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沈亮主治醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 神經外科 近日，有研究發(fā)現通過短期的脊髓電刺激技術可能有效改善因原發(fā)性腦干出血致患者昏迷的意識狀態(tài)。該發(fā)現可能為這類患者提供更多的治療手段，從而改善患者的生活質量。這項研究發(fā)表在了《FrontiersinNeurology》上。原發(fā)性腦干出血（PBSH）是一種腦出血亞型，大多數情況下發(fā)生在腦橋，占腦內出血病例的5%至10%。這種疾病以癥狀突然發(fā)作、神經學快速惡化、預后差和高死亡率（30%-90%）為特征。腦干中的血管異常破裂引起的腦損傷可能導致嚴重的意識障礙（DOC），通常對術后恢復產生嚴重影響。因此，開發(fā)針對PBSH引起的DOC的有效策略將有助于臨床治療。目前對DOC的治療仍缺乏一種根本性的策略。近年來已經研發(fā)了幾種新的非侵入式神經調控治療方法，包括經顱直流電刺激(tDCS)和重復經顱磁刺激(rTMS)。根據最近的研究，嚴重腦損傷后意識喪失與神經回路的紊亂密切相關（如皮層-丘腦和皮層-皮層連接）。根據其原理，非侵入式神經調控治療并不直接調節(jié)神經回路，特別是丘腦皮層連接。脊髓刺激（SCS）已成為DOC的一種關鍵和有效的外科治療方法，因為其操作相對容易、安全性高、適應范圍廣、有效性強且能直接調節(jié)神經回路。近期，短期脊髓刺激（st-SCS）已被用于DOC的恢復治療，但尚不清楚它是否對PBSH引起的DOC產生影響。14名患者接受了為期兩周的st-SCS治療。使用昏迷恢復量表修訂版（CRS-R）對每位患者的意識狀態(tài)進行評估。記錄了植入SCS治療前（基線）和14天后的CRS-R評估分數。刺激方法：SCS手術后，脊髓電刺激持續(xù)14天。每天從早上8點到晚上8點進行5分鐘開/15分鐘關的循環(huán)。機器的參數設置為：電壓2.0V、頻率70Hz和脈寬210us。該研究證明了st-SCS在治療PBSH誘導的意識障礙中的安全性和可行性，并且對于MCS+患者來說，它是最有效的治療方法。在st-SCS治療2周后，5例患者脫離MCS狀態(tài)，超過70%的患者的CRS-R評分有所改善，大約50%（7/14）的患者表現出神經功能改善。St-SCS最初用于緩解疼痛，并已成為早期疼痛患者的不可或缺的治療手段。近年來，隨著更廣泛的st-SCS研究，它已被用于意識恢復。該研究嘗試對于PBSH的DOC患者進行早期（1.27±0.31月）干預的st-SCS，研究結果取得了一定的療效。這些結果對于將來在PBSH誘導的意識障礙中應用st-SCS非常有希望。本研究樣本量較小，預后評估未采用神經電生理監(jiān)測，且干預的對象均處于疾病早期階段，因此，st-SCS在PBSH患者的康復治療中的作用仍需被進一步證明。內容來源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10064090/pdf/fneur-14-1124871.pdf2023年12月22日
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王柯副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經外科 腦干出血如何治療？腦干出血是高血壓腦出血的一種嚴重類型，病人自起病后，病情進展非常快，有些病人經常未到醫(yī)院就死亡，即使送到醫(yī)院，病情也很嚴重。因為腦干是人體重要神經結構的部位，一旦損害，病人可能很快就昏迷，甚至呼吸、心跳驟停。到現在為止，腦干出血的治療是采取內科治療還是采取積極的外科治療沒有達成共識。一種意見，有些醫(yī)療機構會采取比較積極的手術治療，采用顯微鏡下的血腫清除手術或立體定向下的穿刺手術，目的就是減少血腫量，緩解病情，讓病人有存活下來的機會。這種治療方式可使一部分患者或以生存，但生存質量可能不太高，且存在手術可能造成進一步損傷的風險。另一種意見是針對比較重要的部位的出險，一般主張采取保守治療。保守治療下存活下來的病。 成人同樣面臨血腫能否更快吸收，減少繼發(fā)性腦損傷的問題，同時保守治療能否為病人的恢復提供條件？總之，每個病人的治療方案需要由主治醫(yī)生進行個體化決定，并與患者家屬進行全面溝通。2023年10月05日100
