腦橋中央髓鞘溶解癥

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是臨床罕見的代謝性脫髓鞘疾病，以往僅見于尸檢病理診斷，隨著影像技術的不斷提高，本病更多地在患者生前診斷。CPM由Adams首次提出 ，病理學上表現為髓鞘脫失不伴炎癥反應，主要病因是代謝性的 。由于CPM發(fā)生在嚴重疾病基礎上，其臨床表現常被其他癥狀所掩蓋，故易誤診漏診。Adams等在1950年的首例觀察的是一年輕的慢性酒精中毒者，因酒精戒除癥狀住院，在數天內發(fā)展成為四肢癱瘓與假性延髓性麻痹，并很快死亡，病理檢查的主要發(fā)現是腦橋基底部大面積對稱性脫髓鞘病變，遂得其名。 發(fā)病因素 至今尚無可靠的解釋。普遍認為與多種疾病及多種因素有關?；颊咴诎l(fā)生CPM前，均有慢性消耗性疾病，如營養(yǎng)不良、酒精中毒、尿毒癥、肝硬化、肝移植或腎移植、白血病、感染(包括急性呼吸窘迫綜合征)、惡性腫瘤、急性重癥胰腺炎、潰瘍性結腸炎、腸梗阻等。這些疾病引起水與電解質紊亂或(和)營養(yǎng)不良(如葉酸耗竭)，特別是低(或高)鈉血癥，糾正過快容易誘發(fā)CPM J。膽囊炎，胰腺炎術后不能進食伴頻繁嘔吐，引起低鈉及營養(yǎng)不良，另2例因腫瘤或長期營養(yǎng)不良合并低鈉血癥而致本病。動物實驗研究也表明，用高滲氯化鈉迅速糾正鼠或兔的低鈉血癥也可導致CPM 。如不糾正低鈉血癥并不出現CPM。這可能與低鈉血癥時腦組織處于低滲狀態(tài)，快速補充高滲液可使血漿滲透壓迅速升高，使腦組織承受較大梯度的滲透壓，進而造成腦組織脫水，血腦屏障遭到破壞，有害物質透過血腦屏障使髓鞘脫水有關。且高鈉、高滲血癥或其他代謝障礙時可引發(fā)腦組織損害。 臨床表現 1.本病為散發(fā)，任何年齡均可發(fā)生，兒童病例也不少見，本病，的顯著特點是患者或為慢性酒精中毒晚期，，或常伴嚴重威脅生命的疾病。過半數的病例發(fā)生于慢性酒精中毒癥(alcoholism)的后期，伴有Wernicke腦病和多發(fā)性周圍性神經炎。其他常與腦橋中央髓鞘溶解癥相伴隨的疾病或臨床癥狀還有：經透析治療勱的慢性腎功能衰竭；肝功能衰竭；晚期淋巴瘤及癌癥；各種病因引起的惡病質；嚴重細菌感染；脫水與電解質紊亂；嚴重燒傷及出血性胰腺炎。 2.僅有少數患者，腦橋中央髓鞘溶解癥能在生前被診斷，病人常在原發(fā)病基礎上突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或，不完全閉鎖綜合征。 3.腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)有助于確定腦橋病變，但不能確定病灶范圍，MRI可發(fā)現腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布T1低信號、T2高信號，無增強效應。 隨病情發(fā)展，出現的癥狀體征可以，是原發(fā)病表現，也可以看作本病并發(fā)癥(參見臨床表現)。另外，應注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。慢性酒精中毒、嚴重全身性疾病和低鈉血癥糾正過快的患者，臨床上在數天之內突然發(fā)展為四肢癱瘓，假性延髓性麻痹和閉鎖綜合征就應考慮腦橋中央髓鞘溶解癥的診斷，MRI有助于確診。本病應與腦橋基底部梗死、腫瘤和多發(fā)性硬化等鑒別。MRI顯示CPM無顯著占位效應，病灶對稱，不符合血管分布特征，隨病情好轉可恢復正常。 輔助檢查 目前認為MRI是確診CPM首選檢查方法，表現為對稱性T1加權像為低信號，加權像為高信號。彌散加權像(DWI)對早期脫髓鞘病變更為敏感，這是由于原發(fā)病往往是水、電解質紊亂導致細胞滲透性損傷的過程，而對水的變化非常敏感 。但臨床癥狀和MRI上出現的病灶并不同步，往往有1～2周的時間差 。故對懷疑CPM 的患者應于臨床癥狀出現10～ 14天后復查頭顱MRI，以免漏診。MRI檢查對CPM臨床診斷是決定性診斷J二具。急性期掃描示腦橋中央呈長T 、長T異常信號，邊緣清楚，對比增強多不明顯，矢狀位顯示病變更清晰，定位準確。典型的EPM或多或少也是對稱性的。在臨床癥狀出現1周內腦MRI可顯示異常信號，發(fā)病2～3周異常信號達到高峰。不同于腦橋腫瘤、梗死及其他脫髓鞘疾病，CPM無明顯占位效應，對比增強多不明 ；而腦橋腫瘤有占位效應；CPM病灶對稱性而不符合血管走行與分布。治療后復查腦MRI病灶縮小，也可完全恢復，說明脫髓鞘病變存在可逆性。 治療方法 由于CPM和低血鈉癥關系密切，正確處理低鈉血癥可減少CPM 的發(fā)生。低鈉血癥的最佳治療方案目前尚未確定，以下治療方案已得到臨床公認： ①治療應以神經系統(tǒng)癥狀為依據，而不是以血鈉的絕對值為依據； ② 無癥狀且神經系統(tǒng)未受累的患者，無論血鈉值多少，均不應輸注高滲鈉溶液。文獻報道，糾正血鈉速度每天不應≥8 mmol／L “ 。臨床實踐證明，低鈉血癥的處理應個體化，必須考慮其嚴重程度、病因和發(fā)生低鈉的時間。除常規(guī)治療外，可能有效的治療包括促甲狀腺素釋放激素的使用、血漿置換、單用糖皮質激素或聯合血漿置換及靜脈應用免疫球蛋白等。確診后家屬放棄治療，短期內死亡。確診后在糾正電解質紊亂基礎上，加用糖皮質激素、維生素等治療CPM相關癥狀漸好轉。 預后預防 CPM 的預后與病情的嚴重程度、原發(fā)病及影像學結果均無關。大多數生存者遺留永久性神經系統(tǒng)損害。目前認為，本病為自限性疾病，患者若無并發(fā)癥并能及時處理，就有生存的希望，經積極治療后癥狀緩解，提示臨床醫(yī)生對CPM不能輕易放棄治療。為預防髓鞘溶解，在積極治療原發(fā)疾病的同時，應盡可能避免電解質紊亂，尤其是低鈉血癥在糾正低鈉血癥要緩慢，起初24h內血鈉升高不要超過25mmol／L，一旦癥狀控制住，就減少鈉的應用，血鈉24h升高一般不超過lOmmol／L 。目前主張用生理鹽水慢速糾正，并限制液體量，加強營養(yǎng)和注意。 對髓鞘溶解的治療應用丙種免疫球蛋白、皮質醇激素，早期適量脫水，并輔以改善循環(huán)、神經營養(yǎng)等綜合支：恃治療。隨著頭CT和MRI臨床應用，CPM檢出率大為增加，得以早期診斷、早期治療，有些病例僅MRI改變而無癥狀。因此，其預后與以往的報道也有不同，達到基本治愈，好轉或改善率明顯上升，病死率下降。