粘液表皮樣癌

粘液表皮樣癌(Mucoepidermoidcarcinoma，MEC)是唾液腺最常見的惡性腫瘤，占所有唾液腺惡性腫瘤的30%-40%，69%的病例發(fā)生在腮腺。在組織學上，定性和定量的多重分級系統(tǒng)被提出，分為兩級(低級別和高級)或三級(低、中、高級)。1940年到1994年在梅奧診所治療的89例腮腺MEC患者的結果在顯示，其5年、15年和25年的CSS率分別為98.8%、97.4%和97.4%。手術治療，是該病首選治療方式。對于高級別腫瘤，建議完全切除，手術切緣陰性，淋巴結清掃。目標應該是在不損傷面神經的情況下，有效地計劃切除大部分腫瘤。術后放療可增強局部區(qū)域控制，通常用于具有高危因素特征的患者，如手術邊緣閉合或陽性、淋巴結轉移、囊外擴散(ECS)、神經周圍侵犯、淋巴血管侵犯、腫瘤晚期(T)期和高級組織病理學。手術切緣和頸部淋巴結問題：對于臨床或影像學上無骨侵犯征象的T1低級別MEC，建議行粘膜邊緣1cm的軟組織切除術。對于大多數患者來說，廣泛的手術切除通常就足夠了，但對于高分級、腫瘤邊緣陽性、淋巴結或殘留疾病，需要輔助治療。小涎腺癌的治療方式雖可選擇手術切除，但部分患者可采用放療或化療聯(lián)合治療。為了防止復發(fā)，外科切緣被認為是重要的。對于術后切緣較近的患者，與輔助照射相比，再次切除是首選的，因為輔助照射與顯著的發(fā)病率相關。根據Brandwein，再次切除腫瘤的患者均未出現(xiàn)復發(fā)，因此被歸類為陰性切緣(>3mm)，對于高級別和臨床T3或T4腫瘤，一些作者建議預防性頸清掃。對于淋巴結轉移風險增加的患者，選擇性頸部放射治療可能是合適的。在本研究中，76.2%的患者僅接受手術治療，13.9%的患者接受部分切除，9.8%的患者僅接受腫瘤治療?；焼栴}：現(xiàn)有的鉑類+長春瑞濱，白蛋白紫杉醇，多西他賽等方案，對于該病治療效果有限。靶向治療：需進一步臨床試驗證實其他問題：該病是一類小眾疾病，手術后效果較好。但會帶來面神經問題，術后對于患者心理和社會功能造成許多障礙。對于神經的保留和輔助治療權衡，需要更多研究和探索。另外，我們學習的時候，SCC是分高低分化，而MEC是分高低級別，高級別對應低分化。然后一位剛剛考研完的師弟，拿了新的教材給我們看。發(fā)現(xiàn)教材有許多改變。但是查了近期的文獻，發(fā)現(xiàn)這種改變好像也不是通用的。容易產生混淆，大家不知道感覺如何？個人覺得，教材還是要跟指南對應。采用高低級別分類，而非高低分化分類。參考文獻：1BhattacharyyaN,?FriedMP.?Determinantsofsurvivalinparotidglandcarcinoma:apopulation-basedstudy.?AmJOtolaryngol.?2005;?26(1):?39-44.2.SamaS,KomiyaT,GuddatiAK.AdvancesintheTreatmentofMucoepidermoidCarcinoma.WorldJOncol.2022Feb;13(1):1-7.doi:10.14740/wjon1412.Epub2021Dec8.PMID:35317327;PMCID:PMC8913015.3.PerazaA,GómezR,BeltranJ,AmaristaFJ.Mucoepidermoidcarcinoma.Anupdateandreviewoftheliterature.JStomatolOralMaxillofacSurg.2020Dec;121(6):713-720.doi:10.1016/j.jormas.2020.06.003.Epub2020Jun18.PMID:32565266.

