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王曼營(yíng)養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮治療中心 9歲的杭杭是一名三年級(jí)的小學(xué)生，媽媽為了給杭杭提升成績(jī)，開(kāi)始上補(bǔ)習(xí)班，補(bǔ)習(xí)班的老師要求杭杭每天把學(xué)過(guò)的知識(shí)背給老師聽(tīng)后才能下課回家，回家后作業(yè)完不成，背書(shū)背不下，每天都是夜里12點(diǎn)多才上床睡覺(jué)，杭杭?jí)毫O大，經(jīng)?？蕖＝Y(jié)果有一天晚上，媽媽發(fā)現(xiàn)有愣神、流口水的現(xiàn)象。此后開(kāi)始有異常行為，表現(xiàn)為在學(xué)校摔一跤腳筋扭傷之后一直說(shuō)腳后跟疼痛，一周后反應(yīng)不能下床，無(wú)法行走，一走就摔倒，整個(gè)人傻傻的，看事物模糊重影，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)，咬桌子，大小便不自知的情況。此后又出現(xiàn)突然眨眼、口吐白沫癥狀，與家人溝通困難等情形，無(wú)奈之下，只能辦理休學(xué)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮癔癥、自身免疫性腦炎可能。對(duì)此，家長(zhǎng)十分不解：孩子學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，可能會(huì)身體疲憊，可怎么會(huì)得腦炎？這樣的行為和表現(xiàn)，什么原因?qū)е碌?，有效的治療方法，能不能完全治愈？“自身免疫性腦炎（AE）于2005年被首次報(bào)道，泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙及精神癥狀等。它是人體自身的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生自身抗體，對(duì)大腦造成損傷而表現(xiàn)的一系列癥狀?！鄙虾５聺?jì)醫(yī)院小兒神經(jīng)科陳育才主任介紹。患者在起病前可能有類似感冒的前驅(qū)癥狀，如肌肉酸痛、耳鳴、打噴嚏、流涕等。患者常在發(fā)病1周至數(shù)周內(nèi)，逐漸出現(xiàn)記憶力下降、精神行為異常、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)。主要癥狀包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。當(dāng)人體受到病毒或細(xì)菌等感染時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫反應(yīng)，通過(guò)產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的抗體來(lái)“抗擊”入侵者，但在免疫力下降，慢性炎癥，精神緊張和勞累過(guò)度等情況下免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，識(shí)別自己，排除非己的能力下降，繼而產(chǎn)生自身抗體，攻擊大腦，從而引起自身免疫相關(guān)性腦炎。杭杭媽開(kāi)始回憶杭杭的生病經(jīng)歷，2013年8月出生，8歲前時(shí)常腸胃不好，身高在同齡兒童中偏矮一些，總體上還是一個(gè)很乖的一個(gè)孩子。6歲的時(shí)候出現(xiàn)過(guò)一次雙眼上翻，不能行走，說(shuō)話含糊不清，沒(méi)有持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間就緩解了，所以家里人也沒(méi)太在意。上小學(xué)二年級(jí)（2022年11月）上學(xué)期的時(shí)候突然開(kāi)始咳嗽，一去上學(xué)就開(kāi)始咳嗽，等回家咳一會(huì)可以停止，當(dāng)時(shí)正趕上疫情，外出就醫(yī)比較難，于是在老家看了兩個(gè)月，沒(méi)有效果。去杭州看的中醫(yī)，吃了一段時(shí)間中藥后痊愈，這中間有一次說(shuō)不出話。行為問(wèn)題出現(xiàn)后，在2023年2月杭杭出現(xiàn)了自殘行為（打頭），往嘴里塞東西，不咀嚼，傻笑，打人，同時(shí)伴有可疑抽搐，表現(xiàn)為:行走不穩(wěn)，摔倒，面色蒼白，四肢僵直或軟，偶有抽動(dòng)，持續(xù)1-2min后好轉(zhuǎn)，醒后不能回憶，有發(fā)作性愣神，呼之不應(yīng)，抽搐及愣神為主的發(fā)作，每日發(fā)作1-2次，持續(xù)數(shù)分鐘至20min不等，伴近記憶力減退。至此杭杭從出現(xiàn)癥狀到考慮是自身免疫性腦炎已經(jīng)是過(guò)去了半年多的時(shí)間，在上海用上激素和人免疫球蛋白聯(lián)合沖擊，每月1次，這樣沖擊治療幾次，杭杭情緒和行為問(wèn)題改善很多。過(guò)一段時(shí)間后杭杭又出現(xiàn)了倒退，不愿意去學(xué)校，睡眠差，腿疼、腳疼、肚子疼，各種軀體的不適感。2023年8月去北京天壇就診，檢查全外顯及線粒體基因組測(cè)序：（-）。專家給杭杭加用左卡尼汀，泛酸后腿軟情況好轉(zhuǎn)。2023年9月份于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（10g/d，5天）+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（375mg，3天）聯(lián)合輸液治療，輸完液后杭杭異常行為改善，情緒較前穩(wěn)定，嘴角抽搐和手指抖動(dòng)情況好轉(zhuǎn)，但是一段時(shí)間后又開(kāi)始倒退。2023年11月再次于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（10g/d，5天）+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（375mg，3天）聯(lián)合輸液治療。2024年6月于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（7.5g，3天）。家長(zhǎng)說(shuō)，其實(shí)杭杭反反復(fù)復(fù)使用丙球、激素用過(guò)好幾輪，效果有但不持續(xù)，價(jià)格貴，但是沒(méi)辦法，想孩子好就必須要用，但是依然無(wú)法去上學(xué)，解決不愿意上學(xué)的問(wèn)題是杭杭媽媽最主要的需求。于是在2024年6月王曼主任開(kāi)始給杭杭加用圖騰二代益生菌（脆弱擬桿菌BF839+鼠李糖擬桿菌TTY628）治療，加用益生菌3天后杭杭就覺(jué)得有效果，睡眠踏實(shí)了一些，不再翻來(lái)覆去睡不著了，杭杭與他人主動(dòng)性交流增多。益生菌使用約1個(gè)月以后，家長(zhǎng)反饋脾氣和睡眠有明顯改善，表現(xiàn)為吃益生菌之前早上叫不醒，即使叫起來(lái)也是瞇著眼睛，走路歪歪斜斜的，吃上益生菌以后正常的醒來(lái)，走路也比較穩(wěn)。服用益生菌之前送去學(xué)校會(huì)各種不適，人還沒(méi)有回來(lái)，老師就打電話讓直接把孩子接回來(lái)。吃上益生菌以后可以正常去上學(xué)了，杭杭還有一個(gè)大的變化就是愿意和別人交流了，情緒也穩(wěn)定了很多。到目前為止（2024年10月17日），杭杭是每天都滿懷信心的去學(xué)校，放學(xué)后去托管機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)也能坐得住，不再整天玩手機(jī)。最讓杭杭媽媽驚喜的是杭杭考試進(jìn)步非常大，從之前的沒(méi)有分?jǐn)?shù)，不愿意考，到現(xiàn)在數(shù)學(xué)75.5，科學(xué)89，語(yǔ)文50，孩子現(xiàn)在不能能正常孩子比，想想之前一提上學(xué)就說(shuō)難受，肚子疼，腿疼，起不來(lái)床，走不了路，情緒暴躁等，跟他自己比這個(gè)分?jǐn)?shù)已經(jīng)讓我很滿意了，杭杭媽媽激動(dòng)的表達(dá)。