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霍希利副主任醫(yī)師 濱州市第二人民醫(yī)院 眩暈診療中心 秋風(fēng)起，秋雨涼。各種呼吸道病毒又開始登場。如果你感冒后出現(xiàn)眩暈癥狀，如天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，那么，你可能是得了流行性眩暈。眩暈也流行？是的！流行性眩暈，又稱前庭神經(jīng)炎（VN），是春秋季節(jié)常見的眩暈疾病。早在一百多年前就被人類發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，因為發(fā)病前大多有感冒病史，考慮與流感病毒感染有關(guān)，眩暈為主要表現(xiàn)，所以又被稱為流行性眩暈。不過現(xiàn)在已經(jīng)很少這個叫法了，而是稱呼其大名：前庭神經(jīng)炎。人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成的平衡三聯(lián)。任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都可能導(dǎo)致平衡失調(diào)，出現(xiàn)眩暈。感冒后出現(xiàn)眩暈，有可能是病毒感染了前庭系統(tǒng)導(dǎo)致前庭神經(jīng)“發(fā)炎”所致。如果您在上呼吸道感染后不久，突然出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈或為搖擺不穩(wěn)感，在站立或行走時不穩(wěn)當(dāng)，甚至伴惡心、嘔吐，但是沒有耳鳴、聽力下降等耳蝸癥狀，也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征如偏癱等，您就要考慮是不是患了前庭神經(jīng)炎。這時如果你自己照照鏡子，會發(fā)現(xiàn)兩個眼球不自主的來回震顫，醫(yī)學(xué)上稱之為自發(fā)性眼震，那么你可能被前庭神經(jīng)炎給拿下了！此時，您需要盡快到醫(yī)院看醫(yī)生了。掛號時一定要選擇眩暈門診！如果就診的醫(yī)院沒有專門的眩暈門診，那就去神經(jīng)內(nèi)科或者耳鼻喉科。醫(yī)生會進(jìn)行詳細(xì)的?？撇轶w和前庭功能檢查以及顱腦核磁共振等檢查，盡快明確診斷，這個病如果暈的實在厲害，那么就需要住院治療了。治療主要是藥物治療，包括激素，改善前庭功能的藥物，雖然是“前庭神經(jīng)發(fā)炎”了，但是一般不用消炎藥。另外醫(yī)生還很強調(diào)前庭康復(fù)訓(xùn)練，對于恢復(fù)平衡非常重要。不過讓人放心的是，前庭神經(jīng)炎雖然起病突然，眩暈嚴(yán)重，但是經(jīng)過積極治療大多預(yù)后良好，大多數(shù)會在半個月到一個月左右漸漸恢復(fù)，恢復(fù)慢的可能要3個月，一般不會留后遺癥。當(dāng)然啦，前提是好好遵守醫(yī)囑，按時吃藥，做前庭康復(fù)訓(xùn)練，很快你就會恢復(fù)一個健康的自己。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會眩暈專業(yè)委員會，中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會《前庭神經(jīng)炎診治多學(xué)科專家共識》20202023年11月13日
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 美尼爾氏綜合征概念：美尼爾氏綜合征（Ménière'sdisease,MD）又稱內(nèi)耳性眩暈、梅尼埃病,是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，以反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感為主要的臨床特征，可以伴有惡心、嘔吐等癥狀。本病多發(fā)生于30～50歲的中、青年人,兒童少見。男女發(fā)病無明顯差別。雙耳患病者約占10%～50%?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合其臨床特征和發(fā)病機制，將MD的中醫(yī)病名定為“耳眩暈”并廣泛運用于臨床實踐中，中醫(yī)古籍中無“耳眩暈”這一病名，可參考“眩暈”進(jìn)行治療。[1]最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于眩暈與耳鳴、惡心嘔吐、目系急并見的記載?！