腦積水

腦室腹腔分流術(shù)及腰大池腹腔分流術(shù)是治療腦積水最常用的治療方法，但其存在腹腔分流管堵塞等并發(fā)癥，需反復(fù)調(diào)整腹腔端分流管，部分患者即使多次進(jìn)行調(diào)整分流管位置，調(diào)整壓力閥的壓力或反復(fù)行腦室-腹腔分流手術(shù)，分流效果仍不理想，臨床上將這類病人的腦積水稱為難治性腦積水，對這類腦積水可以采取腦室胸膜膜腔分流、腦室心房分流、腦室靜脈竇分流等，其中腦室心房分流術(shù)是一個有效的治療手段。將我們中心的一例患者向大家做一介紹。

腦積水是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它會導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，引起一系列的癥狀。本文將詳細(xì)介紹腦積水的癥狀，以便讀者更好地了解這一疾病。腦積水患者可能會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。這些癥狀通常是由于顱內(nèi)壓力升高導(dǎo)致的，而且可能會持續(xù)加重。此外，患者還可能出現(xiàn)視力問題，如視力模糊、復(fù)視等。腦積水患者可能會出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓的癥狀。這通常是由于腦積水壓迫了顱內(nèi)的神經(jīng)所致。例如，患者可能會出現(xiàn)復(fù)視、視物重影等表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)四肢無力、肌肉萎縮等癥狀。腦積水還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知和情緒問題。例如，患者可能會出現(xiàn)記憶力減退、思維遲緩、情緒不穩(wěn)定等癥狀。這些癥狀通常是由于腦積水影響了大腦的功能所致。腦積水患者可能會出現(xiàn)行走困難、平衡感喪失等癥狀。這是由于腦積水影響了小腦的功能所致。這些癥狀可能會影響患者的日常生活和工作能力?？傊?，腦積水的癥狀多種多樣，包括頭痛、惡心、嘔吐、視力問題、顱神經(jīng)受壓癥狀、認(rèn)知和情緒問題以及行走困難等癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，以便早期診斷和治療腦積水。臨床上，腦積水很常見，保守治療多無效，一旦確診，應(yīng)該盡早手術(shù)治療，手術(shù)越早，效果越好。及時、合理的手術(shù)治療，可以使部分昏迷患者清醒，恢復(fù)智商，減少癡呆的發(fā)生，如果不及時治療，腦積水會逐漸加重，甚至危及生命。因此，選擇正確的治療方法非常重要。常用的手術(shù)方法是腦室-腹腔分流術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)是通過將腦室內(nèi)的腦脊液引流到腹腔內(nèi)，從而降低顱腦內(nèi)部壓力，緩解腦積水癥狀。總之，腦積水的形成原因及治療方法因個體差異而異。在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)并進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。通過積極的治療和護(hù)理，多數(shù)患者的癥狀可以得到緩解和改善。

一位34歲的患者，在一年前因右側(cè)偏頭痛和后前額t頭痛求醫(yī)，通過CT/MR檢查發(fā)現(xiàn)患有腦積水。在服用止痛藥后，頭痛癥狀得以緩解。經(jīng)過一年的觀察期，近期患者又開始感到頭痛，痛點(diǎn)位置不固定，但以右側(cè)偏頭痛為主。再次進(jìn)行MR檢查未發(fā)現(xiàn)明顯變化，眼科檢查也未發(fā)現(xiàn)視野缺損或眼底視乳頭水腫。有些醫(yī)生認(rèn)為頭痛可能與腦積水有關(guān)，建議進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)。同時，也有醫(yī)生建議不進(jìn)行積極干預(yù)，而是繼續(xù)觀察隨訪。在就診于我處時，分析表明該患者的腦積水情況較輕，其偏頭痛癥狀與腦積水之間沒有直接的相關(guān)證據(jù)。腦室周圍未見液體滲出，眼科檢查也排除了顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的眼底視乳頭水腫可能性。此外，考慮到患者的小腦室天生可能較大，且一年的觀察期內(nèi)未見腦室有明顯的變化，見下【圖1-2】?；谝陨戏治觯ㄗh目前不需要進(jìn)行手術(shù)治療。建議患者積極進(jìn)行觀察，并定期進(jìn)行隨訪以監(jiān)控病情的進(jìn)展。

