腦疝

這幾年興起了對(duì)西方節(jié)日的膜拜，從圣誕節(jié)、情人節(jié)，到現(xiàn)在的母親節(jié)、父親節(jié)。人們知道了去感恩。不管是什么節(jié)日，總有醫(yī)生在值班，那是為了生命的堅(jiān)守。2015年的母親節(jié)仍像往常一樣，一波又一波的感恩母愛的微信段子，這一天似乎很平常，值班在繼續(xù)，但是安靜的背后暗藏著險(xiǎn)情。母親節(jié)最后一小時(shí)，護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)一女性患者叫不醒，同時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔變大，腦疝，可怕的腦疝發(fā)生了。值班醫(yī)生馬上到位，搶救立刻開始，聯(lián)系剃頭師傅、聯(lián)系手術(shù)室、聯(lián)系血庫(kù)……患者在很短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室開始手術(shù)?；颊叩镁攘?，手術(shù)結(jié)束時(shí)，東方已露魚肚白?；氐街蛋嗍疑陨蕴闪艘粫?huì)兒，又要開始周一的工作了，好在可以名正言順的再回一次家了，我也能去看看我的母親和我兒子的母親。何謂疝，就是某一臟器通過周圍組織較薄弱的地方而隆起。身體許多部位都會(huì)發(fā)生疝，最常見的是“疝氣”，腹股溝斜疝、腹股溝直疝，根據(jù)腹股溝三角的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)區(qū)別，疝氣在普外科常見，每個(gè)醫(yī)學(xué)生都會(huì)接觸到疝，外科疝氣很少死人的。腦疝，顧名思義就是大腦的某一部分通過較薄弱的組織向附近區(qū)域移位，由于腦組織外面有顱骨形成堅(jiān)硬的壁壘，因此任何腦組織的移位都很要命的。在腦外科腦疝出現(xiàn)就是吹響了急診的號(hào)角。腦疝分為大腦鐮下疝、小腦幕切記疝、枕骨大孔疝，其中最危險(xiǎn)的是枕骨大孔疝，由于小腦扁桃體對(duì)延髓的壓迫形成，很快會(huì)危及生命，因此非常嚴(yán)重。腦疝在臨床上也可分為慢性腦疝和急性腦疝，由于腦腫瘤逐漸長(zhǎng)大，腦組織移位逐漸發(fā)生，因此多形成慢性腦疝，這就是為什么影像學(xué)上腫瘤長(zhǎng)的很大了，影像學(xué)報(bào)告腦疝而患者還跟正常人一樣。而腦出血、腫瘤卒中出血多會(huì)形成急性腦疝。母親節(jié)的腦疝就是慢性腦疝形成，由于腫瘤出血形成急性腦疝。急性腦疝是需要爭(zhēng)分奪秒去搶救的。神經(jīng)外科工作肯定會(huì)經(jīng)常與腦疝戰(zhàn)斗，那都是驚心動(dòng)魄的經(jīng)歷，腦疝面前，醫(yī)生的血壓是會(huì)飆升的，你能想得到嗎？日子在繼續(xù)，我們面臨的仍是一個(gè)又一個(gè)的挑戰(zhàn)。本文系郝淑煜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥（Chiari畸形）是神經(jīng)外科的常見疾病，由于脊髓空洞的形成導(dǎo)致了脊髓的損傷，使患者出現(xiàn)肢體感覺運(yùn)動(dòng)的功能障礙，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾。目前外科手術(shù)是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的唯一有效方式，很多患者對(duì)手術(shù)的存在恐懼感，對(duì)手術(shù)的療效存在疑慮。為此結(jié)合一些病例術(shù)前術(shù)后的檢查結(jié)果，向廣大患者解釋一下手術(shù)治療的原理和療效。小腦扁桃體疝出枕大孔下緣5mm，就可以診斷為小腦扁桃體下疝。正常情況下在枕大孔區(qū)域有良好的腦脊液循環(huán)，腦脊液可以在顱腔和椎管自由流動(dòng)。在出現(xiàn)小腦扁桃體下疝的時(shí)候，小腦扁桃體阻塞了枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。導(dǎo)致脊髓空洞形成，脊髓空洞破壞了脊髓神經(jīng)纖維，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。因此，對(duì)這種疾病的治療關(guān)鍵是解除小腦扁桃體在枕大孔對(duì)脊髓的壓迫，同時(shí)重建枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。常規(guī)的治療方式是后顱窩減壓-枕大池成型術(shù)。這是手術(shù)的皮膚切口，通常只有2-3cm長(zhǎng)。以下是一些患者術(shù)前術(shù)后的核磁共振檢查：病例一：張某，男，16歲，枕部疼痛，雙側(cè)上肢麻木2年，雙上肢無(wú)力，肌肉萎縮1年。術(shù)前可見脊髓空洞；術(shù)后 可見脊髓空洞縮小病例二：李某，女，45歲，雙側(cè)上肢麻木5年，右上肢為重。 術(shù)前；術(shù)后3個(gè)月，空洞縮?。恍g(shù)后1年，空洞消失結(jié)論：后顱窩減壓-枕大池成型術(shù)是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的有效方式。

