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夏成雨主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 神經(jīng)外科 腰池引流（腰大池引流）是神經(jīng)外科經(jīng)常使用的一項(xiàng)治療技術(shù)。它主要用于控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（顱內(nèi)感染）、治療腦脊液漏、術(shù)中降低顱壓有利于手術(shù)暴露病變，利于病變切除，是個(gè)非常有用的治療手段。腰池（腰大池）為腰部椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液，正常情況下和顱內(nèi)大腦周圍的腦脊液是相通的，因此通過(guò)腰池引流，可以引流顱內(nèi)腦脊液。腰池引流：是在局部麻醉下經(jīng)腰部椎管間隙穿刺置管到腰池，可以引流腦脊液。當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)感染，或出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰池引流可以把感染的炎性腦脊液，或者血性腦脊液引出，加速炎癥控制，或者加速血性腦脊液排出，促進(jìn)恢復(fù)。腰池引流一般在床旁就可以進(jìn)行，不需要到手術(shù)室，住院醫(yī)師就可以操作。腰池引流護(hù)理問(wèn)題：1.頭部高度：根據(jù)患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小時(shí)，多數(shù)控制在10ml每小時(shí)，這個(gè)數(shù)值只是大致，不需要非常精確，最關(guān)鍵是保持相對(duì)勻速，避免過(guò)快或過(guò)慢！過(guò)慢或過(guò)快均容易堵管，過(guò)快容易引起低顱壓頭痛。正常人每天產(chǎn)生約500ml腦脊液，是不斷產(chǎn)生的，不斷被吸收進(jìn)血液，保持動(dòng)態(tài)平衡，始終有一部分腦脊液在顱內(nèi)和椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，腰池即為椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的一部分。針對(duì)腦脊液漏的患者，流速以不再出現(xiàn)腦脊液漏為準(zhǔn)。針對(duì)感染控制或引流血性腦脊液，一般24小時(shí)150-300ml。3.如何保持引流相對(duì)勻速：流速調(diào)節(jié)主要取決于頭部和引流瓶高度差，以及腦脊液的粘滯程度（這個(gè)短時(shí)間變化不大）。因此主要取決于頭部和引流瓶高度差，當(dāng)頭部高度相對(duì)固定時(shí)，我們調(diào)節(jié)引流瓶高度，就可以調(diào)節(jié)流速?？梢悦?-4小時(shí)觀察一下引流瓶?jī)?nèi)液體量，比如目標(biāo)引流速度是每小時(shí)10ml時(shí)，4小時(shí)內(nèi)引流瓶?jī)?nèi)有62ml時(shí)，我們就把引流瓶掛繩適當(dāng)抬高，使引流速度減慢，但不能不流。反之，如果4小時(shí)只有20ml，則引流瓶掛繩調(diào)低，使引流速度加快。最終調(diào)整引流瓶在一個(gè)合適高度時(shí)，一般就不需要頻繁調(diào)節(jié)了?；颊呒覍儆霉P記錄每4小時(shí)引流量，每4小時(shí)把引流瓶放空，記錄下一個(gè)4小時(shí)引流量。4.背部穿刺點(diǎn)如果發(fā)現(xiàn)漏液，及時(shí)局部處理縫合，如果還漏液，需要拔除引流管，必要時(shí)重新置管腰池引流。5.患者翻身時(shí)需要注意防止引流管脫落打折。腰池引流期間，不能下床活動(dòng)上廁所等。6.引流時(shí)長(zhǎng)：針對(duì)腦脊液漏，一般連續(xù)不漏后繼續(xù)引流7天左右直接拔管，局部縫合一針，防止腦脊液漏。針對(duì)感染，視情況引流，一般5-7天左右。必要時(shí)拔除后間隔幾天再重新腰池引流。7.引流管內(nèi)沉渣比較多時(shí)，及時(shí)更換引流瓶。8.腦脊液化驗(yàn)頻率根據(jù)病情決定，不需要每天化驗(yàn)。2024年11月01日
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王旻主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻喉科 劉女士一直有流涕的毛病，周圍的親戚朋友都說(shuō)是鼻炎，平時(shí)工作繁忙，她也沒(méi)有在意，但這幾年連續(xù)發(fā)生幾次腦膜炎，一次還送到了ICU進(jìn)行搶救，要不是治療及時(shí)差點(diǎn)丟了性命。最近劉女士的鼻涕越來(lái)越多，而且有些特別的是她只有一側(cè)鼻子流，鼻涕很清亮，像純凈水一樣，她到底是什么病呢？在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直也沒(méi)有診斷清楚。后經(jīng)人介紹劉女士慕名來(lái)到北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科找到王旻醫(yī)生就診，當(dāng)被告知得的是“腦脊液鼻漏”，不及時(shí)治療非常危險(xiǎn)時(shí)，可把劉女士嚇了一跳，后來(lái)經(jīng)過(guò)王旻醫(yī)生內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，劉女士的“腦脊液鼻漏”被治好了，此后再也沒(méi)有出現(xiàn)腦膜炎的情況。每個(gè)人都可能會(huì)流鼻涕，大部分情況并不嚴(yán)重，但如果鼻涕是一側(cè)的清水樣涕，就可能是腦脊液鼻流，腦脊液鼻漏到底是一個(gè)什么樣的疾病呢？又如何診斷治療呢？下面我們一起來(lái)了解一下這個(gè)疾病：清亮的液體從單側(cè)鼻腔流出正常人的腦組織和顱骨之間有清亮的液體稱為腦脊液，腦脊液是由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，主要成分包括無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、微量蛋白，成人每天腦脊液約120ml，起到緩沖壓力、調(diào)節(jié)顱壓、保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦組織的作用。