杭杭從小就患有過(guò)敏性鼻炎，胃口差，身高體重增長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期貧血等情況，杭杭媽媽驚喜的發(fā)現(xiàn)杭杭在使用益生菌后這些癥狀都有了一定程度的改善。王曼主任表示，日常生活中，一些孩子突然出現(xiàn)的舉止怪異、自言自語(yǔ)、幻聽(tīng)幻視等精神行為異常的異常，如果是在感冒，發(fā)燒，腹瀉等感染因素出現(xiàn)以后出現(xiàn)的這些行為的異常，我們要高度懷疑這個(gè)孩子的大腦可能存在免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，自身免疫性腦炎的抗體大多數(shù)孩子絕大多數(shù)查不出來(lái)，而錯(cuò)失了及時(shí)救治的機(jī)會(huì)。輔助檢查：全外顯子及線粒體基因檢測(cè)（北京天壇醫(yī)院，2023-8-10）均未檢測(cè)到明確與臨床表型相關(guān)的致病或疑似致病性變異。自身免疫性腦炎的抗體（外院）：（-）多次腦電圖檢查，顯示的都是：慢波增多，彌漫性?杭媽媽的心聲：?????????????治療分析：不明原因的精神行為異常，癲癇、抽動(dòng)、記憶力下降——本質(zhì)上都是母體或出生后不正常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的自身免疫性腦炎，是器質(zhì)性的腦部病變，免疫調(diào)節(jié)治療有效，藥物只能抑制癥狀，不僅效果不佳，而且無(wú)法停藥。大量的動(dòng)物和臨床證據(jù)表明腸道微生物群與多種精神病、神經(jīng)病和神經(jīng)退行性疾病有關(guān)，菌群-腸-腦-軸的概念深入人心，使得干預(yù)腸道微生物來(lái)治療這些疾病成為了戰(zhàn)略方向。腸道是最大的免疫器官，因此腸道菌群對(duì)這些疾病都可能有效，這已在我們的臨床實(shí)踐中證實(shí)，需要更多的研究！本案例中使用的脆弱擬桿菌具有突出的免疫調(diào)節(jié)功能，脆弱擬桿菌839（BacteroidesFragilis，BF839）是擬桿菌門(mén)中的一株無(wú)毒菌株，它是我國(guó)微生物學(xué)家張季階于1983年9月從健康新生兒糞便中分離培養(yǎng)并產(chǎn)業(yè)化的腸道共生菌，具有調(diào)節(jié)免疫等功效，由其制成的“圖騰益生液”于1997年被批為中國(guó)新資源食品，已在中國(guó)上市超過(guò)20年。迄今，仍是全球唯一上市“擬桿菌及脆弱擬桿菌”。2019年研發(fā)亞洲人體質(zhì)專利營(yíng)養(yǎng)配方，根據(jù)亞洲人體質(zhì)，為代謝系統(tǒng)疾病人群提供營(yíng)養(yǎng)解決方案。2020年開(kāi)始將腸道微生物組應(yīng)用于臨床治療與研究。脆弱擬桿菌(B.fragilis)?莢膜是第一個(gè)公認(rèn)的共生因子，能調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、對(duì)產(chǎn)生IL-10的Treg細(xì)胞的刺激有關(guān)鍵影響，在自身免疫，炎癥和傳染病防治方面賦予宿主好處。它的有益效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胃腸道，并且可以影響幾乎所有的身體系統(tǒng)。??2024年10月30日
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張艷林主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ??????腦炎是由于感染或自身免疫原因引起的腦病，臨床表現(xiàn)多樣，可有頭痛、發(fā)熱等非特異性癥狀，也可有意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、認(rèn)知下降、精神行為改變、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙、肢體麻木乏力等局灶性神經(jīng)功能異常，重者會(huì)危及生命。??????感染相關(guān)腦炎據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為：感染性、感染伴發(fā)免疫、感染繼發(fā)免疫及類感染性。因機(jī)制不同，治療原則有所不同，早期明確診斷對(duì)個(gè)體化治療、改善預(yù)后非常重要。??????近期伴隨著新冠病毒感染高峰的到來(lái)，我科迎來(lái)了多例“新冠感染相關(guān)腦炎/腦?。ㄐ鹿谀X）”的患者。?????病例1?16歲男性，以“發(fā)熱、意識(shí)障礙2天”入院，病程中精神行為異常、認(rèn)知下降明顯。鼻咽試紙SARS-CoV-2?PCR陽(yáng)性，腦脊液蛋白含量輕度增高，mNGSSARS-CoV-2病毒RNA陽(yáng)性，腦電圖異常，磁共振示腦橋/雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)（累及海馬）多發(fā)異常信號(hào)灶。診斷：“病毒感染伴發(fā)自身免疫性腦炎”，予抗病毒聯(lián)合免疫治療2周，意識(shí)轉(zhuǎn)清、認(rèn)知較前改善、復(fù)查頭顱磁共振病灶縮小。?????病例2?73歲男性，以“發(fā)熱咳痰3周、精神行為異常1周”入院。腦脊液mNGS陰性、蛋白含量輕度升高，腦電圖異常，頭顱磁共振陰性，PET-CT雙側(cè)大腦皮層多區(qū)域低代謝。外院抗病毒治療1周癥狀不緩解。考慮“病毒感染繼發(fā)自身免疫性腦炎”，加用免疫治療，癥狀改善。什么是“新冠腦”，具體有哪些典型癥狀??????新冠病毒對(duì)人體的感染是廣泛而持久的，研究發(fā)現(xiàn)感染早期就在包括大腦的多種組織中復(fù)制，新冠病毒RNA甚至在癥狀出現(xiàn)后230天還能檢測(cè)到。???????新冠病毒相關(guān)腦炎/腦病一般與病毒感染有時(shí)間相關(guān)性，多在發(fā)熱、咳嗽、乏力等病毒感染癥狀出現(xiàn)后1天至2周內(nèi)發(fā)病。臨床多表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的頭痛、精神錯(cuò)亂、記憶下降、癲癇發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸抑制，等重癥。部分患者會(huì)遺留一些長(zhǎng)期癥狀，精神神經(jīng)障礙持續(xù)半年以上。腦電圖多異常；磁共振可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)區(qū)、大腦皮層、腦干等部位單發(fā)或多發(fā)異常信號(hào)灶，可有片狀強(qiáng)化，后期可出現(xiàn)局部腦萎縮；PET-CT可見(jiàn)腦代謝下降。腦脊液可有炎性改變，部分能檢測(cè)到新冠病毒RNA、神經(jīng)元抗原相關(guān)抗體；血、腦脊液炎癥因子升高。新冠感染還可能導(dǎo)致哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的出現(xiàn)??????除外腦炎/腦病，新冠感染后因免疫系統(tǒng)被激活、產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、神經(jīng)元抗體，還可能誘發(fā)急性播散性腦脊髓炎、脊髓炎、視神經(jīng)、肌炎、顱神經(jīng)炎、格林巴利綜合征等其它神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的發(fā)生。??????此外新冠病毒感染后呼吸系統(tǒng)受累，頻繁嘔吐、腹瀉、進(jìn)食少還可能出現(xiàn)因缺氧、低鈉低氯、肝功能異常、凝血功能異常等，誘發(fā)代謝性腦病、腦梗死、靜脈竇血栓形成的發(fā)生。哪些人容易出現(xiàn)該類疾病，為什么會(huì)發(fā)生？??????病毒感染可通過(guò)直接損傷腦組織、誘發(fā)自身免疫反應(yīng)和類感染3種機(jī)制引起腦炎的發(fā)生。目前報(bào)道病例發(fā)現(xiàn)，新冠感染后的腦炎癥狀更容易累及既往無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年，具體原因尚不清楚，可能與這類患者免疫狀態(tài)活躍有關(guān)。