腦轉(zhuǎn)移瘤

一談到肺里面長了一個惡性腫瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是這個病人會出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，憋氣等癥狀。如果說這個肺癌已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，大家會覺得除了剛才說的癥狀外，這個病人還會頭疼頭暈。但肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人個個都像大家想的那樣么？前段時間，有一位家住山東的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，征求我的診療意見。他母親今年68歲，因為肚子疼，到當?shù)蒯t(yī)院看病。接診的醫(yī)生除了給她檢查腹部外，還給她安排做了一個胸部CT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺里面有一個五厘米的肺占位，進行穿刺證實為肺腺癌。又檢查了全身，發(fā)現(xiàn)腦子里還有轉(zhuǎn)移，這就屬于晚期肺癌了。家屬感覺天塌了，看病之前就是肚子疼，誰能想到是一個晚期肺癌呢？這樣的病例在臨床工作中經(jīng)常會遇到，大家的身體并沒有像想象中的那么敏感，不是說一長了肺癌，馬上就能感覺到。有的肺癌已經(jīng)長得很大，都已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，也沒有相關的癥狀。

腦轉(zhuǎn)移瘤中最常見是肺腺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎細胞癌和結(jié)直腸癌的腦轉(zhuǎn)移。其他類型的腫瘤包括肺鱗癌、鼻咽癌、胃癌、前列腺癌、尿路上皮來源的腫瘤都可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。有報道表明，20%至65%的肺癌患者在病程中可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，15%至30%的浸潤性乳腺癌會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，HER2陽性的乳腺癌患者腦轉(zhuǎn)移率更高。

腦轉(zhuǎn)移瘤（轉(zhuǎn)移癌）指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，從而導致腫瘤在顱內(nèi)生長的一種疾病。最常見的是肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移、胃腸道腺癌腦轉(zhuǎn)移及甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移等。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱、語言不清等。患者往往有其他部位腫瘤病史。檢查：頭顱磁共振平掃+增強：顯示最清楚，轉(zhuǎn)移癌的特點是：小病灶，大水腫。就是較小的腫瘤，瘤周出現(xiàn)大面積腦水腫。頭顱CT平掃主要用于急性發(fā)病時，不能顯示小的轉(zhuǎn)移瘤。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）：PET-CT能夠評價腫瘤和正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，主要用于尋找全身其他病灶。治療：本著早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，根據(jù)腫瘤大小、位置、數(shù)目、病人身體狀況、有無高顱壓等綜合判斷，決定最佳處理方案，如手術、放療、化療或靶向治療等。1、手術治療：由于血腦屏障的存在，腦轉(zhuǎn)移瘤化療效果有限，放療在有明顯高顱壓時禁忌，而且放療后可出現(xiàn)認知功能下降等后遺癥的存在，因此單個占位效應明顯的腦轉(zhuǎn)移瘤可以考慮手術治療。a.腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應重或?qū)е履X積水的患者適合外科手術切除。原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難的可行定向活檢明確病理。b.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術治療目前尚有爭議，但一般認為：若腫瘤數(shù)目≤３個，且手術能完全切除，則應盡早手術。＞３個腦轉(zhuǎn)移病灶的治療應首選全腦放療（WBRT）或立體定向放療（SRT）但如果出現(xiàn)腫瘤出血壞死、梗阻性腦積水等危及生命的癥狀和特征時，也應行手術減壓，為下一步放療或內(nèi)科治療爭取時間和空間。c.腫瘤大?。耗[瘤最大徑＞３cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術；腫瘤最大徑＜５mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療；如腫瘤最大徑為１～３cm，則根據(jù)患者全身狀況、手術風險等綜合評估，再決定首選手術還是其他治療。d.腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導航、術中功能定位等技術，神經(jīng)外科醫(yī)師的技術可以到達顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術的致殘率總體上較淺表或非功能區(qū)的手術致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術，首選放療。e.轉(zhuǎn)移癌導致腦積水：轉(zhuǎn)移瘤引起腦脊液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦積水，會導致患者頭痛頭暈、惡心嘔吐，病情可迅速惡化，昏迷，腦疝死亡。此時急診手術，才可能為后續(xù)綜合治療贏得時機。如果是某個轉(zhuǎn)移腫瘤引起腦室梗阻，可以考慮直接切除該腫瘤，如果是腦膜轉(zhuǎn)移，或者無法直接切除腫瘤解決腦積水，可以行腦室腹腔分流術，將梗阻的腦脊液通過皮下隧道管腔引流到腹腔（腹膜吸收腦脊液）救命。2、放療（1）全腦放療：彌漫性轉(zhuǎn)移灶、廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的患者；（2）立體定向放療：對于僅有單個轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于4個的患者、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術后的輔助治療3、藥物治療、化學藥物治療及靶向治療根據(jù)原發(fā)腫瘤類型不同，結(jié)合病理和免疫組化結(jié)果，可適當選擇化療藥物或靶向藥物治療，具體藥物應咨詢相應?？漆t(yī)生（比如呼吸科、消化科、乳腺外科等）、腫瘤化療科醫(yī)師，神經(jīng)外科醫(yī)生一般不太熟悉具體化療藥物附典型案例：1.單發(fā)大于3cm的轉(zhuǎn)移癌：患者女性，肺癌術后14年、腦轉(zhuǎn)移癌術后6年余（2010年4月肺癌手術確診，2017年發(fā)現(xiàn)單個腦轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)夏成雨醫(yī)生主刀手術切除，繼續(xù)腫瘤放療科和腫瘤內(nèi)科化療綜合治療）2.小腦孤立性轉(zhuǎn)移癌引起梗阻性腦積水，合并肺部腫塊典型案例：患者男性，46歲，頭痛頭暈1周加重伴惡心嘔吐急診入院。頭顱ct、磁共振平掃+增強顯示：左側(cè)小腦半球腫瘤伴水腫，腦積水，肺部ct顯示左下肺5厘米左右腫塊。入院時患者頭痛明顯，必須甘露醇暫時緩解高顱壓，否則隨時發(fā)生死亡，此時唯一有效的措施是切除小腦腫瘤解除腦室梗阻，否則患者很快顱高壓加重腦疝發(fā)生死亡，手術順利切除腫瘤，腦積水緩解，術后病理證實肺癌腦轉(zhuǎn)移，該患者順利康復出院，接著靶向藥物治療。3.多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌，其中一個轉(zhuǎn)移癌占位效應明顯典型案例：患者，男性，56歲，右肺癌伴顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，已不適合肺癌切除手術，其中右顳葉轉(zhuǎn)移癌腫瘤最大直徑3.75cm左右，腫瘤周圍大面積腦水腫，導致腦中線結(jié)構(gòu)移位，出現(xiàn)高顱壓（頭暈頭痛）。此時放療，腫瘤不一定會縮小，并且腦水腫必然加重，患者很有可能度不過放療后腦水腫加重關發(fā)生腦疝死亡，因此手術切除最大的那個腫瘤，可獲得標本做基因檢測分析，看有無靶向藥。術后水腫逐漸消退，標本做基因檢測分析有靶向藥，肺部腫塊服藥后體積也顯著縮小過程中。可見該患者手術獲益明顯，為后續(xù)治療爭取了機會。4.腦膜轉(zhuǎn)移，腦積水