當(dāng)顱底的骨質(zhì)、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液就可以流入鼻腔及鼻咽部，稱為“腦脊液鼻漏”。腦脊液鼻漏的病因和分類：腦脊液鼻漏主要分四種:·外傷性:車禍、外傷損傷顱底引起·自發(fā)性:由于某些原因?qū)е嘛B內(nèi)壓力增高、鼻竇過(guò)度氣化、病變破壞等因素，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·醫(yī)源性：在鼻竇手術(shù)時(shí)損傷顱底，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出，有些患者先天顱底缺損，腦膜、腦組織可以從顱底疝入道鼻竇，膨出的腦組織多為無(wú)功能性的。病因：包括肥胖、高顱壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇過(guò)度氣化等因素，均可誘發(fā)此病。臨床表現(xiàn)：·鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，多為單側(cè)；·低頭用力、壓迫頸靜脈時(shí)液體流出量增加（Furstenbergtest）。·外傷性的CSF可見(jiàn)血性液體，中央紅色，周邊清澈，不結(jié)痂；·反復(fù)腦膜炎；·咳嗽,吸入性肺炎；診斷：定性診斷·病史·腦脊液常規(guī)及生化檢查，腦脊液葡萄糖含量在1.7mmol/L以上；·β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)、β-2示蹤蛋白檢測(cè)等，一般醫(yī)院沒(méi)有此類方法；定位診斷·鼻內(nèi)鏡；·高分辨CT：顱底骨質(zhì)缺損、病變部位軟組織影；·MRI，水成像；·腦池造影；·熒光素鞘內(nèi)注射；（IntrathecalFluoresceinInjection）鑒別診斷：變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等；鼻竇黏膜下囊腫；伴有哮喘的鼻鼻竇炎；治療：保守治療包括·臥床頭抬高30度；·潤(rùn)腸通便、避免用力增加顱壓、腹壓的動(dòng)作；·避免打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、憋氣；·藥物治療：抗生素預(yù)防感染，乙酰唑胺、甘露醇降低顱壓等；手術(shù)治療：保守治療無(wú)效則需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止出現(xiàn)顱內(nèi)感染危及生命。目前主流的手術(shù)方式是內(nèi)鏡下進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是找到漏口，根據(jù)漏口的大小、位置，選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料包括：自體材料如游離或者帶蒂的鼻腔粘膜、鼻中隔軟骨和骨質(zhì)、大腿闊筋膜、脂肪肌肉，異體材料如：人工硬膜、脫細(xì)胞真皮、止血紗布等。內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很多：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰、準(zhǔn)確判斷漏點(diǎn)、方便選取鼻腔黏膜軟骨進(jìn)行修補(bǔ)等，但對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求高，有些特殊部位的漏點(diǎn)如：額竇、蝶竇外側(cè)隱窩的暴露困難，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。如果內(nèi)鏡治療無(wú)效可以聯(lián)合外進(jìn)路聯(lián)合治療。預(yù)后腦脊液鼻漏一般預(yù)后良好，但如果合并顱壓增高，則需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診降低顱壓，否則即使手術(shù)很成功，還有再次復(fù)發(fā)的可能。紅色箭頭所指的就是額竇后壁巨大顱底缺損的一例腦積液鼻漏、腦膜腦膨出的患者，這位患者有腦部腫瘤病史，經(jīng)過(guò)前期多次外路手術(shù)失敗，經(jīng)內(nèi)鏡下修補(bǔ)后成功解決問(wèn)題；2023年12月10日283
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：因鼻子流水就醫(yī)的中年女性，檢查后發(fā)現(xiàn)是顱底腦膜腦膨出、繼發(fā)腦脊液鼻漏。患者鼻腔流水明顯、喘氣費(fèi)力，而且腦脊液鼻漏極易誘發(fā)顱內(nèi)感染、甚至危及生命。但幸而就醫(yī)還算及時(shí)，我們通過(guò)經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)成功修補(bǔ)了顱底，挽救了患者的生命、改善了患者的生存質(zhì)量。在此叮囑大家：平時(shí)有類似鼻子流水、持久不愈等類似問(wèn)題，一定要到專科就診評(píng)估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對(duì)癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ颗?6歲【疾病類型】腦脊液鼻漏【就診醫(yī)院】中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時(shí)間】2021-3【治療方案】全麻下行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶-上頜竇-翼突入路-右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)?！局委熤芷凇孔≡?0天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后患者腦脊液鼻漏消失，呼吸順暢。一、初次面診???患者自訴“鼻腔流水半年、加重3個(gè)月”，初來(lái)門診時(shí)一般情況挺好的，但需要不斷擦拭鼻腔流出的液體。經(jīng)過(guò)問(wèn)診了解到：患者半年前出現(xiàn)鼻腔流清水，近3個(gè)月癥狀加重，低頭時(shí)明顯，自覺(jué)喘氣費(fèi)力，無(wú)頭痛、發(fā)熱癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診、行頭顱CT：提示自發(fā)性腦脊液鼻漏可能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較大，建議轉(zhuǎn)院治療。