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2024年06月23日
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楊中華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 卒中后大多數(shù)患者都有吞咽困難，這可能引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和功能結(jié)局不良。旨在減少這些并發(fā)癥的保護(hù)性干預(yù)措施仍然是治療的基石。飲食調(diào)整和口腔衛(wèi)生有助于降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充營養(yǎng)，包括管飼，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良。康復(fù)干預(yù)旨在增強(qiáng)吞咽功能，不同的行為策略在小型研究中顯示出前景。一些研究已經(jīng)探索了藥物治療的作用，如辣椒素和其他可改變咽部感覺的Transient-Rreceptor-Potential-Vanilloid-1（TRPV-1）感覺受體激動(dòng)劑。神經(jīng)刺激技術(shù)，如經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和咽部電刺激，可能會(huì)促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)吞咽網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的神經(jīng)可塑性。進(jìn)一步了解卒中后和康復(fù)期間吞咽困難患者的中樞和外周感覺運(yùn)動(dòng)機(jī)制，將有助于優(yōu)化治療方案。介紹吞咽困難是指將食物、飲品和唾液從口腔送到胃入口過程中存在障礙。由于吞咽需要皮層、皮層下和腦干網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行中央控制，吞咽困難通常發(fā)生在卒中的急性期，卒中病例的患病率高達(dá)75%。吞咽困難不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。由于侵入氣道，與吸入性肺炎的關(guān)聯(lián)已得到充分證實(shí)。除了肺炎，卒中后吞咽困難還會(huì)造成口腔攝入困難而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。由于這些嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽困難與住院死亡率和醫(yī)療系統(tǒng)的成本增加有關(guān)。吞咽困難的并發(fā)癥通常發(fā)生在卒中早期，因此及時(shí)處理非常重要。臨床篩查方案結(jié)合儀器金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估（如軟式內(nèi)視鏡評(píng)估和視頻透視吞咽檢查）在分級(jí)診斷中具有決定性作用。在之前的綜述中，我們?cè)敿?xì)描述并討論了卒中后吞咽困難的診斷問題。在這篇綜述中，我們重點(diǎn)關(guān)注卒中后吞咽困難患者的治療策略。盡管吞咽困難具有重要臨床意義，但多年來一直被忽視，這是因?yàn)橐郧叭狈ψC據(jù)或證據(jù)存在異質(zhì)性。不過，這種情況已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，因?yàn)楝F(xiàn)在發(fā)表了許多研究為卒中后吞咽困難的治療提供了證據(jù)。為了實(shí)施這些循證治療的方案，本文對(duì)可用的治療策略進(jìn)行了全面總結(jié)。我們首先提出一個(gè)通用的最低治療標(biāo)準(zhǔn)，甚至適用于資源有限的情況。然后，深入到先進(jìn)的附加療法。最后，本文概述了該領(lǐng)域未來的研究方向。飲食干預(yù)改變食物和液體的質(zhì)地是解決吞咽困難的治療基石，其原理是不同粘稠度食團(tuán)的吸入風(fēng)險(xiǎn)是不同的。飲食干預(yù)的證據(jù)受到不同研究采用的非標(biāo)準(zhǔn)食團(tuán)的一致性的限制。自2017年以來，國際吞咽困難飲食標(biāo)準(zhǔn)化倡議提供了食團(tuán)質(zhì)地標(biāo)準(zhǔn)化定義和術(shù)語的框架。該框架定義了從低粘度到高粘度的八個(gè)連續(xù)性稠度水平。該框架的0–4級(jí)為飲品，3–7級(jí)為食物。級(jí)別3和4表示重疊粘稠度（overlappingconsistencies）。該框架還包括易于掌握的測(cè)試程序，以便確定各自的粘稠度級(jí)別。質(zhì)地改良，如飲品增稠和將固體食物制成糊狀，是管理吞咽困難的常用方法。在一項(xiàng)針對(duì)西班牙120名卒中患者的研究中，通過將飲品增稠，隨著吞咽食團(tuán)粘稠度的增加，誤吸的頻率逐步下降。在一項(xiàng)納入了454名日本卒中患者的研究中，采用個(gè)性化飲食干預(yù)措施，結(jié)合改變食物的質(zhì)地，飲食處方的頻率與營養(yǎng)狀況的改善、身體功能的改善和住院時(shí)間的縮短獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于改變口咽吞咽困難患者食物質(zhì)地的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，飲品增稠會(huì)降低誤吸頻率，但改變質(zhì)地也會(huì)導(dǎo)致咽部殘留物增加。在一項(xiàng)納入了443名日本卒中患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)攝入低質(zhì)地食物與營養(yǎng)不良和少肌癥有關(guān)。這可能是由于質(zhì)地改變降低了患者的食欲，以及降低了患者對(duì)這種飲食的可接受性程度。由于長期不良影響，改變質(zhì)地最適合于吞咽困難急性期的短期早期干預(yù)。因此，吞咽功能訓(xùn)練可以在吞咽困難康復(fù)的早期開始（例如，即使仍然需要管飼喂養(yǎng)）。飲食干預(yù)措施應(yīng)個(gè)體化，最好采用儀器診斷測(cè)試。在panel1中概述了國際指南中提出的治療建議。panel1：自2017年以來發(fā)表的關(guān)于卒中后吞咽困難治療的國際指南推薦意見歐洲卒中組織和歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)卒中后吞咽困難診斷和治療指南?根據(jù)合理的吞咽評(píng)估，推薦攝入改變質(zhì)地的飲食。吞咽困難管理推薦行為吞咽訓(xùn)練，針灸，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)這給予腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行口腔健康干預(yù)。推薦在臨床試驗(yàn)環(huán)境中進(jìn)行藥物和神經(jīng)刺激治療。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)臨床營養(yǎng)指南?存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。