腦疝

腦疝是顱內(nèi)壓增高的致命并發(fā)癥，是由于顱內(nèi)各分腔的壓力出現(xiàn)梯度，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入腦內(nèi)的生理性或病理性腔隙中，從而出現(xiàn)明顯癥狀。

根據(jù)患病部位，腦疝可分為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝。

主要癥狀有劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、瞳孔改變、運(yùn)動(dòng)障礙及生命體征不穩(wěn)定。

本病是顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥，任何引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓力不均的疾病都可能引起腦疝：

• 顱內(nèi)占位病變：如顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)囊腫、顱內(nèi)寄生蟲病及肉芽腫性病變等。
• 顱內(nèi)損傷：如顱內(nèi)血腫、急性硬膜下血腫、嚴(yán)重腦挫裂傷、廣泛性顱骨骨折、手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷等。
• 急性腦血管病：如高血壓引起的腦出血、大面積腦梗死等。
• 顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎等。
• 其他：中毒、腦缺血缺氧、醫(yī)源性操作等。

主要癥狀有劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、瞳孔改變、運(yùn)動(dòng)障礙及生命體征不穩(wěn)定。但不同部位的腦疝表現(xiàn)不完全相同。

典型癥狀

小腦幕切跡疝的癥狀

• 顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛、與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁噴射性嘔吐、視乳頭水腫，其程度比腦疝形成前更加劇烈，并伴有煩躁不安。
• 意識(shí)改變：可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。
• 瞳孔改變：初期患側(cè)瞳孔縮小，隨著病情進(jìn)展，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。晚期，對(duì)側(cè)也會(huì)出現(xiàn)上述變化。
• 運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝進(jìn)展，使得雙側(cè)都出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，引起四肢肌力減退或間歇性頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干受損的特征性表現(xiàn)。
• 生命體征變化：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。若腦疝不能及時(shí)解除，病情進(jìn)一步發(fā)展，最終會(huì)出現(xiàn)深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定、去大腦強(qiáng)直、血壓驟降、呼吸心跳停止而死亡。

枕骨大孔疝的癥狀

• 常只有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直。
• 瞳孔忽大忽小。
• 意識(shí)改變出現(xiàn)較晚。
• 生命體征紊亂、呼吸驟停發(fā)生較早。

大腦鐮下疝的癥狀

• 對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿、排便功能障礙等癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 應(yīng)激性潰瘍
• 中樞性高熱
• 急性呼吸窘迫綜合癥

本病主要是顱內(nèi)高壓的并發(fā)癥，因此防止顱內(nèi)高壓可有效預(yù)防腦疝的發(fā)生：

• 高血壓患者規(guī)律服藥，控制血壓，預(yù)防腦卒中。
• 避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)。
• 避免危險(xiǎn)活動(dòng)，減少腦外傷發(fā)生幾率。
• 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，減少感染。

本病主要依靠病史問診、癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• CT：有成像清晰快速的特點(diǎn)，當(dāng)病情突然惡化時(shí)，CT 檢查的快速性對(duì)腦疝的急診搶救具有不可替代的作用?？梢员M早評(píng)估病情嚴(yán)重程度，盡早決定治療方式，挽救患者生命。還有助于發(fā)現(xiàn)早期腦疝。
• MRI：具有腦組織顯影清晰，病灶周邊神經(jīng)、血管對(duì)比充分，能三維顯影病灶周邊解剖結(jié)構(gòu)的諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)顱內(nèi)腫瘤性疾病的手術(shù)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，一旦診斷腦疝，醫(yī)生會(huì)盡快降低顱內(nèi)壓，緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。