這時(shí)患者內(nèi)心充滿了恐懼，意識(shí)到病情較嚴(yán)重，于是來(lái)到我院就診，尋求進(jìn)一步治療。二、治療經(jīng)過(guò)???患者來(lái)院時(shí)一般情況可，院查體：神清，精神可，言語(yǔ)流利，高級(jí)智能檢查正常。嗅覺(jué)粗測(cè)正常。雙眼視力、視野粗測(cè)正常。雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。雙側(cè)面部針刺覺(jué)對(duì)稱。眼瞼無(wú)下垂，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱正常。鼻腔持續(xù)流出清亮液體。雙耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉對(duì)稱。雙側(cè)咽反射靈敏。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。四肢肌張力不高，肌力正常。病理征(-)。頸軟，腦膜刺激征（-）。為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱CT和MRI檢查，結(jié)果提示：右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出，局部骨質(zhì)不連續(xù)，腦組織向外膨出至右側(cè)蝶竇側(cè)隱窩下外側(cè)，右側(cè)腦室顳角前部明顯擴(kuò)大、前移，顳極腦組織菲??；右側(cè)蝶竇積液，提示腦脊液鼻漏。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱MRI的結(jié)果，初步診斷為自發(fā)性腦脊液鼻漏、右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出。入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見(jiàn)明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。建議患者進(jìn)行手術(shù)、修補(bǔ)顱底，避免顱內(nèi)感染、危及生命。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了經(jīng)鼻蝶-上頜竇-翼突入路-右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，耗時(shí)2小時(shí)。患者清醒后安返病房。術(shù)后顱底膨出組織標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時(shí)，并給予止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對(duì)癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第2天下床活動(dòng)、恢復(fù)飲食。查體：神志清楚，言語(yǔ)流利。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正常。頸部柔軟、無(wú)強(qiáng)直。術(shù)后第7天拔除鼻腔碘仿紗條，鼻腔干燥、無(wú)異常滲出，呼吸順暢。術(shù)后第8天順利出院。病理結(jié)果回報(bào)：腦組織，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部纖維組織增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合腦膨出改變。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT：提示顱底重建良好。四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后做好鼻腔手術(shù)通道的管理，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止腦脊液漏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動(dòng)重物、用力大便等動(dòng)作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就近就診。8、3個(gè)月后回院復(fù)查頭顱MRI等。五、個(gè)人感悟??腦脊液鼻漏是腦脊液通過(guò)顱底（前、中或后窩）或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出的“清鼻涕”，經(jīng)過(guò)鼻腔流出體外。不過(guò)腦脊液鼻漏與真正的“鼻涕”不盡相同，其主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，但沒(méi)有鼻涕的粘性，可助患者進(jìn)行初步分辨。??腦脊液鼻漏的病因涉及多個(gè)方面：其中90%以上是創(chuàng)傷性腦脊液漏，而創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏又分為外傷性腦脊液鼻漏和醫(yī)源性腦脊液鼻漏兩種；小部分的是自發(fā)性腦脊液鼻漏，可能是先天性顱底發(fā)育不良導(dǎo)致腦膜腦膨出、顱底腫瘤或感染破壞繼發(fā)等等。???病因的多樣也就導(dǎo)致了不同病因患者的臨床變現(xiàn)不同，常見(jiàn)表現(xiàn)除鼻腔間接或持續(xù)流出清亮、水樣液體外，部分患者伴嗅覺(jué)減退或者消失，還有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎（可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等癥狀）。而外傷性腦脊液鼻漏可同時(shí)有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不呈痂狀。??如果腦脊液鼻漏癥狀長(zhǎng)時(shí)間得不到愈合，很容易導(dǎo)致逆行性的感染，引起腦膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、昏迷等，甚至危及生命。不僅如此，長(zhǎng)時(shí)間腦脊液鼻漏還會(huì)給患者的全身健康都帶來(lái)一定的影響，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、精神萎靡、食欲不振等癥狀，最為嚴(yán)重的還可能誘發(fā)低顱壓和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥產(chǎn)生，由此可見(jiàn)該疾病的嚴(yán)重性。