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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心腦昏迷促醒康復(fù)中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)監(jiān)測間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側(cè)瞳孔等大，約4.0mm,對光反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側(cè)切口縫合不佳，右側(cè)切口感染傷口破潰至顱內(nèi)，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術(shù)后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術(shù)后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內(nèi)血管未見顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢支持，希望博得一線生機(jī)。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯(lián)絡(luò)廣州到北京急救SOS飛機(jī)，已與主治醫(yī)生確認(rèn)患者情況可上移動SOS飛機(jī)。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機(jī)轉(zhuǎn)院。無論結(jié)果如何，家屬表示都會接受，懇請?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)區(qū)號:30住星號:85482M13號:20555152024-01-23病情簡介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復(fù)頭暈4天于2023年10月7日步行入病房?；颊哂?023-10月11日行經(jīng)鼻行垂體囊腫切除術(shù)、術(shù)后7天恢復(fù)出院。2023-10～28發(fā)現(xiàn)腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術(shù)，設(shè)定初始壓力設(shè)為110毫米汞柱，術(shù)中順利，術(shù)后患者清醒，術(shù)后15天內(nèi)，因為腦室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調(diào)壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進(jìn)行多次調(diào)壓，2003年11月21日發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)室擴(kuò)大、顱內(nèi)積氣明顯，考慮鼻瘺，當(dāng)天急診經(jīng)鼻修補引流術(shù)，術(shù)后凌量4:30左右患者出現(xiàn)左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識不醒，轉(zhuǎn)重癥進(jìn)行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、具內(nèi)較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側(cè)額外低密度影，其內(nèi)積氣較前減少，患者腦水腫出現(xiàn)，引流管堵塞拔出。呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射消失。2023-11-24，雙側(cè)睡禮散大、時光及射消關(guān)，深成反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，呼吸機(jī)監(jiān)測間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無任何反應(yīng)，瞳孔等大，4mm，對光反射消失，減壓營窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應(yīng)響到顱內(nèi)，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術(shù)后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內(nèi)感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內(nèi)積氣;。2024年1月27日會診發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡表現(xiàn)，救治困難。分析病情全過程。