如何緩解和避免“新冠腦”??????新冠腦的治療主要包括抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及糾正低氧、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等內(nèi)環(huán)境紊亂。各環(huán)節(jié)的側(cè)重及治療療程需以發(fā)病機(jī)制為導(dǎo)向，綜合以下因素決定：1.腦炎癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間，發(fā)病距新冠病毒感染的時(shí)間；2.機(jī)體免疫、炎癥狀態(tài)，是否存在引起腦炎癥狀的責(zé)任病灶、責(zé)任病原體及抗體，以及這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；3.是否存在低鈉低氯、缺氧、肝功能異常等可能誘發(fā)腦病的其它指標(biāo)異常。??????此外放松的心情、充足良好的睡眠、家屬的關(guān)愛(ài)及耐心照顧、高蛋白足夠能量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)避免“新冠腦”，促進(jìn)患者腦炎癥狀的恢復(fù)及感染的有效控制也起著非常重要的作用。2023年01月17日1602
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 抗二肽基肽酶樣蛋白‐6（dipeptidyl‐peptidase‐likeprotein6，DPPX）抗體腦炎是一種由血清和（或）腦脊液中DPPX抗體介導(dǎo)的慢性或亞急性進(jìn)展性自身免疫性腦炎，由Boronat等[1]于2013年首次報(bào)告。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，胃腸功能障礙(主要為腹瀉)、認(rèn)知‐精神障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）過(guò)度興奮為本病的典型表現(xiàn)，可伴發(fā)淋巴瘤，影像學(xué)多無(wú)特異性改變，免疫治療有效但容易復(fù)發(fā)[2]。目前全球約有60例左右報(bào)道，以美國(guó)梅奧診所的病例數(shù)最多[3]，我國(guó)共有12例報(bào)道（中國(guó)大陸11例，臺(tái)灣省1例），其中1例為抗NMDAR抗體并抗DPPX抗體雙陽(yáng)性腦炎[4]。通常亞急性或隱襲起病，病情進(jìn)行性加重，起病后8個(gè)月達(dá)高峰[2]。Mayo2014年的一項(xiàng)研究納入了20例患者，中位發(fā)病年齡為53歲（范圍13~75歲），其中男性患者12例，占60.0%[3]；2017年的一項(xiàng)研究納入39例患者，中位發(fā)病年齡為52歲（范圍13~76歲），其中男性27例，占69.2%[2]；兩項(xiàng)研究均顯示男性患者多于女性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重腹瀉和(或)明顯體重下降為最常見(jiàn)前驅(qū)癥狀，67%的患者出現(xiàn)了體重減輕/胃腸道癥狀、認(rèn)知‐精神障礙（認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)為記憶力下降、定向力和執(zhí)行力障礙；精神障礙：主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、抑郁和偏執(zhí)妄想，部分表現(xiàn)為易激惹或緘默）和CNS過(guò)度興奮（包括過(guò)度驚駭、肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、癲癇發(fā)作等）三聯(lián)征[2]。除上述三聯(lián)征外，約近一半的患者表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，可見(jiàn)步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙等癥狀。累及球部可出現(xiàn)呼吸困難和吞咽困難[3]。因腦干、小腦受累，患者可出現(xiàn)多種眼球異常運(yùn)動(dòng)，以眼球震顫最為常見(jiàn)，其次為復(fù)視，少數(shù)出現(xiàn)斜視性眼陣攣、視野缺損及視物模糊[3,5]。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道1例患者以神經(jīng)源性瘙癢為主要癥狀，皮膚局部治療無(wú)效，而免疫治療獲得緩解[6]。神經(jīng)源性瘙癢可能與DPPX抗體導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高、進(jìn)而對(duì)觸覺(jué)和熱刺激的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。部分患者可有感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)過(guò)敏(觸摸痛)和感覺(jué)異常[2,7]。失眠最為常見(jiàn)，其次為嗜睡、日間過(guò)度睡眠，其他特殊睡眠障礙表現(xiàn)形式還包括周期性肢體抖動(dòng)睡眠、睡眠呼吸暫停低通氣、快速動(dòng)眼期睡眠障礙等[3]。目前關(guān)于DPPX抗體相關(guān)腦炎的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。符合以下幾個(gè)特征，可考慮診斷本?。孩匐[襲性或亞急性起病，嚴(yán)重腹瀉和（或）體重下降、認(rèn)知‐精神障礙和CNS過(guò)度興奮為主要表現(xiàn)；②血清和(或)腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性；③排除其他可能疾病；④免疫治療有效。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》的自身免疫性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)。在抗DPPX抗體腦炎的各項(xiàng)輔助檢查中，血清或腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性最具診斷價(jià)值。本病需與抗NMDAR腦炎[8,9]、抗IgLON家族蛋白5（IgLONfamilymember5）抗體相關(guān)腦病[10]、Whipple病、僵人綜合征（stiff‐personsyndrome，SPS）、莫旺綜合征（Morvansyndrome）、感染性腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、中毒和代謝性腦病及其他類型自身免疫性腦炎相鑒別。目前抗DPPX腦炎尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案和管理策略，通常參考其他常見(jiàn)的自身免疫性腦炎的臨床治療策略，主要包括免疫治療、抗腫瘤治療、長(zhǎng)期治療和對(duì)癥治療。一線免疫治療包括大劑量皮質(zhì)類固醇（甲潑尼龍1000mg靜脈給藥，持續(xù)3-5天，隨后逐漸減量）、靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/天，持續(xù)5天）和血漿置換。二線治療包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白和(或)血漿置換是目前已取得臨床共識(shí)的治療方案。對(duì)合并腫瘤的治療同樣重要，針對(duì)非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病可根據(jù)血液科經(jīng)驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)化療方案。由于激素和利妥昔單抗治療可能掩蓋腫瘤癥狀，故免疫抑制治療之前和隨訪期間行必要的診斷性檢查排除腫瘤尤為重要[6]。DPPX抗體相關(guān)腦炎易復(fù)發(fā)，多在免疫治療藥物逐漸減量期間出現(xiàn)[1,2,5]，故在此過(guò)程中需要密切關(guān)注病情有無(wú)波動(dòng)、加重和復(fù)發(fā)，并注意加強(qiáng)隨訪。