本例患者是自發(fā)性腦脊液鼻漏，與顱底部位發(fā)育不良導(dǎo)致的腦膜腦膨出有關(guān)。漏口位于蝶竇側(cè)隱窩、中顱底的內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)開顱手術(shù)修補(bǔ)困難、對(duì)腦組牽拉損傷大；而內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶-翼突入路，能夠很好的顯露蝶竇側(cè)隱窩的漏口和膨出組織，術(shù)中利用翼腭窩的脂肪和帶蒂鼻中隔粘膜瓣能夠很好的修復(fù)顱底，而且經(jīng)鼻手術(shù)損傷小、恢復(fù)快。在此叮囑大家：平時(shí)有類似鼻子流水、持久不愈等類似問(wèn)題，一定要到專科就診評(píng)估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對(duì)癥處理，延誤病情。2023年02月06日335
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伊志強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 那么這位患友提的問(wèn)題是說(shuō)，垂體瘤術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)兩次去哪治會(huì)比較好？呃，垂體瘤手術(shù)之后出現(xiàn)腦脊液漏，是我們比較常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥啊，比較常見(jiàn)并發(fā)癥，一般來(lái)講，做完手術(shù)呢，出現(xiàn)漏了，我們都會(huì)積極修補(bǔ)，術(shù)中或者是說(shuō)在術(shù)后及早進(jìn)行修補(bǔ)，那大多數(shù)人呢，經(jīng)過(guò)積極修補(bǔ)之后呢，都是能治好的，你如果已經(jīng)修補(bǔ)兩次了，那可能這個(gè)地方是高流量漏，或者這一些其他的問(wèn)題，比如說(shuō)激素水平低啊，或者有糖尿病等等其他的原因影響愈合的一些因素，導(dǎo)致你這個(gè)不太容易修好，呃，有這種可能性，去哪治比較好呢？大的中心都會(huì)做這樣的手術(shù)啊，但是呢，一般來(lái)講呢，呃，呃，還是建議你在原手術(shù)單位，如果他有救治條件的話，在那治，因?yàn)獒t(yī)生了解你整個(gè)的診療過(guò)程啊。 一般是這樣的，當(dāng)然如果說(shuō)這個(gè)原屬單位呢，不具備這樣的條件，或者說(shuō)呢，就建議去這個(gè)，呃，更大容量的這種中心，或經(jīng)驗(yàn)更多的地方呢，你也可以挑，呃，這個(gè)專科醫(yī)院，或者是信用比較好的綜合醫(yī)院的神經(jīng)外科單位去做修補(bǔ)。 那這位患者是？2022年12月06日43
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姚勇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 外傷腦結(jié)漏，覺(jué)得無(wú)常三就有加強(qiáng)不漏已經(jīng)兩個(gè)月，漏骨徹底長(zhǎng)牢需要多久？呃，外傷腦結(jié)漏呢，一般一個(gè)月左右能夠愈合，但是呢，呃，以后呢，比如說(shuō)，呃，劇烈的活動(dòng)啊，或者撞擊啊，外傷啊，都有可能再次出現(xiàn)的漏，如果真正說(shuō)能夠長(zhǎng)到完全的，起碼半年以上，那我建議你呢，應(yīng)該去做一個(gè)核磁或者顱底的CT。 這樣的，看一看這個(gè)鼻竇里啊，還有沒(méi)有腦脊液的存留，是不是實(shí)際上還有漏，但是你沒(méi)有感覺(jué)到都都漏到了鼻竇里，這是應(yīng)該看一下。2022年12月03日56
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呂健主任醫(yī)師 西安交大二附院 神經(jīng)外科 中年女性主訴：“垂體瘤”經(jīng)鼻手術(shù)后14年，雙側(cè)鼻腔流水2-3年。簡(jiǎn)要病史：14年前因垂體瘤在外院經(jīng)鼻手術(shù)治療，術(shù)后長(zhǎng)期口服醋酸可的松片和左甲狀腺素片。近2-3年無(wú)明確原因雙側(cè)鼻腔間斷流出清亮液體，量多，伴頭痛、乏力，平臥時(shí)減輕。1天前頭痛加重，無(wú)發(fā)熱，就診我院，顱腦CT顯示“顱內(nèi)積氣”。入院查體：神志清楚，語(yǔ)言清晰，頸軟，四肢活動(dòng)正常，平臥時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)鼻腔有大量清亮液體流出。入院診斷：腦脊液鼻漏；顱內(nèi)積氣；低顱壓；垂體瘤術(shù)后顱腦CT可見(jiàn)顱內(nèi)大量積氣。顱腦MRI平掃、增強(qiáng)及腦脊液水成像報(bào)告：垂體窩擴(kuò)大，垂體窩前下部線高信號(hào)影延伸至蝶竇內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)硬腦膜及小腦幕彌漫增厚，靜脈竇增寬，考慮腦脊液鼻漏并低顱壓改變。腰椎穿刺：顱內(nèi)壓測(cè)不出。術(shù)前準(zhǔn)備充分，于全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀消失，無(wú)發(fā)熱，站立行走均無(wú)腦脊液鼻漏。術(shù)后2周復(fù)查顱腦MRI報(bào)告：腦脊液水成像未見(jiàn)異常。順利出院。2022年11月17日165
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，這有一個(gè)病人是問(wèn)的問(wèn)題，是在北京做個(gè)腦液鼻漏啊，腦脊液鼻漏啊，手術(shù)多少錢，這個(gè)腦脊液鼻漏啊，需要看你這個(gè)部位啊，你的部位如果是，呃，這個(gè)一下很確切的能找到啊，范圍又不是特別廣，也不是腫瘤或其他原因引起的，僅僅做一個(gè)修補(bǔ)的手術(shù)，那大有可能15000塊錢基本上就差不多了，但是要診斷要明確，如果你還沒(méi)搞清楚只是鼻子往外流水，那沒(méi)準(zhǔn)他是腦筋耳漏或者是什么其他的腫瘤或者其他的原因，那就不好說(shuō)了，是吧？ 啊，你如果愿意的話呢，你可以來(lái)我們有醫(yī)院啊，我們有醫(yī)院的這個(gè)耳鼻喉科的，這個(gè)鼻科的專家啊，在國(guó)內(nèi)也是非常有名的啊，我順便給他們做一個(gè)廣告啊。 好啊，這個(gè)朋友問(wèn)的問(wèn)題是耳石癥，機(jī)器復(fù)位以后。2022年11月12日65