當(dāng)顱內(nèi)病變使顱腔內(nèi)各分腔之間存在壓力梯度時(shí)，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、顱神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入分腔間的解剖間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)和體征，稱為腦疝（brainhernia）。顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)，均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因有：①外傷所致的各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)腫瘤；③腦膿腫；④顱內(nèi)寄生蟲和各種炎性肉芽腫；⑤醫(yī)源性因素，不適當(dāng)操作乳腰椎穿刺、放腦脊液過快過多等。根據(jù)移位的腦組織及其疝入的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為以下常見的三類：①小腦幕切跡疝又稱顳葉鉤回疝：為顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推擠至幕下；②枕骨大孔疝也稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被推擠入椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：為一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)大腦鐮下間隙被擠至對(duì)側(cè)臨床表現(xiàn) 不同類型的腦疝各有其臨床特點(diǎn)，臨床上最重要的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝：1.小腦幕切跡疝 ①病變部位：見于小腦幕上的病變，其中顳葉病變比額、頂和枕葉的病變更易發(fā)生小腦幕切跡疝；②具有顱內(nèi)壓增高的一般表現(xiàn)；③瞳孔改變：疝出的顳葉腦組織牽拉刺激同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)引起患側(cè)瞳孔改變，初期表現(xiàn)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反射消失，晚期中腦受壓出現(xiàn)腦干血供障礙時(shí)，腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)功能喪失，導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大，此時(shí)病人一般處于瀕死狀態(tài)；④運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。腦疝進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，甚至出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的表現(xiàn)；⑤意識(shí)障礙：由于中腦網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人表現(xiàn)嗜睡、淺昏迷甚至深昏迷；⑥生命體征紊亂：腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為心率緩慢或不規(guī)則、血壓忽高忽低、呼吸節(jié)律不整、高熱或體溫不升等。根據(jù)病人存在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病因，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大以及CT可見中腦周圍的環(huán)池受壓消失，可以明確小腦幕切跡疝的診斷。2.枕骨大孔疝 多見于后顱窩病變。由于腦脊液循環(huán)通路受阻，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛，嘔吐頻繁，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)早，而意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管運(yùn)動(dòng)中樞受累嚴(yán)重，臨床上常見病人清醒突發(fā)呼吸驟停而死亡。處理原則 腦疝是由于急性顱內(nèi)壓增高造成的，屬神經(jīng)外科的急危重癥，因此在做出腦疝診斷的同時(shí)，應(yīng)立即按照顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲性脫水劑，緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。確診后應(yīng)盡快采取相應(yīng)手術(shù)去除病因，切除顱內(nèi)腫瘤或清除顱內(nèi)出血。手術(shù)清除病變后，應(yīng)于術(shù)中觀察瞳孔變化，如果患側(cè)瞳孔已縮小，說(shuō)明疝出的腦組織已復(fù)位。如果散大的瞳孔未縮小，可能是由于腦干受壓時(shí)間長(zhǎng)，中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核受損，也可能由于腦疝已發(fā)生嵌頓，行顳部開顱時(shí)可以試行從中顱窩底探查，用腦壓板抬起顳葉，使嵌頓的腦組織復(fù)位，或切開小腦幕切跡緣，緩解對(duì)腦干的壓迫。一時(shí)難以確診或確診而病因無(wú)法直接去除時(shí)，可以作如下治療，以降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝。1. 側(cè)腦室穿刺引流術(shù) 對(duì)伴有嚴(yán)重腦積水患者是最有效的緊急搶救措施之一，可以在手術(shù)室，也可在床邊進(jìn)行。經(jīng)額、眶、枕部鉆顱或椎顱均可，行側(cè)腦室穿刺置管外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，病情緩解。也是臨床上最常用輔助搶救措施之一。2. 腦積水分流術(shù) 。3. 減壓術(shù) 手術(shù)清除病變后有時(shí)腦組織腫脹明顯，可以去除顱骨骨瓣和切除部分非功能區(qū)腦組織，并敞開硬腦膜增大顱內(nèi)空間，進(jìn)一步緩解顱內(nèi)壓。對(duì)重度腦挫裂傷合并腦水腫，顱內(nèi)壓增高顯著者，可作大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)病情極其危重存在嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高者，也可考慮性雙側(cè)取骨瓣減壓術(shù)。（ 王新軍）