孤立顳角綜合征是一種局限性腦積水，主要由于顳角流出道受阻，持續(xù)腦脊液分泌導(dǎo)致局部腦室擴(kuò)大，產(chǎn)生局部占位效應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。孤立顳角綜合征是側(cè)腦室內(nèi)或旁腫瘤術(shù)后一個常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率6.2%~19.8%。孤立顳角引起的臨床癥狀主要包括:顱內(nèi)壓增高、肢體活動障礙、同側(cè)偏盲、記憶力下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。關(guān)于孤立顳角綜合征的手術(shù)方式有多種，但尚未確立指南性的治療方案。孤立顳角綜合征是神經(jīng)外科腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥[4]，腦積水導(dǎo)致顳角孤立擴(kuò)大造成患者顱內(nèi)壓增高、殘疾甚至死亡，處理非常棘手。關(guān)于孤立顳角形成的具體原因尚不明確，有報道稱該疾病與術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦室內(nèi)膿腫、腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)后局部組織粘連及術(shù)中放置止血材料等有關(guān)[4‐6]。目前的治療方法原理是將顳角積水引流至可吸收的區(qū)域(如腹腔、腦池、側(cè)腦室)中，主要包括腦室腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡脈絡(luò)裂造瘺術(shù)和傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)是將顳角內(nèi)的腦脊液引流至腹膜腔吸收。腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水一種較傳統(tǒng)的治療方法[7]，該手術(shù)缺點(diǎn)在于管路路徑長，打破了腦脊液生理循環(huán)，術(shù)后分流管堵塞和感染常發(fā)生，遠(yuǎn)期出現(xiàn)分流管依賴性頭痛和腹部并發(fā)癥[8]。內(nèi)鏡脈絡(luò)裂造瘺術(shù)通過顳角內(nèi)側(cè)脈絡(luò)裂造瘺引流顳角內(nèi)腦脊液至前橋池，該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求很高，由于此部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)腦干和血管損傷等并發(fā)癥，存在一定的失敗率[9]。傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流術(shù)將顳角內(nèi)的腦脊液通過連通管旁路引流至腦脊液正常循環(huán)的額角。但是傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流術(shù)臨床應(yīng)用較少，原因在于腦室顳角穿刺點(diǎn)和入路存在缺陷:顳角穿刺點(diǎn)位于顳骨，經(jīng)顳葉皮質(zhì)，術(shù)后易出現(xiàn)癲癇并發(fā)癥;手術(shù)路徑臨近側(cè)裂，橫向穿刺，朝向腦干，易造成側(cè)裂靜脈、大腦中動脈和腦干的損傷;顳角橫徑短，不能保證足夠長度腦室端位于顳角內(nèi)，隨顳角縮小易脫出，影響治療效果;管端位置靠近脈絡(luò)叢，管端側(cè)孔易被顳角脈絡(luò)叢包裹堵塞，需再次手術(shù)調(diào)整引流管。改良額顳角轉(zhuǎn)流術(shù)的原理在于應(yīng)用連通導(dǎo)管建立孤立擴(kuò)大顳角‐正常額角的旁路，重建腦脊液循環(huán)，使腦脊液循環(huán)接近生理狀態(tài)[10]。和腦室腹腔分流術(shù)相比，管路路徑短，不易堵塞和感染，近似生理狀態(tài)，無過度引流、腹腔并發(fā)癥和遠(yuǎn)期依賴，手術(shù)時間短，成本低，無需再次手術(shù);與內(nèi)鏡脈絡(luò)裂造瘺相比，技術(shù)簡單，并發(fā)癥少，效果確切，易推廣。與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)流手術(shù)相比其優(yōu)勢在于:(1)經(jīng)頂枕入路穿刺腦室穿刺顳角，穿刺路徑皮層為頂葉功能啞區(qū)，減少癲癇發(fā)生率;(2)由后上到前下，平行于矢狀面和腦干，朝向顳角最前端，避免損傷側(cè)裂靜脈、中動脈和腦干;(3)位于顳角內(nèi)的管端長度長，不易脫出，保證引流效果;(4)管端末端位于顳角最前方，側(cè)孔遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢，不易被包裹堵塞，保證引流效果持久。針對額角受擠壓，額角受壓變小，立體定向技術(shù)[11]、3D(Three‐Dimensiona，3D)打印輔助技術(shù)[12]以及機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)大大提高了額角穿刺的準(zhǔn)確性。有報道稱使用安卓手機(jī)Sina軟件輔助額角穿刺，可大大提高額角穿刺的準(zhǔn)確性[13]，該軟件操作方便，可臨床推廣。如何盡可能避免術(shù)后孤立顳角的出現(xiàn)是神經(jīng)外科醫(yī)生真正需要考慮的問題。臨床經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中盡量減少止血材料使用，術(shù)中腦室內(nèi)放置引流管，保持腦室一定張力，避免腦室壁塌陷、粘連。改良額顳角轉(zhuǎn)流術(shù)治療孤立顳角綜合征是一種安全有效的手術(shù)方式，并發(fā)癥少，成本低，操作簡單，值得臨床推薦。但該項(xiàng)技術(shù)目前屬于單中心研究而且樣本量小，隨訪時間短，有一定的局限性，需要大樣本多中心及長時間隨訪驗(yàn)證。

