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蔣衛(wèi)民主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 細菌性腦膜炎又稱之為化膿性腦膜炎。許多細菌感染可導致化膿性腦膜炎的發(fā)生，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌等。而肺炎鏈球菌性腦膜炎占到了化膿性腦膜炎發(fā)生率的50%以上。一、肺炎鏈球菌性腦膜炎的流行病學肺炎鏈球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見于冬春季節(jié)，以2歲以下嬰幼兒以及老年人為多，但成年人也不少見。二、肺炎鏈球菌性腦膜炎的入侵途徑肺炎鏈球菌腦膜炎患者有很多的原發(fā)病灶為肺炎，病原菌可以由血液循環(huán)到達腦膜。中耳炎的病原菌可通過被炎癥破壞的骨板巖鱗縫以及與腦膜相通的血管侵入，也可經(jīng)內耳道、內淋巴管擴展到腦膜。篩竇炎的病菌則可通過神經(jīng)鞘或者血栓性靜脈炎而感染腦膜。腦脊液鼻漏患者的鼻部細菌可上行感染腦膜。顱腦外傷的病原菌可直接由創(chuàng)傷處侵入腦膜。有先天性畸形的嬰兒，如腦脊液膨出、腦膜皮樣竇道、椎管畸形等，病原菌可由這些地方侵入腦膜而致病。三、肺炎鏈球菌性腦膜炎的潛伏期有多長？肺炎鏈球菌腦膜炎如果是繼發(fā)于肺炎鏈球菌肺炎，絕大多數(shù)發(fā)生于起病后1周以內，少數(shù)在10天以上。中耳炎、篩竇炎與腦膜炎的間隔時間也大多在一周左右；腦膜炎與顱腦損傷的相距時間則大多在1個月以上。四、肺炎鏈球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些？肺炎鏈球菌性腦膜炎起病急，有高熱、頭痛、嘔吐。大約85%的患者發(fā)生意識障礙，可表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。腦神經(jīng)損害者約占50%，主要累及動眼神經(jīng)和面神經(jīng)，滑車神經(jīng)以及外展神經(jīng)也可以受到累及。極少見到皮膚瘀點、瘀斑。絕大多數(shù)患者有顱內高壓癥和腦膜刺激征。如果患者出現(xiàn)多次發(fā)作（數(shù)次至數(shù)十次）的復發(fā)性腦膜炎，絕大多數(shù)是由肺炎鏈球菌引起的，發(fā)作間期為數(shù)月或者數(shù)年。五、如何診斷肺炎鏈球菌性腦膜炎？凡繼發(fā)于肺炎、中耳炎、鼻竇炎以及顱腦外傷后出現(xiàn)高熱不退、神志改變、顱內高壓以及腦膜刺激征者，應考慮肺炎鏈球菌性腦膜炎的可能，及早檢查腦脊液以明確診斷。在冬春季節(jié)發(fā)生的腦膜炎，無以上誘因而皮膚無瘀點者，也應考慮肺炎鏈球菌性腦膜炎的可能。確診主要依靠腦脊液檢查細菌涂片及培養(yǎng)，腦脊液離心后革蘭染色涂片見革蘭陽性雙球菌高度提示肺炎鏈球菌性腦膜炎。如腦脊液培養(yǎng)顯示肺炎鏈球菌，病原診斷即可成立。六、肺炎鏈球菌性腦膜炎的預后肺炎鏈球菌性腦膜炎的病死率高，遠高于流行性腦脊髓膜炎。并可出現(xiàn)聽力下降、腦積水、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管疾病等急性或慢性并發(fā)癥。一般來說，高齡患者、意識障礙者、抽搐頻繁者，預后均較差。七、如何治療肺炎鏈球菌性腦膜炎？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療及時與否與預后關系密切，及時使用敏感的抗菌藥物可以大大降低病死率。在開始應用抗菌藥物之前，應對患者的腦脊液、血液做必要的細菌學檢查。在病原未明前，應確定初步診斷，并選用廣譜抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療。原則上應用殺菌劑而不是抑制性抗菌藥物，并選用通過血腦屏障較好的抗菌藥物。為使腦脊液中抗菌藥物應達到有效的濃度，首先要經(jīng)靜脈給予抗菌藥物，使其血濃度短期內明顯升高，以使腦脊液中相應也獲得較高的抗菌藥物濃度，不能夠肌肉注射抗菌藥物，更不能口服抗菌藥物。