腦動脈狹窄

在進行腦動脈狹窄手術(shù)前，患者需要進行一系列的準備工作，以確保手術(shù)的順利進行和提高手術(shù)成功率。以下是一些主要的準備步驟：1、全面的醫(yī)學評估：包括病史收集、體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液分析）、心電圖、胸部CT等，以評估患者的整體健康狀況和手術(shù)風險。?2、影像學檢查：進行頭顱影像學檢查（頭CT或核磁）以及腦血管造影檢查（頭頸CTA或全腦血管造影DSA），以詳細了解狹窄的程度、位置和血管的具體情況。?3、抗血小板治療：在手術(shù)前，患者可能需要服用抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，以減少血栓形成的風險。?4、心理準備：患者和家屬需要對手術(shù)有充分的了解，包括手術(shù)的必要性、可能的風險和術(shù)后恢復過程，以減輕焦慮和恐懼。?5、術(shù)前教育：醫(yī)護人員會向患者和家屬講解手術(shù)流程、術(shù)后護理和可能的并發(fā)癥，幫助他們做好充分的準備。?6、術(shù)前禁食：全麻患者需要禁食禁飲8小時，以減少術(shù)中和術(shù)后的嘔吐和誤吸風險。?7、術(shù)前皮膚準備：進行手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔和消毒，以減少感染的風險。?8、術(shù)前用藥：根據(jù)醫(yī)囑使用適當?shù)乃幬?，如?zhèn)靜劑、麻醉劑等，以幫助患者放松并準備好接受手術(shù)。?9、術(shù)前談話：醫(yī)生會與患者和家屬進行術(shù)前談話，討論手術(shù)方案、預期結(jié)果和任何潛在的風險。請注意：具體的術(shù)前準備步驟可能會根據(jù)患者的具體情況有所不同。在手術(shù)前，患者應遵循醫(yī)生的具體指示和建議。那如何找我住院手術(shù)呢?目前我有2個執(zhí)業(yè)地點，均可排隊手術(shù)，您可以自行選擇就診和手術(shù)地點。1、北京天壇醫(yī)院(醫(yī)保)，通常等待時間為1-3個月，一般住院3-7天。流程：預約掛號(醫(yī)院官方微信公眾號預約)→醫(yī)生評估病情→補充相應檢查進一步明確診斷→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。2、北京天壇普華醫(yī)院(商保)，通常等待時間為1周內(nèi)，住院時間可根據(jù)患者情況酌情調(diào)整。流程：預約掛號(好大夫在線預約掛號)→完善相應檢查、醫(yī)生診斷病情→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。?

今日閱讀一篇Stroke，《RandomizedSecondaryPreventionTrialsinParticipantsWithSymptomaticIntracranialAtheroscleroticStenosis》，《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者的隨機二級預防試驗》?Abstract顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的一個普遍原因。它與無癥狀性腦梗死的關(guān)聯(lián)及其對認知障礙和癡呆的貢獻強調(diào)了對疾病預防和有效管理策略的迫切需要。盡管在過去的幾十年里對二級卒中預防治療進行了廣泛的研究，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與其他原因相比，仍然表現(xiàn)出明顯更高的卒中復發(fā)率。本綜述的重點是隨機二級預防試驗，包括抗血栓治療、血管內(nèi)治療、開放手術(shù)治療和遠期缺血調(diào)節(jié)。它旨在對每個試驗的主要發(fā)現(xiàn)及其對未來研究工作的影響提供一個有見地的概述。?抗血栓形成試驗Warfarin自20世紀70年代進行第一次隨機試驗以來，抗血栓治療，即阿司匹林，一直是中風二級預防的主要手段。先前的隨機雙盲試驗WASID表明，華法林在預防ICAS患者卒中復發(fā)方面可能比阿司匹林更有效。?然而，WASID試驗未能顯示阿司匹林組和華法林組在2年后缺血性卒中、腦出血或死亡發(fā)生率上的差異(華法林，22%vs阿司匹林，21%;風險比，1.04[95%CI,0.73-1.48];P=0.83)。出于安全考慮，WASID的入組提前停止:華法林組大出血和死亡率較高(大出血:華法林8.3%vs阿司匹林3.2%;P=0.01;死亡率:華法林9.7%，阿司匹林4.3%;P=0.02)。華法林的療效和危害可能取決于INR。