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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是臨床罕見(jiàn)的代謝性脫髓鞘疾病，以往僅見(jiàn)于尸檢病理診斷，隨著影像技術(shù)的不斷提高，本病更多地在患者生前診斷。CPM由Adams首次提出 ，病理學(xué)上表現(xiàn)為髓鞘脫失不伴炎癥反應(yīng)，主要病因是代謝性的 。由于CPM發(fā)生在嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)常被其他癥狀所掩蓋，故易誤診漏診。Adams等在1950年的首例觀察的是一年輕的慢性酒精中毒者，因酒精戒除癥狀住院，在數(shù)天內(nèi)發(fā)展成為四肢癱瘓與假性延髓性麻痹，并很快死亡，病理檢查的主要發(fā)現(xiàn)是腦橋基底部大面積對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘病變，遂得其名。 發(fā)病因素 至今尚無(wú)可靠的解釋。普遍認(rèn)為與多種疾病及多種因素有關(guān)?；颊咴诎l(fā)生CPM前，均有慢性消耗性疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、尿毒癥、肝硬化、肝移植或腎移植、白血病、感染(包括急性呼吸窘迫綜合征)、惡性腫瘤、急性重癥胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻等。這些疾病引起水與電解質(zhì)紊亂或(和)營(yíng)養(yǎng)不良(如葉酸耗竭)，特別是低(或高)鈉血癥，糾正過(guò)快容易誘發(fā)CPM J。膽囊炎，胰腺炎術(shù)后不能進(jìn)食伴頻繁嘔吐，引起低鈉及營(yíng)養(yǎng)不良，另2例因腫瘤或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良合并低鈉血癥而致本病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，用高滲氯化鈉迅速糾正鼠或兔的低鈉血癥也可導(dǎo)致CPM 。如不糾正低鈉血癥并不出現(xiàn)CPM。這可能與低鈉血癥時(shí)腦組織處于低滲狀態(tài)，快速補(bǔ)充高滲液可使血漿滲透壓迅速升高，使腦組織承受較大梯度的滲透壓，進(jìn)而造成腦組織脫水，血腦屏障遭到破壞，有害物質(zhì)透過(guò)血腦屏障使髓鞘脫水有關(guān)。且高鈉、高滲血癥或其他代謝障礙時(shí)可引發(fā)腦組織損害。 臨床表現(xiàn) 1.本病為散發(fā)，任何年齡均可發(fā)生，兒童病例也不少見(jiàn)，本病，的顯著特點(diǎn)是患者或?yàn)槁跃凭卸就砥冢?，或常伴?yán)重威脅生命的疾病。過(guò)半數(shù)的病例發(fā)生于慢性酒精中毒癥(alcoholism)的后期，伴有Wernicke腦病和多發(fā)性周?chē)陨窠?jīng)炎。其他常與腦橋中央髓鞘溶解癥相伴隨的疾病或臨床癥狀還有：經(jīng)透析治療勱的慢性腎功能衰竭；肝功能衰竭；晚期淋巴瘤及癌癥；各種病因引起的惡病質(zhì)；嚴(yán)重細(xì)菌感染；脫水與電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重?zé)齻俺鲅砸认傺住?2.僅有少數(shù)患者，腦橋中央髓鞘溶解癥能在生前被診斷，病人常在原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語(yǔ)障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或，不完全閉鎖綜合征。 3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)有助于確定腦橋病變，但不能確定病灶范圍，MRI可發(fā)現(xiàn)腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對(duì)稱(chēng)分布T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。 隨病情發(fā)展，出現(xiàn)的癥狀體征可以，是原發(fā)病表現(xiàn)，也可以看作本病并發(fā)癥(參見(jiàn)臨床表現(xiàn))。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。慢性酒精中毒、嚴(yán)重全身性疾病和低鈉血癥糾正過(guò)快的患者，臨床上在數(shù)天之內(nèi)突然發(fā)展為四肢癱瘓，假性延髓性麻痹和閉鎖綜合征就應(yīng)考慮腦橋中央髓鞘溶解癥的診斷，MRI有助于確診。本病應(yīng)與腦橋基底部梗死、腫瘤和多發(fā)性硬化等鑒別。MRI顯示CPM無(wú)顯著占位效應(yīng)，病灶對(duì)稱(chēng)，不符合血管分布特征，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常。 