。動(dòng)靜脈瘺指的是血液不經(jīng)過(guò)上述的血管網(wǎng)而直接從動(dòng)脈流至靜脈，形成動(dòng)脈與靜脈之間的血流短路。 3.何為枕骨大孔區(qū)（顱頸交界區(qū)）動(dòng)靜脈瘺？其發(fā)病率如何？ 顧名思義，即動(dòng)靜脈瘺發(fā)生于顱頸交界區(qū)，屬于脊髓動(dòng)靜脈瘺中特殊的一類(lèi)，目前尚無(wú)明確的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但其發(fā)病率極低，約相當(dāng)于腦動(dòng)靜脈瘺發(fā)病率的十分之一。 4.枕骨大孔區(qū)（顱頸交界區(qū)）動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)如何？ 經(jīng)病歷統(tǒng)計(jì)，就診于宣武醫(yī)院顱頸交界區(qū)動(dòng)靜脈瘺近百例，歸納其臨床表現(xiàn)有以下幾類(lèi)：1）蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)頭痛伴有惡心、嘔吐，無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙及感覺(jué)異常；2）延髓或脊髓水腫：頸枕部疼痛，頭暈，肢體無(wú)力、感覺(jué)異常，大小便困難；3）無(wú)癥狀或輕微癥狀：間斷頭暈或偶然發(fā)現(xiàn)。 5.如何發(fā)現(xiàn)枕骨大孔區(qū)（顱頸交界區(qū)）動(dòng)靜脈瘺？ 因其發(fā)病率極低，當(dāng)排除外傷或其他腦血管疾病引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或MRI可見(jiàn)延髓或高位頸髓髓內(nèi)水腫信號(hào)改變時(shí)需考慮顱頸交界區(qū)動(dòng)靜脈瘺，需要行全腦血管造影檢查來(lái)明確診斷，這是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 6.如何治療枕骨大孔區(qū)（顱頸交界區(qū)）動(dòng)靜脈瘺？ 一旦造影明確診斷為顱頸交界區(qū)動(dòng)靜脈瘺后，依據(jù)造影的結(jié)果明確供血?jiǎng)用}以及引流靜脈的特點(diǎn)和瘺口的位置選擇最佳的治療方案。目前多采用開(kāi)刀手術(shù)切斷異常動(dòng)靜脈之間溝通的方式來(lái)治療該疾病，并獲得了很好地治療效果。 7.枕骨大孔區(qū)（顱頸交界區(qū)）動(dòng)靜脈瘺預(yù)后如何？ 隨訪觀察我院近百例顱頸交界區(qū)動(dòng)靜脈瘺患者的預(yù)后情況得出以下結(jié)論：以出血起病的顱頸交界區(qū)動(dòng)靜脈瘺患者的預(yù)后比較好，基本可恢復(fù)至發(fā)病前的狀態(tài)，完全可以正常的生活工作；而因脊髓或延髓水腫起病而就診的患者，其預(yù)后與術(shù)前的功能缺損情況密切相關(guān)，但手術(shù)避免了癥狀的進(jìn)一步惡化，術(shù)后經(jīng)過(guò)

持續(xù)性的眼結(jié)膜充血和突眼 —————— 需警惕日常生活中很多患有難治性的突眼、持續(xù)性眼結(jié)膜充血，并可伴有搏動(dòng)性耳鳴或頭痛，屢次到醫(yī)院就診確未能得到有效的治療，反而在診治過(guò)程中癥狀可能持續(xù)加重，這部分患者很有可能患有海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，本病是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）的一種。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動(dòng)靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)靜脈竇溝通，多見(jiàn)于成年人。由于動(dòng)脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動(dòng)脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦代謝障礙以及腦出血等發(fā)生。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺臨床較少見(jiàn)，可見(jiàn)于任何年齡， 多為后天獲得，本病病因較為復(fù)雜，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)：靜脈竇炎及硬膜竇栓塞，體內(nèi)激素水平改變，血管肌纖維發(fā)育不良等，最為多見(jiàn)的是海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺， 臨床可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、突眼、癲癇、腦出血、行走不穩(wěn)等癥狀。從頭皮上可見(jiàn)或觸之增粗搏動(dòng)的枕動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈、突出的眼球可有結(jié)膜充血水腫、皮膚充盈怒脹的靜脈。大多患者表現(xiàn)為眼部充血、腫脹、眼球突出，常常沒(méi)有引起患者重視，或認(rèn)為是眼睛的疾病而就診于眼科，導(dǎo)致長(zhǎng)期療效不佳，延誤病情。孰不知，眼部改變只是此類(lèi)疾病的表面現(xiàn)象，病根卻在其腦內(nèi)，不及時(shí)的正確的積極治療，可能將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果如腦出血等。對(duì)于發(fā)病早期，癥狀較輕，瘺口血流量小而較慢的，可采用一些簡(jiǎn)單的血管壓迫治療手法，促進(jìn)海綿竇血栓的形成，達(dá)到治愈。但需要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。