從開始手術(shù)，感染，鼻瘺出現(xiàn)開顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營養(yǎng)不良造成。如果手術(shù)前給予人血白蛋白一支術(shù)中給予一支，術(shù)后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現(xiàn)。那為什么不能給輸營養(yǎng)藥物呢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為垂體囊腫手術(shù)屬于腦科四級手術(shù)。就怕鼻瘺感染入腦危機(jī)生命。所以我們強調(diào)，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術(shù)前術(shù)中，術(shù)后身體和傷口的恢復(fù)的順利。我們覺得醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指南固然重要，也應(yīng)該是符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是也要顧及到臨床經(jīng)驗的重要性，在腦科手術(shù)，尤其是垂體瘤手術(shù)，很多患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂，嗅覺消失，吃飯無味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營養(yǎng)不良，可以危機(jī)生命，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關(guān)鍵時刻用七天人血白蛋白。保證手術(shù)順利度過難關(guān)，確?；颊邆谌怀霈F(xiàn)鼻瘺。你認(rèn)為對嗎。不能因為一個小孔鼻瘺，出現(xiàn)開顱手術(shù)后雙側(cè)縫合處潰爛不愈合，顱內(nèi)積氣，腦組織受壓，腦組織膨無法恢復(fù)。釀成這么大腦死亡，生命危險，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不容鼻瘺出現(xiàn)。不能因為術(shù)后營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內(nèi)積氣，小孔引發(fā)生命危險。2024年01月28日
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姚勇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 手術(shù)后如一般多久就不會漏了，如果手術(shù)當(dāng)中沒有腦泄漏，術(shù)后再出現(xiàn)腦泄漏風(fēng)險非常小，如果手術(shù)當(dāng)中有腦結(jié)漏，那手術(shù)后呢，我們要看至少兩周左右，比如說像我自己的病人，我們可能如果漏的嚴(yán)重的，我們會在手術(shù)當(dāng)中去脂肪或者筋膜進(jìn)行修補，鼻腔，呃，疊竇腔會填塞這個點，防沙條一般要填一個月，一個月拔出之后，如果沒事，基本就沒事了，所以說呢，呃，如果手術(shù)當(dāng)中醫(yī)生告訴你說你手術(shù)根怎么沒有腦結(jié)漏，手術(shù)后出現(xiàn)腦結(jié)漏的可能性很罕見。2022年12月03日70
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伊海金主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳朵總是有悶堵不適、像坐飛機(jī)時耳朵被堵住一樣的感覺？覺得說話有回音、自己說話時感覺聲音很大，別人說話時卻聽不清楚？醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)耳朵里有“積液”，這是中耳炎了嗎？1、外耳道炎，即各種原因?qū)е碌耐舛榔つw及皮下組織炎癥，多表現(xiàn)為耳痛、耳癢及耳內(nèi)分泌物增多，多采取藥物治療；2、化膿性中耳炎，多為病菌感染所致，多表現(xiàn)為長期間接或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降，多以藥物控制感染為主，病情較重者則需手術(shù)治療；3、分泌性中耳炎，多為中耳積液及中耳非化膿性炎癥，多表現(xiàn)為聽力下降、耳悶耳痛，一般采用藥物保守治療，或手術(shù)治療，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)、鼓室置管術(shù)引流等；4、腦脊液耳漏！典型的表現(xiàn)為顱壓升高（如便秘、打噴嚏時等），或某些特殊體位時（如側(cè)臥位）經(jīng)耳道流出清水樣的液體（外傷后可為血性液體）；若是鼓膜完整，腦脊液還會經(jīng)鼻腔流出來。?最不易診斷、最易誤診的耳朵“流水”即為腦脊液耳漏！?腦脊液，也就是人們俗稱的“腦水”，是由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的一種無色透明液體，存在于顱腔內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)維持起著重要作用。