該指南指出，關(guān)于質(zhì)地改良飲食和液體增稠對(duì)結(jié)局影響的數(shù)據(jù)不足。因此，只有在吞咽評(píng)估后，以及在監(jiān)測(cè)液體平衡和營養(yǎng)攝入時(shí)，才推薦使用質(zhì)地改良飲食和液體增稠。對(duì)于預(yù)期長期嚴(yán)重吞咽困難的患者，推薦采用早期腸內(nèi)管飼。當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)超過28天時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)是防止?fàn)I養(yǎng)不良的負(fù)面影響。對(duì)于無法吞咽食物、飲品或藥物的嚴(yán)重吞咽困難患者，有必要進(jìn)行管飼，以確保攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。FOOD研究組由三項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)組成，這些試驗(yàn)探討了卒中患者的營養(yǎng)干預(yù)措施。在FOOD-2試驗(yàn)中，納入了來自15個(gè)國家的859名卒中患者，與入院后超過7天的延遲管飼相比，早期管飼組的死亡減少了5.8%（p=0.09，未達(dá)顯著性）。在許多患者中，無論是否立即開始進(jìn)食，給藥時(shí)通常都需要置入喂養(yǎng)管。然而，管飼并不能降低吸入性肺炎的發(fā)病率，因?yàn)槲牒谇徊≡w的唾液也會(huì)造成吸入性肺炎。這種風(fēng)險(xiǎn)也反映在長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的高死亡率上。哪種熱量方案最適合管飼患者尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入了中國315名嚴(yán)重卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與改良的全腸內(nèi)方案（在該方案中，充足的熱量攝入與促動(dòng)力劑一起使用）相比，低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)與死亡率增加有關(guān)。在兩項(xiàng)試驗(yàn)（英國和伊朗）中，使用甲氧氯普胺或多潘立酮作為促動(dòng)力藥物降低了卒中后患者的肺炎發(fā)病率，盡管甲氧氯普胺的作用在大型歐洲PRECIOUS試驗(yàn)中沒有得到證實(shí)（歐洲卒中組織會(huì)議，2023年5月）。在一項(xiàng)針對(duì)中國卒中后危重患者的回顧性觀察性研究中，蛋白質(zhì)攝入（而非熱量攝入）與30天和6個(gè)月時(shí)的死亡率降低有關(guān)，這表明充足的蛋白質(zhì)攝入可能特別重要。根據(jù)現(xiàn)有研究，是否以及何時(shí)通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）提供腸內(nèi)營養(yǎng)，目前尚無最終回答。FOOD-3試驗(yàn)納入了來自11個(gè)國家的321名參與者，發(fā)現(xiàn)早期接受PEG治療的患者的死亡和不良功能結(jié)局的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者高7.8%（p=0.05）。不過，值得注意的是，在該研究162名接受PEG治療的患者中，導(dǎo)管放置時(shí)間明顯晚于159名接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者。相比之下，Cochrane綜述得出結(jié)論，鼻胃管喂養(yǎng)和PEG喂養(yǎng)與病死率和依賴性的差異無關(guān)；事實(shí)上，與鼻胃管喂養(yǎng)相比，PEG喂養(yǎng)與更少的治療失敗、更少的胃腸道出血和更高喂養(yǎng)輸送有關(guān)?？紤]到實(shí)用性，卒中后不立即進(jìn)行更具有創(chuàng)性的PEG似乎是合理的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的經(jīng)口進(jìn)食在30天內(nèi)恢復(fù)。因此，如果在卒中的穩(wěn)定期預(yù)計(jì)管飼時(shí)間超過28天，則應(yīng)植入PEG，這得到了廣泛共識(shí)。鑒于卒中后營養(yǎng)不良的危害，以口服補(bǔ)充劑的形式提供額外的能量是一種營養(yǎng)干預(yù)措施。FOOD-1試驗(yàn)在15個(gè)國家招募的4023名卒中患者，在未經(jīng)篩選（就營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而言）的卒中后口服營養(yǎng)的患者中，補(bǔ)充口服營養(yǎng)對(duì)死亡率或功能結(jié)局沒有獲益。然而，在一些患者中，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑是有益的。一項(xiàng)針對(duì)日本454名卒中患者的前瞻性觀察性研究，基于營養(yǎng)評(píng)估的個(gè)體化方法探討了質(zhì)地改變的飲食干預(yù)措施，包括口服能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充。發(fā)現(xiàn)，這種方法與肌肉質(zhì)量的增加、身體功能的改善和住院時(shí)間的縮短獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)在中國進(jìn)行的173名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了個(gè)體化營養(yǎng)支持，包括基于計(jì)算熱量需求的個(gè)體化營養(yǎng)計(jì)劃。經(jīng)過干預(yù)后，干預(yù)組的身體成分比未接受干預(yù)組的身體成分的瘦體重和相位角更高，以及血清蛋白質(zhì)、白蛋白和血紅蛋白濃度水平更高。因此，研究結(jié)果表明，個(gè)體化的營養(yǎng)支持，包括監(jiān)測(cè)熱量攝入，可能會(huì)改善一些患者的營養(yǎng)狀況。總之，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重吞咽困難患者應(yīng)考慮早期管飼并攝入足夠的熱量。如果管飼需要超過4周，應(yīng)考慮放置PEG。此外，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和個(gè)體化管理熱量攝入。只有在口服攝入足夠安全的情況下，才應(yīng)在一些有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用口服補(bǔ)充營養(yǎng)?？谇恍l(wèi)生吸入含口腔病原體污染的唾液是急性腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的關(guān)鍵機(jī)制。根據(jù)這一機(jī)制，新西蘭的一項(xiàng)研究進(jìn)行PCR分析表明，腦卒中后口腔細(xì)菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）的濃度增加，出院時(shí)的總細(xì)菌水平（用qPCR測(cè)量的）與肺炎有關(guān)。相反，口腔衛(wèi)生干預(yù)的目的是減少口腔病原體的定植。