有些肺癌患者會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，大家知道常見的肺癌腦轉(zhuǎn)移有哪兩個特點嗎？首先說一下什么是常見的肺癌？那就是占比最高的非小細胞肺癌，它包括肺鱗癌和肺腺癌以及大細胞肺癌。而不常見的肺癌包括小細胞肺癌，類癌等等。我們說常見的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移有兩個特點，第一，就是發(fā)生率高。相比于其他部位的癌癥，比如說惡性黑色素瘤，腎癌，乳腺癌以及結(jié)直腸癌等等來說，肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率是比較高的。據(jù)統(tǒng)計，晚期肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率在23-36%，初次確診晚期肺癌時，就有10-15%的患者發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移。在治療過程中，30-50%的晚期肺癌患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。第二，就是預后差，如果出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移的相關癥狀。比如說反應遲鈍，運動障礙，癲癇發(fā)作以及頭疼頭暈，癡呆等癥狀時，不積極治療或者治療效果不好，自然平均生存只有一到兩個月。

肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，曾被視為癌癥患者的噩夢，預示著生命的終結(jié)。然而，隨著醫(yī)學的進步，特別是精準醫(yī)學的興起，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的治療正迎來新的曙光。1.腦膜轉(zhuǎn)移：肺癌的“致命一擊”腦膜轉(zhuǎn)移是肺癌最嚴重的并發(fā)癥，癌細胞會擴散到大腦和脊髓的“保護膜”上，引起各種復雜的不舒服的癥狀。過去，這種病進展快，治療手段有限，病人的生存期很短。2.腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移：有什么不一樣？腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移都發(fā)生在腦內(nèi)，但實際部位并不一樣。腦轉(zhuǎn)移是癌細胞直接跑到腦實質(zhì)中長成腫瘤，癥狀通常比較局限，跟大腦的功能分區(qū)有關。腦膜轉(zhuǎn)移是癌細胞擴散到腦和脊髓外面的軟腦膜和蛛網(wǎng)膜上，癥狀會更廣泛，也更難治。3.生存期：治療是關鍵如果不治療，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者可能只能活兩個月左右。但積極治療，特別是新的靶向治療，可以大大延長患者的生命。4、精準醫(yī)學：為治療帶來曙光近年來，精準醫(yī)學的發(fā)展為肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的治療帶來了革命性的變化。驅(qū)動基因檢測：通過檢測腫瘤組織中的基因突變，可以找到導致癌癥發(fā)生的“罪魁禍首”，即驅(qū)動基因?？梢酝ㄟ^腰穿留取腦脊液，以此作為標本進行基因測序，尋找驅(qū)動基因，指導后續(xù)治療。靶向治療：針對特定的驅(qū)動基因突變，使用靶向藥物精準打擊癌細胞，療效顯著且副作用較小。例如，攜帶EGFR突變的患者，使用第三代EGFR靶向藥，可有效延長生存期，或者在第三代藥物也耐藥后，使用高劑量的三代藥物，也可以改善癥狀，延長生存。聯(lián)合治療：靶向治療聯(lián)合鞘內(nèi)化療或放療，可產(chǎn)生協(xié)同效應，進一步提高療效。免疫治療：通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌細胞，具有廣譜抗癌潛力，目前在腦膜轉(zhuǎn)移中的應用還在探索中。液體活檢：通過檢測血液或腦脊液中的腫瘤標志物，可以更早、更準確地發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，并實時監(jiān)測治療效果。