秹凼辣Ｔ吩疲骸把Ｕ哐云浜冢瑫炑云滢D(zhuǎn)，冒言其昏，眩暈之與冒眩，其義一也。其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟車之上，起則欲倒。”非常具體的描述了眩暈與耳聾并存的癥狀。?病因病機：該病病因目前尚不明確，該病的發(fā)生包括自身免疫、病毒感染、外傷、過敏、血管缺血，以及遺傳基因異常等多個因素，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵的組織病理學(xué)特征，即內(nèi)淋巴積水（EH），它是指內(nèi)耳膜迷路中內(nèi)淋巴液的過度積聚，而內(nèi)淋巴積水是否為梅尼埃病的病理機制尚存在爭議。[2]內(nèi)淋巴積水的病因多樣，如鈣離子濃度升高繼而同步引起蝸管滲透壓增高，最終造成內(nèi)淋巴積水；水通道蛋白、離子通道、腎上腺素和抗利尿激素等重要激素分泌失調(diào)可致內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)失衡；過敏反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)引起的組織損傷及病毒感染可導(dǎo)致前庭導(dǎo)水管、耳蝸導(dǎo)水管、過敏反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)引起的組織損傷及病毒感染可導(dǎo)致前庭導(dǎo)水管、耳蝸導(dǎo)水管、中耳肌肉等壓力調(diào)節(jié)器官功能障礙從而影響內(nèi)淋巴流動等。另有研究提出內(nèi)淋巴囊作為內(nèi)耳免疫反應(yīng)的關(guān)鍵部位，其免疫活性失調(diào)可誘發(fā)MD；屬于終末動脈的內(nèi)耳動脈缺血后易造成內(nèi)耳區(qū)域性微循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)淋巴囊微循環(huán)紊亂而使?jié)B透壓增高，最終引發(fā)膜迷路積水。此外，有新的研究結(jié)果表明，MD患者耳蝸結(jié)構(gòu)內(nèi)與離子平衡和屏障功能相關(guān)的蛋白質(zhì)表達(dá)可能存在差異。[3]中醫(yī)認(rèn)為眩暈多為臟腑失和，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，屬“本虛標(biāo)實”證。病位主要在肝脾腎三臟，尤以肝為主，脾腎虛為其本，風(fēng)、火、痰、瘀為其標(biāo)。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”為眩暈之理論根源；《素問玄機病原式》云：“所謂風(fēng)氣甚，而頭暈?zāi)垦Ｕ撸娠L(fēng)木旺，必是金衰不能制木；陽主乎動，兩動相搏則為旋轉(zhuǎn)”；《丹溪心法·頭眩》認(rèn)為：“無痰不作眩，眩因火動”。?臨床表現(xiàn)：MD的主要臨床表現(xiàn)為以反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感為主要的臨床特征，可以伴有惡心、嘔吐等癥狀。1）反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈：眩暈多持續(xù)20min～12h，但在疾病晚期其眩暈持續(xù)時間可能縮短為數(shù)分鐘，約10%的患者在疾病的后期會出現(xiàn)跌倒發(fā)作，但不伴意識喪失。2）耳鳴及耳悶脹感：耳鳴可能是MD出現(xiàn)最早的主觀癥狀，國內(nèi)學(xué)者臨床觀察發(fā)現(xiàn)MD患者在眩暈發(fā)作前85%的患者有耳鳴加重現(xiàn)象。另有部分患者伴有耳悶脹感或壓迫感等明顯主觀不適癥狀。3）波動性聽力下降：波動性聽力下降作為MD主要癥狀，早期以低中頻的聽力下降為主且多為可逆性，聽力在間歇期可恢復(fù)至患病前。4）自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：典型的MD患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、自發(fā)性眼震等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。既往研究認(rèn)為僅50%的患者同時出現(xiàn)聽力下降、眩暈和耳鳴耳悶脹感等MD的典型臨床表現(xiàn)，約26%的患者僅出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性聽力下降，不伴眩暈發(fā)作，而19%的患者僅有眩暈出現(xiàn)，因此并非所有患者均同時出現(xiàn)MD的典型癥狀。?