病情達(dá)到一定程度，可采用血管內(nèi)介入栓塞的方法予以緩解或治愈。，是目前國(guó)內(nèi)為數(shù)不多以腦血管病介入治療為目的組建的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，采用目前最先進(jìn)的微創(chuàng)介入技術(shù)，通過(guò)動(dòng)脈和靜脈入路對(duì)此類(lèi)病變予以根治性治療，取得了滿(mǎn)意的效果。在疾病的早期予以及時(shí)的治療，避免了進(jìn)一步的顱腦病變發(fā)生，降低了出血等嚴(yán)重后果的產(chǎn)生。提示：患有眼部持續(xù)性的眼結(jié)膜充血、突眼或伴有頭痛和耳鳴的患者，請(qǐng)及時(shí)到相關(guān)的專(zhuān)科就診，排除顱內(nèi)病變。聯(lián)系方式：上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）腦血管介入治療專(zhuān)科 主任---- 方淳專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間： 每周四下午聯(lián)系電話(huà)： 021-38804518-6140 021-38804518-2084本文系方淳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

海綿竇區(qū)的動(dòng)靜脈瘺通?？煞譃樽园l(fā)性和外傷性?xún)煞N，一般認(rèn)為前者則常見(jiàn)于顱底骨折后，骨片刺破鄰近的頸內(nèi)動(dòng)脈，使血液進(jìn)入海綿竇造成所謂的外傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺（CCF）；其處理已經(jīng)常規(guī)化。后者是由于中顱凹及周?chē)B底血栓性靜脈炎后誘發(fā)血管異常分流出先動(dòng)靜脈交通，稱(chēng)之為自發(fā)性海綿竇動(dòng)靜脈瘺（AVF），其瘺口直徑多細(xì)小而且數(shù)目較多，甚至累及頸外動(dòng)脈系統(tǒng)形成較大范圍的病變，所以會(huì)給治療造成較大的困難。由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前在治療的選擇中首先考慮經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理，為控制局部靜脈血栓的發(fā)展，文獻(xiàn)多報(bào)道在治療前后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥加以預(yù)防。當(dāng)海綿竇區(qū)的AVF形成后，判斷病變的嚴(yán)重程度和治療必要性時(shí)，不僅僅注意瘺口的大小、數(shù)目以及供血的來(lái)源，更重要是分析瘺內(nèi)血液的回流方向如何，一般從DSA影像中分析，可把海綿竇AVF的血液引流方向歸納為：向前經(jīng)眼上和眼下靜脈引流；向后經(jīng)巖上竇和巖下竇引流；向內(nèi)經(jīng)海綿間竇引流；向上經(jīng)腦膜和側(cè)裂靜脈引流；向下經(jīng)翼顎窩靜脈叢引流。其中向側(cè)裂靜脈引流通常會(huì)進(jìn)入腦皮層靜脈，而升高皮層血管內(nèi)的壓力誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的出血。當(dāng)眼上和眼下靜脈回流血液增多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)眼球充血，眼壓增高，程度加重和時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)會(huì)造成視力損害。在引流方向主要集中在巖下竇和巖上竇時(shí)，會(huì)因海綿竇和頸內(nèi)靜脈較高的壓力差出現(xiàn)與心臟跳動(dòng)一致的搏動(dòng)性雜音。在經(jīng)血管內(nèi)治療的方式上，首先考慮操作簡(jiǎn)單的經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞，但對(duì)多瘺口等較為復(fù)雜的AVF，采用經(jīng)眼上靜脈或巖上、下竇途徑栓塞更易于閉塞全部的瘺口；由于病變復(fù)雜的特點(diǎn)，更多的病例可能需要?jiǎng)屿o脈聯(lián)合入路栓塞是比較理想的方式。在栓塞材料的選擇中，液態(tài)栓塞劑（NBCA和Onyx）效果應(yīng)優(yōu)于螺旋圈，而應(yīng)用兩種材料混合栓塞，既能防止液態(tài)栓塞劑彌散過(guò)度，又能充分堵塞不同的瘺口；這也是本組對(duì)海綿竇AVF栓塞治療中最多的選擇。和所有腦膜AVF對(duì)人體的危害相似，海綿竇區(qū)AVF的危害性主要在于瘺血向皮層靜脈引流而誘發(fā)顱內(nèi)出血；其次是眼上靜脈高度充血而造成的視力下降。這兩點(diǎn)因該是栓塞處理海綿竇AVF的主要適應(yīng)證。鑒于血管內(nèi)治療我們遵循著有效性、可行性、安全性和經(jīng)濟(jì)性四條原則，所以當(dāng)栓塞治療中可能出現(xiàn)的對(duì)顱底神經(jīng)造成缺血性損傷和逆行發(fā)生顱內(nèi)血管誤栓機(jī)會(huì)增大時(shí)，如果不具備顱內(nèi)皮層引流和視力損害的病變特征，則不必強(qiáng)行栓塞而轉(zhuǎn)為保守觀察及對(duì)癥處理，或由設(shè)計(jì)中的完全栓塞改為部分重點(diǎn)栓塞，在隨訪過(guò)程中若病變特點(diǎn)改變利于安全栓塞，再行二次處理；以最大的可能既消除自發(fā)性海綿竇AVF的高危因素，又能保證患者的生存質(zhì)量。