治療性INR(2-3)患者的缺血性卒中發(fā)生率(5.1/100患者年)和大出血發(fā)生率(3.5/100患者年)明顯低于整體華法林組，無論INR如何。然而，INR<2的患者缺血性卒中發(fā)生率較高，而INR>3的患者大出血發(fā)生率較高。盡管值得注意的是WASID對大出血的定義比以前的試驗更廣泛。這表明華法林在達到目標INR范圍時可以有效降低缺血性卒中。在新型口服抗凝劑時代，穩(wěn)定的治療水平更容易實現(xiàn)，重新審視抗凝在ICAS治療中的作用可能是有益的。目前，加拿大一項正在進行的臨床試點RCT正在比較低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林與阿司匹林單獨治療約100例腦缺血患者，這些患者歸類于30%至99%的ICAS(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標識符:NCT04142125)。中國的另一項隨機對照試驗旨在比較低劑量利伐沙班加阿司匹林與氯吡格雷加阿司匹林對約1180例50%至99%的癥狀性ICAS患者的影響(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標識符:NCT05700266)。此外，在美國，CAPTIVA試驗(顱內(nèi)血管粥樣硬化的抗凝和抗血小板治療的比較;URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一識別碼:NCT05047172)正在研究低劑量利伐沙班加阿司匹林對抗2種抗血小板方案在預防癥狀性ICAS患者1年內(nèi)缺血性卒中、腦出血或死亡(70%-99%)的效果。最終，WASID在兩組中觀察到的2年主要終點率約為22%，這并不令人滿意，并強調(diào)需要對這一高危人群進行更好的藥物治療。?氯吡格雷和阿司匹林在WASID之后的十年里，臨床試驗的重點轉(zhuǎn)向了尋找一種替代阿司匹林的抗血小板方案。雙重抗血小板治療，即在復發(fā)性中風的高風險患者中風后30天內(nèi)給予氯吡格雷和阿司匹林，出現(xiàn)在世人面前。在CLAIR試驗(氯吡格雷加阿司匹林與阿司匹林單獨用于減少急性癥狀性腦或頸動脈狹窄患者的栓塞)中，研究人員檢測了氯吡格雷和阿司匹林對亞臨床微栓塞的短期影響，作為中風或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)前2周內(nèi)斑塊不穩(wěn)定的成像生物標志物?；颊咴谥酗L或短暫性腦缺血發(fā)作后7天內(nèi)隨機分為氯吡格雷加阿司匹林或阿司匹林單獨組。在入組的第2天和第7天重復磁共振成像(MRI)和經(jīng)顱多普勒檢查。與單獨使用阿司匹林相比，雙重抗血小板治療在第2天和第7天減少了一半的微栓塞負擔。在僅有ICAS的患者亞組中也觀察到類似的結(jié)果。兩組MRI顯示的新發(fā)卒中數(shù)無差異(P=0.26);然而，這項研究并沒有檢測出復發(fā)性缺血性中風的發(fā)生率。短期使用氯吡格雷和阿司匹林治療癥狀性ICAS也得到SAMMPRIS試驗結(jié)果的支持(StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis;表2)。?雖然SAMMPRIS不是一項抗血栓試驗，但其實驗組氯吡格雷加阿司匹林經(jīng)常與WASID中的阿司匹林組進行比較，表明雙重治療的患者在30天內(nèi)卒中發(fā)生率較低。其他非ICAS特異性隨機對照試驗的亞組分析表明，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林在預防對氯吡格雷反應差的動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中復發(fā)方面可能優(yōu)于氯吡格雷加阿司匹林。由于在非ICAS特異性隨機對照試驗中，對狹窄的位置和百分比的定義不同，在解釋結(jié)果時應謹慎。作為CAPTIVA的一部分，除了研究低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療癥狀性ICAS的療效，本試驗將比較替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效。?西洛他唑和阿司匹林西洛他唑是一種具有血管擴張和血小板抑制特性的磷酸二酯酶抑制劑，在主要的東亞人群中減少復發(fā)性中風，在糖尿病患者中減少頸動脈壁增厚(早期動脈粥樣硬化改變的標志)。目前，還沒有大型隨機對照試驗專門評估西洛他唑?qū)CAS患者繼發(fā)性卒中預防的有效性。幾項評估西洛他唑?qū)︼B內(nèi)狹窄進展影響的小型研究得出了不同的結(jié)果。