對于腦膜轉(zhuǎn)移的患者，腦脊液是更能反應分子特征的檢測標本。5、靶向治療耐藥后的腦膜轉(zhuǎn)移：挑戰(zhàn)與應對值得注意的是，許多肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者是在接受靶向治療后出現(xiàn)耐藥而發(fā)生的。此時，我們需要采取新的策略：耐藥機制檢測：通過液體活檢或組織活檢，檢測耐藥相關基因突變，如EGFRT790M、MET擴增等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。更換或聯(lián)合靶向藥物：根據(jù)耐藥機制，選擇新的靶向藥物或聯(lián)合用藥方案。例如，T790M突變患者可使用三代EGFR-TKI，MET擴增患者可考慮EGFR-TKI聯(lián)合MET抑制劑。聯(lián)合治療策略：靶向藥物可與化療、抗血管生成藥物或免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用，進一步提高療效。局部治療：對于局限性腦膜轉(zhuǎn)移，可考慮鞘內(nèi)注射化療或放療等局部治療手段。臨床試驗：腦膜轉(zhuǎn)移的患者，通常被排除在新藥臨床試驗之外，但是患者又亟需新型的治療方式，所以鼓勵患者參與研究者發(fā)起的臨床研究，來探索更多的治療可能性，實現(xiàn)腦膜患者的生存期延長。結(jié)語肺癌腦膜轉(zhuǎn)移不再是“無藥可用”的不可戰(zhàn)勝的敵人，精準醫(yī)學的發(fā)展為患者帶來了新的希望。雖然挑戰(zhàn)依然存在，如血腦屏障阻礙藥物進入、腫瘤異質(zhì)性等，但隨著科研的不斷深入，相信會有更多突破性的治療方法問世，讓更多患者重獲新生。重要提示：本文僅供科普參考，具體治療方案請咨詢專業(yè)醫(yī)生。?

今天這個患者是一位可愛的老太太，肺腺癌術后9個月左右。術后一直恢復不錯，每次來復查都很開朗。幾天前回來復查，就發(fā)現(xiàn)了這個腦部孤立病灶，位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)，T2高信號，影像科考慮轉(zhuǎn)移可能大。跟家屬溝通后，建議先靶向治療一個月復查看看。好在老人家吃靶向藥后，副作用不大，只有一些皮疹，范圍不大。?吃藥1個月復查后，我就納悶，這個病灶怎么一動不動，沒增大也沒縮小。再請教了影像科主任，他認為這個病灶的特征，很難用其他良性診斷來考慮，認為轉(zhuǎn)移可能大。針對腦部孤立病灶，我建議患者加做放療伽馬刀。但我心里還是有點嘀咕。

在前兩篇的科普文章中，我給大家介紹一款針對肺癌KRASG12C基因突變的新藥上市。這個藥就是國產(chǎn)的氟澤雷塞片，在天津可以買到了。它被批準用于至少接受過一種系統(tǒng)性治療的KRASG12C突變的晚期非小細胞肺癌。大家知道肺癌到了晚期，發(fā)生顱腦轉(zhuǎn)移的概率還是比較高的。那對于有KRASG12C突變的腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者，吃這款藥有沒有效果呢？我們來看試驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，在基線有肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者中，吃這款藥腫瘤變小的概率是48.6%，腫瘤能夠控制的概率是94.3%。在基線沒有肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者中，吃這款藥腫瘤變小的概率是49.4%，腫瘤能夠控制的概率是88.9%。通過這樣的數(shù)據(jù)，我們可以知道，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者吃這款藥也是可以控制腫瘤的。需要提前說明的是，如果肺癌腦轉(zhuǎn)移是有癥狀的那種類型，除了吃這款藥，還要進行顱腦方面的治療。

肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，先做腦部放療還是肺部放療?臨床上遇到很多肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者問我放療的順序，先做腦部放療或肺部放療，主要取決于病人目前的身體狀況，如果病人有惡心、頭暈、嘔吐、單側(cè)肢體不能活動，建議先做腦部放療。