腦轉(zhuǎn)移瘤

多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，口服一代靶向藥，現(xiàn)在五年了2019年5月確診肺腺癌，腦多發(fā)轉(zhuǎn)移伴部分瘤內(nèi)出血，有言語(yǔ)不清，肢體不靈癥狀?；驒z測(cè)示：“EGFRL858R突變”，那時(shí)候靶向藥物還比較貴，正好趕上一代靶向藥對(duì)比AZD3759的臨床試驗(yàn)處于入組期，家屬選擇入組，入組后隨機(jī)到一代靶向藥組，檢查治療均免費(fèi)。2020年6月MRI示：腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前增大，由于疾病進(jìn)展，出組。因?yàn)榭紤]患者肺部等顱外病灶有效，顱腦病灶進(jìn)展，大概率因?yàn)檠X屏障導(dǎo)致的藥代動(dòng)力學(xué)耐藥，結(jié)合患者家經(jīng)濟(jì)情況制定以下方案：顱腦放療，繼續(xù)一代靶向藥物。顱腦放療效果很好，一代靶向藥中選之后，大幅度降價(jià)，一月報(bào)銷前100多元?；颊呃^續(xù)服藥，按時(shí)復(fù)查。2024年2月肺內(nèi)病灶增長(zhǎng)，其他部位病灶控制較好，制定治療方案：繼續(xù)一代靶向藥，肺內(nèi)進(jìn)展的病灶進(jìn)行放射治療。2024年6月復(fù)查，效果較好，今天分享該個(gè)案，主要是有以下幾點(diǎn)：1.?即使多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在治療方式方法這么多，療效大幅度提高，不要發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，覺(jué)得沒(méi)有希望了，就想放棄。這個(gè)患者兒女孝順，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移也沒(méi)有放棄，為患者爭(zhēng)取了長(zhǎng)生存的機(jī)會(huì)。2.?指南里雖然首選推薦三代靶向藥，一線應(yīng)用三代靶向藥優(yōu)于一代靶向藥是基于入組人群獲得的數(shù)據(jù)，具體到某個(gè)患者，可能一代靶向藥長(zhǎng)生存，如果經(jīng)濟(jì)壓力大，可以選擇一代靶向藥。3.?服用靶向藥，僅顱腦內(nèi)進(jìn)展時(shí)，不換藥，繼續(xù)應(yīng)用以前的藥物，顱腦進(jìn)行放療是可選的方案。4.?寡進(jìn)展，就是其他病灶有效的時(shí)候，個(gè)別病灶耐藥，這時(shí)候可以更換全身治療方案，也可以不換方案，局部放療。在治療的過(guò)程中，家屬選擇無(wú)條件的相信我，按照我的建議執(zhí)行，感謝這份信任！僅為個(gè)案分享，不作為臨床實(shí)踐證據(jù)！愿所有癌癥患者都能獲得長(zhǎng)生存。

惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移由于腫瘤細(xì)胞彌漫分散在腦表面，外科手術(shù)無(wú)法全切，加上血腦屏障的存在，治療腦組織以外的癌細(xì)胞很有效果的化療藥物、靶向藥物、免疫治療藥物卻對(duì)腦轉(zhuǎn)移的腫瘤效果不佳，原因是大部分藥物不容易通過(guò)靜脈輸液、口服進(jìn)入腦組織。導(dǎo)致腦膜轉(zhuǎn)移的患者治療效果不好，生存率很低。現(xiàn)在我們中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移治療指南(2021年版)有了新的治療方法：對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可植入Ommaya囊（歐馬亞囊）行腦室內(nèi)化療。

惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、腸癌、腎癌，尤其是肺癌，是導(dǎo)致死亡最多的惡性腫瘤之一，這些惡性腫瘤常發(fā)生轉(zhuǎn)移，腦是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移部位包括腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)有：頭痛、嘔吐、脖子僵硬、精神差、打瞌睡、智力下降、癲癇發(fā)作、肢體無(wú)力、偏癱。還可能出現(xiàn)視力下降、看東西重影、面部麻木、味覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)異常、喝水嗆咳，聲音嘶啞。全身節(jié)段性麻木、走路不穩(wěn)、大小便失禁等。

隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，我們現(xiàn)在有辦法對(duì)腦子里一些常見(jiàn)的惡性腫瘤（譬如最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤——腦膠質(zhì)瘤，以及最常見(jiàn)的繼發(fā)惡性腫瘤——腦轉(zhuǎn)移癌）給予更為精準(zhǔn)且微創(chuàng)的治療。相比于傳統(tǒng)神經(jīng)外科的開(kāi)大刀（開(kāi)顱手術(shù)）治療，這一先進(jìn)的治療手段無(wú)疑可大大減輕患者的痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并提高術(shù)后生活質(zhì)量。這種治療手段是：磁共振引導(dǎo)激光間質(zhì)熱療術(shù)！這種治療手段只需要在顱骨上鉆一個(gè)3毫米（是毫米而不是厘米喲～）的孔洞，通過(guò)精準(zhǔn)的立體定向植入技術(shù)，將激光光纖穿刺置入顱腦腫瘤的內(nèi)部，然后在磁共振的實(shí)時(shí)測(cè)溫監(jiān)控下，讓光纖頭端釋放激光熱量，恰當(dāng)好處地?zé)颇[瘤組織，最終“燒死”腫瘤。該新技術(shù)最大的亮點(diǎn)是可以通過(guò)立體定向技術(shù)，將激光光纖精確埋置于腫瘤瘤體內(nèi)，同時(shí)借助每3~5秒一次的磁共振測(cè)溫，實(shí)時(shí)把控激光燒灼腫瘤的程度。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于相當(dāng)一部分大小及形態(tài)合適的腫瘤，該技術(shù)甚至可以做到“分毫不差”的對(duì)腫瘤實(shí)體熱毀損！雖然出于技術(shù)保護(hù)壁壘等原因，目前無(wú)法引入國(guó)外相關(guān)產(chǎn)品，但可喜可賀的是，目前我國(guó)已有自主研發(fā)的該技術(shù)產(chǎn)品進(jìn)入臨床，現(xiàn)正處于全國(guó)多中心III期臨床試驗(yàn)。并且，目前臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，該技術(shù)產(chǎn)品安全、有效，已令不少顱腦惡性腫瘤患者獲益?，F(xiàn)階段適合該技術(shù)的病例主要包括首次發(fā)現(xiàn)或者經(jīng)其他治療又有復(fù)發(fā)的腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移癌等顱腦惡性腫瘤，且腫瘤體積不宜過(guò)大（直徑不超過(guò)3cm）。期待這類醫(yī)療新技術(shù)可以造福更多的顱腦惡性腫瘤患者。

卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法主要包括手術(shù)、放射治療，對(duì)于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除病灶可以提高患者的生活質(zhì)量；對(duì)于伴有顱內(nèi)高壓的患者可以及時(shí)挽救生命，術(shù)后補(bǔ)充放療可以有效防止復(fù)發(fā)，鞏固手術(shù)效果。對(duì)于不能手術(shù)的患者可以考慮全腦放療或者立體定向放療。目前，全身化療在卵巢癌腦轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用較少。1.單發(fā)病灶體積較大（如下圖）：此時(shí)患者病情進(jìn)展迅速，往往伴有嗜睡等意識(shí)障礙的情況，并且使用藥物治療無(wú)法緩解，該種情況下隨時(shí)有腦疝風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命，通過(guò)手術(shù)切除病灶及時(shí)解除腦內(nèi)“定時(shí)炸彈”，緩解顱內(nèi)高壓，挽救生命，延長(zhǎng)生存期。2.多發(fā)病灶≤3個(gè)，單個(gè)體積較大（如下圖）：患者往往病灶多發(fā)，部分病灶伴有明顯水腫，放療風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮首先切除較大病灶，緩解顱內(nèi)高壓，獲取病理同時(shí)為后續(xù)放療等綜合治療贏得空間和時(shí)間。1.囊性病灶，單純放療效果不佳（如下圖）：建議采用歐瑪亞管置入微創(chuàng)手術(shù)，定期持續(xù)抽吸囊液，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，待病灶體積縮小后補(bǔ)充大劑量立體定向放療。該術(shù)式不用開(kāi)顱，體現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療，做到“小創(chuàng)傷”、“大效果”，既解決了顱內(nèi)高壓，也為全身綜合治療創(chuàng)造了條件。2.病灶位置深在，性質(zhì)不明（如下圖）：這部分患者由于病灶常常毗鄰功能區(qū)及重要血管，切除手術(shù)容易產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議采用微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航立體定向活檢明確病理，根據(jù)病理結(jié)果聯(lián)合放療等綜合治療。常用于腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膠質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等疾病的定性診斷；腦轉(zhuǎn)移瘤綜合治療后腫瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展的鑒別。卵巢癌惡性程度高，部分患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，但由于認(rèn)識(shí)不足，使得卵巢癌腦轉(zhuǎn)移容易被忽略。當(dāng)卵巢癌患者出現(xiàn)持續(xù)頭痛、惡心嘔吐、偏癱等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕腦轉(zhuǎn)移可能，切不可盲目認(rèn)為是“偏頭痛”，此時(shí)應(yīng)及時(shí)神經(jīng)外科?？凭驮\。卵巢癌手術(shù)病理提示有BRCA突變及AR陰性的患者是高危人群，建議該類患者定期檢查頭顱增強(qiáng)磁共振。

卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例較為罕見(jiàn)，目前統(tǒng)計(jì)的平均概率為1-3%左右。近年來(lái)卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)：一是可能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢測(cè)的進(jìn)步使得一些患者在未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)就發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶；二是隨著卵巢癌超根治減滅術(shù)術(shù)式的全球推廣、化療藥物的規(guī)范使用、以及靶向藥物的廣泛應(yīng)用，患者的生存期得到了顯著延長(zhǎng)，使隱匿的微小腦轉(zhuǎn)移灶有機(jī)會(huì)發(fā)展為具有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移病灶；三是常規(guī)的化療藥物較少進(jìn)入血腦屏障，因此對(duì)腦部轉(zhuǎn)移的腫瘤治療效果有限。多數(shù)患者在確診前的一些主要臨床癥狀包括：頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體無(wú)力、視物模糊、言語(yǔ)不清等；警惕需要與化療引起的惡性嘔吐鑒別；另外，需要與腸梗阻引起的嘔吐鑒別。且在確診腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突變患者腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能大于非突變患者。因此，無(wú)誘因的惡性嘔吐、頭痛建議及時(shí)就醫(yī)。平均出現(xiàn)時(shí)間為19-24月。目前報(bào)道關(guān)于卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)因素包括：①病理類型：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的病理類型主要為漿液性癌；②與卵巢癌的FIGO分期及組織學(xué)分級(jí)也密切相關(guān)：FIGOIII-IV期和組織學(xué)2-3級(jí)的卵巢癌患者可能更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；③血清中CA125水平的持續(xù)升高，而影像學(xué)沒(méi)有新發(fā)病灶，則需警惕腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④鉑耐藥、鉑難治型患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移病灶主要累及顳葉，其次為枕葉、頂葉、額葉，也有部分患者轉(zhuǎn)移至小腦，很少有累及腦膜。診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出現(xiàn)癥狀，建議到腦外科或神經(jīng)內(nèi)科盡快住院對(duì)癥治療，完善影像學(xué)檢查后請(qǐng)多學(xué)科如放療科、婦瘤科等會(huì)商診療計(jì)劃。卵巢癌腦轉(zhuǎn)移灶的治療方案主要包括放療、手術(shù)及全身化療，對(duì)于單發(fā)孤立、身體狀態(tài)良好可以耐受手術(shù)的患者，切除腦轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生活質(zhì)量，全腦放療也是備選的方案。因此，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移患者需要根據(jù)具體情況：如轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、位置、患者的一般情況等進(jìn)行分類，可以行手術(shù)治療者行手術(shù)輔以術(shù)后全腦放療或者輔以放化療，不能手術(shù)者可以行立體放射治療等精確放療輔以全腦放療或放化療，都可以提高患者的生存質(zhì)量，卵巢癌的腦轉(zhuǎn)移比較棘手，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案。