診斷：目前尚無針對MD的明確檢測，通常根據(jù)患者的病史、癥狀和排除其他疾病進(jìn)行診斷。在排除癥狀的其他原因后，例如前庭性偏頭痛或前庭性陣發(fā)性發(fā)作，將患者指定為明確的MD或疑似MD。明確的MD：a.兩次或兩次以上自發(fā)性眩暈發(fā)作，持續(xù)20min-12hours；b.聽力測量記錄的單只耳朵的中低頻感音神經(jīng)性聽力損失（低于12kHz），這定義了在一次眩暈發(fā)作之前、期間或之后至少一次受影響的耳朵；c.患耳出現(xiàn)波動性耳部癥狀（聽力、耳鳴或耳悶脹感）。疑似MD：a.兩次或兩次以上眩暈或頭暈發(fā)作，持續(xù)20分鐘至24小時；b.患耳出現(xiàn)波動性耳部癥狀（聽力、耳鳴或耳悶脹感）。[4]現(xiàn)階段臨床對梅尼埃病診斷依據(jù)除了純音測聽以外的相關(guān)輔助檢查還沒有被納入在臨床診斷依據(jù)中，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測等相關(guān)輔助檢查只是視為臨床診斷的補充依據(jù)、對疑難病例診斷的輔助參考依據(jù)。近期研究發(fā)現(xiàn)，外淋巴強化(perilymphaticenhancement,PE)或可作為診斷MD的新指標(biāo)。內(nèi)耳釓造影現(xiàn)階段主要包含兩種方式，其一是鼓室內(nèi)輸注釓造影劑后對膜迷路實施影像學(xué)成像；其二是靜脈輸注釓造影劑后實施延遲磁共振掃描檢查。經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓增強檢查能夠體現(xiàn)出前庭部位、內(nèi)耳部位的內(nèi)淋巴積水狀況，能夠?qū)⑵湟暈槊纺岚２≡\斷的一種可靠性、無創(chuàng)性檢測方式。[5]經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強MRI是能直接顯示活體EH的無創(chuàng)MR技術(shù),經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR序列是目前常用的內(nèi)淋巴成像MR序列，具有采集時間較短、對低濃度對比劑敏感性高的特點，能無創(chuàng)顯示EH及評估血-膜迷路屏障受損。[6]?治療：MD的治療主要分為急性發(fā)作期和間歇期的治療，急性發(fā)作期的治療原則為對癥治療，控制眩暈為主，通常使用抗眩暈藥物或前庭抑制劑，包括抗組胺藥、抗膽堿能藥和苯二氮卓類藥物。間歇期的治療原則為預(yù)防和減少眩暈的發(fā)作頻率，減輕和預(yù)防聽力損失、耳鳴或耳悶脹感提高患者的生活質(zhì)量。治療方法分又為保守療法或破壞性療法。保守治療包括藥物治療如利尿劑、倍他司汀、類固醇內(nèi)注射，以及改變生活方式、前庭功能康復(fù)、心理治療等方法。破壞性技術(shù)包括使用耳毒性藥物（如慶大霉素）或手術(shù)治療（如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、迷路切除術(shù)）。在緩解期可考慮使用利尿劑和倍他司汀等藥物，用于減輕癥狀或預(yù)防MD的發(fā)作。[7]對經(jīng)保守治療無效且患耳無實用聽力的MD患者推薦迷路切除手術(shù)。此外還包括全身、鼓室內(nèi)（在中耳腔內(nèi)）、直接內(nèi)耳給藥（耳蝸內(nèi)或前庭內(nèi)）和基于納米的藥物遞送途徑用于MD的治療，作為未來潛在治療方法。鼓室內(nèi)（IT）給藥的優(yōu)點是將更高濃度的藥物輸送到內(nèi)耳、藥物釋放速度較慢和副作用減少。[8]梅尼埃病是中醫(yī)藥優(yōu)勢病種之一，中醫(yī)治療能夠貫穿MD的各個時期，在辨清標(biāo)本、緩急的前提下進(jìn)行施治，具有顯著緩解癥狀、不良反應(yīng)少、治療開展便捷、注重情志調(diào)節(jié)等優(yōu)勢。治療思路主要包括分期論治和分“邪”論治，在發(fā)作期和間歇期有不同的認(rèn)識角度和治療手段，對邪氣的認(rèn)識主要從虛、實兩方面進(jìn)行；治療方法上內(nèi)治法以湯藥為主，多從痰濕水飲、風(fēng)火、虛損及血瘀等角度治療，還可聯(lián)合針刺、艾灸、穴位注射等外治法，通過不同作用機制以改善MD患者眩暈、耳鳴、耳聾等癥狀。?預(yù)后：伴隨人們生活節(jié)奏的日益加快，社會壓力不斷增加，MD的發(fā)病趨勢也日益年輕化，發(fā)病率也在逐年增加，越來越多的證據(jù)表明MD患者生活和工作壓力的增加以及情緒障礙同眩暈的發(fā)生呈正相關(guān)。