在一項(xiàng)對(duì)中國84名患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，強(qiáng)化口腔衛(wèi)生項(xiàng)目包括每天用氯己定刷牙和口腔軟組織3次，肺炎的發(fā)病率從32%下降到14%（p=0.052）。在一項(xiàng)納入了2771名日本急性卒中患者的回顧性觀察性研究中，與沒有系統(tǒng)性口腔護(hù)理的時(shí)期相比，實(shí)施系統(tǒng)性口腔護(hù)理與肺炎顯著減少有關(guān)。在不同的護(hù)理時(shí)期（不同程度的強(qiáng)化牙科護(hù)理），肺炎減少的比值比從0.24到0.49不等。然而，其他較老的試驗(yàn)報(bào)告稱，要么沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的效果，要么改善了口腔衛(wèi)生但對(duì)呼吸道并發(fā)癥沒有影響。一項(xiàng)納入了口腔衛(wèi)生干預(yù)研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)降低了肺炎發(fā)生率（p=0.06），口腔健康結(jié)局也有所改善。因此，對(duì)于卒中后吞咽困難的患者，應(yīng)在現(xiàn)有護(hù)理能力范圍內(nèi)盡可能優(yōu)化口腔衛(wèi)生。行為療法行為練習(xí)和動(dòng)作是吞咽困難患者最廣泛使用的治療方法，言語和語言治療師可以使用幾種不同的操作方法。補(bǔ)償操作是在吞咽過程中改變身體和頭部的位置，優(yōu)化生理吞咽過程和食團(tuán)流量，以實(shí)現(xiàn)即時(shí)改善?？祻?fù)吞咽練習(xí)是指通過肌肉訓(xùn)練或優(yōu)化吞咽機(jī)制以達(dá)到長期的效果。然而，許多行為操作同時(shí)具有短期補(bǔ)償效果和長期療效，這取決于練習(xí)項(xiàng)目中的管理。一些研究采用個(gè)性化方法探討了行為吞咽困難療法的療效。一項(xiàng)針對(duì)臺(tái)灣2994名卒中患者的回顧性研究，研究者采用傾向評(píng)分匹配，發(fā)現(xiàn)吞咽治療與降低肺炎發(fā)病率和提高長期生存率之間存在關(guān)聯(lián)。在接受吞咽治療的患者中，持續(xù)治療超過1個(gè)月與肺炎發(fā)病率下降有關(guān)，這表明吞咽治療存在強(qiáng)度依賴性效應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)澳大利亞306名卒中患者進(jìn)行的較老但高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了常規(guī)吞咽困難治療、標(biāo)準(zhǔn)低強(qiáng)度吞咽治療（吞咽補(bǔ)償策略和飲食調(diào)整）和標(biāo)準(zhǔn)高強(qiáng)度吞咽治療（高頻直接吞咽練習(xí)和飲食調(diào)整）。在標(biāo)準(zhǔn)吞咽治療組中，胸部感染、死亡或住院在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減少。高強(qiáng)度組也顯示，恢復(fù)正常飲食或恢復(fù)吞咽功能的患者比例更高。在一項(xiàng)Cochrane薈萃分析中，40種不同的行為干預(yù)措施與吞咽能力的提高有關(guān)，并降低了卒中后吞咽困難患者的比例。一些研究評(píng)估了特定動(dòng)作或練習(xí)方案的效果。其中一項(xiàng)技術(shù)是改良低頭吞咽動(dòng)作（chin-tuckmanoeuvre）。在最初低頭吞咽動(dòng)作中，低頭將下巴抵向胸部。這個(gè)動(dòng)作通過改變姿勢(shì)進(jìn)而改善了吞咽機(jī)制。這項(xiàng)技術(shù)已被修改為對(duì)抗阻力的長期效果練習(xí)方案。一項(xiàng)納入了八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照干預(yù)措施相比，低頭抵抗阻力（chin-tuckagainstresistance）可提高吞咽的安全性（五項(xiàng)研究）和經(jīng)口攝入量（三項(xiàng)研究）。在一項(xiàng)亞組分析中，低頭抵抗阻力干預(yù)在提高吞咽安全性方面比Shaker練習(xí)（四項(xiàng)研究）更有效，Shaker練習(xí)一項(xiàng)抬頭訓(xùn)練方法，可以抬高喉部和保持上食道括約肌開放。在一項(xiàng)針對(duì)韓國32名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)吞咽困難治療組相比，Shaker練習(xí)可以改善Penetration-AspirationScale和功能性經(jīng)口攝食。最后，加強(qiáng)口腔、面部或呼吸肌肉的練習(xí)方案。一項(xiàng)針對(duì)瑞典19名卒中患者的試驗(yàn)探討了口腔神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的作用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)吞咽速率和嘴唇力量有積極影響；然而，在視頻熒光鏡吞咽檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy）的分析中沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。一項(xiàng)納入了韓國35名卒中患者的研究利用視頻熒光鏡吞咽檢查比較了舌-腭阻力訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法的作用，發(fā)現(xiàn)可以改善舌肌力量和口咽參數(shù)。另一項(xiàng)針對(duì)美國19名卒中患者的試驗(yàn)報(bào)告稱，設(shè)備輔助舌訓(xùn)練可以增加功能口腔攝入。在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)韓國29名卒中患者進(jìn)行了阻力張口訓(xùn)練（resistivejawopening），發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的飲料滲透（penetrations）和吸入減少，但干預(yù)組和對(duì)照組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練可以改善咳嗽反射和吞咽功能。在一項(xiàng)針對(duì)西班牙109名卒中患者的研究中，吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肌肉力量，減少呼吸道并發(fā)癥。一項(xiàng)針對(duì)韓國27名患者的研究表明，呼氣肌肉力量訓(xùn)練有助于減少液體的滲透和吸入，并提高經(jīng)口攝入量。同樣，一項(xiàng)納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析得出結(jié)論，呼吸肌訓(xùn)練降低了呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并減少了具有一定粘稠度飲料的滲透和吸入。吞咽障礙的肌電圖或視覺生物反饋可視化治療儀可優(yōu)化吞咽機(jī)制或增加吞咽肌肉的肌電振幅。此外，各種薈萃分析表明針灸具有積極的治療效果。