TOSS試驗(西洛他唑治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的試驗)招募了因大腦中動脈或基底動脈疾病引起的中風或TIA2周內(nèi)的韓國患者?；颊唠S機分為西洛他唑加阿司匹林組和阿司匹林單藥組。該研究經(jīng)歷了很高的隨訪失失率:30%的初始西洛他唑-阿司匹林組和20%的初始阿司匹林組在6個月的隨訪MRA中失訪。在完成研究的患者中，與阿司匹林組相比，西洛他唑-阿司匹林組在6個月時狹窄進展較少(西洛他唑-阿司匹林，6.7%vs阿司匹林，28.8%)，狹窄減退較多(西洛他唑-阿司匹林，24.4%vs阿司匹林，15.4%)(P=0.018)。相比之下，在另一項單獨的研究CATHARSIS(西洛他唑-阿司匹林治療復發(fā)性卒中顱內(nèi)動脈狹窄)中，西洛他唑-阿司匹林組和阿司匹林組在2年時顱內(nèi)狹窄的進展方面沒有差異(西洛他唑-阿司匹林，9.6%vs阿司匹林，5.6%;P=0.53)。探索性分析顯示，在調(diào)整患者基線特征后，西洛他唑-阿司匹林組在MRI上出現(xiàn)的卒中和無癥狀腦梗死較少(優(yōu)勢比為0.34[95%CI,0.12-0.96];P=0.04)。由于幾個因素，很難直接比較TOSS-I和CATHARSIS。首先，他們的入組時間不同。Toss-I研究對象為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后2周內(nèi)的急性卒中患者，此時可能發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)變化；CATHARSIS試驗入選的亞急性卒中患者的研究時間為缺血事件后2周至6個月。其次，評估狹窄嚴重程度的方法各不相同。Toss-I根據(jù)非對比MRA上的信號強度定性地確定狹窄的嚴重程度，而宣泄法使用Wasid標準定量測量狹窄程度。CATHARSIS試驗相對較低的進展率也可能反映了自TOSS以來10年來發(fā)展的更好的風險因素管理。兩項試驗的樣本量和TOSS-I的高流失率限制了西洛他唑預防ICAS進展有效性的結(jié)論。TOSS-II試驗?，一項由TOSS-I研究人員進行的隨訪試驗-通過MRA比較西洛他唑和氯吡格雷對癥狀性ICAS進展的影響?；颊咴谧渲谢騎IA發(fā)生2周內(nèi)隨機接受西洛他唑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林。與TOSS-I隊列相比，更多的患者出現(xiàn)中度或重度狹窄。7個月時，9.3%的西洛他唑-阿司匹林組和15.5%的氯吡格雷-阿司匹林組出現(xiàn)狹窄進展(P=0.092)。同時，30.2%和23.7%的患者出現(xiàn)狹窄消退(P=0.139)。在后分析中，西洛他唑-阿司匹林組癥狀性狹窄的總體變化更有利(P=0.049)。雖然血管直徑的變化可以作為ICAS血管病變的替代標志物，但它可能不能準確反映TOSS-II所建議的卒中復發(fā)風險。在隨訪中，新的MRI陽性卒中沒有統(tǒng)計學差異(西洛他唑-阿司匹林，18.7%vs氯吡格雷-阿司匹林，12%;P=0.078)。ICAS中卒中的各種機制，如動脈源性栓塞、遠端灌注受損和穿支疾病，促成了這種復雜性。因此，在ICAS中識別特定的病理機制可能具有重要的治療意義。?血管內(nèi)治療試驗幾項隨機對照試驗(表2)比較了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)(PTAS)與藥物治療對癥狀性ICAS患者的影響。到目前為止，沒有證據(jù)支持血管內(nèi)治療作為癥狀性ICAS的初始治療。裸金屬支架針對WASID藥物治療組卒中復發(fā)率高的問題，SAMMPRIS試驗旨在評估使用Wingspan系統(tǒng)的PTAS治療癥狀性ICAS的有效性和安全性?；颊咴谧渲谢騎IA后30天內(nèi)隨機分組。平均入組時間為7天。所有參與者接受氯吡格雷治療3個月，每天服用阿司匹林，并加強危險因素管理，目標血壓(BP)和膽固醇目標。試驗提前結(jié)束，因為與強化藥物治療組相比，支架組的缺血性中風、腦出血或死亡的30天發(fā)生率高于預期(PTAS，14.7%對內(nèi)科治療組5.8%；P=0.009)。在PTAS組，30天內(nèi)中風或死亡的比率高于預期，而與Wasid數(shù)據(jù)相比，保守治療組的卒中或死亡率顯著低于預期。3年后，保守組繼續(xù)顯示出優(yōu)于支架置入術(shù)的優(yōu)勢。Miao等人在中國的一個單中心RCT研究了在大腦中動脈狹窄患者中使用支架植入裝置的組合，包括自膨式和球囊可擴張式支架。球囊可膨脹支架在VISSIT試驗中進行了專門研究(用于缺血性中風治療的Vitesse顱內(nèi)支架研究)。SAMMPRIS使用的Wingspan系統(tǒng)是一種自膨式支架，具有復雜的輸送系統(tǒng)，需要在導絲上多次交換導管。