正常情況下，閉合的顱腔與耳是不相通的，我們可以把顱腔和耳朵形象地比喻成“樓上”和“樓下”的關(guān)系，當(dāng)兩層樓之間的天花板出現(xiàn)破損，醫(yī)學(xué)上稱之為局部骨質(zhì)缺損，或病變侵蝕天花板而出現(xiàn)漏洞，腦水便會順著漏洞流到一樓，從而出現(xiàn)腦脊液耳漏。當(dāng)鼓膜完整時，液體可能積聚在中耳，常被誤診為“分泌性中耳炎”。造成腦脊液耳漏的原因？腦脊液耳漏可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。自發(fā)性可能是不明原因的，或存在先天性硬腦膜薄弱、結(jié)締組織疾病、內(nèi)耳畸形等。繼發(fā)性因素更為常見，常見的原因包括：頭顱外傷，如顱底骨折；手術(shù)損傷，如耳部手術(shù)后耳鼻溢液、長時間不愈或反復(fù)發(fā)作者；中耳炎，膽脂瘤、顳骨腫瘤等耳部腫瘤患者，突發(fā)耳或鼻溢液者。腦脊液耳漏的嚴(yán)重危害？正常人腦是閉合無菌的，耳部為有菌環(huán)境，一旦人腦與耳部交通，腦脊液流至中耳會導(dǎo)致顱腦感染，可能出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱，并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)積氣。輕則需要花費巨額治療費用控制顱腦感染，重則致殘、致死。明確診斷腦脊液耳漏后，應(yīng)當(dāng)如何治療呢？一旦明確存在腦脊液耳漏，若是外傷引起的可以先保守治療，包括降低顱壓、適當(dāng)臥床，自愈幾率很高，但是一般保守治療的時間不要超過2周，2周后外傷性腦脊液耳漏自愈的幾率明顯降低，此時就需要外科手術(shù)干預(yù)了。若是自發(fā)性腦脊液耳漏，自愈幾率很低，多數(shù)需要及時手術(shù)治療以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療的原理其實就是通過修補材料如自體脂肪或筋膜來填補顱骨及腦膜的缺損。?最后提醒大眾，如果您在日常生活中，遇到耳朵里反復(fù)有清水樣的液體流出，使用中耳炎的治療方法卻遷延不愈，甚至出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)燒時，一定要引起足夠重視、及時就醫(yī)，排除腦脊液耳漏，避免引起嚴(yán)重后果?。ㄎ?耳鼻咽喉頭頸外科伊海金）2022年03月04日1080
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀，比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽痿、四肢粗大、肥胖無力等；無分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿，通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外，大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下，鞍膈將垂體和大腦分隔開來。然而，手術(shù)過程中，為達(dá)到腫瘤的最大程度切除，往往會伴有腦脊液漏，其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損；2.腫瘤與鞍膈粘連密切；3.腫瘤突破鞍膈向上生長。 腦脊液漏的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往會導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命，因此腦脊液漏的治療和管理非常重要，需要有經(jīng)驗的團(tuán)隊，悉心協(xié)作，才能將漏的危害降至最低！高陽醫(yī)學(xué)博士擅長：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日907
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液不斷從鼻孔滴出來，一方面，腦內(nèi)原有的腦脊液會減少，顱內(nèi)壓力下降，患者會感到頭暈、惡心、嘔吐。另一方面，隨著腦脊液不斷往外滴，外界的空氣會進(jìn)到顱內(nèi)，漸漸地被空氣充滿，顱內(nèi)壓力會漸漸地升高，嚴(yán)重的時候會擠壓腦組織，就是所謂的“腦疝”，會即刻危及生命。 腦脊液鼻漏若沒能及時治療，會有什么后果？ 腦脊液鼻漏若沒能及時治療，會造成顱內(nèi)壓力異常變化；另外，大腦里本來是無菌的環(huán)境，有了漏口之后與外界相通，細(xì)菌就會趁機(jī)而入，造成顱內(nèi)感染。輕度的感染會導(dǎo)致患者頭暈、頭痛，發(fā)燒；重度的顱內(nèi)感染會發(fā)展成腦膜炎，最嚴(yán)重時還會導(dǎo)致死亡。 腦脊液鼻漏患者的哪些行為容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染？ 