然而，盡管進(jìn)行了幾項(xiàng)大型研究，但由于方法學(xué)的異質(zhì)性，缺乏高質(zhì)量的方法學(xué)，以及針灸治療的機(jī)制尚不清楚，所以針灸治療的證據(jù)水平質(zhì)量較低?？傊袔追N方案可用于行為吞咽困難的治療。簡(jiǎn)單易行的練習(xí)方案可以改善卒中后的吞咽困難，包括低頭阻抗（chin-tuckagainstresistance）、shaker練習(xí)和呼氣肌肉力量訓(xùn)練（圖1）。行為治療應(yīng)基于個(gè)體化的吞咽困難模式，并在治療過程中根據(jù)具體情況評(píng)估其有效性。圖1：卒中后吞咽困難的行為吞咽練習(xí)。（A）shaker練習(xí)，患者平躺在地板上，使用舌骨上和舌骨下肌群抬頭1分鐘。Thisexerciseisrepeated3timesfor1min,following30headlifts,3timesadayfor6weeks。（B）低頭阻抗練習(xí)（Chin-tuckagainstresistance），即低頭對(duì)抗阻力（即放置在下巴下方的物體），涉及到舌骨上肌群和舌骨下肌群。每節(jié)課必須重復(fù)此練習(xí)幾次。（C）呼氣肌力量訓(xùn)練（Expiratory-Muscle-Strength-Training，EMST），需要咽肌群參與，將空氣吹入具有阻抗的設(shè)備。每節(jié)課必須重復(fù)多次此練習(xí)：藥物治療盡管發(fā)現(xiàn)了有希望的結(jié)果，但由于薈萃分析缺乏明確證據(jù)，藥物治療僅能在研究環(huán)境中使用。藥物治療包括在外周感覺水平或中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平對(duì)吞咽具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的藥物。辣椒素是一種作用于外周的吞咽困難治療藥物，是一種藥物感覺刺激的方法。辣椒素是TRPV-1受體的激動(dòng)劑，并介導(dǎo)神經(jīng)肽物質(zhì)P從感覺神經(jīng)末梢的釋放。在自然界中，辣椒素存在于辣椒中，產(chǎn)生辛辣的味道。在一項(xiàng)針對(duì)中國92名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)辣椒素聯(lián)合冰塊與單獨(dú)冰塊刺激進(jìn)行了比較。冰刺激包括使用冰刷刺激特定區(qū)域，包括軟腭、腭弓、咽后壁和舌頭后部。每天兩次，在午餐和晚餐前進(jìn)行。通過咽水試驗(yàn)和臨床吞咽評(píng)估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的吞咽困難有了更大的改善。此外，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的血清物質(zhì)-P濃度更高。另一項(xiàng)針對(duì)60名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也在中國進(jìn)行，研究了辣椒素聯(lián)合觸覺熱刺激的作用。觸覺熱刺激是指使用棉簽將4°C溶液涂抹在口咽粘膜上。在這項(xiàng)研究中，通過問卷調(diào)查和咽水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的吞咽功能比對(duì)照組改善更明顯。另一項(xiàng)納入了中國53名出血性卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用辣椒素溶液霧化方案可以改善咳嗽功能和減少咽部殘留。相比之下，在納入了36名西班牙卒中后吞咽困難患者的研究中，給予辣椒素后立即使用視頻熒光透視吞咽檢查評(píng)估吞咽情況，未檢測(cè)到其對(duì)吞咽生理功能的影響，但研究人員發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性。除了辣椒素外，胡椒堿和薄荷醇也能刺激TRPV-1受體或功能相似的受體，能夠改善不同病因吞咽困難患者的吞咽功能。其他種類的藥物也正在研究中，結(jié)果不具結(jié)論性，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，它可以抑制P物質(zhì)的降解并使咳嗽反射敏感（ACE抑制劑的已知副作用），還有多巴胺能藥物，它可以縮短吞咽反應(yīng)的潛伏期。神經(jīng)刺激為了誘導(dǎo)吞咽網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)可塑性的變化，已經(jīng)開發(fā)了不同的外周和中樞神經(jīng)刺激方法（procedures）。這些變化可能會(huì)改善卒中后的吞咽功能（Panel2）。Panel2.神經(jīng)刺激的方法：無創(chuàng)腦刺激?經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）是無創(chuàng)的腦刺激方法。?tDCS，通過電極，電流施加在顱骨上，可逆地影響皮層的興奮性。具體效果取決于電極放置的極性。陽極刺激增加皮層興奮性，陰極刺激降低皮層興奮性。?rTMS，放置在頭皮上的線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)。不同頻率的磁場(chǎng)具有促進(jìn)或降低皮層興奮性的作用。高頻rTMS（如＞5Hz）通常會(huì)增強(qiáng)皮層活動(dòng)，而低頻rTMS則會(huì)降低皮層活動(dòng)。?除了用于吞咽困難康復(fù)外，這些方法還用于調(diào)節(jié)各種神經(jīng)和精神疾病中的大腦活動(dòng)?？谘释庵艽碳し椒?咽部電刺激（Pharyngealelectricalstimulation，PES）和神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）是對(duì)咽部和吞咽肌肉的外周刺激。?PES，通過導(dǎo)管，電流施加到咽下部的粘膜，進(jìn)行感覺刺激。?NMES應(yīng)用于頸部區(qū)域，通過經(jīng)皮刺激軸突運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)末梢和肌肉纖維來激活參與吞咽功能的神經(jīng)或肌肉。?盡管外周神經(jīng)刺激方法的確切機(jī)制尚未完全闡明，但據(jù)信這些技術(shù)可能對(duì)整個(gè)吞咽網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生次級(jí)（secondary）調(diào)節(jié)作用。鑒于需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證和新證據(jù)的出現(xiàn)，建議在臨床試驗(yàn)環(huán)境中優(yōu)先使用這些神經(jīng)刺激方法。經(jīng)顱直流電刺激各種薈萃分析探討過經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）對(duì)腦卒中吞咽康復(fù)的療效，這些分析表明tDCS對(duì)吞咽功能有積極作用。在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)不同刺激部位的療效存在差異。在一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)陽極（興奮性）刺激有積極作用，只是對(duì)側(cè)受到刺激時(shí)的效果比同側(cè)受到刺激更大。