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一、概述(一)硬脊膜及腦脊液生理學(xué)脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜下腔是一個(gè)潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通，內(nèi)有少量液體。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液。因此，只有硬脊膜和蛛網(wǎng)膜同時(shí)破裂，才會(huì)出現(xiàn)腦脊液滲漏。硬脊膜由外層彈性纖維、中層纖維以及最內(nèi)側(cè)的細(xì)胞層構(gòu)成。外層彈性纖維沿多個(gè)方向分布，但主要沿脊髓縱向分布，因此當(dāng)受到外力牽拉時(shí)，硬脊膜內(nèi)的橫向纖維更加容易斷裂，導(dǎo)致硬脊膜破裂口多沿縱向走行。腦脊液主要由第三、第四腦室及大腦側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。腦脊液生成速度為0.3至0.6毫升/分鐘,每日產(chǎn)生量約500至800毫升[1]。因此，腦脊液每日循環(huán)3至4次。腦脊液由側(cè)腦室循環(huán)至第三、第四腦室，進(jìn)入大腦基底池，最后進(jìn)入皮質(zhì)和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔吸收。腦脊液的生產(chǎn)速度及產(chǎn)生量對(duì)于腦脊液滲漏置管引流非常重要，腦脊液引流通?？刂圃?0毫升/小時(shí)，引流過(guò)多過(guò)快則會(huì)導(dǎo)致低顱壓，引起患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。(二)脊柱手術(shù)中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素DT是脊柱外科手術(shù)最常見(jiàn)的、有時(shí)是不可避免的并發(fā)癥之一，幾乎每一位脊柱外科醫(yī)師都曾遇到。根據(jù)手術(shù)部位、疾病種類、手術(shù)方式以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，DT的發(fā)生率也有所不同?？傮w而言，胸椎手術(shù)高于頸椎、腰椎手術(shù)，翻修手術(shù)高于初次手術(shù)，多節(jié)段減壓手術(shù)高于單節(jié)段手術(shù)，微創(chuàng)通道下腰椎內(nèi)固定手術(shù)與開放手術(shù)并無(wú)顯著差異。Guerin[2]統(tǒng)計(jì)2005年1326例脊柱手術(shù)，DT總體發(fā)生率為3.84%，其中頸椎前路手術(shù)為0.42%，頸椎后路手術(shù)為7.1%，胸椎前路手術(shù)為8.3%，腰椎后路椎間盤摘除手術(shù)為2.6%，腰椎后路減壓內(nèi)固定手術(shù)為6.3%。Cammisa[3]統(tǒng)計(jì)美國(guó)特種外科醫(yī)院1989年至1998年完成的2144例脊柱手術(shù)，DT的總體發(fā)生率為3.1%，翻修手術(shù)中的DT發(fā)生率為8.1%。2006年，Khan[4]統(tǒng)計(jì)3183例腰椎手術(shù)，初次手術(shù)中DT發(fā)生率7.6%，翻修手術(shù)DT發(fā)生率則升至15.9%。對(duì)于老年患者，行多節(jié)段椎板切除減壓、不行內(nèi)固定的手術(shù)中，DT發(fā)生率為9.1%[5]。Lee[6]統(tǒng)計(jì)開放和微創(chuàng)通道下腰椎手術(shù)的DT發(fā)生率分別為6.7%和9.4%，Ruban[7]也發(fā)現(xiàn)腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中的DT發(fā)生率為9.4%。而在翻修手術(shù)中，開放手術(shù)(19.5%)與通道下腰椎微創(chuàng)手術(shù)(17.0%)中DT發(fā)生率并無(wú)顯著差異[8]。翻修手術(shù)和后縱韌帶骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)論是頸椎還是胸椎，后縱韌帶骨化的后路手術(shù)術(shù)中均具有較高的DT發(fā)生率。頸椎OPLL的患者發(fā)生DT的發(fā)生率為6.3%[9]，胸椎OPLL的DT發(fā)生率為9.2%～40%[10-11].對(duì)于特殊脊柱手術(shù)，如脊柱側(cè)凸，文獻(xiàn)報(bào)道DT的發(fā)生率為0.23%～16%。朱鋒統(tǒng)計(jì)2000年至2014年南京鼓樓醫(yī)院共開展脊柱側(cè)凸手術(shù)5946例，其中45例患者存在有記錄的硬脊膜破裂及腦脊液漏，其發(fā)生率為0.77%。Diab[12]在一項(xiàng)前瞻性連續(xù)病例研究中指出青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矯形術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂比率為0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺釘植入時(shí)過(guò)于內(nèi)聚，1例發(fā)生在暴露脊柱操作時(shí);Feng[13]統(tǒng)計(jì)脊柱矯形術(shù)中植入椎弓根螺釘時(shí)發(fā)生腦脊液滲漏的比率為1.15%(8/695);Li[14]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)脊柱矯形術(shù)中置釘時(shí)出-現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液滲漏的發(fā)生率為1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分別在兩項(xiàng)回顧性研究中指出脊柱矯形術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的發(fā)生率為12.1%(14/115)及16%(4/25),證據(jù)是術(shù)中準(zhǔn)備釘?shù)罆r(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液流出。