經(jīng)驗性抗菌藥物的治療可以選用腦脊液濃度較高的第三代頭孢菌素，如頭孢曲松或者頭孢噻肟。對于青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP）,青霉素可作為首選藥物，劑量要大，成年人每天要達到2000萬單位，小孩也要達到每公斤體重20萬到40萬單位，每6-8小時靜脈滴注一次，不可以一天只用一次，因為青霉素的半衰期只有4-6小時，每天一次的青霉素無法保持其血藥濃度。等到癥狀好轉、腦脊液接近正常后，成人青霉素劑量可以改為每天800萬單位，分次靜脈滴注。對青霉素低敏感者（PISP）應選用第三代頭孢菌素，頭孢曲松或頭孢噻肟等，青霉素耐藥株（PRSP）所導致者應選用萬古霉素、去甲萬古霉素或聯(lián)合利福平。新喹諾酮類藥物如莫西沙星對PRSP有良好的抗菌作用，成年人也可以選用。肺炎鏈球菌性腦膜炎在體溫降至正常后繼續(xù)用藥10-14天，腦脊液中細胞數(shù)及各項生化指標需要恢復正常，腦脊液細菌涂片及培養(yǎng)均需轉陰方可停藥。八、如何預防肺炎鏈球菌性腦膜炎目前國內外已經(jīng)有多種菌苗上市，如23價肺炎鏈球菌多糖疫苗，其中包括了超過90%的致病肺炎球菌血清型的莢膜多糖，用于脾臟切除或免疫抑制的患者，但對2歲以下的小兒的保護作用差，也不能減少肺炎鏈球菌中耳炎的發(fā)病率。新近研制的7價結合型肺炎球菌菌苗，包括7種最常見的耐青霉素肺炎球菌血清型，經(jīng)試用對兒童有良好保護作用，不良反應少。2024年03月05日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 細菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的感染性疾病，成人常見，兒童患者尤多。許多細菌均可引起本病，其中腦膜炎球菌所致者最多，依次為流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌及其他革蘭陽性桿菌、葡萄球菌、李斯特菌、厭氧菌等。疾病癥狀所謂細菌性腦膜炎，可由細菌或病毒感染所致。病毒性腦膜炎的癥狀非常輕微，然而細菌性腦膜炎的癥狀就可能會危及生命。5歲以下的孩子最容易發(fā)生此癥。它通常都以散發(fā)病例出現(xiàn)。嬰兒早期階段的癥狀包括：嗜睡、發(fā)燒、嘔吐、拒絕飲食、啼哭增加，睡不安穩(wěn)。較大的患兒還可能出現(xiàn)：嚴重頭痛、討厭強光和巨大聲音、肌肉僵硬，特別是頸部。各年齡層的病例中，一般是出現(xiàn)初始癥狀后就會發(fā)生進行性嗜睡，偶爾也可能會出現(xiàn)昏迷或驚厥等癥狀。有些患有腦膜炎患兒也可能會出現(xiàn)特殊的皮疹(呈粉紅或紫紅色、扁平、指壓不褪色)。注意事項1.新生兒應注意常有敗血癥或神經(jīng)系統(tǒng)先天性缺陷。詢問兒母有無重癥感染、絨毛膜炎、早期破水、產(chǎn)程過長或產(chǎn)道感染史。注意患兒體溫高低，有無吸吮困難、嘔吐、腹瀉、活動減少、哭聲尖或不哭、煩躁不安、呼吸不規(guī)則或呼吸困難、陣發(fā)性窒息、驚厥、黃疸、發(fā)紺等情況。2.嬰兒和兒童應注意病前數(shù)日有無呼吸道或消化道感染史，常為急性起病，易激動，突然尖叫，呆視，發(fā)熱，頭痛，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，驚厥，嗜睡，譫妄，昏迷。仔細檢查有無外耳道溢膿和乳突炎，皮膚淤點，膿皰疹，心跳快，脈細弱，血壓低，呼吸節(jié)律不齊，瞳孔大小不等，肝脾腫大，皮膚劃痕試驗陽性，膝反射亢進，前囟飽滿，角弓反張，腦膜刺激征，顱內壓增高征；眼底檢查有無視乳頭水腫、動脈痙攣、出血點等。3.有以下情況者應考慮有硬腦膜下積液存在腦膜炎呈慢性過程；急性化膿性腦膜炎，經(jīng)積極合理治療而體溫不降；病情好轉后又出現(xiàn)高熱、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等癥狀；頭圍增大，前囟持續(xù)或反復隆起；有局灶性神經(jīng)體征。宜作顱骨透照或硬膜下穿刺(如一側液體>2ml，蛋白>40mg，紅細胞2ml，蛋白>40mg，紅細胞<1.0×1012／L，即可確診)。