在另一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)只有對(duì)側(cè)興奮性刺激才能改善吞咽困難。相比之下，一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，同側(cè)刺激比對(duì)側(cè)刺激的效果更明顯。還有薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)差異。個(gè)別研究表明，tDCS對(duì)腦干卒中患者的吞咽困難也有積極影響。這些患者吞咽功能的改善可能是通過促進(jìn)皮層神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激各種薈萃分析得出結(jié)論，重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可以改善吞咽功能。在亞組分析中，報(bào)告了刺激特定位置或卒中所在半球的療效沒有差異，或與對(duì)側(cè)刺激相比同側(cè)高頻刺激的療效更大。此外，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，小腦刺激也可以改善吞咽困難，rTMS的治療效果可能受到皮質(zhì)球束結(jié)構(gòu)完整性的調(diào)節(jié)。神經(jīng)肌肉電刺激一些薈萃分析表明，神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)吞咽功能有治療作用。一項(xiàng)針對(duì)韓國31名卒中患者的研究調(diào)查了不同的電極放置方案。結(jié)果表明，與垂直放置電極相比，水平放置在舌骨上和舌骨下肌肉上的電極獲得了最佳的治療效果。在一項(xiàng)針對(duì)26名韓國患者的研究中，與舌骨下電極放置相比，舌骨上患者的滲透和吸入更少。在另一項(xiàng)納入了40名患者的韓國試驗(yàn)中，通過視頻熒光鏡吞咽檢查進(jìn)行評(píng)估，接受咬肌和舌骨上肌肉刺激的組與單獨(dú)接受舌骨上肌刺激的組之間的總體吞咽困難嚴(yán)重程度沒有差異。咽部電刺激一項(xiàng)納入了六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，咽部電刺激可改善吞咽功能，并可增加拔除鼻飼管的比例。另一項(xiàng)薈萃分析納入了五項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)咽部電刺激對(duì)吞咽功能產(chǎn)生了積極影響，只是差一點(diǎn)才能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性閾值。盡管如此，來自兩項(xiàng)研究針對(duì)氣管切開患者的數(shù)據(jù)顯示，咽部電刺激有利于拔除氣管切開套管。另外兩項(xiàng)薈萃分析（每項(xiàng)分析都有兩項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)）沒有確定咽部電刺激的治療效果（未考慮拔除氣管套管）。相反，納入了八項(xiàng)評(píng)估氣管切開和非氣管切開患者的研究的薈萃分析，報(bào)告了咽部電刺激對(duì)吞咽困難的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善，而拔管成功被認(rèn)為是一種治療效果。因此，在評(píng)估咽部電刺激的治療效果時(shí)，區(qū)分危重氣管切開患者和病情較輕的非氣管切開患者至關(guān)重要。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)納入了卒中后氣管切開的歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示干預(yù)組的拔管率（達(dá)到49%）高于對(duì)照組（9%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在另一項(xiàng)德國試驗(yàn)中，納入了60名卒中患者，這些患者在拔管后4小時(shí)內(nèi)接受刺激治療，與假刺激相比，咽部電刺激與拔管后吞咽困難的改善、肺炎發(fā)病率的降低、出院時(shí)管飼需求的減少以及住院時(shí)間的縮短有關(guān)?？傊?，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了神經(jīng)刺激的方法，表明其對(duì)吞咽功能有積極影響。對(duì)其他重要結(jié)局參數(shù)的影響，如吸入性肺炎、管飼或死亡率，很少報(bào)道。此外，哪種方法最適合哪些患者群體，仍然是一個(gè)問題。兩項(xiàng)比較不同神經(jīng)刺激方法效果的薈萃分析得出結(jié)論，rTMS對(duì)吞咽功能的影響最大，排在神經(jīng)肌肉電刺激和tDCS前面，而對(duì)咽部電刺激沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著影響。與這一發(fā)現(xiàn)一致，另一項(xiàng)側(cè)重于tDCS和rTMS的薈萃分析顯示rTMS治療效果最好。一項(xiàng)薈萃分析還顯示rTMS的效果最好，其次是咽部電刺激和tDCS，而沒有分析神經(jīng)肌肉電刺激。咽部電刺激療效差異的一個(gè)原因是，除了關(guān)注吞咽評(píng)分外，后一項(xiàng)meta分析還將拔除氣切套管作為結(jié)局參數(shù)。在同一薈萃分析中，根據(jù)刺激定位調(diào)查了無創(chuàng)腦刺激的效果。雙側(cè)刺激效果最大。對(duì)于單側(cè)刺激，tDCS和rTMS的結(jié)果是不同的，rTMS對(duì)同側(cè)的影響更大，而tDCS僅對(duì)對(duì)側(cè)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)針對(duì)土耳其40名卒中患者的試驗(yàn)表明，rTMS聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可以產(chǎn)生額外的積極治療反應(yīng)。產(chǎn)生部分矛盾結(jié)果的原因可能是由于研究方案的刺激頻率、部位、刺激目標(biāo)、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)次數(shù)的差異，以及研究隊(duì)列的不同造成的。此外，作為吞咽困難的恢復(fù)機(jī)制，補(bǔ)償性神經(jīng)可塑性存在不同的理論模型甚至部分矛盾的理論模型，所以才發(fā)展了不同的刺激方案（圖2）。由于部分?jǐn)?shù)據(jù)相互矛盾，需要進(jìn)一步研究。圖2：?jiǎn)蝹?cè)卒中后吞咽困難恢復(fù)的假設(shè)模型及其相應(yīng)的無創(chuàng)腦刺激方案。在健康的大腦中，吞咽的大腦活動(dòng)位于感覺運(yùn)動(dòng)皮層和小腦的兩側(cè)（從綠色到黃色的彩色區(qū)域，活性逐漸增加）。在對(duì)側(cè)代償模型中，單側(cè)卒中后吞咽網(wǎng)絡(luò)被破壞（紅色同心圓）。根據(jù)該模型，吞咽功能的恢復(fù)基本上是由對(duì)側(cè)半球的神經(jīng)可塑性驅(qū)動(dòng)的。因此，興奮性對(duì)側(cè)刺激可促進(jìn)吞咽困難的康復(fù)。在半球間抑制模型中，對(duì)側(cè)半球?qū)ν瑐?cè)半球施加抑制。