患者的行為本身不會加重顱內(nèi)感染，但會導(dǎo)致漏口擴(kuò)大，間接地加重顱內(nèi)感染。比如便秘時憋氣、擤鼻涕，或者聞到了胡椒粉或花粉突然打噴嚏等等。特別是自發(fā)性腦脊液鼻漏患者，他們的顱底本身就比較薄弱，如果日常生活中沒有注意，比如搬重物、拔河比賽等等用力過猛、憋氣太過時，漏口就會被撐大。 顱內(nèi)感染可能會有哪些癥狀？ 如果腦脊液鼻漏患者出現(xiàn)以下三個現(xiàn)象，就要當(dāng)心顱內(nèi)感染：1、發(fā)燒，體溫超過37.5℃；2、頭痛；3、脖子僵硬，低不了頭，在醫(yī)學(xué)上叫做“頸項強直”。如果出現(xiàn)這三種現(xiàn)象，就要趕緊找醫(yī)生查一查，是否真的發(fā)生顱內(nèi)感染了。 確診是否出現(xiàn)了顱內(nèi)感染，首先要看鼻子是否滴清水，其次，化驗滴出來的液體，查查里邊的糖、蛋白質(zhì)成分；另外，還可以做顱腦的影像學(xué)檢查，往往通過核磁共振就能判斷漏口的位置。2020年05月28日3634
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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 疼痛科 “前陣子，我去貴州遵義出差，一位貴陽的患者一定要專程跑來看我，他說他已經(jīng)死過一回了，是我們的手術(shù)讓他得到了重生，所以特別感激。 這位患者40多歲，有一天，沒來由的，他突然感到劇烈頭痛，就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)他顱內(nèi)有出血，認(rèn)為他肯定是腦袋受了撞擊之類的外傷，需在他頭骨上鉆個孔，把淤血引流掉。 他想來想去，想不出什么時候腦袋受過外傷，就有些存疑。他和妻子在網(wǎng)上查閱相關(guān)資料，覺得自己的癥狀更像是腦脊液漏，可當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對這個毛病接觸比較少，不認(rèn)可他的判斷。他又從網(wǎng)上找到我的資料，知道我對這方面比較有研究，就從網(wǎng)上和我聯(lián)系，把影像資料什么的都發(fā)給我看。 在咨詢過程中，我了解到他的頭痛發(fā)作有一個特點，躺下就不痛，起身就會痛，這是自發(fā)性脊髓腦脊液漏引起的頭痛早期最明顯的特點。 我簡單解釋一下這種病， 我們的腦組織、脊髓周圍，有一層液體（腦脊液）包圍保護(hù)，正常情況下，腦組織是懸浮在液體中的。 但如果包裹液體的膜（硬膜）破裂，液體往外流出，浮力不夠了，腦組織就會在重力作用下下沉，從而牽扯到連在頭頂硬膜上的血管神經(jīng)，下部腦組織也會受到擠壓，發(fā)生撕裂樣頭痛、嘔吐、耳鳴、視物重影等癥狀，甚至?xí)蓄^部出血。 硬膜破點其實往往是在脊椎里，不過受到水位下降影響的，首當(dāng)其沖的是腦組織?；颊咧蕴上潞筇弁锤芯蜁眯褪且驗樘上潞竽X脊液水位相對下降得就少了，腦組織受到的重力牽扯就小了。 接著說回這位患者。我認(rèn)為他頭痛的病因是自發(fā)性脊髓腦脊液漏，腦出血只是表象，要想徹底解決問題，光在頭骨上鉆孔引流不行，得把他脊椎里的硬膜破點都補上，才能從根本上解決問題。 這位患者后來就近轉(zhuǎn)到重慶的一家醫(yī)院去，和所在醫(yī)院的醫(yī)生溝通好，我去那給他做脊髓腦脊液的修補術(shù)。 其實他剛到重慶醫(yī)院的時候，那里的醫(yī)生對我的判斷也是將信將疑的。但他的顱內(nèi)出血越來越嚴(yán)重，意識也受到影響，我還沒到達(dá)那里，他就不得不先做了幾次顱內(nèi)的血腫消除術(shù)，那里的醫(yī)生做手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，患者的顱內(nèi)確實沒有腦脊液了，也確實沒有通常外傷會引起的腫脹，這時也確認(rèn)他的腦出血確是脊髓腦脊液漏造成的。 我趕到重慶的醫(yī)院時，他已氣管切開，頭骨也去掉了一塊，情況比較糟糕。我馬上給他做了脊髓腦脊液的修補術(shù)。他的硬脊膜破點在胸椎處，有6-8個節(jié)段，腦脊液就是從這些破點流掉的。 不過腦脊液是會不斷產(chǎn)生的，只要把這些破點補掉，顱內(nèi)水位就又會慢慢上升到正常水平。 做完手術(shù)后，他就意識清醒了，兩周后，他就回貴陽休養(yǎng)了，至今再沒有過腦出血。他十分慶幸當(dāng)初明確了病因并做了手術(shù)，若只是處理了顱內(nèi)出血的話，那他會不斷的出血，不斷的頭痛。 自發(fā)性脊髓腦脊液漏，也叫低顱壓，這種毛病，別說患者認(rèn)識不多，很多醫(yī)生也常常會誤診。這類患者的硬脊膜往往天生就比較薄弱，容易破裂，所以此病的發(fā)生不可預(yù)料，有些人好端端的喝咖啡、看電影時也會突發(fā)頭痛；像瑜伽、頸部推拿、蹦極、便秘等則更是誘發(fā)因素。 此病發(fā)病率不算高，但我國人口基數(shù)大，所以絕對值也相當(dāng)可觀。通常女性比較多見，40歲左右為發(fā)病高峰。 以前，國內(nèi)對脊髓腦脊液漏認(rèn)識不足，患者經(jīng)常被誤診為頸椎病、外傷性頭部出血，也沒有太好的治療方法，一般就叫你回去躺兩個月，如果硬脊膜上的破點自行愈合了，那這病也就好了；如果還沒好，那只能繼續(xù)躺著，人就廢了，而且還可能造成慢性耳鳴、慢性頭痛等后遺癥，嚴(yán)重者還會顱內(nèi)出血、腦疝等，危及生命。 