MD眩暈發(fā)作時嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，因此MD的治療目的都是為了預(yù)防或減少眩暈的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。建議患者日常適度運動，避免過度勞累，低鹽飲食，忌煙、酒、茶和咖啡，提高睡眠質(zhì)量。國外研究發(fā)現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，限制鈉和咖啡因能緩解MD患者的眩暈。低鈉飲食能升高血漿醛固酮濃度，調(diào)節(jié)內(nèi)耳微循環(huán)及離子通道，促進(jìn)內(nèi)淋巴囊對內(nèi)淋巴液的吸收，從而改善膜迷路積水。健康的生活方式能使50%的MD患者眩暈得到有效控制。??[參考文獻(xiàn)][1]吳子彧,王鑫,張瑩,等.中醫(yī)藥治療耳眩暈梅尼埃病優(yōu)勢探討及研究評述[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2023,29(21):196-203.[2]趙赫,董云芳,何玉瑤,等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)與分子對接技術(shù)探究加味澤瀉湯治療梅尼埃病的作用機制[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2023,21(06):1019-1029.[3]JOHNSJD,OLSZEWSKIR,STREPAYD,etal.EmergingMechanismsinthePathogenesisofMenière'sDisease:EvidencefortheInvolvementofIonHomeostaticorBlood-LabyrinthineBarrierDysfunctioninHumanTemporalBones[J].OtolNeurotol,2023,44(10):1057-1065.[4]LOPEZ-ESCAMEZJA,CAREYJ,CHUNGW,etal.DiagnosticcriteriaforMenière'sdisease[J].JournalofVestibularResearch,2015,25:1-7.[5]張小梅,郭偉,余東,等.內(nèi)耳磁共振釓造影與3D-FLAIR平掃對梅尼埃病患者前庭積水的診斷價值比較[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2023,18(05):583-586.[6]王佳紅,廖小君,莊羽翔,等.經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強3D-CUBE-FLAIRMRI內(nèi)淋巴積水與外淋巴強化鑒別診斷梅尼埃病[J].中國醫(y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徐亞平副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 耳鼻喉科 眩暈掛什么科？這個區(qū)分小妙招告訴你，這邊難的一點，過程呢，你看門診，這個也好看，不是看急診，排隊兩小時，看病五分鐘，作為醫(yī)生也很無奈。正確答案，根據(jù)發(fā)病概率選擇科室準(zhǔn)沒錯，有個辨別小妙招，一定要看到最后首選耳鼻喉科，其次神經(jīng)內(nèi)科，其他呢要看脊柱外科，或者骨科，或者眼科，血液科等等，因為60%~70%的原因是周圍性眩暈，這個呢歸我們耳鼻喉科管，年紀(jì)大的，血壓有問題的，手腳發(fā)麻，肢體障礙的，那就去看神經(jīng)內(nèi)科，其他的呢，就根據(jù)您醫(yī)生的判斷轉(zhuǎn)診吧，身體出了問題本身就是要排查的，過程還不清楚呢，請給我留言。2023年11月03日363