因此，根據(jù)該模型，對(duì)側(cè)半球的抑制性刺激或同側(cè)半球的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽困難的恢復(fù)。在神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能模型中，隨著整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的崩潰，卒中病變會(huì)導(dǎo)致吞咽網(wǎng)絡(luò)的廣泛崩潰。根據(jù)該模型，在這些情況下，雙側(cè)興奮性刺激或小腦的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)：從實(shí)用的角度來看，并考慮到各種方法在方法學(xué)上的優(yōu)缺點(diǎn)，可以進(jìn)一步得出其適用于某些患者的結(jié)論：咽部電刺激特別適用于卒中、咽感覺減退和吞咽反射延遲的氣管切開患者。TDCS和神經(jīng)肌肉電刺激可以作為行為干預(yù)的輔助治療方法。相比之下，rTMS作為行為干預(yù)的輔助手段，在技術(shù)上要求很高，通常需要轉(zhuǎn)運(yùn)到專門的設(shè)施中。因此，它可以考慮用于病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的患者。結(jié)論和展望吞咽困難在卒中患者中非常普遍，并可能與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。卒中后吞咽困難的早期治療對(duì)于降低死亡率和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。有各種基本療法可供選擇，應(yīng)大規(guī)模應(yīng)用（在所有環(huán)境中）。此外，還有一些療效證據(jù)越來越多的附加療法需要進(jìn)一步探索，特別是在臨床試驗(yàn)環(huán)境中。在治療上，既定的基本干預(yù)措施主要旨在避免吞咽困難的并發(fā)癥，而不是針對(duì)吞咽功能本身。其中一些干預(yù)措施旨在改善口腔健康，減少口腔中呼吸道病原體的負(fù)荷。調(diào)整食團(tuán)稠度的飲食干預(yù)以吞咽安全為目標(biāo)，旨在防止誤吸，并用于早期吞咽訓(xùn)練。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況和補(bǔ)充劑或經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防營養(yǎng)不良。此外，有幾種行為治療練習(xí)方法具有補(bǔ)償機(jī)制，或旨在長期改善吞咽功能。已經(jīng)開發(fā)了觸發(fā)和促進(jìn)神經(jīng)可塑性的不同刺激方法。這些方法包括直接腦刺激，如tDCS或rTMS，也包括外周刺激干預(yù)，如神經(jīng)肌肉或咽部電刺激。幾項(xiàng)研究顯示了有希望的結(jié)果，有證據(jù)表明這些方法可以改善吞咽功能。然而，探索這些方法對(duì)其他臨床結(jié)局（如肺炎、功能性結(jié)果或死亡率）的高質(zhì)量研究很少。除了神經(jīng)刺激外，藥物（尤其是辣椒素）也顯示出了有希望的結(jié)果，表明藥理學(xué)感覺刺激促進(jìn)了吞咽功能或咳嗽的改善。圖3顯示了根據(jù)卒中入院時(shí)間量身定制的吞咽困難治療的關(guān)鍵管理選項(xiàng)。圖3.吞咽困難的全面管理。由于疾病早期并發(fā)癥率很高，在吞咽困難的急性期以預(yù)防并發(fā)癥為主的保護(hù)措施占主導(dǎo)地位。由于患者可能會(huì)從吞咽困難中恢復(fù)，因此應(yīng)通過鼻胃管提供腸道營養(yǎng)。在急性期后和慢性期，應(yīng)使用所有吞咽困難療法，包括改善吞咽功能恢復(fù)的措施。慢性吞咽困難患者的腸道營養(yǎng)可以通過PEG提供。在慢性期應(yīng)謹(jǐn)慎使用飲食措施，因?yàn)殚L期使用有副作用的風(fēng)險(xiǎn)。PEG=經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)：對(duì)于吞咽困難康復(fù)，吞咽網(wǎng)絡(luò)的部位、方向性和半球協(xié)調(diào)性尚不完全清楚。知識(shí)的缺乏限制了神經(jīng)調(diào)控程序的優(yōu)化，產(chǎn)生了各種刺激方案，所以引起研究結(jié)果的不一致。此外，誰可以或應(yīng)該進(jìn)行這些干預(yù)也缺乏數(shù)據(jù)，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，比如tDCS和rTMS誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，監(jiān)管障礙和制藥行業(yè)缺乏興趣，這些因素阻礙了進(jìn)一步的發(fā)展。然而，從機(jī)制的角度來看，考慮到吞咽的雙中心特征，神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的康復(fù)潛力特別高。更詳細(xì)地了解吞咽困難康復(fù)中的中樞控制和神經(jīng)可塑性將推動(dòng)神經(jīng)刺激的進(jìn)一步改進(jìn)。為此，臨床聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)研究將是至關(guān)重要的。此外，基于證據(jù)的療法進(jìn)入到臨床實(shí)踐中，是至關(guān)重要的。在這種情況下，越來越多的儀器診斷使臨床醫(yī)生能夠描述吞咽困難患者的表現(xiàn)，從而深入了解吞咽障礙的機(jī)制模式。值得注意的是，與幕上梗死患者相比，在延髓卒中患者中觀察到的吞咽困難通常表現(xiàn)為梨狀竇中聚集性殘留物。這種獨(dú)特的特征可能歸因于食道上括約肌的過度收縮所致。對(duì)于具有這種特殊病因的患者，采取針對(duì)性的干預(yù)措施（例如手術(shù)干預(yù)措施），比如減輕食道上括約肌的高收縮性可以帶來臨床益處。除了描述吞咽困難的表現(xiàn)外，未來可能會(huì)對(duì)吞咽困難的個(gè)體原因進(jìn)行更詳細(xì)的探索。這種細(xì)致入微的探索將對(duì)制定適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，年齡相關(guān)的吞咽功能變化可能發(fā)生在吞咽困難之前。因此，肌肉減少和吞咽肌量減少已被確定為卒中后吞咽困難的關(guān)鍵機(jī)制。具體而言，對(duì)于卒中后7天以上發(fā)生的延遲吞咽困難，肌肉減少可能是主要的吞咽困難機(jī)制。對(duì)于因肌肉減少所致吞咽困難，全身肌肉計(jì)劃可能對(duì)吞咽困難康復(fù)有效，正如日本一項(xiàng)對(duì)148名患者的回顧性研究所表明的那樣，該研究發(fā)現(xiàn)改善食物攝入水平與椅子站立練習(xí)的頻率之間存在關(guān)聯(lián)。因此，未來的研究應(yīng)該考慮到吞咽困難的原因和機(jī)制，促進(jìn)個(gè)性化治療。加強(qiáng)吞咽困難治療，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高大多數(shù)患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)出處：LancetNeurol.2024Apr;23(4):418-428.doi:10.1016/S1474-4422(24)00053-X.Dysphagiaafterstroke:researchadvancesintreatmentinterventions2024年05月13日391
