腦積水

腦積水積的不是水，是腦脊液過多?！澳X脊液”，與水相像，澄清透明，但成分與血漿、淋巴液相近。腦脊液環(huán)繞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）周圍，生成、循環(huán)、再被吸收，其總量穩(wěn)定保持在一定水平，時刻處在一種動態(tài)的平衡之中。它提供腦的一部分代謝功能，也在運動時像水床一樣保護大腦。

一，搞清楚是否得了腦積水。什么是腦積水，是腦子進水水多了嗎?其實，大部分病人并不是腦子進水多了，往往是排出少了，也就是水蓄積了。簡單分類:1.急性積水了，一般是梗阻了。癥狀是頭痛、惡心、嘔吐。2.慢性積水，一般是交通性積水，小孩子腦袋憋大了，成人走路不穩(wěn)，憋不住尿，智力下降。怎么搞清楚?CT或核磁，很容易診斷。二，能根治嗎?1.如果水排出梗阻了，憋住了，那么解除梗阻是關(guān)鍵。有腫瘤切腫瘤，有寄生蟲取寄生蟲。都有微創(chuàng)方法。就是開顱手術(shù)也不可怕，為了根治，拼一下也值得。2.如果是慢性積水，如先天性積水，老年積水，就得想辦法把水引出來。一般是按一個外邊看不見的管道，把水引到肚子里。手術(shù)不大，1小時左右，效果也是很確切。但是，慢性積水的病人，往往有很長時間病史了，水引出來，癥狀只會慢慢緩解，往往需要一個過程?？傊X積水可以根治，但診斷很重要。急性積水必須盡早處理，慢性積水得仔細分析，盡量考慮周全。

硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達到一定量會出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現(xiàn)硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當時無任何不舒服，以致于不能準確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網(wǎng)膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網(wǎng)膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導致顱內(nèi)壓增高。蛛網(wǎng)膜最常見的撕裂部位在外側(cè)裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現(xiàn)）。硬腦膜下積液會有什么表現(xiàn)呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現(xiàn)會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患兒表現(xiàn)為外傷后逐漸加重的慢性顱內(nèi)壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神減弱，進行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為：對側(cè)上肢或面部的偏癱；運動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導致腦皮質(zhì)萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉(zhuǎn)為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產(chǎn)生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術(shù)后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進行硬膜下-腹腔分流術(shù)，可采用低壓分流管或?qū)⒏骨粋?cè)的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術(shù)予以拔除。

今日腦積水手術(shù)匯報。患者男性，20歲，因頭痛視力下降一年余入院。自訴既往雙眼視力1.0。入院查體:神清，右眼視力0.6左眼視力0.04，眼底照相:視乳頭水腫明顯，余無明顯異常。頭顱磁共振示:幕上梗阻性腦積水；中腦導水管病變，性質(zhì)不明。完善術(shù)前準備，交代治療方案，行腦積水第三腦室底造瘺術(shù)，中腦病變不予處理，建議定期復查。術(shù)前磁共振如下。手術(shù)切口及視頻手術(shù)順利，術(shù)中腦室穿刺證實顱內(nèi)壓極高（腦脊液噴射)，術(shù)后患者麻醉清醒，無神經(jīng)功能缺損，CT示:正常術(shù)后改變，術(shù)后繼續(xù)恢復中。點評:梗阻性腦積水會引起頭痛和視力下降，有些人會誤認為近視而忽視就診。三腦室底造瘺術(shù)和VP分流術(shù)均是有效的治療方案，VP分流手術(shù)因分流管異物存在和諸多并發(fā)癥是其缺點，所以一般推薦造瘺術(shù)。