【概述】外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，因外傷破裂直接與靜脈交通，形成動(dòng)、靜脈瘺，其原因常為顱底骨折而致，在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5％。由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當(dāng)骨折線(xiàn)橫過(guò)顱中窩或穿行至鞍旁時(shí)，即可撕破該段動(dòng)脈或其分支。有時(shí)亦可因骨折碎片、穿透?jìng)蝻w射物直接損傷而造成。據(jù)統(tǒng)計(jì)75％以上的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動(dòng)脈或當(dāng)即破裂或延遲破裂，故傷后至動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不一，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等，常有一無(wú)癥狀的間歇期而后發(fā)病?！驹\斷】外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷較易，但對(duì)瘺口類(lèi)型和部位的確定卻不簡(jiǎn)單，從治療的角度看，診斷的目的和要求還應(yīng)包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來(lái)源、腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis Circle）情況及靜脈引流方向等，便于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因此，常須采用股?dòng)脈插管行全腦選擇性血管造影，除了對(duì)患側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷血流的情況下，拍攝對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影像。能源在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影像上，只見(jiàn)海綿竇內(nèi)一團(tuán)造影劑陰影，遠(yuǎn)端腦血管充盈較差，瘺口的確切部位難以確定。采用椎動(dòng)脈造影同時(shí)壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，使造影劑由后交通支逆行經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺口溢出，則往往清晰可見(jiàn)。同時(shí)行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影也可了解Willis環(huán)是否完整，估計(jì)腦動(dòng)脈代償情況，有助于判斷患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流是否可以中斷。另外，通過(guò)選擇性頸外動(dòng)脈造影能顯示有無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈的分支與海綿竇底部腦膜中動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈及咽升動(dòng)脈相吻合，形成頸外動(dòng)脈供血。Parkinson（1967）曾將外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺分為兩類(lèi)：其一，為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈本身破裂所致；其二，為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈的分支斷裂所引起。后者采用單純球囊栓塞常難以奏效?！局委煷胧客鈧灶i內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺自愈機(jī)會(huì)不多，僅有5%～10%，偶爾可通過(guò)壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈試驗(yàn)（Mata's Test）減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的在于恢復(fù)海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，裨使突出的眼球得以回復(fù)，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。手術(shù)方法頗多，對(duì)單純頸部結(jié)扎患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的方法，現(xiàn)已基本放棄。目前常用的治療方法有兩類(lèi)，即手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞。一. 手術(shù)栓塞治療：系指采用開(kāi)顱手術(shù)施行瘺孔的孤立術(shù)、銅絲栓塞術(shù)及直接瘺口填塞修補(bǔ)術(shù)。不論何種手術(shù)均須于術(shù)前作好Mata氏訓(xùn)練，行腦血管的交叉充盈檢查，確保側(cè)枝循環(huán)已建立之后，始能施術(shù)，否則，一旦阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，即有癱瘓、失語(yǔ)的危險(xiǎn)。1.孤立栓塞術(shù)：即于頸中和顱內(nèi)分別結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口的近端和遠(yuǎn)端，使瘺孔孤立而閉合。不過(guò)此術(shù)完全阻斷了頸內(nèi)動(dòng)脈的供血，故只有在側(cè)支循環(huán)已建立，健側(cè)單眼視力良好的情況下，始能考慮，因?yàn)榛紓?cè)眼動(dòng)脈的供血往往不能保留故有失明的危險(xiǎn)。