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李一明副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經外科 這是一個家庭的頂梁柱，男性，45歲，江西彭浙縣人，2月2日夜間飲酒后突發(fā)昏迷，在當地醫(yī)院就診，發(fā)現是腦干大量出血，當地醫(yī)院“宣判了死刑”，聯(lián)系了我們，為了“博取一線希望”，2月3日連夜從江西趕到長征來。2月4日上午救護車送到長征急診室時，患者深昏迷，雙側瞳孔不等大，生命體征極度不穩(wěn)定，沒有自主呼吸，呼吸機維持呼吸，血壓260/170mmhg，藥物控制不佳，體溫41度。我們立刻啟動了應急方案，快速完善了術前評估和手術計劃，經過個性化的手術設計，設計了經過側腦室、三腦室的個性化的創(chuàng)新手術入路，在神經外科機器人的幫助下，精準的把引流管置入血腫腔內，規(guī)避了重要結構，最大化的減少了手術帶來的損傷。把“不可能變可能”。手術順利，血腫大部分引出。患者術后生命體征穩(wěn)定，體溫降至正常！術第3天，患者自主呼吸恢復，呼吸平穩(wěn)，呼吸有力，呼吸機支持參數逐漸下調，為脫機做準備。術后1周，呼吸機脫機。術后2周，患者順利出院，到康復醫(yī)院繼續(xù)治療。我們后面將繼續(xù)再接再厲，期待更多的患者能從這項技術中獲益！?2023年02月07日242
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 下面呢，我跟大家談一下腦干出血啊，腦干出血呢，在我昏迷出血中心中呢，是非常大的一個群體啊，腦干出血呢，主要是發(fā)生在我們的腦干部。 特別是我們的腦橋啊，原來一度呢，被稱為什么腦橋出血，而不是說那個腦干出血，其實后來呢，我們發(fā)現腦橋出血，它會延伸向下延伸到延髓一部分，會隨要上往上延伸到我們的中腦，所以說呢，呃，指腦腔出血是并不是很正確的，所以我們把它叫腦干出血，腦干出血的致殘率和致死率是非常高的啊，是我們腦出血中最嚴重的一種，占所有腦出血中的20%啊，它呢，也會分到很多的類型。 啊，例如巨大型啊，它整個幾乎占據了腦干，而偏向一側的，我們單側型，或者說我們的背蓋偏向于我們的背蓋基底的那一部分的一個小薄層的一個出血要輕得多。 啊，所以說不同類型的腦干出血呢，它的致殘率和致死率呢，是不一樣的啊，對于腦干出血呢，就是說我們是怎樣治療它的啊，在國外上的觀點呢，就是說我們主要是生命的支持的治療。 啊，包括我們呼吸。 記，包括我們的一些個輸液，降體溫，控制這個壓力，防止他的并發(fā)癥的出現，因為很多呢，因為我們的腦干出血，因為量比較大，它就會壓迫后面的四腦室，出現一個梗阻性的腦低垂，這個2022年12月28日638
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高峰主任醫(yī)師 寧波大學附屬人民醫(yī)院 神經外科 專家簡介：高峰，神經外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，寧波大學碩士研究生導師。寧波大學附屬人民醫(yī)院神經外科主任/學科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會會長，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長：膠質瘤、腦膜瘤、顱內轉移性腫瘤、垂體瘤、椎管內腫瘤等的微創(chuàng)手術治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時在高血壓腦出血、動脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經痛、癲癇等功能神經外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經驗，在寧波市率先開展迷走神經電刺激治療藥物難治性癲癇。寧波大學附屬人民醫(yī)院神經外科高峰近日，寧波大學附屬人民醫(yī)院神經外科采用全麻下立體定向顱內血腫清除術，成功救治了兩名高危腦干出血患者，且經過后期的精心護理，日前，該兩名患者病情明顯好轉，均已轉至康復醫(yī)院進一步行康復治療。陳師傅家住寧波，高血壓病史多年，還有抽煙、喝酒等不良習慣。數周前，陳師傅早起突然感到左側肢體無力、頭痛，被家人送到我院急救。頭顱CT檢查提示腦干出血，血腫量已達到手術指征，我科主任在與科室及團隊充分討論后，決定行立體定向下微創(chuàng)、精準腦干血腫清除手術。