在SAMMPRIS中，6例蛛網(wǎng)膜下腔出血中有3例是導絲末端的移動導致血管穿孔。球囊可膨脹支架可以提供良好的安全性，因為它們需要的導管更換次數(shù)較少。在VISSIT中，對30天內(nèi)中風或短暫性腦缺血發(fā)作的有癥狀的ICAS患者進行了球囊擴張支架加藥物治療與單純藥物治療的比較。然而，出于安全考慮，VISSIT也被提前終止。支架組30天的卒中和死亡率高于內(nèi)科保守治療組(24.1%vs.9.4%；P=0.05)。在1年的隨訪中，PTAS組和內(nèi)科組分別有36.2%和15.1%的患者在符合條件的動脈區(qū)域復發(fā)中風或短暫性腦缺血發(fā)作(P=0.02)。這3項隨機對照試驗的結(jié)果鞏固了人們的擔憂，即接受PTAS治療的患者中風或死亡率較高并不是特定類型的裸金屬支架(BMS)系統(tǒng)所特有的。?裸支架與藥物洗脫支架然而，ICAS的這些好處的全部程度仍然不清楚。在最近一項評估Nova顱內(nèi)DES系統(tǒng)安全性和有效性的隨機對照試驗(NOVA試驗)中，西羅莫司洗脫支架被發(fā)現(xiàn)在有癥狀的頸內(nèi)動脈患者中，1年時支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率低于BMS系統(tǒng)(DES，9.5%比BMS，30.2%；P<0.001)。二次分析顯示，DES組在有癥狀的ICAS區(qū)域的缺血性卒中比BMS組少(DES，0.8%比BMS，6.9%；P=0.03)；然而，兩組30天的中風或死亡率相似(DES，7.6%對BMS，5.3%；P=0.46)。多項較小規(guī)模的研究已經(jīng)開始研究利用其他新型藥物洗脫冠狀動脈支架系統(tǒng)治療ICAS的安全性和有效性。如果這些發(fā)現(xiàn)有希望，DES將需要在RCT中對照醫(yī)療管理進行測試，以確定它們治療ICAS的有效性。?球囊成形術(shù)與內(nèi)科保守治療雖然沒有發(fā)表的隨機對照試驗評價原發(fā)性球囊血管成形術(shù)與支架置入術(shù)或藥物治療的療效，但非隨機研究表明，ICAS的亞最大原發(fā)性血管成形術(shù)相對安全。一項中國隨機對照試驗正在進行中，比較顱內(nèi)球囊血管成形術(shù)與藥物治療對70%-90%癥狀性ICAS患者的影響(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標識符:NCT03703635)。?注重患者選擇與藥物治療相比，無論使用何種類型的支架，PTAS與更高的卒中復發(fā)率和死亡率相關(guān)。因此，有一種轉(zhuǎn)變傾向于改進患者選擇，并確定可能從PTAS中獲益的并發(fā)癥發(fā)生率較低的個體。在美國和中國的幾個前瞻性登記研究通過實施以下措施將支架置入術(shù)的圍手術(shù)期風險降低到<3%:排除TIA和穿支卒中患者，選擇3周內(nèi)沒有卒中的患者，在支架置入術(shù)前評估抗血小板治療的耐藥性，實施嚴格的介入后血壓指南，并確保有經(jīng)驗的介入醫(yī)師參與。CASSISS試驗(中國血管成形術(shù)和支架置入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)嚴重狹窄)基于注冊表中觀察到的令人鼓舞的結(jié)果，采用精確的患者選擇標準招募患者。由于患者術(shù)中并發(fā)癥的風險較高，穿孔動脈卒中和前3周卒中患者被排除在外。由于這種精確的選擇標準，支架植入組在30天內(nèi)卒中或死亡的發(fā)生率較低(5.1%)，而保守治療組的發(fā)生率更低(2.2%)。兩組在1年內(nèi)卒中或死亡方面無差異(PTAS,8.0%vs醫(yī)學，7.2%;P=0.82)。盡管選擇圍手術(shù)期并發(fā)癥風險較低的患者，支架植入術(shù)可能無法提供比藥物治療更長期的益處。血液動力學衰竭和缺乏強健側(cè)支的患者被假設(shè)為可能從血運重建術(shù)中獲益最多的患者的一部分。在SAMMPRIS的事后分析中，側(cè)支血流受損的定性評估與合格動脈區(qū)域內(nèi)卒中復發(fā)相關(guān)在前循環(huán)分水嶺型梗死患者中，支架置入術(shù)組18.2%(10/55例)和藥物治療組26.4%(14/53例)發(fā)生卒中復發(fā)(P=0.30)。分水嶺梗死是側(cè)支和灌注不良的一種表現(xiàn)，雖然不顯著，但支架置入術(shù)可能比醫(yī)學治療更有利盡管如此，值得注意的是，超過60%的側(cè)支血流不良的患者在3年后仍無卒中發(fā)生，這表明需要區(qū)分導致遠端血流動力學嚴重損害的狹窄和不會導致遠端血流動力學損害的狹窄。對于灌注代謝不匹配的亞組患者，支架置入可能比藥物治療更有益。