輔助檢查 目前認(rèn)為MRI是確診CPM首選檢查方法，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性T1加權(quán)像為低信號(hào)，加權(quán)像為高信號(hào)。彌散加權(quán)像(DWI)對(duì)早期脫髓鞘病變更為敏感，這是由于原發(fā)病往往是水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致細(xì)胞滲透性損傷的過(guò)程，而對(duì)水的變化非常敏感 。但臨床癥狀和MRI上出現(xiàn)的病灶并不同步，往往有1～2周的時(shí)間差 。故對(duì)懷疑CPM 的患者應(yīng)于臨床癥狀出現(xiàn)10～ 14天后復(fù)查頭顱MRI，以免漏診。MRI檢查對(duì)CPM臨床診斷是決定性診斷J二具。急性期掃描示腦橋中央呈長(zhǎng)T 、長(zhǎng)T異常信號(hào)，邊緣清楚，對(duì)比增強(qiáng)多不明顯，矢狀位顯示病變更清晰，定位準(zhǔn)確。典型的EPM或多或少也是對(duì)稱(chēng)性的。在臨床癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)腦MRI可顯示異常信號(hào)，發(fā)病2～3周異常信號(hào)達(dá)到高峰。不同于腦橋腫瘤、梗死及其他脫髓鞘疾病，CPM無(wú)明顯占位效應(yīng)，對(duì)比增強(qiáng)多不明 ；而腦橋腫瘤有占位效應(yīng)；CPM病灶對(duì)稱(chēng)性而不符合血管走行與分布。治療后復(fù)查腦MRI病灶縮小，也可完全恢復(fù)，說(shuō)明脫髓鞘病變存在可逆性。 治療方法 由于CPM和低血鈉癥關(guān)系密切，正確處理低鈉血癥可減少CPM 的發(fā)生。低鈉血癥的最佳治療方案目前尚未確定，以下治療方案已得到臨床公認(rèn)： ①治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對(duì)值為依據(jù)； ② 無(wú)癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者，無(wú)論血鈉值多少，均不應(yīng)輸注高滲鈉溶液。文獻(xiàn)報(bào)道，糾正血鈉速度每天不應(yīng)≥8 mmol／L “ 。臨床實(shí)踐證明，低鈉血癥的處理應(yīng)個(gè)體化，必須考慮其嚴(yán)重程度、病因和發(fā)生低鈉的時(shí)間。除常規(guī)治療外，可能有效的治療包括促甲狀腺素釋放激素的使用、血漿置換、單用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合血漿置換及靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。確診后家屬放棄治療，短期內(nèi)死亡。確診后在糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素、維生素等治療CPM相關(guān)癥狀漸好轉(zhuǎn)。 預(yù)后預(yù)防 CPM 的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、原發(fā)病及影像學(xué)結(jié)果均無(wú)關(guān)。大多數(shù)生存者遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前認(rèn)為，本病為自限性疾病，患者若無(wú)并發(fā)癥并能及時(shí)處理，就有生存的希望，經(jīng)積極治療后癥狀緩解，提示臨床醫(yī)生對(duì)CPM不能輕易放棄治療。為預(yù)防髓鞘溶解，在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)盡可能避免電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥在糾正低鈉血癥要緩慢，起初24h內(nèi)血鈉升高不要超過(guò)25mmol／L，一旦癥狀控制住，就減少鈉的應(yīng)用，血鈉24h升高一般不超過(guò)lOmmol／L 。目前主張用生理鹽水慢速糾正，并限制液體量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和注意。 對(duì)髓鞘溶解的治療應(yīng)用丙種免疫球蛋白、皮質(zhì)醇激素，早期適量脫水，并輔以改善循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等綜合支：恃治療。隨著頭CT和MRI臨床應(yīng)用，CPM檢出率大為增加，得以早期診斷、早期治療，有些病例僅MRI改變而無(wú)癥狀。因此，其預(yù)后與以往的報(bào)道也有不同，達(dá)到基本治愈，好轉(zhuǎn)或改善率明顯上升，病死率下降。2020年07月22日
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