老年人是正壓性腦積水的高發(fā)人群，當(dāng)老年人出現(xiàn)以下癥狀時，要警惕正壓性腦積水的可能：1.?步態(tài)異常：老年人可能會出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、行走困難和跌倒頻率增加等癥狀。2.?認(rèn)知障礙：老年人可能會出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、思維混亂和言語表達(dá)困難等癥狀。3.?尿急、尿失禁：老年人可能會出現(xiàn)有尿意就得趕快上廁所，憋不住尿，有時還沒等到廁所就尿了。4.?視力障礙：老年人可能會出現(xiàn)視力減退、視物模糊和視野缺損等癥狀。這些癥狀可能是由于腦積水造成視神經(jīng)及其血管受壓所致。5.?頭痛：老年人可能會出現(xiàn)持續(xù)性且較輕微的頭痛癥狀，通常發(fā)生在額部和枕部等部位，往往不劇烈，可忍受。當(dāng)老年人出現(xiàn)以上癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)并進(jìn)行相關(guān)檢查，如顱腦CT、顱腦MRI等，以明確診斷并采取相應(yīng)的治療措施。正壓性腦積水的治療方法是腦室腹腔分流，把腦內(nèi)多余的水引流到腹腔，通過腹腔將其吸收，進(jìn)而緩解癥狀。

腦外傷、腦出血、顱內(nèi)感染、腦瘤都可以引起腦脊液分泌過多或循環(huán)不暢，進(jìn)而引起腦積水。進(jìn)展行腦積水可以引起頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視物重影等。正壓性腦積水多見于老年人，可以引起走路不穩(wěn)、記憶力減退、尿急尿失禁。目前，最常用的治療腦積水的方法就是腦室腹腔分流術(shù)。腦室腹腔分流就是在腦袋上鉆一個孔，插入分流管，然后將管子放入皮下，再在腹部切開一個小口，將管子的另一端插入腹腔內(nèi)，這樣就把腦內(nèi)多余的腦脊液引流到腹腔，通過腹腔把多余的腦脊液吸收，進(jìn)而達(dá)到治療腦積水的目的。目前使用的腦室腹腔分流管的質(zhì)量都非常好，數(shù)十年都不會老化，只要不發(fā)生堵塞和感染，可以使用終身，而且現(xiàn)在的分流管可以體外調(diào)壓，即使腦內(nèi)壓發(fā)生變化，也不需要更換分流管，可以體外無創(chuàng)調(diào)整分流管壓力，使之重新適應(yīng)新的腦內(nèi)壓。但是如果分流管堵塞或出現(xiàn)顱內(nèi)感染，那就需要更換新的管子了。那么怎么判斷分流管堵塞呢？我們可以按壓頭部鏈接分流管的閥門來判斷是否有堵塞發(fā)生，如果能順暢的按壓下去，并能很快的回彈起來，說明管子通暢，反之，則說明管子堵了，這時需要復(fù)查顱腦CT，會出現(xiàn)腦室再次增大，這時就需要更換分流管了。