Yang[17]在一項(xiàng)回顧性研究中指出退變性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后腦脊液滲漏的發(fā)生率為0.92%(3/325)。脊柱側(cè)凸術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的危險(xiǎn)因素包括：側(cè)凸頂椎區(qū)凹側(cè)置釘，側(cè)凸角度>80°等。DiSilvestre[15]發(fā)現(xiàn)脊柱畸形患者術(shù)中硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘，14例出現(xiàn)腦脊液滲漏的患者術(shù)前側(cè)凸角度均大于80°。在另一項(xiàng)回顧性研究中[16]，該作者也報(bào)道硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘;Li[14]報(bào)道3例患者矯形術(shù)中硬脊膜破裂的部位均為凹側(cè)置釘，同時(shí)術(shù)前側(cè)凸角度均大于90°;Feng[13]報(bào)道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂發(fā)生于凹側(cè)。對(duì)于寰樞椎前路手術(shù)的腦脊液滲漏發(fā)生率，艾福志統(tǒng)計(jì)2003年11月至2014年11月期間，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院共開展經(jīng)口前路手術(shù)468例，發(fā)生腦脊液滲漏5例，發(fā)生率1.07%。在發(fā)生腦脊液滲漏的病例中，出現(xiàn)感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂導(dǎo)致腦脊液滲漏的臨床并發(fā)癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂后，即使進(jìn)行有效修補(bǔ)，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)腦脊液滲漏。腦脊液滲漏的常見(jiàn)并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥如低顱壓癥狀、切口滲漏不愈、切口內(nèi)積液、呼吸道壓迫(頸椎前路)、低蛋白、低鈉血癥(消耗性造成)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致脊髓顱內(nèi)感染等，其中低顱壓性頭痛最為常見(jiàn)。根據(jù)腦脊液滲漏的時(shí)間長(zhǎng)短可為一過(guò)性或持續(xù)性，站立時(shí)加重，可伴惡心、嘔吐。后期并發(fā)癥包括皮下腦脊液池、假性腦脊膜膨出、皮膚竇道形成、獲得性Chiari綜合征等。多數(shù)腦脊液滲漏不會(huì)遺留后遺癥，但如果出現(xiàn)假性腦脊膜膨出、皮下竇道形成，則需翻修手術(shù)治療。此外，術(shù)中腦脊液滲漏還可出現(xiàn)罕見(jiàn)并發(fā)癥，如：?jiǎn)蝹?cè)外展神經(jīng)麻痹[18]、短暫性失明[19]、遠(yuǎn)隔部位腦出血[20-22]、顱腦積氣導(dǎo)致暫時(shí)性復(fù)視[23-24]。二、指南細(xì)則臨床問(wèn)題1：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要長(zhǎng)時(shí)間臥床(>24h)?指南建議：對(duì)于腰椎術(shù)中意外硬脊膜破裂導(dǎo)致的腦脊液滲漏，如能進(jìn)行有效的硬脊膜修補(bǔ)，可以不用長(zhǎng)時(shí)間臥床(>24h);早期下地活動(dòng)(24h以內(nèi))對(duì)臨床預(yù)后無(wú)顯著影響[推薦等級(jí)：B(建議)]。臨床問(wèn)題2：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏早期拔除引流管是否有助于減少并發(fā)癥?指南建議：目前證據(jù)提示，早期拔除引流管結(jié)合加壓包扎與延遲拔除引流管均可有效治療腦脊液滲漏，二者療效及并發(fā)癥方面無(wú)明確差異[推薦等級(jí)：I(無(wú)法推薦或反對(duì))]。臨床問(wèn)題3：如何處理上頸椎前路和后路手術(shù)的腦脊液滲漏?指南建議：絕對(duì)臥床，頭高足低位。經(jīng)口前路上頸椎手術(shù)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏，不可放置前路內(nèi)固定，一期改為后路固定。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)滲漏，需盡快拆除前路的內(nèi)固定，改為后路內(nèi)固定。術(shù)后面部朝上，使瘺口位于上方，以利于創(chuàng)面愈合;由于經(jīng)口手術(shù)腦脊液滲漏傷口難以縫合，可放置硬脊膜修補(bǔ)材料。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至傷口愈合無(wú)腦脊液滲漏;經(jīng)口前路腦脊液滲漏術(shù)后即需應(yīng)用可通過(guò)血腦屏障的廣譜抗生素，必要時(shí)可鞘內(nèi)注射。同時(shí)，術(shù)后常規(guī)維持鼻飼飲食7天，如腦脊液滲漏仍未愈合，需延長(zhǎng)至確定滲漏愈合后方可拔除鼻飼管。后路上頸椎手術(shù)腦脊液滲漏術(shù)后側(cè)臥位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏時(shí)，盡量縫合，縫合不全或無(wú)法縫合時(shí)，可考慮放置硬脊膜修補(bǔ)材料，嚴(yán)密縫合傷口。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上頸椎手術(shù)發(fā)生腦脊液滲漏時(shí)，內(nèi)固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管標(biāo)準(zhǔn)：確定傷口無(wú)腦脊液滲漏。(推薦等級(jí)：工作組共識(shí))。臨床問(wèn)題4：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要行腰大池引流?