腦室管膜炎

患者，男，56歲，2020-7發(fā)病，2021-2-18入院?！静∈贰炕颊?020-7因中耳炎未及時治療，出現(xiàn)左耳流膿、劇烈頭痛、逐漸意識模糊、高熱躁動，頭CT示腦膿腫可能，行腰椎穿刺，診斷“腦室炎，左顳腦膿腫”，行“雙額鉆孔側(cè)腦室穿刺置管引流術”“腦膿腫穿刺引流術”。頭顱核磁示：左側(cè)顳葉腦膿腫，周圍大面積水腫，輕度腦疝。經(jīng)治療后患者意識轉(zhuǎn)清，肢體活動自如，基本生活自理，唯遺留語言障礙，以聽理解障礙為主。為求語言康復來我科住院治療。?其言語表現(xiàn)特征：1.聽不懂，答非所問，無法交流。（問：您身高多少？答：我沒帶手表）2.找詞困難，不能命名（指著電燈問患者：這是什么？?患者回答不出，或亂答如“蘋果”，或自編新奇詞匯，狀態(tài)好時可描述為“黑天用的”）3.語言流利、語量多、但缺乏實詞、有新奇詞匯（說話滔滔不絕，但因語句缺乏實詞而未表達出語義）4.復述正常5.反應慢，記憶力差，間斷性不認識女兒（當作妹妹）?；颊唢D葉損傷，或伴隨認知障礙，但在失語下暫無法評價其認知能力。?【影像學檢查】核磁：病灶位于左顳葉內(nèi)側(cè)，累及顳前部、顳中回后部，膿腫炎性刺激局部血管痙攣造成繼發(fā)性缺血改變，缺血累及左顳葉皮層下白質(zhì)、左側(cè)海馬、側(cè)腦室后角周圍白質(zhì)等區(qū)域，并可見明顯顳葉腦區(qū)皮層變薄。?【評估】入院后行漢語失語證心理語言評估（PACA）測評：聽詞指圖9/30看詞指圖8/30真詞非詞聽判斷17/30（是、否二選一回答）圖命名0/5?（回答為無關詞匯，部分詞匯可描述，電燈-“黑天用的”，輪船-“裝東西用的”，葡萄-“提著”）復述?15/15朗讀?5/10印象：聽理解差、閱讀理解差、不能命名，朗讀、書寫部分保留，復述良好。診斷：經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語。其語言主要的損傷環(huán)節(jié)：詞匯通達、詞匯提取。?【治療方案】1.經(jīng)顱直流電刺激?治療部位以顳上回后部（wernick區(qū)，聽理解）、顳中回后部（改善詞匯提?。?、前顳（語義系統(tǒng)）、DLPFC（改善認知）、顳頂交界區(qū)（聽覺表征到言語運動的轉(zhuǎn)換）為主。療程：1天2次，各20min，每周5天。2.言語行為治療：以改善聽理解為主，通過復述訓練命名，佐以閱讀、書寫訓練。?【治療效果】該患者失語程度較重，第一療程3周后聽理解、閱讀理解明顯提高，聽詞指圖、看詞指圖成績提高50%，效果滿意。之后進步速度減慢，出現(xiàn)平臺期，但在治療3個月后整體成績均有明顯改善。后患者返回外地，停止治療，因經(jīng)顱直流電刺激在停止治療后仍可有持續(xù)的后效應，教給家屬方法在家自行言語訓練，半年后復診，成績較前仍有少量進步。最終，患者聽理解成績由9分提高到20分，看詞指圖成績由8分提高到14分，命名由0分提高到12分。語言表現(xiàn)：與患者可簡單交流，基本可滿足家庭日常交流需求，輔助下可完成簡單的社交（聊天、問路、購買東西等）。

化膿性腦室炎又稱腦室炎或室管膜炎，是發(fā)生在腦室系統(tǒng)及其周圍的炎癥。神經(jīng)外科手術后并發(fā)腦室炎，是一種嚴重的并發(fā)癥，以腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?，臨床癥狀嚴重，病死率很高。診斷標準 對于腦室炎患者的臨床診斷主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷標準進行診斷：（１）既往有顱腦或椎管手術史的患者；（２）術后３～５ｄ出現(xiàn)有頭痛和高熱以及寒顫或出現(xiàn)進行性意識功能障礙的患者；（３）腦室液的白細胞數(shù)值＞５０×１０６ 個／Ｌ，且涂片或細菌培養(yǎng)顯示為陽性患者；（４）經(jīng)ＣＴ或ＭＲＩ檢查顯示特征性室管膜強化影患者。滿足以上情況均可確診。臨床表現(xiàn)患者均有不同程度意識障礙，高熱，劇烈頭痛，惡心嘔吐，反復抽搐，頸項強直。周圍血白細胞數(shù)增高（１２～３７）×１０９／Ｌ，腦脊液常規(guī)檢查白細胞數(shù)增高為（８５～７０ ００）×１０６ 個／Ｌ，腦室內(nèi)積膿。