作為CAPTIVA的一部分，一部分參與者將接受定量MRA，直接測量受影響血管區(qū)域的血流，并提供顱內(nèi)狹窄側(cè)支模式和下游血流動力學影響的定量信息。目的是確定中風復發(fā)風險最高的患者，這些患者僅靠藥物治療可能不足以進行灌注增強。?開放性手術(shù)試驗ICAS的開放手術(shù)選擇非常有限。1985年，一項大型研究調(diào)查了顱外-顱內(nèi)搭橋手術(shù)，通過連接顳淺動脈和大腦中動脈，對近期半球卒中、視網(wǎng)膜梗死或伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的TIA患者進行手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)顱外-顱內(nèi)吻合術(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生率較高，且對預防復發(fā)性腦缺血無益處在大腦中動脈狹窄≥70%的患者亞組中，24%的內(nèi)科組和44%的外科組再次發(fā)生致死性或非致死性卒中(P<0.05)。此外，沒有證據(jù)表明，與吻合不良的參與者相比，術(shù)后血管造影術(shù)評估結(jié)果良好的參與者的轉(zhuǎn)流結(jié)果更好。沒有其他預先指定的次級或亞組分析顯示顱外-顱內(nèi)分流術(shù)有好處。?另外，腦硬膜顳淺動脈血管融通術(shù)是一種間接旁路手術(shù)，將顳淺動脈與腦表面接觸，產(chǎn)生顱外側(cè)支至顱內(nèi)血管，從而促進逐漸的側(cè)化。它已在兒童和成人非動脈硬化性煙霧病中顯示出良好的結(jié)果。盡管在一項單臂II期試驗中對藥物治療進行了優(yōu)化，但仍對52例有癥狀的頸內(nèi)動脈遠端低灌注癥患者進行了腦硬腦膜動脈閉塞的可行性研究：ERSIAS(腦硬膜下動脈閉塞)。卒中或死亡率為9.6%，這表明在這一高危人群中，腦-腦-動脈-血管-血管系統(tǒng)是相對安全和可行的。還需要額外的研究來評估ICAS患者的安全性和長期療效，這些患者是中風復發(fā)的高危人群，盡管進行了最大限度的治療。?遠程缺血適應試驗缺血調(diào)理是一種臨時性的、低發(fā)病率的缺血損傷，可提供對更嚴重的缺血損傷的保護。雖然這個概念起源于20世紀80年代的心臟病學文獻，但它已經(jīng)在臨床前模型和幾個缺血性中風的臨床試驗中得到檢驗。遠程缺血調(diào)節(jié)(RIC)是一種在臨床卒中環(huán)境中實施缺血調(diào)節(jié)的實用方法，它涉及到血壓袖帶在收縮壓以上的反復膨脹和收縮，以誘導暫時性肢體缺血。遠程是指誘導缺血到遠離目標器官的血管床，在這種情況下，是指大腦。RIC可能改善腦灌注和減輕血栓炎癥標志物，但其神經(jīng)保護機制仍不清楚。盡管如此，每日RIC已被證明是安全可行的，為ICAS患者提供潛在的神經(jīng)保護。在同一研究人員(Mengetal)的第二項研究中，對58名年齡在80-95歲之間的狹窄患者進行了RIC評估。患者在缺血性卒中或TIA后7天內(nèi)隨機接受RIC或假袖帶充氣，并隨訪6個月。RIC組采用與第一次試驗相同的血壓袖帶方案，而假手術(shù)組采用相同的方案，但袖帶膨脹僅為30mmHg，防止上臂動脈閉塞。與之前的研究類似，RIC組在6個月時的MRI缺血性卒中發(fā)生率較低(RIC,6.7%，而假手術(shù)，17.8%)。雖然這兩項隨機對照試驗的結(jié)果很有希望，但它們受到樣本量小和由于方案不符合而導致的高輟學率的限制(表3)。只有符合方案的患者才被納入分析。在完成研究的患者中，RIC僅引起輕度不適，對血壓、心率或局部組織沒有不良影響。在RICA試驗(癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者的慢性遠端缺血適應)中，57例癥狀性ICAS患者在卒中或TIA后30天內(nèi)入組。RIC或假袖帶充氣方案每天進行12個月，隨后自愿使用，中位數(shù)為3.5年。在前12個月內(nèi)觀察到高不依從率(>50%)。意向治療分析顯示，RIC組與假手術(shù)組缺血性卒中發(fā)生率無顯著差異(RIC組，16.9%vs假手術(shù)組，19.0%;風險比，0.87[95%CI,0.74-1.03];P=0.12)。在預先指定的方案分析中，RIC組缺血性卒中的發(fā)生率降低(RIC,14.7%vssham,18.7%;校正風險比，0.76[95%CI,0.59-0.99];P=0.037)。沒有嚴重的不良反應報告?？偟膩碚f，這些臨床研究表明，RIC與傳統(tǒng)的血管危險因素管理相結(jié)合，可以減少ICAS患者的復發(fā)性卒中。然而，在將RIC納入常規(guī)護理之前，需要解決主要的局限性。