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.耳石癥。在躺下、坐起和翻身時會出現(xiàn)短暫頭暈或眩暈，持續(xù)時間大多不超過1分鐘，行耳石復(fù)位治療可痊愈。2.前庭神經(jīng)炎。表現(xiàn)為急性起病、持續(xù)的頭暈、眩暈及不穩(wěn)感，伴有惡心及嘔吐，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，前庭功能檢查可明確，盡早給予激素和前庭康復(fù)訓(xùn)練，治療效果顯著。3.梅尼埃病。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈伴波動性耳鳴、耳聾，聽力測試見低中頻感音性聾，可予限鹽、利尿、激素等治療。4.前庭性偏頭痛。不僅有偏頭痛，還有反復(fù)發(fā)作的頭暈或眩暈，家族中往往有同樣的患者，明確診斷后進(jìn)行預(yù)防性治療可減少復(fù)發(fā)。5.腦干和小腦疾病。病因多為腦梗死或腦出血，表現(xiàn)為突發(fā)的頭暈眩暈伴肢體乏力、言語含糊，嚴(yán)重者會出現(xiàn)意識不清，這類患者病情兇險，需要及時就醫(yī)診治。6.精神心理性頭暈。這類患者往往有焦慮、抑郁或煩躁等情緒，伴或不伴器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為持續(xù)的頭暈或姿勢不穩(wěn)感，直立或行走時加劇，需要進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理和藥物治療。2023年11月01日896
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陳冬副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 許多老年朋友可能有過這樣的經(jīng)歷：起床或躺下的瞬間突然開始一陣天旋地轉(zhuǎn)的頭暈，還伴有惡心、嘔吐之類癥狀，甚至抬頭量、低頭暈、翻身時也暈，只有當(dāng)頭保持相對靜止時才不暈這究竟是什么情況呢？您懷疑這是低血糖、貧血、頸椎病？其實未必！很有可能是“耳石癥”作祟。耳石癥,學(xué)名叫做“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。那么，“耳石”是什么?為什么會讓人感到眩暈?zāi)?？我們每個人的身體里都有耳石，它的本質(zhì)是碳酸鈣結(jié)晶。在正常情況下，耳石附著在內(nèi)耳的耳石膜上，就像一層鵝卵石小路。在某些致病因素作用下，鵝卵石般的耳石微粒會從膜上“脫落”“漂浮”，進(jìn)入到相鄰的三個半規(guī)管中(就像三條過山車軌道)。當(dāng)人體頭位變化時，沉伏的耳石就會隨之運動，造成半規(guī)管內(nèi)淋巴液不正常流動，導(dǎo)致機體發(fā)生強烈眩暈。導(dǎo)致耳石癥的誘因有哪些？如頭部外傷或某種劇烈的運動、病毒感染、疲勞、睡眠差、情緒波動、骨質(zhì)疏松等，尤其是絕經(jīng)后的女性，因為雌激素的減少，容易患骨質(zhì)疏松,這也會導(dǎo)致耳石脫落，還有因高血壓、高血脂、糖尿病等導(dǎo)致的內(nèi)耳供血不足、微循環(huán)障礙；另外耳石器的老化，都可影響到圓囊，導(dǎo)致耳石脫落，耳部其他疾病，如中耳及乳突炎、耳部手術(shù)后、藥物性耳中毒、梅尼埃病、特發(fā)性突聾等。得了耳石癥如何確診？當(dāng)懷疑耳石癥時，醫(yī)生會指導(dǎo)患者做如下動作，如特定頭位下快速地躺下、起身、翻滾等動作誘發(fā)眩暈，當(dāng)出現(xiàn)特征性旋轉(zhuǎn)性眼球震額時，提示體位誘發(fā)試驗陽性，是確診耳石癥的重要證據(jù)。醫(yī)生通過變位試驗過程中誘發(fā)出眩暈及特征性位置性眼震，來明確受累半規(guī)管，并進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)位治療。什么是復(fù)位治療?通俗的講，耳石離家出走，在管里搗亂，引起眩暈，通過復(fù)位治療，讓耳石重新回到自己的家里，眩暈就治好了。所以,耳石復(fù)位治療是治療耳石癥的一種特效治療方法，不同的半規(guī)管有不同的復(fù)位方法，且復(fù)位方式多樣。復(fù)位治療需根據(jù)患者身體狀態(tài)和配合情況，選擇手法復(fù)位或儀器設(shè)備復(fù)位。通過復(fù)位治療，大多數(shù)患者可以達(dá)到完全恢復(fù)。耳石癥如何預(yù)防？不要猛躺猛起，睡覺時翻身也不要太快，中老年人尤其要注意。科學(xué)合理生活，作息規(guī)律，不要過度勞累，保持心情舒暢。控制好血壓，保護(hù)好血管，戒除煙酒。不要長時間低頭，平時注意遠(yuǎn)離噪音。多鍛煉，但需避免劇烈運動；女性可以適度補鈣。積極治療梅尼埃癥、動脈硬化、高血壓、糖尿病、中耳炎、骨質(zhì)疏松、感冒、偏頭痛等各種疾病,并做到合理用藥。2023年10月17日577