腦脊液生化檢查結(jié)果：蛋白定量＞０．４ ｇ／Ｌ，葡萄糖低，氯化物降低。腦脊液細菌培養(yǎng)陽性，大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅氯假單胞菌、厭氧菌各、克雷伯桿菌、白色葡萄球菌。治療方法積極處理原發(fā)病灶和全身施用抗生素治療的基礎上，采用雙側(cè)腦室置管抗生素生理鹽水腦室內(nèi)灌洗持續(xù)引流治療。雙側(cè)腦室外持續(xù)引流加腦室內(nèi)藥物灌洗進行治療，具體操作方法：（１）行雙側(cè)腦室外持續(xù)引流術，并選取感染相對較輕一側(cè)的腦室進行作為沖洗液的輸入端，而選取另一側(cè)的腦室作為引流的出口端，在引流的過程中出現(xiàn)室間孔的堵塞情況，則在患者的雙側(cè)腦室進行置雙腔多側(cè)孔的引流管進行引流處理。（２）腦室內(nèi)藥物灌洗治療：選取５００ｍｇ的萬古霉素＋５００ｍＬ的生理鹽水進行配置沖洗液，其中溫度控制為３７℃左右，并根據(jù)藥物的敏感試驗情況進行選取抗素。將配置的沖洗液緩慢滴入，并且控制好滴速，３０滴／ｍｉｎ。同時需要保證引流中引流量＞輸入量，對于出現(xiàn)引流量小于輸入量的情況，應及時的停止對其灌洗，找出原因，進行糾正，在進行灌洗完之后，繼續(xù)行腦室外的持續(xù)引流。在整個操作過程中應嚴格無菌操作，直到患者腦脊液顏色清亮，且白細胞的計數(shù)和蛋白的含量及體溫下降，同時腦膜刺激癥狀減輕，在連續(xù)３次引流液的細菌培養(yǎng)中顯示為陰性，并在夾管２４～４８ｈ后患者沒有任何不良反應癥狀后即可拔除引流管。靜脈用藥：羅氏芬（頭孢曲松鈉）２ｇ／ｄ；去甲萬古霉素每日用量分別為：０．４ｇ、２次／ｄ，或者０．８ｇ，１次／ｄ，療程為１０～１４ｄ，平均１２ｄ。治愈標準：臨床癥狀消失持續(xù)１周以上，腦脊液檢查正常，細菌培養(yǎng)陰性。腦室炎原因及感染途徑 腦室是人體防御功能薄弱區(qū)，在腦脊液中沒有吞噬細胞，沒有ＩｇＭ 及補體，細菌易生長繁殖?？蓺w納為：①繼發(fā)于顱腦手術開顱術后；②置入腦室引流管；③化膿性腦膜炎及不規(guī)則治療均可并發(fā)此癥。腦室炎是臨床上較常見的一種炎癥性疾病，出現(xiàn)感染的主要原因有以下幾點：（１）開放性的傷口在清創(chuàng)的過程中不徹底；（２）患者在手術的操作過程中而引起的污染；（３）患者在腦室外引流時其置管的時間比較長，而導致感染；（４）在引流中更換引流袋時未注意無菌的操作，造成感染；（５）不合理的使用抗菌藥物。因此，應盡早的查清患者出現(xiàn)腦室炎的致病菌從而正確的選取抗菌藥物治療。需要遵循以下幾個用藥原則：（１）在患者治療中，未確定病原菌前應采取經(jīng)驗性的治療，并在確定致病的病原菌之后進行更改治療的方案；（２）選擇一些具體較強透過血腦屏障的抗生素，常見的有氯霉素和磺胺等；（３）采取聯(lián)合用藥?；撔阅X室炎的治療至今仍是棘手問題，一旦發(fā)病，病因治療是關鍵。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時給予有效的抗生素是治療成功的重要條件。除全身應用有效抗生素外，腦室置管持續(xù)沖洗引流十分重要。抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗側(cè)腦室治療化膿性腦室炎具有如下優(yōu)點：①腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔保持有效藥物濃度，作用持續(xù)；②持續(xù)外引流可降低顱內(nèi)壓，并且沖洗、引流出炎性物質(zhì)及蛋白，減輕毒素反應，防止蛛網(wǎng)膜炎性粘連；③可隨時留取腦脊液標本做檢驗，指導治療。在應用腦室內(nèi)抗生素生理鹽水灌洗加腰大池持續(xù)引流時應注意：①首次灌洗腦室時，藥物濃度不宜過高，應緩慢進行，若無不良反應，可加大藥物濃度和滴速；②一次治療腦室內(nèi)置管不應超過周，如需繼續(xù)治療，可在對側(cè)腦室重新置管，同時更換腰椎引流管位置，拔除原腦室引流管。綜上所述，我們認為，治療腦室炎采用雙管抗生素灌洗引流，配合全身用藥等綜合治療是行之有效的措施，有助于提高療效，降低病死率。