該病對(duì)免疫治療有反應(yīng)。HARA等人的研究結(jié)果顯示，免疫治療后約60%的患者有中等或明顯改善，23%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，17%死亡[2]。低滴度抗體和不伴發(fā)腫瘤的患者可能有良好的預(yù)后[11]。[1]BORONATA,GELFANDJM,GRESA-ARRIBASN,etal.Encephalitisandantibodiestodipeptidyl-peptidase-likeprotein-6,asubunitofKv4.2potassiumchannels[J].AnnNeurol,2013,73(1):120-8.[2]HARAM,ARI?OH,PETIT-PEDROLM,etal.DPPXantibody-associatedencephalitis:Mainsyndromeandantibodyeffects[J].Neurology,2017,88(14):1340-8.[3]TOBINWO,LENNONVA,KOMOROWSKIL,etal.DPPXpotassiumchannelantibody:frequency,clinicalaccompaniments,andoutcomesin20patients[J].Neurology,2014,83(20):1797-803.[4]田勝,鄭合情,劉盼,etal.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、二肽基肽酶樣蛋白抗體雙重陽(yáng)性腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2021,54(03):255-7.[5]MICIELIJA,NEWMANNJ,KASECS,etal.TeachingVideoNeuroImages:Opsoclonusinanti-DPPXencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2298.[6]WIJNTJESJ,BECHAKRAM,SCHREURSMWJ,etal.Pruritusinanti-DPPXencephalitis[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2018,5(3):e455.[7]BALINTB,JARIUSS,NAGELS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:anewvariantwithDPPXantibodies[J].Neurology,2014,82(17):1521-8.[8]DALMAUJ,ARMANGUéT,PLANAGUMàJ,etal.Anupdateonanti-NMDAreceptorencephalitisforneurologistsandpsychiatrists:mechanismsandmodels[J].TheLancetNeurology,2019,18(11):1045-57.[9]BACCHIS,FRANKEK,WEWEGAMAD,etal.Magneticresonanceimagingandpositronemissiontomographyinanti-NMDAreceptorencephalitis:Asystematicreview[J].JClinNeurosci,2018,52:54-9.[10]HEIDBREDERA,PHILIPPK.Anti-IgLON5Disease[J].CurrTreatOptionsNeurol,2018,20(8):29.[11]ZHOUQ,ZHUX,MENGH,etal.Anti-dipeptidyl-peptidase-likeprotein6encephalitis,ararecauseofreversiblerapidprogressivedementiaandinsomnia[J].Journalofneuroimmunology,2020,339:577114.2022年08月31日1821
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，但一般特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)的腦炎，例如抗NMDA受體腦炎等。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎等也屬于廣義的AE范疇。在2005年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的JosephDalmua教授報(bào)道了一組病情嚴(yán)重的、具有潛在致命性的、但是對(duì)治療有反應(yīng)的副瘤性腦炎病例。該組病人具有3個(gè)特點(diǎn)：年輕發(fā)病、卵巢畸胎瘤相關(guān)、存在針對(duì)海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上未知抗原的抗體。兩年后，于2007年，Dalmau等確定了這種表達(dá)在神經(jīng)元細(xì)胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗體在這種腦炎中的病理性作用，對(duì)抗NMDAR腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述。自此，與AE相關(guān)的新抗體不斷涌現(xiàn)。國(guó)內(nèi)最早的自身免疫性腦炎的報(bào)道見(jiàn)于2010年,北京友誼醫(yī)院報(bào)道了首例確診的NMDAR腦炎。AE主要病因主要通過(guò)體液或者細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其中抗細(xì)胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性?？筃MDAR抗體可導(dǎo)致神經(jīng)元表面的NMDAR可逆性的減少，并不引起神經(jīng)元壞死。腫瘤和前驅(qū)感染事件常為AE的誘因。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)AE的發(fā)病率占所有腦炎發(fā)病人數(shù)的10%~20%，估算年發(fā)病率約1/10萬(wàn)。最常見(jiàn)的是抗NMDAR腦炎約占AE的80%，其他AE相關(guān)抗體包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。臨床一般呈急性或亞急性起病，迅速進(jìn)展出現(xiàn)多種癥狀。部分患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為面部的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張。自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過(guò)速、泌涎增多、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過(guò)低和中樞性低通氣等。2.其他癥狀：患者可能會(huì)有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常、日間過(guò)度睡眠、嗜睡、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害比較少見(jiàn)，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等。AE的檢查診斷有下面幾種：1.腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正?；蛏?；腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或正常，少數(shù)超過(guò)100×10/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無(wú)明顯異常，或僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀FLAIR和T2高信號(hào)；部分患者可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相關(guān)的邊緣性腦炎病灶主要位于海馬區(qū)。