原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心腦昏迷促醒康復(fù)中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)監(jiān)測間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側(cè)瞳孔等大，約4.0mm,對光反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側(cè)切口縫合不佳，右側(cè)切口感染傷口破潰至顱內(nèi)，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術(shù)后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術(shù)后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內(nèi)血管未見顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢支持，希望博得一線生機(jī)。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯(lián)絡(luò)廣州到北京急救SOS飛機(jī)，已與主治醫(yī)生確認(rèn)患者情況可上移動SOS飛機(jī)。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機(jī)轉(zhuǎn)院。無論結(jié)果如何，家屬表示都會接受，懇請?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)區(qū)號:30住星號:85482M13號:20555152024-01-23病情簡介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復(fù)頭暈4天于2023年10月7日步行入病房?；颊哂?023-10月11日行經(jīng)鼻行垂體囊腫切除術(shù)、術(shù)后7天恢復(fù)出院。2023-10～28發(fā)現(xiàn)腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術(shù)，設(shè)定初始壓力設(shè)為110毫米汞柱，術(shù)中順利，術(shù)后患者清醒，術(shù)后15天內(nèi)，因?yàn)槟X室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調(diào)壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進(jìn)行多次調(diào)壓，2003年11月21日發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)室擴(kuò)大、顱內(nèi)積氣明顯，考慮鼻瘺，當(dāng)天急診經(jīng)鼻修補(bǔ)引流術(shù)，術(shù)后凌量4:30左右患者出現(xiàn)左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識不醒，轉(zhuǎn)重癥進(jìn)行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、具內(nèi)較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側(cè)額外低密度影，其內(nèi)積氣較前減少，患者腦水腫出現(xiàn)，引流管堵塞拔出。呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射消失。2023-11-24，雙側(cè)睡禮散大、時光及射消關(guān)，深成反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，呼吸機(jī)監(jiān)測間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無任何反應(yīng)，瞳孔等大，4mm，對光反射消失，減壓營窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應(yīng)響到顱內(nèi)，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術(shù)后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內(nèi)感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內(nèi)積氣;。2024年1月27日會診發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡表現(xiàn)，救治困難。分析病情全過程。從開始手術(shù)，感染，鼻瘺出現(xiàn)開顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營養(yǎng)不良造成。如果手術(shù)前給予人血白蛋白一支術(shù)中給予一支，術(shù)后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現(xiàn)。那為什么不能給輸營養(yǎng)藥物呢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為垂體囊腫手術(shù)屬于腦科四級手術(shù)。就怕鼻瘺感染入腦危機(jī)生命。所以我們強(qiáng)調(diào)，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術(shù)前術(shù)中，術(shù)后身體和傷口的恢復(fù)的順利。我們覺得醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指南固然重要，也應(yīng)該是符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是也要顧及到臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性，在腦科手術(shù)，尤其是垂體瘤手術(shù)，很多患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂，嗅覺消失，吃飯無味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營養(yǎng)不良，可以危機(jī)生命，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關(guān)鍵時刻用七天人血白蛋白。保證手術(shù)順利度過難關(guān)，確?；颊邆谌?，不出現(xiàn)鼻瘺。你認(rèn)為對嗎。不能因?yàn)橐粋€小孔鼻瘺，出現(xiàn)開顱手術(shù)后雙側(cè)縫合處潰爛不愈合，顱內(nèi)積氣，腦組織受壓，腦組織膨無法恢復(fù)。釀成這么大腦死亡，生命危險，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不容鼻瘺出現(xiàn)。不能因?yàn)樾g(shù)后營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內(nèi)積氣，小孔引發(fā)生命危險。

腦積水到底需不需要治療？不是所有的腦積水都需要治療，只有在產(chǎn)生癥狀，比如說嬰幼兒期腦積水，引起他智力下降，這就需要治療。還有老年期的腦積水，產(chǎn)生他的行為遲緩，或者是記憶力減遲，這些都是需要治療的，所以說有癥狀的腦積水，是我們在治療的范圍之內(nèi)。

腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)在出生后6個月出現(xiàn)。嬰兒出生幾周后或幾月后頭顱快速、進(jìn)展性增大。頭大面小，額部前突，前囟擴(kuò)大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)"破罐聲"。額頭和耳前的顳部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球向下看，上面白色的鞏膜時常暴露（形似日落，稱為日落征）。