指南建議：腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液滲漏，在應(yīng)用其他治療手段無(wú)效的情況下，腰大池引流可以作為一種翻修手術(shù)的替代治療方法[推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問(wèn)題5：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要采用”頭低腳高”體位?指南建議：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏可以考慮采用“頭低腳高”體位[推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問(wèn)題6：如何處理脊柱側(cè)彎矯形置釘過(guò)程的硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏?(1)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成硬脊膜破裂和(或)腦脊液滲漏，不伴有神經(jīng)電生理信號(hào)改變的處理是否需要修補(bǔ)硬脊膜?是否需要更改釘?shù)?指南建議：不予修補(bǔ)硬脊膜，骨蠟封堵原釘?shù)?，更換釘?shù)篮笾匦轮萌胱倒葆擺推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。(2)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成的硬脊膜破裂/腦脊液滲漏，伴有神經(jīng)電生理信號(hào)改變?nèi)绾翁幚?指南建議：用骨蠟封堵原釘?shù)?，觀察30min左右至神經(jīng)電生理信號(hào)恢復(fù)，可采取原釘?shù)榔獾倪M(jìn)釘點(diǎn)繼續(xù)置釘[推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。(3)如何處理脊柱矯形術(shù)后腦脊液滲漏?指南建議：如果術(shù)中明確存在腦脊液滲漏并修補(bǔ)成功，術(shù)后患者的體位應(yīng)為頭低腳高位(腰椎截骨矯形腦脊液滲漏病例)，維持至少24h;如果在住院期間并未出現(xiàn)腦脊液滲漏的征象，則術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)處理。如果術(shù)中修補(bǔ)失敗，或雖然術(shù)中認(rèn)為修補(bǔ)成功但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏的癥狀和體征，則腰椎引流不超過(guò)5d，拔除引流后切口需要縫合及加壓包扎。如果引流失敗，或出現(xiàn)腦脊液滲漏相關(guān)的瘺道，則按照術(shù)后腦脊液滲漏的處理原則進(jìn)行處理(推薦等級(jí)：專家組共識(shí))。臨床問(wèn)題7：脊柱手術(shù)中，硬脊膜破裂使用纖維蛋白膠封閉能否減少術(shù)后腦脊液滲漏發(fā)生率及程度?指南建議：脊柱外科術(shù)中使用纖維蛋白膠封閉可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度[推薦等級(jí)：B(建議采納)]。臨床問(wèn)題8：硬脊膜破裂采用人工脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)是否有效?指南建議：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)[推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問(wèn)題9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆蓋處理脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液滲漏是否有效?指南建議：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能夠有效修復(fù)脊柱術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液滲漏，但建議與其他措施配合使用[推薦等級(jí)：C(可以考慮作為選擇)]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)《脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》編輯委員會(huì)成員名單(按姓名筆劃排序)?馬真勝(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，王孝賓(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，馮亞非(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，艾福志(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，劉臻(南京鼓樓醫(yī)院)，莊乾宇(北京協(xié)和醫(yī)院)，朱鋒(南京鼓樓醫(yī)院)，嚴(yán)亞波(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，余可誼(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳子祥(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，鄒海波(北京中日友好醫(yī)院)，莫少東(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，黃景輝(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，謝幼專(上海第九人民醫(yī)院)執(zhí)筆專家：吳子祥參考文獻(xiàn)[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,managementandcomplications.Aretrospectivereview.Injury.2012;43(4):397-401.[3]CammisaFPJr,GirardiFP,SanganiPK,etal.Incidentaldurotomyinspinesurgery.Spine(PhilaPa1976).2000;25(20):2663-7.[4]KhanMH,RihnJ,SteeleG,etal.Postoperativemanagementprotocolforincidentalduraltearsduringdegenerativelumbarspinesurgery:areviewof3,183consecutivedegenerativelumbarcases.Spine(PhilaPa1976).2006;31(22):2609-13.