無獨有偶，來甬務工的邢師傅因為突發(fā)神志不清被送至外院就診，家屬在聽到我院可行微創(chuàng)手術治療腦干出血的消息后，迫切地聯(lián)系到我們科室，對病情做了充分溝通后，義無反顧轉至我院，排除手術禁忌后次日即接受了手術治療。上述兩名患者經過充分的術前準備，手術均十分順利，雖術前準備稍繁瑣，但手術僅耗時1小時左右。在精密的定位及計算機路徑規(guī)劃下，兩名患者腦干部位血腫基本清除，術后病情及神志逐漸改善，在經過幾周的康復治療后，部分手腳可遵囑活動，均達到家屬預期！患者術后康復期間遵囑動作腦干出血是什么？腦干出血 示意圖腦出血，是人群中的常見病、多發(fā)病，如果把人腦比作大樹，那腦干就可以比作做重要的樹干，腦干出血，是腦出血中最兇險的部位類型，患者常常在發(fā)病數秒至數分鐘內即陷入昏迷。如果沒有條件手術，患者只能接受保守治療，預后極差，出血5ml以上者死亡率即高達90-100%，是最難救治的神經外科急危重癥之一。依次為：術前定位準備、術中抽吸血腫、計算機定位微創(chuàng)亦須小心行事！對于腦出血，外科治療的目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷。隨著醫(yī)術的進步，微創(chuàng)立體定向下血腫穿刺清除術在腦出血治療中逐漸受到重視。而手術的成功，除了醫(yī)療技術的精準，也得益于手術時機的把握。腦出血后，溢出的血液會逐步凝結成固態(tài)的血凝塊，在出血后48~72小時又逐步液化變成水一樣的液態(tài)。早于48小時，溢出的血液還是液態(tài)，抽出來后仍可能發(fā)生繼發(fā)性出血。抽得太晚，血腫對腦干組織的壓迫，以及液化后血液降解產物對腦血管的刺激，可能誘發(fā)痙攣水腫，還會對腦干功能造成進一步損害。因此，病情不同的患者手術方案與手術時機也不盡相同！患者家屬更應與醫(yī)生加強溝通，為患者爭取更好的治療機會。2021年05月19日1496
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向定朝副主任醫(yī)師 無錫市第五人民醫(yī)院 神經外科 腦出血是神經科最為常見的急危重癥，其中最為危重、病死率最高、預后最差的為腦干出血， 據統(tǒng)計占臨床腦出血患者的10%，病死率高達70-80%[1, 2]。40-70歲的中老年為腦干出血的好發(fā)人群，有年輕化的趨勢，男性發(fā)病率明顯高于女性[3]。腦干的解剖結構復雜性和功能重要性決定其手術難度極大、手術風險極高，既往人們一直將腦干出血作為外科手術的禁忌證，國內外學者大多采取保守治療，但療效甚差[2, 4]。近年來隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步和臨床研究的不斷深入， 外科治療腦干出血方式成為一種重要治療方式。鑒于腦干結構功能復雜，手術逐漸趨向于精準微侵襲治療。隨著醫(yī)學的進步，微侵襲精準治療，是外科手術的發(fā)展總體趨勢。采用立體定向下腦干出血血腫腔置管引流，是微侵襲精準清除腦干血腫的一種方法，是目前手術的趨勢和要求[5]。自2017年8月至至今，我科開展腦干出血立體定向血腫腔置管引流術8例，現將我科開展的典型病例進行專題匯報：病例（病案號：394380）1基本情況：患者唐XX，男，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時”于2017-12-14入院?，F病史：患者緣于3小時前無明顯誘因下出現昏迷，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，伴大小便失禁，無胸悶心慌，無呼吸困難，無四肢抽搐，由120送往外院就診，診斷腦干出血，為進一步診治，由120送至我院急診就診。急診查體：神志昏迷，GCS3分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在。急查頭顱CT（見圖1）示腦干出血，量約8ml。查胸部CT示雙肺感染。既往史：既往高血壓病史，未服藥治療。入院查體：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接及間接光反射存在，頸軟無抵抗，雙肺叩診清音，呼吸音粗，四肢肌力檢查無法配合，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；高血壓??；吸入性肺炎。