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）：抗NMDAR腦炎的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可見(jiàn)雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底核代謝升高。自身免疫性邊緣性腦炎可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)海馬區(qū)代謝增高。4.腦電圖掃描儀：腦電圖表現(xiàn)為彌散或多重慢波。有時(shí)在重癥患者中癲癇發(fā)作，慢波和腦電圖異常更具體，更常見(jiàn)。顳葉引起的癲癇會(huì)影響邊緣系統(tǒng)。5.抗神經(jīng)抗體測(cè)試：診斷測(cè)試主要檢測(cè)血清/腦脊液中的抗神經(jīng)抗體。常用的抗體是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常發(fā)現(xiàn)抗NMDAR抗體和抗GAD抗體在腦脊液測(cè)試中呈陽(yáng)性。6.其他檢查：阻塞性睡眠呼吸暫停，喘息，REM睡眠行為異常，眼球運(yùn)動(dòng)和異常睡眠結(jié)構(gòu)。根據(jù)韓國(guó)自身免疫性腦炎診治專家的共識(shí)，診斷條件包括臨床癥狀，輔助檢查和確診檢查，應(yīng)合理排除其他原因。AE相關(guān)治療1.血漿蛋白在進(jìn)行藥物治療的時(shí)候，可以將血漿蛋白和激素聯(lián)合在一起進(jìn)行治療，聯(lián)合使用，能夠有效的治療自身免疫性腦炎，同時(shí)，在進(jìn)行靜脈注射的時(shí)候，不要去馬上去醫(yī)院進(jìn)行血漿交換，因?yàn)檠獫{交換很有可讓我們的藥效難以作用于自身抗體的合成，而且對(duì)于腦脊液抗體呈陽(yáng)性，顯示出來(lái)血清抗體陰性的病例中，血漿交換的療效還是需要達(dá)到一個(gè)真實(shí)的效果的。2.糖皮質(zhì)激素對(duì)于自體免疫性腦炎患者，糖皮質(zhì)激素治療屬于自體免疫性腦炎的有效治療方法，一般可用來(lái)沖擊療法，即在糖皮質(zhì)激素治療后，必須可改為口服，并根據(jù)自己的身體情況而定。情況逐漸好轉(zhuǎn)，服藥量逐漸減少，但對(duì)輕癥患者，建議不用沖擊療法，直接采用口服激素治療即可，療程一般為六個(gè)月左右。還要進(jìn)行腦炎活動(dòng)性的評(píng)估，在治療期間一定要注意病情是否出現(xiàn)了波動(dòng)情況和復(fù)發(fā)情況，這也是需要患者要認(rèn)真注意的。3.免疫球蛋白面對(duì)自身免疫性腦炎免疫球蛋白也是屬于一些免疫治療方案，因?yàn)槊庖咔虻鞍啄軌蛟鰪?qiáng)患者的抗感染能力，同時(shí)讓患者的免疫系統(tǒng)得到一個(gè)調(diào)節(jié)的作用，當(dāng)然對(duì)于一些比較嚴(yán)重的患者，可以采用激素聯(lián)合使用，能夠達(dá)到一個(gè)更好的療效使用時(shí)間。大多數(shù)約為二至四個(gè)星期左右，重復(fù)使用LVIG或者重復(fù)或者多輪使用，LVIG比較適用于重癥患者，還有一些復(fù)發(fā)性的患者也可以這樣治療。4.利妥昔單抗如果性腦炎患者進(jìn)行了一線治療，但是沒(méi)有顯著的效果，可以根據(jù)外周血CD陽(yáng)性的B細(xì)胞水平進(jìn)行加熱的藥物治療，藥物治療通常使用利妥昔單抗國(guó)外抗NMDA受體腦炎患者就可以采用利妥昔單抗的比例，但是通常處于在50%以上，在國(guó)內(nèi)，這種藥物是可以用于自身免疫性腦炎病，而且還需要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行藥物治療，同時(shí)也要尊重患者的自主決定權(quán)，這樣才能夠減少感染的風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)。5.手術(shù)治療針對(duì)自身免疫性腦炎進(jìn)行手術(shù)治療也是一種治療方案，因?yàn)槟[瘤和自身免疫性腦炎之間不存在比較密切的關(guān)系的，所以自身免疫性腦炎就有可能患有合并腦瘤的情況，合并腫瘤的情況，這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)切除腫瘤，手術(shù)治療是一種比較保守的方案，同時(shí)也能夠產(chǎn)生效果比較迅速。AE診療相關(guān)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)科教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。累計(jì)診治自身免疫性腦炎與副腫瘤神經(jīng)綜合征（截止2017年）500余例，在國(guó)內(nèi)首先分析報(bào)道了復(fù)發(fā)性抗NMDAR腦炎、重癥自身免疫性腦炎和抗GABAR腦炎等臨床隊(duì)列研究，首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了抗Ma2腦炎和抗IgLON5腦病等罕見(jiàn)腦炎病例；總結(jié)提出了自免腦炎的加強(qiáng)一線免疫治療方案與長(zhǎng)程免疫治療方案,執(zhí)筆《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》。在國(guó)際上首先報(bào)道了應(yīng)用腦脊液二代測(cè)序等新技術(shù)診斷皰疹病毒腦炎、李斯特菌腦膜腦炎與神經(jīng)布病的研究成果。以第一作者和通訊作者在國(guó)內(nèi)核心學(xué)術(shù)期刊和SCI期刊發(fā)表腦炎與腦脊液學(xué)論文70余篇。腦炎與腦脊液學(xué)工作多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎(jiǎng)表彰。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱國(guó)行主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科從1991年起一直在臨床一線工作。1996年獲臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1996年升主治醫(yī)師，1998年升副教授，主要從事癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的臨床應(yīng)用。擅長(zhǎng)癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的判讀分析。雖然藥物和手術(shù)可以治療患者的病癥，但最主要的還是需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。不抽煙、不喝酒、不要食入過(guò)多高碳化合物，飲食多以清淡為主，補(bǔ)充適量的高蛋白質(zhì)，平時(shí)多吃瓜果蔬菜類富含膳食纖維的食物。2022年07月14日1091
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魏琛主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 后腦勺疼不一定是腦炎癥狀。首先需要排除外傷。需要認(rèn)真詢問(wèn)有無(wú)外傷史。如果有需要盡快查頭顱核磁，排除顱內(nèi)出血。其次需要了解有無(wú)發(fā)熱、流鼻涕其他癥狀。1，感染性疾病可能會(huì)出現(xiàn)頭痛癥狀，必要時(shí)需要做腰椎穿刺排除顱內(nèi)感染，判斷是細(xì)菌性腦炎還是病毒性腦炎。2，如果有黃膿鼻涕，需要查鼻竇CT排除鼻竇炎。3，鼻竇炎、頸椎病以及偏頭痛也需要考慮。鼻竇炎一般疼痛在前額為主，有呼吸道感染癥狀，有鼻塞或者流黃涕癥狀。頸椎病大多數(shù)是青少年以后發(fā)病，對(duì)與不正確的姿勢(shì)有關(guān)。偏頭痛需要排除其他疾病，包括器質(zhì)性病變和癔病等。最后，顱內(nèi)占位性病變也需要考慮到。必要時(shí)需要做頭顱CT或者頭顱核磁，以明確診斷。總之，需要根據(jù)孩子的癥狀和體征來(lái)綜合判斷后腦勺疼的原因，進(jìn)行必要的化驗(yàn)和檢查。2022年05月12日483