另外，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的其他分支，如有旁路供血時(shí)，動(dòng)靜脈瘺仍有復(fù)發(fā)的可能，因此尚須經(jīng)頸部注入肌栓，閉塞瘺孔，以提高療效。手術(shù)方法：全麻下，先經(jīng)患側(cè)頸部切開(kāi)，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈，作好斷流準(zhǔn)備工作備用。然后以翼點(diǎn)為中心經(jīng)額顳部骨瓣開(kāi)顱，切開(kāi)硬腦膜排出側(cè)裂池腦脊液，沿蝶骨嵴向內(nèi)顯露視神經(jīng)，切除部分眶頂及視神經(jīng)管上壁即可見(jiàn)眼動(dòng)脈起始部。在阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)最好將眼動(dòng)脈一并夾閉，以減少逆流供血的機(jī)會(huì)。如果進(jìn)行顱內(nèi)操作時(shí)，由于靜脈怒張影響顯露，則可將頸部頸內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)斷流，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。顱部手術(shù)完畢后，如常關(guān)閉顱腔縫合頭皮各層。然后重新回到頸部術(shù)野，將頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈暫時(shí)斷流的情況下，切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈插入一4mm內(nèi)徑的塑料管，再用粗絲線(xiàn)扎緊以免漏血。隨即向頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段注入肌栓，堵塞瘺孔。術(shù)畢，拔出塑料管，結(jié)扎頸內(nèi)及頸總動(dòng)脈，如?？p合頸部切口。2.海綿竇瘺銅絲栓塞術(shù)：即利用裸銅絲帶有正電，經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)將之插入海綿竇漏孔區(qū)，使帶負(fù)電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優(yōu)點(diǎn)是不影響頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，無(wú)遠(yuǎn)端缺血之虞，故適于雙側(cè)海綿竇瘺患者。手術(shù)方法：全麻下，經(jīng)額顳骨瓣開(kāi)顱顯露顱中窩海綿竇外側(cè)壁，必要時(shí)可將顳尖部分切除，以利操作。將事先準(zhǔn)備好的滅菌細(xì)銅絲（0.15～0.2mm直徑）4～5cm長(zhǎng)，用銅絲導(dǎo)引套針刺入竇壁膨隆處。然后將銅絲連續(xù)插入1cm左右，至有阻力時(shí)剪斷，另?yè)Q其他有震顫或膨隆部位再行穿刺插入銅絲，直至海綿竇平服、堅(jiān)實(shí)、震顫消失為止。二. 血管內(nèi)栓塞治療：系通過(guò)血管直接注入栓子或采用介入神經(jīng)放射學(xué)，通過(guò)特殊導(dǎo)管栓塞瘺口。后者是70年代以來(lái)最簡(jiǎn)單、可靠的方法，治愈率高達(dá)90%以上。因需要特殊的設(shè)備和技巧，故短期內(nèi)尚難普遍推廣。下面簡(jiǎn)單地介紹頸內(nèi)動(dòng)脈栓子注入術(shù)及可脫性球囊栓塞術(shù)兩種方法，以供參考。1.頸內(nèi)動(dòng)脈栓子注入術(shù)：即經(jīng)頸部暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，在暫時(shí)阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的情況下，于頸外動(dòng)脈起端處作小切口，將稍小于頸內(nèi)動(dòng)脈橫徑的肌肉栓，用剝離子推入頸內(nèi)動(dòng)脈，然后夾閉頸外動(dòng)脈切口之近心端，開(kāi)放頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈，則肌栓被沖至瘺孔區(qū)。如此重復(fù)2～3次常能堵塞瘺孔。由于此法有閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈或肌栓逸人遠(yuǎn)端之弊，現(xiàn)已少用。亦有人采用放風(fēng)箏的方法，用尼龍單絲縛住肌肉栓，并夾一根夾作標(biāo)記，將肌栓放入頸內(nèi)動(dòng)脈后，在尼龍絲的控制下，用X線(xiàn)透視調(diào)整肌栓的位置直至滿(mǎn)意為止。然后將尼龍絲固定在血管外的軟組織上，如?？p合頸外動(dòng)脈切口及頸部切口。2.可脫性球囊栓塞法：通過(guò)股動(dòng)脈逆行插管，在X線(xiàn)透視下將特制的導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，然后選擇合適的可脫性球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引管插至瘺口部位，注射少量造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài)，以便血流將球囊沖出瘺口。當(dāng)確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)之后，用等滲碘水造影劑緩緩充滿(mǎn)球囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動(dòng)脈血流保持通暢時(shí)止，最后輕輕持續(xù)牽拉球囊顯微導(dǎo)管，使球囊自動(dòng)與Teflon導(dǎo)管分離。術(shù)畢，退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫10～20分鐘以防局部血腫形成。本文系王向宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。