先天因素的脊髓腦脊液漏，雖“無藥可救”，但還是可以手術(shù)治療的。2007年我們率先在國內(nèi)開展脊髓腦脊液的修補術(shù)，結(jié)合腦部和脊椎的磁共振結(jié)果，再在X線引導(dǎo)下，用穿刺針把患者自體血或生活蛋白膠注射到破裂的囊腫區(qū)域，使其凝固后堵住漏點，患者就又可以恢復(fù)正常生活了。 該手術(shù)的要點在于，硬脊膜周圍都是神經(jīng)，所以穿刺要很準(zhǔn)，不然傷到神經(jīng)就不好了。 如果你哪天出現(xiàn)突發(fā)性的頭痛，而且是站著、坐著疼，躺下幾秒痛感就消失，同時伴有嘔吐、耳悶、脖子僵硬、頭部壓迫感的，請盡快去醫(yī)院急診、神外、神內(nèi)、疼痛科就診。 一般來說，我推薦先保守治療，也就是讓患者先躺上一兩個禮拜，如果一兩周后癥狀自動消失，那說明漏點自愈了，那最好；一兩周后還沒好再考慮手術(shù)。 但如果患者躺上兩三天后發(fā)現(xiàn)躺著也頭痛，或者檢查時發(fā)現(xiàn)伴有腦出血的，那就不要保守治療那么長時間了，早點手術(shù)為好，以免腦組織長期受到壓迫留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。 對于醫(yī)生來說，如果接到新發(fā)頭痛且頭痛有體位性特點的病人，應(yīng)考慮給他做頭部CT及增強磁共振檢查，以確認(rèn)是否有腦脊液水位下降的現(xiàn)象。2019年12月27日4658
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王勇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 外傷性腦脊液鼻漏是怎么回事？所有的腦脊液鼻漏都必須手術(shù)治療嗎？什么樣的腦脊液鼻漏最終需要外科干預(yù)？外傷性腦脊液漏是由于開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，鼻漏最多見， 這里著重介紹。.鼻漏多由于額竇后壁、篩板骨折、骨折引起，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。偶有巖骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔。腦脊液鼻漏多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)出現(xiàn)。某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液，如低頭、打噴嚏。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。門診見過很多急性期患者非?？只牛庇趯で罂焖偻饪浦委熓侄?。而一些遲發(fā)鼻漏患者常認(rèn)為只是流鼻涕而未加重視，直到反復(fù)發(fā)燒等癥狀出現(xiàn)才來就診。因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈。所以出現(xiàn)鼻漏不要擔(dān)心，遵醫(yī)囑先采取保守治療方案：1取頭高30°臥向患側(cè)，促進(jìn)愈合；2鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道；3盡量減少用力咳嗽，擤鼻涕；4保持大便通暢；5適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用脫水藥物；6必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。僅在下列情況下才需要外科手術(shù)干預(yù)， 約占腦脊液鼻漏患者總體的5%(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈；(2)反復(fù)的腦膜炎發(fā)作者；(3)遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者；(5)張力性氣顱。手術(shù)方案有經(jīng)鼻修補， 開顱修補， 及二者聯(lián)合方案。主要根據(jù)漏口解剖位置選擇手術(shù)入路，所以對于漏口位置的確定是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。術(shù)前的核磁及薄層CT 僅僅起到提示作用，很多漏口實在手術(shù)過程中確認(rèn)的。我們的方案術(shù)前進(jìn)行 3D -SPGR 核磁掃描加顱底薄層CT重建，初步確認(rèn)漏口。先行經(jīng)鼻探查大致確認(rèn)漏口位置，如經(jīng)鼻修補可行則一起進(jìn)行經(jīng)鼻修補嘗試。若鼻漏漏口經(jīng)鼻無法夠及，再進(jìn)行經(jīng)顱手術(shù)探查，術(shù)后再次經(jīng)鼻確認(rèn)修補確實與否?？偨Y(jié)，鼻漏修補手術(shù)是探查手術(shù)，經(jīng)常一次手術(shù)無法封堵所有漏口，手術(shù)目的是將主要漏口進(jìn)行修補，減少腦脊液漏，促進(jìn)其他小漏口自愈。