治療經過：患者入院給予強化降血壓、止血、抑酸、預防癲癇、化痰、脫水、補液等支持治?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予2017年12月17日在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術。術中抽出暗紅色液態(tài)血腫3ml后，并留置引流管，復查頭顱CT（見圖2）示引流管放置位置滿意。術后患者四腦室引流暢通?；颊哂谛g后第10天神志恢復，術后第10天復查頭顱CT（見圖3）是血腫基本吸收?？珊唵巫駠谶\動，術后一個月就能完成一些復雜指令運動。圖1、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖2、術后第一天復查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖3、術后第十天：血腫基本吸收，患者神志恢復病例（病案號：425571）2 基本情況：患者顧XX，男性，52歲，因“頭暈2小時余，突發(fā)昏迷1小時?！庇?019-6-16入院?，F病史：患者緣于入院2余小時前下班后開始出現頭暈頭昏，當時未重視，1小時前患者突發(fā)意識喪失，呼之不應，家屬發(fā)現后立即由120救護車送我院急診就診。急診查體：神志昏迷，血壓235/120mmHg，GCS3分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射消失。頸軟，雙側肢體肌力檢查無法完成，雙側病理征反射（＋）。急查頭顱CT（見圖4）示腦干出血，量約18ml，三四腦室鑄型，中線尚居中.既往史：既往高血壓病史，自服降壓藥治療，療效不詳。入院查體：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接光反射遲鈍，頸軟無抵抗，雙側肢體肌力檢查無法完成，雙側肌張力正常，Babinski征陽性。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；四腦室鑄形；急性腦積水；高血壓病。治療經過：患者出血量多，入院后和患者家屬溝通病情后，于第二天急診在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術。術中抽出暗紅色液態(tài)血腫5ml后，并留置引流管，復查頭顱CT（見圖5）示引流管放置位置滿意。患者于術后第16天病情逐漸穩(wěn)定，脫離呼吸機。術后第16天復查頭顱CT（見圖6）是血腫基本吸收。圖4、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖5、術后第一天復查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖6、術后第16天：血腫基本吸收，脫離呼吸機討論：腦干出血的原因包括高血壓、動脈硬化、血管畸形等，其中以高血壓最為常見。腦干的血液供應來自于椎基底動脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見，這是因旁正中動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，血流對其沖擊力較大，尤其合并高血壓時易破裂出血。腦干出血的病理損傷首先是血腫直接對腦干組織的機械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷；其次，由于機械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導致腦組織水腫和壞死等嚴重的繼發(fā)性損傷此外，由于腦干內缺少吸收血腫的膠質細胞，所以血腫吸收較緩慢，通常＞3.5ｍl的血腫４周后復查ＣＴ還是無法完全吸收[6, 7]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關鍵。隨著醫(yī)學的進步，微侵襲精準治療，是神經外科手術的發(fā)展總體趨勢。腦干解剖結構復雜、功能極其重要。腦干出血患者，由于本身出血影響，導致腦干功能障礙，再如果有醫(yī)源性影響導致腦干功能進一步損傷，會給病人可能帶來毀滅性的打擊。立體定向下行腦干血腫腔置管引流術，是腦干出血患者不二手術選擇方式。我科開展本類手術逐漸增多，手術技術逐漸成熟。通過我科開展的手術反饋效果，以及其他醫(yī)院的經驗。