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 要想知道什么是自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE），就要先知道什么是腦炎。腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，其病理改變以灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。2013年國(guó)際腦炎聯(lián)盟共識(shí)提出的腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，含主要及次要標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)的條數(shù)，分別診斷為“可能”、“很可能”或“確診”腦炎（表1）。按基本病因，腦炎主要分為直接感染性、感染后性及非感染性三大類，其中感染后性及非感染性腦炎中的自身免疫性腦炎占全部臨床擬診腦炎患者的20%左右。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體相關(guān)。經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，亦由免疫介導(dǎo)，該病常與抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體（也稱腫瘤神經(jīng)抗體）相關(guān)，可歸于自身免疫性腦炎之列。我們今天著重講述由抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元表面抗體之前，感染是腦炎最常見(jiàn)的已知原因。然而，在過(guò)去的20年里，針對(duì)腦炎患者神經(jīng)膠質(zhì)蛋白胞外結(jié)構(gòu)域的多種自身抗體的發(fā)現(xiàn)改變了這種平衡。美國(guó)加州腦炎項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，在30歲以下的人群中，NMDAR抗體腦炎比任何單獨(dú)的感染性腦炎更常見(jiàn)[1]。另有報(bào)道顯示，自身免疫性病因至少與病毒性腦炎一樣常見(jiàn)，在本研究的第二個(gè)10年期間，自身免疫性腦炎的發(fā)病率上升，可能歸因于對(duì)這些疾病的認(rèn)識(shí)日益加深和診斷、檢測(cè)能力的提升[2]。在我國(guó)，因相關(guān)知識(shí)普及不足，相當(dāng)一部分患者因首先表現(xiàn)為精神行為異常而被家屬當(dāng)做精神疾病直接送至精神機(jī)構(gòu)診治，盤(pán)桓數(shù)月后方才回到正確的診治軌道。任何年齡均可發(fā)病，抗體不同發(fā)病年齡亦可有顯著不同，患病人群無(wú)明顯性別差異。急性或亞急性起病，可有復(fù)發(fā)。部分患者有前驅(qū)癥狀，如抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等癥狀，或發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎之后。臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者出現(xiàn)近記憶力減退、精神行為異常、意識(shí)水平下降、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。亦可有不自主運(yùn)動(dòng)，睡眠障礙如失眠、異常睡眠活動(dòng)和行為、睡眠呼吸暫停和過(guò)度睡眠，自主神經(jīng)功能障礙如血壓異常、心動(dòng)過(guò)速和通氣不足，胃腸癥狀如腹瀉、胃癱和便秘，周圍神經(jīng)興奮性增高等。這組疾病與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體有關(guān)[3]。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。下表詳細(xì)列出了目前已報(bào)道的相關(guān)抗體（表2）。（一）對(duì)癥治療：癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)于藥物反應(yīng)較差，可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮類、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦時(shí)須注意其精神癥狀不良反應(yīng)。針對(duì)精神癥狀可選用奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物，但需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響及其錐體外系的不良反應(yīng)等。（二）免疫治療：證據(jù)表明，早期免疫治療可改善療效，因此對(duì)自身免疫性腦炎治療不應(yīng)延誤。以抗NMDAR腦炎為例，延遲診斷和治療會(huì)使預(yù)后更差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換或免疫吸附等方法。急性期患者應(yīng)接受甲潑尼龍靜脈滴注，并靜脈注射免疫球蛋白或甲潑尼龍+血漿置換。避免靜脈注射免疫球蛋白后立即進(jìn)行血漿置換。如激素有效，可逐漸口服激素減量，同時(shí)選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持。如患者在一線免疫治療10-14天后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)接受二線治療，起效快的二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺，如效果不佳可試用托珠單抗。有研究對(duì)難治性抗NMDAR腦炎患者應(yīng)用蛋白酶體抑制劑硼替佐米，部分患者取得了長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的臨床改善[5-7]。與血漿置換相比，免疫吸附可以更有針對(duì)性去除蛋白質(zhì)，并避免血漿置換造成的感染或過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)凝血的影響。血漿置換后，所有凝血因子均顯著降低50%-70%，而免疫吸附后，單個(gè)凝血因子沒(méi)有或僅有中度降低。文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附不良反應(yīng)為非特異性的，通常與靜脈輸液有關(guān)。（三）外科及針對(duì)腫瘤治療：抗NMDAR腦炎患者合并卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快手術(shù)切除；如合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合治療。患者治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)率因抗體不同而各不相同。15%-24%的抗NMDAR腦炎患者會(huì)復(fù)發(fā)，有時(shí)在數(shù)年后復(fù)發(fā)[8-10]。多達(dá)1/3的抗LGI1腦炎患者會(huì)復(fù)發(fā)，多是在起病后6個(gè)月內(nèi)；一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月[11]；許多患者可獲得顯著恢復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)[12,13]。無(wú)疾病復(fù)發(fā)的情況下，長(zhǎng)期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低[14]。