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丁力主管技師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 隨著對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中早期康復(fù)介入也越來越多，越來越早。但很多時(shí)候，受限于環(huán)境和條件，腦卒中早期康復(fù)并沒有完全落實(shí)到位。為此，撰寫幾篇實(shí)用科普，希望幫助到患者及家屬更好的康復(fù)和照護(hù)。今天談?wù)摰闹饕掝}是“枕頭準(zhǔn)備”和“良肢位”。腦部的缺血或出血造成的中樞神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致肢體的運(yùn)動(dòng)障礙。早期若沒有管理好肢體的運(yùn)動(dòng)，任其隨意恢復(fù)的話，容易使異常的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)占據(jù)主要趨勢(shì)，則會(huì)引起咱們常見的偏癱姿勢(shì)——患側(cè)上肢無法伸直，呈彎曲狀，手抓握，下肢無法彎曲，呈伸直位，影響預(yù)后及生活質(zhì)量。早期的良肢位管理即是抑制偏癱側(cè)痙攣發(fā)展，增強(qiáng)對(duì)患側(cè)感知的一種簡(jiǎn)便方法，特別是對(duì)于軟癱期和肌張力開始增加的患者。我們需要的僅僅是4個(gè)枕頭。良肢位主要包括三種，患側(cè)臥、健側(cè)臥、仰臥、坐位。具體可見以下圖示。但有部分注意事項(xiàng)，我這里用文字再仔細(xì)描述。良肢位的擺放一般需要3-4個(gè)枕頭，然而醫(yī)院一般只提供1-2個(gè)，所以患者家屬在入院前最好自備2個(gè)比較厚的枕頭。枕頭的主要作用是：“枕”頭、“墊”背（側(cè)臥）/“墊”臀（平臥）、“夾”腿、“放”手。需要注意的是：-各類姿勢(shì)要每間隔2小時(shí)變換一次，特別是患側(cè)完全不能動(dòng)的患者-患手給予支撐，勿懸空，但不要讓患者早期抓握球類或其他物品-勿刺激患側(cè)足底-健側(cè)臥時(shí)要將患側(cè)足支撐起來，勿懸空-平臥時(shí)，患側(cè)下肢伸直，但小腿和膝蓋后方勿置枕-勿在患足施加扭力使患側(cè)下肢旋正-床頭盡量放平，勿斜臥或半臥-床褥不易過重以上是一些家屬可以掌握的良肢位技巧和注意事項(xiàng)。針對(duì)早期腦卒中患者，特別是軟癱期和肌張力逐步開始增加的患者非常適用，建議及時(shí)應(yīng)用起來。若對(duì)細(xì)節(jié)之處還不明白，可以咨詢康復(fù)醫(yī)生或治療師。后續(xù)我將繼續(xù)更新，提供實(shí)用的神經(jīng)康復(fù)與照護(hù)，希望能幫助到您與家人。（未經(jīng)允許禁止轉(zhuǎn)載）2023年11月22日195
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畢曉霞副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 啊，這位朋友的問題啊，是主任您好，我父親腦梗后總是嗜睡，有什么好的治療方法嗎？ 嗜睡呢，就是患者出現(xiàn)了一個(gè)覺醒程度的不夠，有可能呢是腦干的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有問題，或者是大腦皮層的一個(gè)廣泛的意志所出現(xiàn)的嗜睡。 如果皮層損傷的嚴(yán)重啊，或者說是丘腦有問題，或者說是腦干有問題，都會(huì)出現(xiàn)臨床的嗜睡，其中呢，我們?cè)谂R床上啊，見到最多的出現(xiàn)嗜睡的，嗯，就是丘腦的梗塞或者出血，丘腦的蹭啊會(huì)出現(xiàn)嗜睡。 嗯，治療辦法呢，就是一個(gè)基礎(chǔ)病的治療。 就是積極的治療腦梗塞，另外呢，我們可以加用一些神經(jīng)的保護(hù)劑，就腦功能的保護(hù)劑，嗯，臨床常用的就是胞磷膽堿，它稍微有一點(diǎn)點(diǎn)興奮的作用，嗯，對(duì)這個(gè)認(rèn)知障礙啊，對(duì)梗塞之后的認(rèn)知障礙啊，嗜睡啊，啊效果都很好。 如果腦梗之后不是我剛剛說的那個(gè)幾個(gè)位置的腦梗塞，嗯嗯，只是一個(gè)慢性的腦缺血缺氧所引起的，整體的覺醒狀況差的話啊，嗯，你也可以吃一些活血的中成藥。 比如說腦安顆粒呀，什么安宮牛黃，華佗再造丸等等的，它對(duì)這個(gè)嗜睡都是有好處的。 在我們醫(yī)院呢，還有理療來治療患者的嗜睡，就是做一些腦循腦循環(huán)的治療，或者是經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激，它都能提高中樞神2023年06月13日118
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劉日霞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 腦血管病科 如果這個(gè)病人啊，在發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診的話，我們把這個(gè)病人判定為超早期的一個(gè)腦卒中的一個(gè)患者，這樣的患者在急診我們會(huì)立即啟動(dòng)綠色通道的一個(gè)救治流程，會(huì)給第一時(shí)間做一個(gè)CT，做一個(gè)啊非常簡(jiǎn)要的一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的查體，另外呢，會(huì)給病人測(cè)一個(gè)血糖，如果這個(gè)病人存在一個(gè)我們認(rèn)為的是一個(gè)神經(jīng)啊殘障的這么一個(gè)癥狀，CT除外了腦出血，除外了低血糖的情況，那么下一步除外了一些必要的溶栓的禁忌癥，那我們即將給病人啟動(dòng)一個(gè)溶栓治療，所謂的靜脈溶栓呢，就是我們使用溶栓劑注射以后呢，真正實(shí)現(xiàn)阻塞腦血管的這個(gè)血栓呢，啊溶解掉，實(shí)現(xiàn)局部腦組織的一個(gè)供血再通，最終實(shí)現(xiàn)這個(gè)殘障的一個(gè)解除，就是我們靜脈溶栓什么樣的病人。 這何靜脈溶栓呢？事實(shí)上溶栓的適應(yīng)征是非常非常簡(jiǎn)單的，第一條就是年齡要大于18歲，第二條有個(gè)持續(xù)不能緩解的神經(jīng)功能缺損癥狀啊，這個(gè)是由?？频尼t(yī)生去查體獲得的，第三個(gè)呢，就是CT除外腦出血，我們還要除外一些溶栓的相關(guān)禁忌癥，主要是要除外低血糖反應(yīng)，還有一些近期發(fā)生的大手術(shù)不能壓迫止血的啊，一些關(guān)鍵部位的穿刺啊，以及一些啊腦室脂內(nèi)的腫瘤，占位，惡性疾病啊等等啊，我們會(huì)有一個(gè)詳細(xì)的篩查表。2023年06月07日129