我們總結腦干出血的立體定向手術指征包括：（１）血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；（２）出血量＞５ｍl，血腫偏向腦干左右單側或背側，臨床表現為昏睡及以上意識障礙或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除腦干血管畸形、動脈瘤性出血、血液病出血患者。目前我科腦干出血出血患者手術，針對腦干結構復雜、位置深在的解剖特點，腦干出血立體定向手術穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：（１）穿刺點避開橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開重要血管、傳導束及神經核團；（２）穿刺管沿血腫長軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。立體定向穿刺引流術治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。參考文獻[1] 程登貴，王貴富，甘正凱，等. 腦干出血部位和出血量的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學,2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李澤福. 腦干出血的外科治療現狀及進展[J]. 醫(yī)學綜述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吳燕，李淮玉，李虎. 1298例自發(fā)性腦出血流行病學與臨床特點分析[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海濤，孫德科，李憲鋒. 3D打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血[J]. 中外醫(yī)療,2018,37(20):83-85.[5] 張少偉，牛光明，袁軍輝，等. 立體定向手術與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對比[J]. 中國實用神經疾病雜志,2019,22(08):853-858.[6] 陳立華，徐如祥. 高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J]. 中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-3212020年08月31日2470
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經外科分院 腦干的解剖結構：包括延髓、腦橋和中腦。上端與大腦相連，下端與脊髓相連，大腦組織重要的結構部分。功能主要是維持個體生命，是心血管運動、呼吸、吞咽、嘔吐等一系列重要生理活動的控制中樞，也包含有上行傳導束（支配軀干四肢感覺）和下行傳導束（支配軀干四肢運動），且腦干的網狀結構可維持大腦皮質的覺醒狀態(tài)。 腦干出血：多為不可逆性損傷，可出現嚴重的后果，出現昏睡或昏迷，肢體功能障礙，引起心跳血壓的嚴重障礙，甚至危及生命。腦干出血一般起病緊急，病情危重，原因較多，多見高血壓性動脈硬化導致，也可見腦血管畸形（腦干海綿狀血管瘤）、腦淀粉樣血管病等。其中，橋腦出血最為常見，中腦少見，延髓罕見。多表現為突然意識不清、四肢癱瘓、四肢肌張力高、針尖樣瞳孔、呼吸循環(huán)障礙，病情常進行惡化，愈合差，病死率高。 保守治療預后:一般來說，腦干出血預后與腦干出血量、出血部位和有無合并癥等因素相關。如原發(fā)性腦干出血，若量少，癥狀可以較輕或者迅速恢復，僅僅現為單側肢體癱瘓，預后好；若出血量大，可發(fā)生昏迷，四肢癱瘓，多為不可逆性損傷，預后較差，及時康復鍛煉后效果不佳，且預后較差。 手術治療：以前腦干出血為手術禁忌，但隨著顯微外科技術的進步，對于有自主呼吸的患者早期行腦干血腫清除術，仍有希望挽救生命。我們團隊自2012年-2019年共對13例腦干出血患者進行了顯微外科手術清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者預后差，死于術后并發(fā)癥。2019年11月16日2690
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