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王志斌副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院安徽醫(yī)院 耳鼻喉 因為發(fā)病時為什么會出現(xiàn)惡心嘔吐，很多眩暈的患者在發(fā)病時會出現(xiàn)惡心嘔吐，這是為什么呢？是不是因為我們的胃出現(xiàn)了問題，其實呢，這主要是引起我們的眩暈的前庭神經(jīng)核團(tuán)和我們的內(nèi)臟的自主神經(jīng)核團(tuán)有著廣泛的神經(jīng)纖維的靈性，這也就是我們專業(yè)上所說的前庭自主神經(jīng)反射，當(dāng)我們的前庭受到刺激時，我們的兩側(cè)的前庭的張力不平衡，就會引起這種自主神經(jīng)反射的一個興奮，不單單會出現(xiàn)惡心嘔吐，還可能會出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀，我們暈車時就是一個典型的例子，這也是我們醫(yī)生在臨床工作中也有這么一個經(jīng)驗，就是眩暈伴有的惡心嘔吐越嚴(yán)重，患者，可能越不考慮到是中樞性眩暈。一般沒。 沒有太大的生命危險，這可能和我們多數(shù)的眩暈患者的理解有所不同。所以說，雖然惡心嘔吐非常痛苦，可大家不要太過于擔(dān)心，這只是我們眩暈發(fā)病時帶來的一個伴隨癥狀，更不是我們的胃出了問題。2023年10月09日77
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褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在上篇中，我從兩個病例入手，介紹的前庭陣發(fā)癥的定義、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。接下來我們看一下這種疾病如何診斷。從1994年第一個診斷標(biāo)準(zhǔn)問世，到2008年的修正，再到最新的2016年巴拉尼協(xié)會（BáránySociety）診斷標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)了人們對前庭陣發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入。很多眩暈癥都是依靠癥狀來診斷，前庭陣發(fā)癥也不例外，并且包括確定和可能的前庭陣發(fā)癥。確定的前庭陣發(fā)癥（需滿足每一條）：A.至少10次旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作B.持續(xù)時間<1分鐘C.特定病人刻板樣表現(xiàn)D.對卡馬西平或奧卡西平治療有反應(yīng)E.不能歸于其他診斷可能的前庭陣發(fā)癥（需滿足每一條）：A.至少5次旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作B.持續(xù)時間<5分鐘C.自發(fā)性發(fā)生或由某些頭部運動誘發(fā)D.特定病人刻板樣表現(xiàn)E.不能歸于其他診斷可以看到，這兩個標(biāo)準(zhǔn)中在發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素方面有區(qū)別。很重要的是，確診前庭陣發(fā)癥必須有明確的藥物治療效果，也就是說，初診患者只能是可能的前庭陣發(fā)癥。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然相對比較簡單，但不要忘記最后一條，必須排除其它診斷才能確診。因為和前庭陣發(fā)癥相似的疾病有很多，需要逐一鑒別才能確診。根據(jù)指南推薦以及我的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出需要與前庭陣發(fā)癥相鑒別的疾?。毫夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈（耳石癥）、椎基底動脈TIA、腦干中風(fēng)或脫髓鞘后出現(xiàn)的陣發(fā)性眩暈、具有前庭先兆的癲癇、旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征、驚恐發(fā)作、外淋巴瘺和上半規(guī)管裂綜合征、前庭性偏頭痛、直立性低血壓等。這些疾病也是我在臨床上考慮前庭陣發(fā)癥時所需要著重排除的疾病。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前庭陣發(fā)癥的首選藥物是卡馬西平或奧卡西平，由于目前對這個疾病的研究有限，藥物的最佳劑量和療程并無定論。