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 一個(gè)月30天喝至少四五天是吧，所以呀，你年紀(jì)輕輕，35歲血壓都高了，酒量太好了呀，就感覺自己現(xiàn)在還扛得住，對(duì)年輕是能扛得住呀，但是你看你35歲，你血壓就高了，你后面什么打算呀？酒那煙呢？因?yàn)闊熀途葡啾?，煙?duì)你血管傷害更大，那個(gè)電子煙的問，抽煙，你要是一開始你戒不掉，你就用墊底液先緩一緩，喝我一年的量要你也喝酒，一年喝不了那么多酒。 老師看一下過來過，你把它放開來，它最后自然會(huì)回來，你說我是要拉，拉到這，你這個(gè)軟還好，要是這個(gè)防線就給你拉回來，他不可能拉到平的這P。 今天我們做的這個(gè)病人呢，是一個(gè)30多歲的小伙子，然后平時(shí)呢有這種頭疼的情況，最近呢有過一次小的腦梗，那么我們神經(jīng)內(nèi)科給他做了一個(gè)聲學(xué)造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呢，是男童為壁合并一個(gè)大量的右像膜分流，那這個(gè)是有手術(shù)指針的，今天呢，我們給他做了一個(gè)單純的超聲引導(dǎo)下的男硬童病的吞頭手術(shù)，那么全程沒有射線，這樣子呢，使我們的患者和我們的醫(yī)務(wù)人員都避免了這種射線的輻射傷害，這種單純超聲引導(dǎo)下的。 呃，卵硬孔未的分組手術(shù)是一種綠色的微創(chuàng)的心臟介入手術(shù)，應(yīng)該是這類患者最佳的一個(gè)治療選擇。2023年05月26日490
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2023年04月10日1156
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 52歲山東帥哥，反反復(fù)復(fù)進(jìn)展性腦梗塞，保守治療無效，來診。既往高血壓病史兩個(gè)月。病變的復(fù)雜性：1、反復(fù)進(jìn)展性腦卒中，保守治療無效；2、最近一次新鮮腦梗塞發(fā)生在2周之內(nèi)，新鮮，外科干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，不干預(yù)病變繼續(xù)腦梗塞，保守觀望不是最佳選擇；3、病變?yōu)殚L節(jié)段，M1上干已經(jīng)閉塞；4、病變累及一個(gè)粗大的豆紋動(dòng)脈，這個(gè)動(dòng)脈又發(fā)出眾多分支豆紋動(dòng)脈，一旦閉塞，后果嚴(yán)重，直接導(dǎo)致患者肢體癱瘓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高；5、粗大豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端都有一個(gè)狹長的血管變細(xì)術(shù)后即刻術(shù)后癥狀緩解，左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常術(shù)后1.5個(gè)月隨訪術(shù)后8個(gè)月，患者主訴：勞累或者過度運(yùn)動(dòng)之后，左側(cè)下肢稍微有點(diǎn)無力。小結(jié)：累及粗大豆紋動(dòng)脈的長節(jié)段、多節(jié)段進(jìn)展性腦卒中治療風(fēng)險(xiǎn)極高，保守治療又無效，對(duì)于這種矛盾，需要抓住主要矛盾，將風(fēng)險(xiǎn)逐步分解，降低到最低，安全開展外科干預(yù)。這種長節(jié)段的進(jìn)展性卒中，圍手術(shù)期發(fā)生出血性事件和缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)極高，需要做好圍手術(shù)期的仔細(xì)全面評(píng)估，謹(jǐn)慎安全的開展。2023年03月22日459
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科 這個(gè)朋友問的這個(gè)問題非常的現(xiàn)實(shí)啊，這個(gè)朋友就是說腦部放了支架，需呃需要休養(yǎng)。 多長時(shí)間才能正常工作？在我們的臨床工作中，如果手術(shù)順利啊，嗯，其實(shí)可以很快的進(jìn)入工作的狀態(tài)，呃，因?yàn)樵蹅儺吘棺龅氖俏?chuàng)手術(shù)，而且呃。 嗯，而且術(shù)后我們像在天壇醫(yī)院，我們一般就是術(shù)后第二天我們就出院了嘛，出院了嗯，就可以回歸正常的生活啊工作，呃，但是用藥可能得用一段時(shí)間，所以所以這個(gè)問題就是選擇正常工作啊，得也得看您的這個(gè)工作的負(fù)荷了啊，建議前期不要太勞累啊，不要太勞累。 呃，然后呃，那個(gè)工作強(qiáng)度適適量的情況下是沒有問題的，沒有問題的，回歸正常的生活，做家務(wù)什么都沒有問題啊。 哦，對(duì)。2023年02月03日36
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曹云云主管護(hù)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 護(hù)理部 吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，患者因吞咽障礙會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良后果。吞咽障礙患者康復(fù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)醫(yī)生、言語治療師、康復(fù)護(hù)士、營養(yǎng)師等。吞咽障礙康復(fù)護(hù)理主要介入患者的吞咽功能篩查、患者食物選擇、喂食指導(dǎo)與進(jìn)食監(jiān)護(hù)、鼻飼或造瘺管護(hù)理、間歇性管飼、噎食的預(yù)防與急救指導(dǎo)，以及吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)。為了避免患者出現(xiàn)吸入性肺炎，康復(fù)護(hù)理中要注意做好患者的口腔護(hù)理以及進(jìn)餐時(shí)和進(jìn)餐后的體位管理，一般情況下患者進(jìn)餐時(shí)和進(jìn)餐后半小時(shí)左右需保持30°以上的半臥位或坐位，最好選擇是坐位進(jìn)食。根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下選擇合適性狀的食物，防止誤吸和噎食。根據(jù)腦卒中患者偏癱特點(diǎn)使用合適的進(jìn)食輔具，如圍兜、粗柄勺子、學(xué)飲杯控制飲水速度等。吞咽障礙患者進(jìn)食方法及步驟：1.準(zhǔn)備合適餐具、進(jìn)食時(shí)漏飯患者準(zhǔn)備圍兜；保持就餐環(huán)境的安靜。2.臥床患者床頭搖高30°，取半臥位，頭部前屈,偏癱側(cè)肩部以枕墊起。能獨(dú)自坐椅子的患者準(zhǔn)備餐桌和椅子，盡量取坐位進(jìn)食。3.可自行就餐的患者，照護(hù)者與患者面對(duì)面坐著，便于觀察患者進(jìn)食時(shí)口腔有無殘留食物，有無噎食等異常情況發(fā)生，也便于就餐過程中協(xié)助患者。需要喂食的患者，照護(hù)者在患者的健側(cè)喂食。4.調(diào)整合適的進(jìn)食速度及進(jìn)食一口量。一般先以少量喂食(3ml～4ml),患者無嗆咳等不適可酌情增加。前一口食物吞咽完成后再喂下一口,避免兩次食物疊入口。?5.喂食時(shí)，將食物放在患者健側(cè)舌中后部或頰部,便于食物的吞咽。也可以每進(jìn)食一口食物，完成吞咽后再飲極少量的水（1ml～2ml）即交替吞咽，或者吞咽后做清嗓咳嗽的動(dòng)作，以去除咽部殘留食物。6.進(jìn)食后協(xié)助患者清潔口腔，靜坐或半臥30min，避免馬上平躺，防止食物返流。2023年02月01日135
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