增強(qiáng)自信心，提高治療依從性是獲得長(zhǎng)期緩解或治愈、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的法寶。[1]GABLEMS,SHERIFFH,DALMAUJ,etal.ThefrequencyofautoimmuneN-methyl-D-aspartatereceptorencephalitissurpassesthatofindividualviraletiologiesinyoungindividualsenrolledintheCaliforniaEncephalitisProject[J].ClinInfectDis,2012,54(7):899-904.[2]DUBEYD,PITTOCKSJ,KELLYCR,etal.Autoimmuneencephalitisepidemiologyandacomparisontoinfectiousencephalitis[J].AnnNeurol,2018,83(1):166-77.[3]DALMAUJ,GRAUSF.Antibody-MediatedEncephalitis[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2018,378(9):840-51.[4]TITULAERMJ,MCCRACKENL,GABILONDOI,etal.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termoutcomeinpatientswithanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy[J].TheLancetNeurology,2013,12(2):157-65.[5]ZHANGXT,WANGCJ,WANGBJ,etal.Theshort-termefficacyofcombinedtreatmentstargetingBcellandplasmacellinsevereandrefractoryAnti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis:Twocasereports[J].CNSNeurosciTher,2019,25(1):151-3.[6]BEHRENDTV,KROGIASC,REINACHER-SCHICKA,etal.BortezomibTreatmentforPatientsWithAnti-N-Methyl-d-AspartateReceptorEncephalitis[J].JAMANeurol,2016,73(10):1251-3.[7]TURNBULLMT,SIEGELJL,BECKERTL,etal.EarlyBortezomibTherapyforRefractoryAnti-NMDAReceptorEncephalitis[J].FrontNeurol,2020,11(188.[8]DALMAUJ,GLEICHMANAJ,HUGHESEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies[J].TheLancetNeurology,2008,7(12):1091-8.[9]FLORANCENR,DAVISRL,LAMC,etal.Anti-N-methyl-D-aspartatereceptor(NMDAR)encephalitisinchildrenandadolescents[J].AnnNeurol,2009,66(1):11-8.[10]GABILONDOI,SAIZA,GALáNL,etal.Analysisofrelapsesinanti-NMDARencephalitis[J].Neurology,2011,77(10):996-9.[11]VANSONDERENA,THIJSRD,COENDERSEC,etal.Anti-LGI1encephalitis:Clinicalsyndromeandlong-termfollow-up[J].Neurology,2016,87(14):1449-56.[12]ARI?OH,ARMANGUéT,PETIT-PEDROLM,etal.Anti-LGI1-associatedcognitiveimpairment:Presentationandlong-termoutcome[J].Neurology,2016,87(8):759-65.[13]FINKEC,PRüSSH,HEINEJ,etal.EvaluationofCognitiveDeficitsandStructuralHippocampalDamageinEncephalitisWithLeucine-Rich,Glioma-Inactivated1Antibodies[J].JAMANeurol,2017,74(1):50-9.[14]DEBRUIJNM,VANSONDERENA,VANCOEVORDEN-HAMEETEMH,etal.Evaluationofseizuretreatmentinanti-LGI1,anti-NMDAR,andanti-GABA(B)Rencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2185-e96.（圖.文：邱占東，楊佳)2022年04月23日5272
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 徐州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 88歲老太患了一種怪毛病一天，接到一位朋友的電話，說(shuō)自己的奶奶得了一種怪病20多天了，主要癥狀是嘴里有吐不完了粘涎，為了方便接痰，24小時(shí)塑料袋不離手，感覺(jué)滿嘴里都是粘痰，粘在咽喉里，吐不出，吞不下，喝水嗆，聲音嘶啞，走路不穩(wěn)，曾先后在本市兩家三級(jí)醫(yī)院就診，做了頭顱、頸椎磁共振、胸部CT、抽血液化驗(yàn)等多項(xiàng)檢查，診斷為腦干梗塞，輸液治療20多天，不但沒(méi)有效果，癥狀還加重了，身體越來(lái)越虛弱。家里人認(rèn)為，老太太這么大年齡，兩家大醫(yī)院都看了，怕是不治之癥，打算放棄，拉回老家準(zhǔn)備后事。我朋友認(rèn)為老太除了嘴里有吐不出的粘涎外，頭腦清醒，放棄治療有些不甘心，打電話詢問(wèn)我還有沒(méi)有好的治療的方法，以后怎么辦想聽(tīng)一聽(tīng)我的意見(jiàn)。我回電話說(shuō)，通過(guò)你說(shuō)的只能大致了解病情，還不能肯定診斷，更談不上還有沒(méi)有好的治療方法，“看病”需要看人，“說(shuō)病”不能解決問(wèn)題，建議與家人商量一下，如同意治療，就把病人帶到我這兒看一下，如果我認(rèn)為能治，就住院進(jìn)一步檢查治療；如不能治療，就拉回家處理后事。通過(guò)討論，家人一致同意帶病人來(lái)我這里，看看再說(shuō)。通過(guò)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)，查看病人，感覺(jué)患者精氣神尚可，攙扶下能行走，聲音嘶啞，音量小，進(jìn)水嗆，左耳聾，張口正常，伸舌居中，滿口粘涎，成絲狀，咽喉部顯著，每二三分鐘就要吐一次。嚴(yán)格地講，并不是吐出來(lái)的，而是用舌推、擠出來(lái)的，24小時(shí)都是如此，不能入睡，老人身心疲憊，難已忍受，多次想自殺了結(jié)?；颊甙l(fā)病前無(wú)明顯誘因，發(fā)病后進(jìn)行性加重，一周后停止發(fā)展，以后基本無(wú)變化。結(jié)合病史，發(fā)病經(jīng)過(guò)，外院的檢查結(jié)果，按腦干梗塞治療無(wú)效，考慮為真性球麻痹，原因可能與免疫性炎性有關(guān)，診斷為免疫性腦干炎，建議住院進(jìn)一步治療。入院后制定了治療免疫性腦干炎的方案，靜脈輸液、配合針炙、理療等康復(fù)措施。次日早查房，病人及家人都說(shuō)治療有效果了，粘涎分泌少了，吐起來(lái)也利落了，20多天來(lái)第一次睡了3個(gè)小時(shí)的覺(jué)，繼續(xù)按原方案治療，2周后病情明顯好轉(zhuǎn)，出院帶藥，回家繼續(xù)鞏固治療，一月后復(fù)診，癥狀完全消失。家人沒(méi)想到88歲老人得了這種怪病還能完全恢復(fù)，真是奇跡，特送一面錦旗表示感謝。2021年09月24日572