或行CT、磁共振檢查。4.檢驗白細胞計數(shù)及堿性磷酸酶染色積分、皮膚淤點涂片找細菌。腦脊液檢查，包括壓力、常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和涂片染色查病菌，有條件時行常見菌的對流免疫電泳及免疫熒光檢查。乳酸鹽、LDH及免疫球蛋白測定。血清鈉、氯，尿鈉及滲透壓測定等，并酌情復查。5.鑒別診斷本病應與結核性腦膜炎、乙腦、流腦及中毒性腦病等鑒別。治療方案一般處理細菌性腦膜炎要求急癥處理，診斷和治療上的任何拖延都將造成永久性的殘廢和死亡。治療包括一般支持治療如保持呼吸道通暢，降溫，控制癲癇發(fā)作，特別注意的是維持電解質的平衡，低鈉可加重腦水腫；積極抗顱內壓增高和抗休克；若出現(xiàn)血管內凝聚現(xiàn)象時應及時給予肝素化治療等。血化驗和培養(yǎng)應即刻采取，隨后保留輸液通路；應作急癥頭顱CT檢查，以排除顱內占位病變；隨后立即行診斷腰穿。適當?shù)目咕兀瑥拈_始（血培養(yǎng)后）就應立即給予；等待影像學和腦脊液化驗結果后在開始抗菌素治療是不恰當?shù)摹Ｒ话阒委煱察o臥床，注意消毒隔離，保持呼吸道通暢，給氧，吸痰?？贵@厥可用安定0.1-0.2mg／kg靜注(每次至多10mg)；苯巴比妥鈉5-7mg／kg肌注、靜注各半量；苯妥英鈉6mg／kg靜注，必要時可重復，盡早改口服；副醛0.3ml／kg灌腸?？咕幬镏委?1)B型流感桿菌：選用氨芐青霉素400mg／(kg.d)，分6次靜注，熱退5d后停藥，療程10～14d；或用足療程后腦脊液中淋巴細胞<50×106／L，蛋白<500mg／L，即可停藥。氯霉素50-100mg／(kg.d)，分2次靜注，療程7d。(2)肺炎雙球菌：青霉素80萬-100萬U／(kg.d)，靜滴，氨芐青霉素150-400mg／(kg.d)，或紅霉素50-60mg／(kg?d)，分次靜滴，若青霉素過敏，可換頭孢匹林80mg／kg，分4次靜注，另加椎管內注射5-25mg／d。(3)葡萄球菌：頭孢匹林。青霉素用于敏感菌株，同時椎管內注射頭孢匹林。(4)病原菌不明：氨芐青霉素，若對青霉素過敏可換氯霉素。(5)腦性低鈉血癥的治療如血清鈉<120mmol/L，有低血鈉癥狀，可在2-3h內靜滴3％氯化鈉12ml／kg，此量約可提高血鈉10mmol/L，必要時可于數(shù)小時后重復一次。甘露醇(6).硬膜下積液的處理早期經(jīng)顱骨透照或CT檢查發(fā)現(xiàn)有積液，但無顱內壓增高癥狀者，不必穿刺治療。積液多且有顱壓增高癥狀可予穿刺，先每日穿刺，每次抽液不超過30mi，以后隔日穿刺直至積液放凈為止，多于2周內痊愈，如3-4周仍不減輕，或液量過多，穿刺抽液不能減輕顱內高壓癥狀者，可持續(xù)引流，如仍不見效，可考慮手術摘除囊膜。(7).顱內壓增高的處理20％甘露醇或25％山梨醇1-2g／kg，于20-30min內快速靜液，輔以50％葡萄糖液1／8-12h，可用2-3次，療程一般2d?；蛴?0％尿素溶液(用10％山梨醇稀釋)。維持治療可用甘油1-2g／kg1／4-6h，口服或鼻飼。(8).防止椎管阻塞對腦脊液濃稠或治療較晚者，可靜滴氫化可的松或地塞米松；或鞘內注射地塞米松1-2mg，可提高療效。(9).抗休克有感染性休克者，按感染性休克處理。有DIC時，按DIC處理。護理(1).按兒科一般護理常規(guī)，昏迷者按昏迷護理常規(guī)。(2).昏迷、持續(xù)驚厥或休克患兒，應專人守護。監(jiān)護呼吸、脈搏、體溫、血壓及病情變化，大小便次數(shù)及出入量。(3).做好急救準備，發(fā)現(xiàn)驚厥、昏迷或病情驟變等，及時報告醫(yī)師處理。(4).飲食應少量多餐，食后少動，避免嘔吐，若病情許可，可豎直抱起或抬高床頭約20min。吞咽困難可用鼻飼。使用磺胺或腎毒性抗生素者，應給予充足的液體。(5).保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側向一方，及時清除鼻咽部分泌物及嘔吐物，以防吸入性窒息。注意口腔護理。疾病預防常規(guī)免疫接種可以防止感染流感嗜血桿菌。免疫接種也可以短期預防某類球菌型的腦膜炎，并可以在流行腦炎時使用這種免疫針劑。讓與患兒親密接觸的兒童服用抗生素，是另一種可以預防細菌性腦膜炎擴散的方法。2024年01月06日162