同時(shí)做好剃發(fā)、輸血等緊急手術(shù)準(zhǔn)備工作。

待病情控制后，則積極尋找病因并治療。

主要治療方法包括降低顱內(nèi)壓、病因治療和支持治療。

降低顱內(nèi)壓

• 迅速靜脈滴注藥物降顱內(nèi)壓治療
  本病急性期的緊急治療措施。常用 20% 甘露醇等藥物靜脈滴注，可增加血管內(nèi)的滲透壓，使液體由組織進(jìn)入血液，減輕腦水腫，改善腦疝。
• 其他降低顱內(nèi)壓措施
  高滲鹽水：通過滲透壓梯度，將腦組織中的液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入體循環(huán)，通過減少腦體積降低顱內(nèi)壓。一般可采用 10% 氯化鈉。
  甘油果糖：同樣是通過滲透壓梯度改善腦水腫。
  利尿劑：通過利尿減輕腦水腫，有利于減少高效脫水劑的用量，對(duì)心臟功能或腎臟功能不全的患者有不少好處。
  輔助過度換氣：降低血 CO2，降低腦血流量。
  冬眠療法治療：減少腦組織代謝，減輕腦水腫。
• 姑息手術(shù)
  病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術(shù)緩解增高的顱內(nèi)壓。
  腦積水-腦室外引流術(shù)
  嚴(yán)重腦積水患者，可穿刺側(cè)腦室并放硅膠引流管，行腦脊液體外引流，從而迅速降低顱內(nèi)壓、緩解病情。
  減壓術(shù)
  外減壓術(shù)：重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)。
  內(nèi)減壓術(shù)：在開顱手術(shù)中可能會(huì)遇到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功能區(qū)腦葉切除，以達(dá)到減壓目的。

病因治療

明確病變性質(zhì)及部位，積極進(jìn)行病因治療，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。

支持治療

• 呼吸支持：如呼吸驟停，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。
• 循環(huán)支持：如心跳停止，立即胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能。
• 發(fā)熱的護(hù)理：中樞性高熱時(shí)應(yīng)給予亞低溫物理降溫，頭戴冰帽、給予降溫毯等，使腦組織代謝減低，水腫減輕。

住院期間注意事項(xiàng)

• 一般護(hù)理：嘔吐者禁食，注意水、電解質(zhì)平衡。迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧。
• 吸痰護(hù)理：有嘔吐時(shí)，及時(shí)清潔口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，防止誤吸。
• 加強(qiáng)口腔護(hù)理：可使用 5％ 碳酸氫鈉和 1∶5000 呋喃西林每日三餐前后交替漱口，避免出現(xiàn)繼發(fā)感染。

出院后注意事項(xiàng)

• 避免咳嗽、噴嚏，因?yàn)闀?huì)增加胸腔內(nèi)壓力，影響血壓，若有腦血管病變，可造成腦血管破裂等。
• 避免便秘，大便用力時(shí)增加腹腔內(nèi)壓力，危害同上。若有大便干結(jié)，可使用通便藥物。
• 避免頭部劇烈活動(dòng)，減少對(duì)頭部刺激。
• 術(shù)后 7 天之內(nèi)盡量避免手術(shù)部位沾水。
• 嚴(yán)格遵守醫(yī)生囑咐服藥及復(fù)診，一旦出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐等情況，立即就醫(yī)。

腦疝預(yù)后極差，病死率、致殘率高。其預(yù)后的關(guān)鍵取決于原發(fā)病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及對(duì)腦疝的早期診斷和治療。

如果在腦疝的初期與中期就能盡快對(duì)原發(fā)病變作出診斷并積極地采取有效的治療措施，防治腦血液循環(huán)障礙和腦缺氧所帶來(lái)的損害，預(yù)后多半良好。

但如果已進(jìn)入腦疝失代償期，腦干因受壓太久，并且已造成不可逆性的損害時(shí)，雖采取各種措施進(jìn)行積極搶救，其預(yù)后仍不理想，有可能發(fā)生的嚴(yán)重結(jié)局有：

• 腦死亡
• 呼吸或心臟驟停
• 永久性腦損傷
• 昏迷