[5]EpsteinNE.Thefrequencyandetiologyofintraoperativeduraltearsin110predominantlygeriatricpatientsundergoingmultilevellaminectomywithnoninstrumentedfusions.JSpinalDisordTech.2007;20(5):380-6.[6]LeeP,LiuJC,FesslerRG.Perioperativeresultsfollowingopenandminimallyinvasivesingle-levellumbardiscectomy.JClinNeurosci.2011;18(12):1667-70.[7]RubanD,O'TooleJE.Managementofincidentaldurotomyinminimallyinvasivespinesurgery.NeurosurgFocus.2011;31(4):E15.[8]KogiasE,KlinglerJH,FrancoJimenezP,etal.Incidentaldurotomyinopenversustubularrevisionmicrodiscectomy:aretrospectivecontrolledstudyonincidence,managementandoutcome.JSpinalDisordTech.2015Apr20.[Epubaheadofprint][9]JosephV,KumarGS,RajshekharV.Cerebrospinalfluidleakduringcervicalcorpectomyforossifiedposteriorlongitudinalligament:incidence,management,andoutcome.Spine(PhilaPa1976).2009;34(5):491-4.[10]MatsumotoM,ToyamaY,ChikudaH,etal.Outcomesoffusionsurgeryforossificationoftheposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine:amulticenterretrospectivesurvey:clinicalarticle.JNeurosurgSpine.2011;15(4):380-5.[11]TakahataM,ItoM,AbumiK,etal.Clinicalresultsandcomplicationsofcircumferentialspinalcorddecompressionthroughasingleposteriorapproachforthoracicmyelopathycausedbyossificationofposteriorlongitudinalligament.Spine(PhilaPa1976).2008;33(11):1199-208.[12]DiabM,SmithAR,KukloTR,etal.Neuralcomplicationsinthesurgicaltreatmentofadolescentidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976)2007;32:2759-63.[13]FengB,ShenJS,ZhangJG,etal.Howtodealwithcerebrospinalfluidleakduringpediclescrewfixationinspinaldeformitiessurgerywithintraoperativeneuromonitoringchange.Spine(PhilaPa1976).2014;39(1):E20-5.[14]LiG,LvGH,PassiasP,etal.Complicationsassociatedwiththoracicpediclescrewsinspinaldeformity.2010;19:1576-84.[15]DiSilvestreM,ParisiniP,LolliF,etal.Complicationsofthoracicpediclescrewsinscoliosistreatment.Spine(PhilaPa1976)2007;32:1655-61.[16]DiSilvestreM,BakaloudisG,LolliF,etal.Posteriorfusiononlyforthoracicadolescentidiopathicscoliosisofmorethan80degrees:pediclescrewsversushybridinstrumentation.EurSpineJ.2008;17:1336-49.[17]YangYH,ZhengJ,LouSL,etal.Causesandmanagementsofpostoperativecomplicationsafterdegenerativescoliosistreatmentswithinternalfixation.IntJClinExpMed.2014;7(11):4300-7.[18]JooJD,YoonSH,KimKJ,etal.Isolatedabducensnervepalsyduetocerebrospinalfluidleakagefollowinglumbardiscectomy:arareclinicalentity.EurSpineJ.2013;22Suppl3:S421-3.[19]YiHJ,KimDW.Reversibleunilateralblindnessafterlumbarspinesurgery:aroleforcerebrospinalfluidleakage?JNeurosurgAnesthesiol.2004;16(4):322-3.[20]FriedmanJA,EckerRD,PiepgrasDG,etal.Cerebellarhemorrhageafterspinalsurgery:reportoftwocasesandliteraturereview.Neurosurgery.2002;50(6):1361-3.[21]HuangPH,WuJC,ChengH,etal.Remotecerebellarhemorrhageaftercervicalspinalsurgery.JChinMedAssoc.2013;76(10):593-8.[22]NowakR,MaliszewskiM,KrawczykL.Intracranialsubduralhemat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腦脊液漏相關(guān)科普號(hào)
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