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2023年05月27日73
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張江濤副主任醫(yī)師 承德市中心醫(yī)院 神經(jīng)內科 腦功能是否正常是區(qū)別腦炎和腦膜炎的重要特征。 腦膜炎患者可能表現(xiàn)不舒服，嗜睡或者頭痛導致的心煩意亂，但是腦功能仍然正常。 腦功能異常是腦炎的鑒別特征，包括意識狀態(tài)改變，運動或者感覺的障礙，出現(xiàn)行為或者是人格的改變，以及出現(xiàn)言語障礙。 癲癇發(fā)作和癲癇發(fā)作后狀態(tài)可見于僅有腦膜炎時，不應該被視為腦炎的確鑿證據(jù)，腦炎的其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可能包括輕偏癱遲緩性麻痹或者是感覺異常。 然而由于一些患者可能同時存在腦實質和腦膜病變，并且同時有這兩種情況的臨床特征，有時難以區(qū)分這兩種疾病。這個時候盡管用腦膜腦炎定義，這種重疊狀態(tài)是通用的情況，但是通常根據(jù)疾病中以哪些特點為主可見患者確定為腦膜炎或者是腦炎。 由于具有不同的潛在的病因區(qū)分腦炎和無菌性腦膜炎是非常重要的一些病毒，更容易引起無菌性腦膜炎，而另一些病毒更容易引起腦炎。2021年01月15日2188
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2020年07月15日2187
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劉會星副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內科 每年的4月24日是世界腦膜炎日，今年的主題是“戰(zhàn)勝腦膜炎”。剛好接診了一位40歲“病毒性腦膜炎”患者，不明原因頭痛，門診做了頭顱SCT發(fā)現(xiàn)有異常，住院后做了腰椎穿刺，測腦脊液壓力偏高，腦脊液細胞數(shù)和腦脊液蛋白均升高，考慮病毒性腦膜炎，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓治療效果良好?；颊哳^痛明顯減輕。提起腦膜炎，很多人會想到兒童容易得腦膜炎，提起腰椎穿刺檢查，很多人會感到害怕。事實上，腦膜炎的發(fā)病年齡十分廣泛，抵抗力降低的時候遇到病毒、細菌入侵就容易患腦膜炎，腰椎穿刺腦脊液化驗是最直接最可靠的檢查方法?！澳X膜炎”屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，常見的“腦膜炎”包括“病毒性腦膜炎”“結核性腦膜炎”“化膿性腦膜炎”“新型隱球菌腦膜炎”。病原體進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要有三個途徑：1）血行感染：通過蚊蟲叮咬、動物咬傷，使用不潔注射器進入血流，面部感染如長癤腫時逆行進入顱內，孕婦感染后經(jīng)胎盤傳給胎兒。2）直接感染：頭部外傷穿透顱骨，病原體可進入顱內。3）神經(jīng)干逆行感染：單純皰疹病毒、狂犬病毒對神經(jīng)系統(tǒng)有很強的親和力，可通過皮膚黏膜的神經(jīng)末梢進入神經(jīng)干，逆行進入顱內。腦膜炎常見的癥狀有發(fā)熱、頭痛、頸痛、脖子硬、全身肌肉酸痛，食欲減退、全身乏力，因為與普通感冒癥狀類似，很容易被誤診，因此反復頭痛不緩解時，一定要到神經(jīng)內科就診，以免貽誤病情。有的腦膜炎癥狀重，進展非常快，甚至會危及生命，因此要做到早診斷，早治療，根據(jù)不同的病因進行抗病毒、抗結核、抗炎等治療，配合免疫治療及支持治療，病情較輕的可完全治愈。為了預防患“腦膜炎”，一定要注意勞逸結合，避免熬夜、勞累，天氣變化時適時增減衣物。加強鍛煉身體，增強抵抗力。有呼吸道感染癥狀一定要及時就診，積極治療，防止并發(fā)顱內感染。2020年04月26日1739
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