首先，RIC的療效和實用性受到治療不依從性的極大限制。盡管長期每日RIC耐受性良好且無重大不良反應，但臨床試驗中使用的方案耗時，包括每天一次或兩次50分鐘的療程。?此外，由于中風導致運動功能受損的患者可能需要輔助才能使用RIC裝置，這進一步降低了依從性。其次，最佳的RIC方案，包括卒中后RIC啟動的時間、周期數(shù)和缺血持續(xù)時間，仍然不確定。目前在這些臨床試驗中實施的RIC方案是基于早期臨床前心臟病學研究缺乏有效的腦生物標志物來監(jiān)測RIC的治療效果，使得設(shè)計有效和高效的RIC方案用于ICAS的二級卒中預防變得復雜。?目前，沒有正在進行的多中心試驗調(diào)查ICAS患者的RIC。然而，一項較小的研究(網(wǎng)址:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標識符:NCT05599009)正在檢查RIC和ICAS背景下的腦血流量。大多數(shù)正在進行的RIC研究都集中在急性缺血性卒中的情況下，在中國和西班牙有一些多中心隨機對照試驗(URL:https://www.clinicaltrials.gov;唯一標識符:NCT04980651,NCT04977869,NCT03375762NCT04980625)。其中一項研究(NCT03375762)旨在通過代謝組學和脂質(zhì)組學鑒定RIC的系統(tǒng)生物標志物。這些正在進行的試驗將為未來的臨床應用提供有價值的見解。

腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應大腦，椎-基底動脈主要供應小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）　頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應不足，引起局灶性腦缺血導致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復發(fā)作，但一般在24小時內(nèi)完全恢復，無后遺癥。當出現(xiàn)這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血）　患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險因素　誘發(fā)腦血管狹窄的危險因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行高強度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風險。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W飲食：是控制腦血管狹窄進展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運動：是最好的血管保護方式。適度運動可以從上述多個危險因素中進行干預，強調(diào)時間適度、頻度適度和強度適度。藥物治療　藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導下進行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術(shù)治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應主要是對消化道有刺激，嚴重時可導致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應謹慎應用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險因素的基礎(chǔ)上，尤其強調(diào)血脂的水平，也就是強化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療　根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風險等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù)　對于頸動脈狹窄者，可以實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認為預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療　介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進行綜合治療，積極控制危險因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風險等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當鍛煉等。