病例一：某患者在6個月大時頭顱明顯大于同齡兒童，并且偶爾出現(xiàn)溢奶的癥狀，遂去就診，經(jīng)MR掃描顯示存在腦積水，見下【圖1-3】。多數(shù)醫(yī)師因其腦皮層極薄，建議放棄治療或進行腦室腹腔分流術(shù)。后該患者來到我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。手術(shù)后，患者的頭顱生長正常，并且在兩歲時顱縫完全閉合。從幼兒園到目前的高中階段，其學習和體育表現(xiàn)都很優(yōu)秀。2019年復查，見下【圖-4】和2023年復查顯，見下【圖-5】示，腦室大小穩(wěn)定，腦溝清晰，無水腫，三腦室有所縮小，可視為腦發(fā)育不全性腦積水的成功治療案例。病例二：成年女性的腦積水微創(chuàng)治療該36歲女性患者因頭痛被診斷為梗阻性腦積水，伴有室旁滲出，見下【圖-6】。多數(shù)醫(yī)師建議進行腦室腹腔分流術(shù)，但患者因擔憂植入異物而選擇來我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。術(shù)后，她的臨床癥狀消失，最近的復查CT顯示腦室偏大但三腦室縮小，見下【圖-7】。盡管腦室未能完全恢復到正常水平，患者沒有任何不適，并已成功生育一對子女。腦積水治療后的效果評估標準：1、臨床癥狀消失，并且具有以下形態(tài)學證據(jù)：腦室恢復正常——這是最佳結(jié)果。2、腦室明顯縮小但未達正常水平，室旁滲出消失。3、腦室變化不明顯，但室旁滲出消失，無眼底水腫。這兩個病例中，盡管腦室沒有完全恢復到正常狀態(tài)，但癥狀已經(jīng)消失或得到有效控制，達到了治療目的。因此，我們可以認為這些治療是成功的?？傮w來看，三腦室底造瘺術(shù)在這些案例中表現(xiàn)出相當高的治療效果。

磁共振腦脊液電影成像是磁共振的一種掃描技術(shù)。普通的T2薄層掃描無法跟腦脊液電影檢查相比。不是說有了核磁就能做電影，前提是3.0以上機器，預裝了腦脊液電影掃描序列（30萬售價），還得有熟練的操作醫(yī)生進行調(diào)試及后期數(shù)據(jù)分析。目前沈陽市內(nèi)只有兩家醫(yī)院有些檢查能力，其一為陸軍總院（但只對住院患者可開次檢查），其二為仁仁康業(yè)醫(yī)院（只做門診患者）可做。

磁共振腦脊液電影成像是磁共振的一種掃描技術(shù)。這種技術(shù)利用液體在T2上高信號的特性，通過薄層掃描和最大強度投影法重建處理，獲得含水腔道的圖像。這種技術(shù)對流動緩慢或幾乎不動的液體例如腦脊液的顯示效果非常好。周圍實質(zhì)性的腦組織的細胞間液都顯示為低信號，形成鮮明對比，可以得到造影一樣的圖像效果。腦脊液電影對于腦室腦池相關(guān)疾病的診斷具有決定意義。對于臨床最常見的腦積水，通過腦脊液電影分析不但可以區(qū)分交通性/非交通性腦（也稱梗阻性腦積水）積水，更可以提示梗阻的部位及梗阻程度。有了這些結(jié)果，很多梗阻性患者就有接受微創(chuàng)腦室鏡手術(shù)（三腦室底開窗、透明隔開窗、導水管成形術(shù)等）的機會，如果手術(shù)有效，諸多腦積水患者就可免除接受分流手術(shù)之苦。對于門診另一常見病例——顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，腦脊液電影檢查也能對囊腫是否為閉合性囊腫，是否為單方面開口局部開放囊腫（該囊腫有逐漸增大可能，后期需要外科干預），是否為貫通性開放囊腫。對于不同囊腫的治療策略也不同，無癥狀可隨訪，癥狀逐漸加重才考慮手術(shù)干預（囊腫開窗或者切除），術(shù)后腦脊液電影檢查也可作為造瘺口流速監(jiān)測對比的根據(jù)。腦脊液電影檢查還可評價扁桃體下疝分型，分型不同，手術(shù)策略不同，也可評價脊髓空洞嚴重程度。腦脊液電影里面的3D-SPACE序列更可幫助定位腦脊液鼻漏的漏點?？偨Y(jié)一下，我們建議門診來診的腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫的腦室腦池疾病患者，就診前做一下腦脊液電影檢查，這樣在臨床面診中對于醫(yī)生的診斷非常有幫助。