根據(jù)有限的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗，兩種藥物均為小劑量應(yīng)用，卡馬西平200-800mg/d，奧卡西平300-900mg/d，療程可能需要數(shù)月至數(shù)年，根據(jù)癥狀緩解程度決定。如果對兩種藥物不耐受或出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以使用其它藥物替代，包括加巴噴丁、拉考沙胺、巴氯芬等。既然前庭陣發(fā)癥的發(fā)病機制為血管神經(jīng)交互壓迫，那么微血管減壓手術(shù)理論上是可行的，臨床中也有治療成功案例，但還沒有大規(guī)模研究。目前藥物治療仍為首選，手術(shù)僅適用于對藥物有反應(yīng)，但不耐受或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者?；氐缴掀械膬蓚€病例，經(jīng)過詳細(xì)問診，對照診斷標(biāo)準(zhǔn)，在首次門診中均診斷為可能的前庭陣發(fā)癥。第一例行MRTA結(jié)果如圖。兩例均給予奧卡西平治療，起始量300mg/d，服用兩周后加量至600mg/d，治療后發(fā)作次數(shù)均明顯減少，第一例2周后，第二例4周后發(fā)作停止。持續(xù)治療3個月，眩暈未復(fù)發(fā)，逐漸減藥。因為奧卡西平治療有效，所以可以確診為前庭陣發(fā)癥，且預(yù)后良好。最后，總結(jié)一下。前庭陣發(fā)癥大多在安靜時發(fā)作，沒有征兆，也可以在體位運動時發(fā)作，所以一定要明確發(fā)作時的狀態(tài)，以便與耳石癥區(qū)分。其特點為短暫性、反復(fù)性、刻板性，也就是說同一個人發(fā)作形式大多相同。而且有些患者可以表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，需要注意。結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史詢問是核心，能否明確診斷必須問清楚患者的發(fā)作情況。筆者在看門診時通常要花大部分時間在病史詢問上，只有全面了解病情才可以做出正確判斷，避免誤診和漏診，特別是還有多個眩暈類型合并的情況。作為患者也可以在就診前做好準(zhǔn)備，詳細(xì)可參照我之前的文章《頭暈/眩暈看不好？可能是沒有做好就診前的功課》。MRTA檢查并非必需，僅做輔助，千萬不要以MRTA檢查結(jié)果來做確診依據(jù)。筆者就曾遇到因MRTA陽性而誤診為前庭陣發(fā)癥，行微血管減壓術(shù)，術(shù)后癥狀并未改善的情況。確診前庭陣發(fā)癥必須有診斷性治療。最后，需要注意，前庭陣發(fā)癥是一種少見病，診斷時需要慎重，必須詳細(xì)排除其它疾病，避免誤診和泛化。?我的門診時間：頭暈頭痛專病門診，每周六上午，上海市第六人民醫(yī)院（宜山路600號），門診5樓7號診室。?歡迎大家掃碼關(guān)注我的好大夫網(wǎng)上工作站，可以門診預(yù)約、網(wǎng)上咨詢、電話咨詢、瀏覽科普文章等。?2023年09月10日229
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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 韓醫(yī)生你好，我是去年11月底找您看的美尼爾病。 那么吃了三個月藥之后沒怎么復(fù)發(fā)，藥停了，到5月8日喝了兩次酒，最近又復(fù)發(fā)了三次，是不是繼續(xù)吃藥和控制飲食和情緒就行了？好，我因為我們是科普啊，不單回答一個問題，那么美尼病的我們再來，呃，這里邊他講到是美尼癥。 啊，實際上呢，它還可以，我們叫美尼爾病，一共有兩個因素，一個叫美尼爾病，一個叫美尼爾綜合征。 美尼爾綜合呢，它的是說這個疾病合并有美尼病的這些癥狀，但它本身不是美尼爾病，它叫美尼爾征。 那么美尼爾病是什么呢？它有四個主要，四主征啊，四聯(lián)征。 首先最最常見的就是一個耳鳴。 啊，它的耳鳴呢，相當(dāng)于我們你把這個不論把水暖平啊，還是把海螺啊放到耳朵，這個就是里邊各種回聲，因為這種環(huán)境是各種聲音回聲的不停的在這傳遞傳遞。 出來的那種特殊的聲音。 這就尼頻率范圍很廣，對，那么這。 那么耳鳴？ 第二呢，就反復(fù)聽力波動，就是說你出現(xiàn)狀的時候應(yīng)該有聽力下降。 啊，有聽力下降，早期呢低頻為主，后期呢會到那么中頻啊，甚至高頻。 那么第三個呢，是什么眩暈？ 這是來就診的主要的原因啊，他這個眩暈有個特點，這2023年09月02日126
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