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朱瀟穎副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 “腦炎”是人體大腦司令部出現(xiàn)了炎癥，其病因多種多樣，從病毒等各種病原微生物導(dǎo)致的感染性腦炎/腦膜炎、到機(jī)體的自身抗體或免疫細(xì)胞攻擊大腦所引起的自身免疫性腦炎。炎癥損傷腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致一系列腦功能障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致昏迷、死亡等無(wú)法承受之重。因此，對(duì)腦炎的早期識(shí)別和早期診治至關(guān)重要。然而，腦炎的早期表現(xiàn)往往不易察覺(jué)，它可能裝扮成一名“偽裝者”，讓患者、家屬“放松警惕”，從而錯(cuò)失早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。下面，我們來(lái)看看那些值得我們警惕的、容易被忽略的腦炎早期表現(xiàn)。 感染性腦炎中，最常見(jiàn)的是病毒性腦炎，早期往往表現(xiàn)為流感樣癥狀，比如頭痛、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、疲勞、虛弱等，易被誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。更嚴(yán)重的癥狀通常在數(shù)小時(shí)到數(shù)天后、有時(shí)甚至數(shù)周之后出現(xiàn)，可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、厭光、思維、記憶和推理的問(wèn)題，以及意識(shí)水平的改變（可從思睡、極度困倦，到非常嚴(yán)重的昏迷）。其他較為嚴(yán)重的癥狀包括高熱、癲癇發(fā)作、不能說(shuō)話或肢體無(wú)力、感覺(jué)改變、頸部僵硬等等。在嬰幼兒，可以表現(xiàn)為易激惹、喂食困難、異?？摁[、身體僵硬、惡心嘔吐、囟門(mén)隆起等。因此，出現(xiàn)持續(xù)的頭痛和發(fā)熱、且一旦伴有其他“更加嚴(yán)重”的癥狀時(shí)，必須立即就醫(yī)。 自身免疫性腦炎常常比如抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎等的起病時(shí)間往往稍長(zhǎng)。根據(jù)腦炎相關(guān)抗體的類型，癥狀會(huì)有所不同。常常以不易引起警覺(jué)的精神和認(rèn)知行為相關(guān)的癥狀，比如躁動(dòng)、易怒等情緒不穩(wěn)定、性格的改變、焦慮、幻覺(jué)、記憶力下降、容易迷失方向、精神錯(cuò)亂、嗜睡、沒(méi)有條理的行為、睡眠障礙等等為早期表現(xiàn)。很多患者往往會(huì)首診于精神科。 單憑癥狀不能準(zhǔn)確區(qū)分許多類似腦炎的疾病。當(dāng)出現(xiàn)上述“不對(duì)勁”的情況時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行包括腰椎穿刺、腦部影像學(xué)、腦電圖和一系列血液檢查來(lái)進(jìn)行“腦炎”的評(píng)估，這對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)腦炎、早期治療、從而降低死亡或并發(fā)癥和后遺癥是非常重要。2021年08月26日2501
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王國(guó)福主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 “我在醫(yī)院醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)身上插滿管子，別人說(shuō)我跟打架了，但是我全部都不記得了”。近日，患者邵先生（化名，下同）一遍邊說(shuō)著，一遍邊努力回憶著，但始終想不起來(lái)當(dāng)天發(fā)生的事情。難道是失憶了？躺在病床上的邵先生努力回憶著。但是，為什么無(wú)端端會(huì)失憶呢？難道真的是因?yàn)榇蚣軉?？?jù)家屬介紹，邵先生在失憶當(dāng)天下午，與陌生人發(fā)生口角，從而動(dòng)起手來(lái)，邵先生重重地摔倒在地上，且撞到了頭部，隨后被人送往醫(yī)院。當(dāng)天晚上，醒來(lái)完全記不清發(fā)生什么事情。難道就因?yàn)槭沁@一撞造成了腦震蕩，從而導(dǎo)致邵先生失憶了？邵先生在醫(yī)生的建議下，做了MRI檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，邵先生的失憶可能另有原因。從邵先生的MRI結(jié)果來(lái)看，雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)，提示存在邊緣性腦炎。而顳葉內(nèi)側(cè)正是腦內(nèi)主管記憶的主要區(qū)域，從檢查結(jié)果來(lái)看，邵先生疑因腦炎導(dǎo)致的失憶。綜合患者的臨床癥狀及MRI結(jié)果，建議入院檢查排除腦炎。為什么要分享邵先生的案例呢？今天，我要說(shuō)一下同是失憶癲癇失憶和腦炎失憶有什么不同呢？如何區(qū)分呢？?jī)烧咂鋵?shí)很好區(qū)分，最為明顯的是失憶的時(shí)間。癲癇失憶的時(shí)間，一般比較短，幾分鐘的記憶喪失；而腦炎失憶的時(shí)間比較長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)一天，甚至幾天。2021年05月18日1061
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尚麗副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 Rasmussen是一位歐洲醫(yī)生的名字，因?yàn)樗钤绱_診了這種疾病。Rasmussen腦炎多見(jiàn)于剛出生到14歲內(nèi)的青少年兒童，是罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Rasmussen腦炎（RE）臨床少見(jiàn)，但癥狀嚴(yán)重。該病病因至今不明，目前資料提示是由免疫介導(dǎo)的腦功能障礙導(dǎo)致的單側(cè)腦半球萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和難治性癲癇。RE的診斷依據(jù)臨床、腦電圖和MRI，部分患者還需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。治療目的是減少癲癇發(fā)作和阻止進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病因RE是一種特異性進(jìn)行性疾病，主要見(jiàn)于小兒。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的局部性2021年04月28日4468
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腦炎相關(guān)科普號(hào)
余金龍醫(yī)生的科普號(hào)
余金龍 副主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
臨床心理科
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張侃醫(yī)生的科普號(hào)
張侃 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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高永強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高永強(qiáng) 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院
兒童康復(fù)科
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