顱內(nèi)動脈狹窄大多數(shù)病因為動脈粥樣硬化斑塊導致，少數(shù)患者為自身免疫異-血管炎、自發(fā)性顱內(nèi)動脈夾層等少見病因?qū)е碌?。因此，本文章主要論述動脈硬化原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈狹窄疾病。顱內(nèi)動脈狹窄主要包含大腦中動脈狹窄、椎動脈V4段和基底動脈狹窄、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C6/C7）狹窄等部位，發(fā)病有顯著人種差異，歐美國家的白種人發(fā)病率低，而在我國發(fā)病率較高，有研究顯示在我國顱內(nèi)動脈狹窄在腦梗塞或短暫性腦缺血性發(fā)作患者中占比高達47%，具有發(fā)病率高和卒中復發(fā)率高等特點，是導致我國人民群眾腦梗塞的重要病因。WASID等研究顯示，即使對癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄患者采取了積極藥物治療方案和危險因素干預措施，腦梗塞復發(fā)的發(fā)生率仍明顯增高。近年來，隨著神經(jīng)介入專業(yè)的快速發(fā)展，治療顱內(nèi)動脈狹窄的器材不斷改善以及醫(yī)生的技術(shù)水平提高，顱內(nèi)動脈成形術(shù)的介入微創(chuàng)治療已在國內(nèi)外發(fā)展壯大，在我國較大的治療中心，已成為較為成熟的治療手段。但值得指出的是，積極的藥物治療措施（抗血小板藥物和他汀類藥物）仍然是顱內(nèi)動脈狹窄的治療基礎(chǔ)。然而，相當比例顱內(nèi)動脈狹窄患者因狹窄程度嚴重、責任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良等原因，導致腦梗塞復發(fā)率很高。因此在積極藥物治療情況下仍有腦梗塞或腦缺血發(fā)作的患者則建議進行介入手術(shù)治療。介入手術(shù)分為單純球囊擴張術(shù)和球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)兩種方式，對于少部分特定部位和類型病變，可單純進行球囊擴張，但擴張后需臺上進行觀察，如血流不暢，仍需要進行支架補救。目前臨床上常用的支架均為合金類型的金屬支架，不能降解吸收，但可進行核磁共振等檢查，可以乘坐飛機。顱內(nèi)動脈狹窄成形術(shù)的圍手術(shù)期安全性在國內(nèi)大的手術(shù)中心已基本得以保障，平均風險約2-4%。但值得注意，隨著術(shù)后影像學復查的進行，發(fā)現(xiàn)術(shù)后普通金屬裸支架再狹窄發(fā)生率較高。近年來，為改善顱內(nèi)支架的遠期通暢率，我國已經(jīng)批準上市了藥物涂層的顱內(nèi)支架，我們北醫(yī)三院介入血管外科已在臨床應用多例，圍手術(shù)期取得滿意效果。綜上，顱內(nèi)動脈狹窄主要病因為腦動脈硬化導致，對于狹窄程度嚴重、責任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良患者，建議慎重評估后必要情況下行腦動脈成形術(shù)，目前藥物涂層支架逐漸應用增多，有望進一步提高遠期通暢率。

可以，但并不是所有的腦血管病都可以預防的！尤其是有高危因素（比如吸煙、酗酒、長時間熬夜等）以及有家族遺傳傾向的人群應該高度重視，積極控制高危因素，少抽煙，少喝酒，避免不良生活習慣，這樣可能會減少腦血管疾病的發(fā)生概率。對于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)；或者是在篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者，應該積極就診，讓醫(yī)生幫助評估是否需要接受進一步治療，降低或者延后腦卒中的發(fā)生。而對于先天的腦血管病變，比如腦動靜脈畸形要密切觀察隨訪。如果發(fā)現(xiàn)這些病變的血管有破裂出血的風險，應盡早治療，預防腦出血的發(fā)生。有房顫、先心病等其他心臟疾病的患者，必須要嚴格的控制房顫，積極的去治療心臟疾病。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務(wù)”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周三下午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)11診室)周五上午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診