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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 7. 腦膿腫如何分期？ 病理學分期1、急性腦炎期：腦組織水腫、炎性細胞浸潤，可見膿毒性小靜脈炎或動脈炎，感染性栓子阻塞小血管，繼而局部腦組織軟化、壞死，出現(xiàn)多而小的液化區(qū)。2、膿腫形成期：液化區(qū)擴大，相互溝通匯合成膿腔，開始含少量膿液，周圍為薄層不明顯且不規(guī)則的炎性肉芽組織，鄰近腦組織嚴重水腫及膠質(zhì)細胞增生。3、包膜形成期：膿腔外圍的肉芽組織因血管周圍結(jié)締組織和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生逐漸形成腦膿腫的包膜，形成快慢不一，取決于炎癥的性質(zhì)、發(fā)展的快慢和機體的反應(yīng)程度。腦膿腫常為單個，也可以多房、多發(fā)，常伴有局部的漿液性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜炎，也可合并化膿性腦膜炎、硬膜下及硬膜外膿腫（特別是繼發(fā)于鄰近結(jié)構(gòu)）。CT分期1、發(fā)病4天內(nèi)，即急性腦炎早期，病灶表現(xiàn)為邊界模糊的低密度區(qū)（與炎性細胞浸潤使腦組織壞死、液化，周圍腦組織水腫有關(guān)），占位效應(yīng)不明顯，注射對比劑后偶爾可有斑片狀或腦回樣增強。2、急性腦炎晚期（第4- 10天），病灶仍為低密度，有環(huán)形增強及灶周水腫，延遲掃描可見病灶中心有強化。3、早期膿腫形成期（第10-14天），CT平掃顯示膿腫中央呈略低密度（由壞死 組織和膿液組成），其外為纖維包膜層，呈等密度，包膜的外圍為反應(yīng)性腦水腫，呈低密度，占位效應(yīng)取決于病變的范圍；增強掃描可見完整的壁和厚度均勻（1-3mm）的明顯環(huán)狀強化，強化由膿腫壁內(nèi)層肉芽組織引起，鄰近可有腦回樣強化及腦膜強化。4、膿腫形成晚期（14天以后），膿腫包膜增厚，周圍水腫減輕，增強掃描膿腫環(huán)壁更加完整、光滑，壁厚度增加達3-6mm，壁的平均CT值為60Hu，膿腫中央密度低（膿液），略高于腦脊液，平均CT值為16Hu，膿腫較小時，可呈結(jié)節(jié)狀強化，化膿性腦膿腫多為單發(fā)，也可多發(fā)，膿腔大小不一，偶見分隔，有的膿腔伴“子灶”，CT掃描顯示膿腔壁有小膿腔與其相通，產(chǎn)氣菌感染形成的膿腫腔內(nèi)可見氣液平面或小氣泡，膿腫累及或破入腦室可并發(fā)化膿性腦室炎，CT平掃可見患側(cè)腦室密度增高，增強掃描顯示腦室室管膜和脈絡(luò)叢明顯強化。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日
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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 6. 腦膿腫做如何選擇做CT或MRI檢查？1. 頭顱CT掃描診斷腦膿腫的敏感性不如MRI，但在緊急情況下CT通常更容易實施。當尋找腦膿腫時，CT檢查必須給予對比劑?！裨缙谀X炎呈不規(guī)則的低密度區(qū)域，在注入對比劑后顯影不強化?！耠S著腦炎進展，病灶增大，在注射對比劑后，病變呈現(xiàn)厚的、彌散性的環(huán)形強化。環(huán)形強化代表血腦屏障破壞和炎性包膜的形成?！竦讲≡畛墒烨野ば纬蓵r，注入對比劑前的掃描顯示出比周圍水腫腦組織密度更高的微弱信號區(qū)域。這些晚期病變的增強掃描表現(xiàn)為較薄的環(huán)，其厚度可能不均一，位于深部白質(zhì)的內(nèi)側(cè)面或腦室面通常不太明顯，因深部白質(zhì)的血供較少。2. MRI：所有腦膿腫患者都應(yīng)進行MRI，因為與CT相比，MRI有如下優(yōu)點：●對早期腦炎更敏感?！駥z測衛(wèi)星灶更敏感?！窀鼫蚀_地估計中心壞死、環(huán)形強化和腦水腫程度?！窀玫仫@影腦干。DWI能夠區(qū)分環(huán)形強化病變是腦膿腫還是腫瘤性病變所致。膿腫在DWI上通常為高信號(提示彌散受限，是膿等粘性物質(zhì)的典型特征)，而腫瘤性病變?yōu)榈托盘?，或顯示為比膿腫信號強度低的多變高信號。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1460
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 姚先生今年47歲，3月前出現(xiàn)頭痛、嗜睡，自行口服止痛藥。1月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴言語明顯減少、精神不佳、反應(yīng)遲鈍。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、無呼吸道癥狀。當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉、丘腦占位。頭顱MRI提示左側(cè)額葉-基底節(jié)區(qū)巨大占位性病變，呈囊性，增強掃描病變環(huán)狀強化；中線明顯右移，周圍廣泛水腫（圖1），考慮惡性腦腫瘤可能?；颊吆图覍俾犝f可能是惡性腫瘤，像是被判了“死緩”，幾乎絕望了，隨即來到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診。圖1患者病情進展很快，醫(yī)生給病人做完新冠肺炎篩查后緊急收入院，給予脫水降陸壓等藥物，并加做了磁共振DWI成像檢查（圖2），初步判斷是腦膿腫。剛剛做完磁共振，晚上病人就出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、淺昏迷了！怎么辦？！圖2腦膿腫的治療可以手術(shù)切除，也可以穿刺引流。姚先生的腦膿腫巨大，膿腫壁緊鄰腦室壁。手術(shù)中如果腦膿腫破裂進入腦室是最嚴重的并發(fā)癥，會導致急性腦室炎及腦水腫，死亡率可高達 87%。最主要的是病人已經(jīng)昏迷了，需要緊急搶救，因此就在床旁實施了急診穿刺引流術(shù)，證實了腦膿腫的診斷，在膿腫腔內(nèi)放入一根直徑約5mm的引流管，隨著稠厚的膿液緩慢抽出來（圖3），病人也慢慢睜開了眼睛。經(jīng)過膿腫沖洗引流和抗菌消炎治療，偏癱慢慢康復(fù)了。姚先生由先前“死緩”改為“拘留2周”，重新獲得自由了，出院了。圖3小貼士：腦膿腫是腦內(nèi)膿性感染病灶。臨床表現(xiàn)和腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤相似，典型癥狀為頭痛（69%）、局灶性神經(jīng)功能缺陷（48%）和進行性的行為及認知功能障礙，僅半數(shù)患者有發(fā)熱癥狀。磁共振DWI是鑒別腦膿腫與高級別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等良好手段。腦膿腫主要因為膿液內(nèi)富含細菌、白細胞、纖維蛋白成分使得粘稠度增加，水分子彌散受限，在DWI上一般呈明顯高信號；腦腫瘤壞死囊變區(qū)以漿液為主，水分子彌散相對自由，在DWI上呈低信號。腦膿腫治療的主要手段有抗菌藥物、膿腫腔穿刺、開顱手術(shù)切除。絕大多數(shù)膿腫能通過穿刺抽吸輔助抗菌藥物得到治愈，少數(shù)需要手術(shù)切除。2020年06月07日1634
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