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦脊液鼻漏治療協(xié)作組中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王勇教授2004-2009年在日本攻讀博士學(xué)位期間，首次接觸電子腦室鏡手術(shù)，對于腦脊液電影分析腦積液循環(huán)做了深入研究。2012年跟隨王義寶教授開展顱內(nèi)鏡手術(shù)，分管腦脊液鼻漏修補，2014年赴德國瑞士參加“神經(jīng)內(nèi)鏡大師班”進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2015年取得蛇牌學(xué)院特聘講師證書。2016年率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓治療外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)， 2017年繼續(xù)開展電子腦室鏡微創(chuàng)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)。臨床主要承擔(dān)外傷性視神經(jīng)管減壓手術(shù)，外傷性面癱面神經(jīng)管減壓手術(shù)，電子內(nèi)鏡下的腦室腦池相關(guān)疾病微創(chuàng)治療（三腦室造瘺治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫開窗術(shù)治療先天后天蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室鏡下分流管系統(tǒng)腦室端堵塞梳理再通/位置調(diào)整、重癥腦室內(nèi)感染的腦室盥洗、炎癥感染導(dǎo)致的孤立腦室開通、中腦導(dǎo)水管重建、室間孔區(qū)膠樣囊腫切除、四疊體區(qū)腫瘤活檢），外傷性腦脊液鼻漏的經(jīng)鼻\經(jīng)顱修補, 經(jīng)過多年積累，復(fù)雜及復(fù)發(fā)腦脊液鼻漏修補 20余例，微創(chuàng)腦室鏡年手術(shù)例數(shù)30余例，經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)年40例，穩(wěn)居?xùn)|北地區(qū)首位；核心成員李志鵬主治醫(yī)生目前主要負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下MVD手術(shù)和經(jīng)顱內(nèi)鏡手術(shù)及輔助。王勇教授2017-2018連續(xù)2年參加全國神經(jīng)外科年會、全國神經(jīng)內(nèi)鏡大會、全球華人神經(jīng)外科大會發(fā)言交流多次，全部內(nèi)容都為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2019年01月06日5871
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液是血漿或血清的超濾液，含有電解質(zhì)、葡萄糖和蛋白質(zhì)。這種液體位于腦室和顱骨/脊椎蛛網(wǎng)膜下腔，為大腦和脊椎提供物理的支持和浮力。腦脊液也可以通過清除新陳代謝的副產(chǎn)品和調(diào)節(jié)大腦的化學(xué)環(huán)境來維持神經(jīng)組織的穩(wěn)態(tài)。腦脊液是由側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。腦脊液從室間孔進(jìn)入第三腦室之后通過中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，最后通過四腦室正中孔及側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最終，腦脊液通過蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，主要是硬腦膜竇。成年人的腦脊液容量為140ml，人體每分鐘產(chǎn)生0.33ml，每天再生的腦脊液是容量的3倍。腦脊液作為血清的超濾液，血清的異?？梢栽谀X脊液中反應(yīng)出來。腦血流的波動與心臟輸出導(dǎo)致的廣義腦容積波動相關(guān)，產(chǎn)生腦脊液中血管的波動，此外，Willis環(huán)的主要分支也位于蛛網(wǎng)膜下腔，可能是造成這種現(xiàn)象的原因。腦脊液漏較少引起頭痛及全身不適。但是可以導(dǎo)致腦膜炎等致命的并發(fā)癥。因此，需要及時徹底的評估及治療。當(dāng)硬腦膜和顱骨破損時可以出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腦脊液漏根據(jù)發(fā)生原因，通常被分為外傷性與非外傷性。外傷性原因可進(jìn)一步分為外科手術(shù)和非手術(shù)治療，由于手術(shù)原因?qū)е碌谋粍澐譃橛媱澬?如計劃的重建失敗或硬膜切除術(shù))，未計劃性(作為一種手術(shù)后的并發(fā)癥)。非創(chuàng)傷性腦脊液泄漏可分為高壓或正常壓力型，腫瘤可以因為導(dǎo)致顱壓增高劃分在高顱壓組，也可以因為腐蝕骨骼而劃分在正常顱壓組。如果沒有原因，泄漏可歸為特發(fā)性；然而,通過仔細(xì)的病史，體格檢查(包括鼻內(nèi)窺鏡檢查)和放射學(xué)評價，真正的特發(fā)性漏診是很罕見的。 大約80%的腦脊液漏來自非手術(shù)創(chuàng)傷，16%來自外科手術(shù)。程序(盡管這個數(shù)字正在上升)，剩下的4%是沒有外傷的。在外傷性泄漏中，超過50%在頭2天內(nèi)出現(xiàn)，70%在第一個星期，幾乎全部發(fā)生在前三個月。延遲病例可能是傷口收縮或瘢痕形成，骨邊緣壞死或軟組織嵌入，水腫消退，組織缺血、治療后腫瘤萎縮、進(jìn)行性顱壓增高（繼發(fā)腦水腫）。與大多數(shù)頜面部創(chuàng)傷一樣，創(chuàng)傷性腦脊液漏最常發(fā)生在年輕男性和2%的頭部創(chuàng)傷， 12%到30%的顱底骨折。由于硬腦膜粘附在前顱骨上前顱底泄漏比中、后泄漏更常見。最常見的外傷性腦脊液漏鼻漏發(fā)生部位是為蝶竇(30%)，額都(30%)和篩竇(23%)。顳骨骨折時，腦脊液可以通過咽鼓管開口發(fā)生鼻漏或耳漏，而同時鼓膜保持完整。盡管是功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的一個罕見并發(fā)癥，這個過程執(zhí)行的頻率是導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素。神經(jīng)外科手術(shù)后CSF最常見的部位是蝶竇(67%)因為經(jīng)鼻蝶手術(shù)是目前垂體瘤手術(shù)的首選方式。關(guān)于非外傷性泄漏，高壓泄漏大約占一半。這些，超過80%是由腫瘤梗阻引起的。其余的是良性顱內(nèi)高壓(BIH)或腦積水;然而,最近出版物表明，BIH在特發(fā)性或“自發(fā)”腦脊液鼻漏中的作用越來越大。有一種假說認(rèn)為，在CSF壓力升高的患者中，間歇性的腦脊液泄漏可以作為釋放壓力的釋放閥。一旦通過間歇性鼻漏漏使CSF壓力的正?；蚪?jīng)手術(shù)修復(fù)漏液會停止，腦脊液壓力將緩慢增加和增加，泄漏將再次發(fā)生。此外，BIH患者的臨床表現(xiàn)和人口學(xué)特征與空蝶鞍癥候群的患者、非創(chuàng)傷性腦脊液漏患者非常相似。這些關(guān)聯(lián)對特發(fā)性腦脊液泄漏的管理以及創(chuàng)傷性腦脊液漏修復(fù)后的手術(shù)失敗具有重要的臨床意義。這些關(guān)聯(lián)對特發(fā)性腦脊液泄漏的治療以及創(chuàng)傷性腦脊液漏修復(fù)后的手術(shù)失敗具有重要的臨床意義。2018年03月27日3125
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見。2.以成人多見，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會從鼻子里流出水來？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢姼北歉]內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機(jī)會，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補法-腦脊液鼻漏修補術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補法-腦脊液耳漏修補術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補。5)顱外修補法 ①目前經(jīng)顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補效果最為確切。6)手術(shù)注意事項 ①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補術(shù)失敗的常見原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時于重新修補的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日14795
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腦脊液漏相關(guān)科普號
查洋醫(yī)生的科普號
查洋 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
耳鼻喉科
2523粉絲45.7萬閱讀
李雪元醫(yī)生的科普號
李雪元 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)
神經(jīng)外科
246粉絲5.6萬閱讀
張維天醫(yī)生的科普號
張維天 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
3988粉絲95.3萬閱讀