女性，25歲。右鼻腔鼻竇粘液表皮樣癌術后、放療后，腦轉移術后放療后，腰骶椎管內轉移多次手術、放化療后，右踝關節(jié)無力、腳底麻木1月余。當地醫(yī)院行MRI檢查示L4-5水平新發(fā)占位。我院復查腰椎MRI，提示腫瘤較前（1月前）明顯增大。治療方案:再次手術減壓+術后藥物治療。術后病理提示：低分化粘液表皮樣癌，伴生殖細胞腫瘤分化。藥物治療4周期見腫瘤顯著縮小。圖123治療前，圖4564周期藥物治療后。

上腭粘液表皮樣癌（簡稱：粘表）是上腭比較常見的腺源性惡性腫瘤，治療以手術為主，對于一些相對高危的患者術后放療能夠減少局部復發(fā)，改善生存。以下是一例13歲女孩，上腭高分化粘液表皮樣癌，腫瘤位于上腭后部，CT檢查發(fā)現(xiàn)腭板壓迫吸收，腭大孔擴張。針對該患者我們需考慮以下幾個因素：患者年輕，腫瘤低度惡性但累及翼板區(qū)，治療需要達到根治目的同時保證患者的生活質量，減少手術創(chuàng)傷及瘢痕等給患者帶來羞恥感。為此我們?yōu)樵摶颊卟捎昧藗€性化的手術方案：經口入路腭部惡性腫瘤擴大切除+旋髂淺動脈穿支皮瓣（SCIP）經口內吻合修復腭部缺損。該手術方案的優(yōu)點有：1、根治腫瘤；2、SCIP皮瓣制備對供區(qū)損傷小，傷口隱蔽，除了腹股溝區(qū)手術瘢痕幾乎無其他并發(fā)癥；3、口內吻合技術避免了面頸部的額外手術切口，相對于常規(guī)的頭頸部缺損顯微外科重建手術創(chuàng)傷小，術后無需制動，第二天就可以下床活動；4、術后面頸部無手術瘢痕，腹股溝區(qū)瘢痕隱蔽，避免了手術瘢痕給患者帶來的羞恥感及其他心理問題，利于兒童少年患者心理成長。圖1：經口腔入路腭部腫瘤根治切除后，腭部缺損，口鼻腔相通。圖2：腹股溝區(qū)制備SCIP皮瓣，傷口隱蔽，供區(qū)并發(fā)癥少。圖3：經口內吻合血管顯微外科技術將SCIP皮瓣血管和受區(qū)血管吻合。圖4：吻合血管后將SCIP皮瓣修復腭部缺損，封閉口鼻腔。圖5：放療后2月，SCIP皮瓣成活，腭部無瘺口，口鼻腔隔離。圖6：面頸部無瘢痕，無手術痕跡。

粘液表皮樣癌(mucoepidermoidcarcinoma,MEC)，來源于腺體及小涎腺腺管的上皮細胞，是涎腺最常見的惡性腫瘤，常見好發(fā)部位為腮腺及口腔內的小腺體。發(fā)病部位以大涎腺為多，約62%發(fā)生于腮腺，占腮腺原發(fā)惡性腫瘤首位。因其臨床表現(xiàn)類似多形性腺瘤，術前易誤診。粘液表皮樣癌是腮腺惡性腫瘤中最常見的一種。單側多見。腫瘤產生的黏液樣囊腫有沿著最小阻力路徑展開的傾向，即沿著腮腺淺葉進入皮下脂肪和皮膚真皮層，故多數腫瘤位于腮腺淺葉，易侵犯皮下脂肪及皮膚；有時會向深葉侵犯（跨深淺葉），少數位于深葉。形態(tài)可為類圓形、分葉狀或不規(guī)則形狀。好發(fā)于中青年，女性多見，也是兒童最常見的涎腺惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無特異性，多為腮腺無痛性包塊，病程長短不一，腫塊質韌，活動度差，多因患者較年輕且病程長，術前易誤診為良性腫瘤。CT平掃呈等密度、或稍低密度，可有斑點狀鈣化；密度不均勻，內可有片狀低密度區(qū)（提示含有豐富的黏液細胞及其產物）、小囊狀（說明黏液成分較少）、或裂隙狀低密度區(qū)（隨惡性程度增高病灶內黏液含量逐漸減少，實性成分增多）。腫瘤邊緣模糊，呈掘足樣改變，增強明顯不均勻強化。CT表現(xiàn)無特異性，主要為邊界欠清，提示腫瘤向周圍組織浸潤，強化較明顯提示腫瘤血供較豐富，這些應考慮到惡性病變可能，最終確診仍需依靠病理學檢查。病理組織學表現(xiàn)：分為高分化、中分化和低分化三型。高分化表現(xiàn)為良性腫瘤，低分化型表現(xiàn)為典型的惡性腫瘤，中分化介于兩者之間。在顯微鏡下，黏液表皮樣癌中主要有兩類細胞，一類是分泌黏液的黏液細胞，而另一類是不分泌黏液的其他細胞，包括鱗狀細胞、中間細胞，以及透明細胞。分化較好（高分化、低級別）的黏液表皮樣癌，往往邊界相對清楚，而黏液細胞較多，可形成大小不一的含黏液的囊性區(qū)；在超聲上，則表現(xiàn)為囊實性混合回聲腫物，或低回聲為主的實性腫物，外形欠規(guī)則，邊界尚清，常可見包膜，鈣化灶較少見；同側頸部淋巴結轉移不多見。分化較差（低分化、高級別）的黏液表皮樣癌，則黏液細胞較少，多呈實性，生長更具有浸潤性，而使得邊界模糊不清，且鈣化、壞死區(qū)也更為常見；在超聲上，大多表現(xiàn)為中低回聲為主的實性腫物，外形不規(guī)則，邊界模糊不清，內部回聲不均勻，可見鈣化斑、片狀液化壞死區(qū)；同側頸部?？梢姰惓Ａ馨徒Y。免疫組化：P63基因蛋白部分陽性，S100蛋白陽性，CEA局灶性陽性，CK7陽性，Ki-67陽性指數為2%，特染AB-PAS染色陽性。最主要的治療方式是手術切除，預后主要取決于年齡、臨床分期和病理類型。高分化的黏液表皮樣癌的5年生存率可達98%，而低分化者則僅為56%。年輕患者、女性、發(fā)生于腮腺者，相對于年老患者、男性、發(fā)生于頜下腺者，預后要好。

粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）在涎腺腫瘤中占5%～10%。根據癌細胞分化程度的高低和生物學行為，將其分為低度惡性和高度惡性粘液表皮樣癌。腫瘤的主要成分為粘液樣細胞和表皮樣細胞。臨床表現(xiàn)粘液表皮樣癌發(fā)生在腮腺者最多，約占70%以上。小涎腺者常見于鄂部，其他部位如磨牙后區(qū)、頰部、上下唇等部位則少有發(fā)生。可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲多見，女性多于男性，約為1.5∶1。高分化者常呈無痛苦性腫塊，生長緩慢。腫瘤大小不等，邊界可清或不清，質地中等偏硬，表面可呈結節(jié)狀。粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)與臨床的分化程度關系密切。高分化型，占多數，一般為無痛性腫塊，生長較慢，病程較長。腫瘤體積大小不一，邊界清楚，質偏硬，活動，表面光滑或呈結節(jié)狀?？蔀槟倚?，亦可為實性。發(fā)生于腭部或磨牙后區(qū)者，可見腫塊在粘膜下呈淡藍色或暗紫色，粘膜光滑，質地軟，穿刺可抽出少量血性紫黑色液體。低分化型腫瘤生長較快，常伴疼痛。邊界不清楚，呈彌散性，與周圍組織有粘連，可破潰而繼發(fā)感染，形成經久不愈的潰爛面，并有淡黃色粘稠分泌物。有時可形成涎瘺。發(fā)生于腮腺者，累及面神經時可發(fā)生面神經癱瘓癥狀及面肌抽搐癥狀。發(fā)生于腭部者，可能破壞硬腭。治療措施粘液表皮樣癌原發(fā)灶的處理主要是區(qū)域性根治性切除。為防止復發(fā)，手術應在距腫瘤1cm以外的正常組織內進行腫瘤切除。腮腺高分化粘液表皮樣癌首次手術治療者，不管病期如何，一般采用保留面神經的腮腺全切除術；低分化型浸潤面神經的機會較多，如面神經受累，應行犧牲面神經的腮腺全切術，如果及的面神經長度較大，可以在切除一段神經后做神經移植。發(fā)生在頜下腺的粘液表皮樣癌，應行頜下三角清掃術。發(fā)生在腭部者，應做部分上頜骨切除術。如腫瘤已侵犯周圍組織，應做擴大切除術。粘液表皮樣癌的區(qū)域淋巴結轉移率較低，除低分化型可考慮行頸淋巴結清掃術外，高分化者一般不做選擇性頸淋巴清掃術，只有在切除原發(fā)腫瘤時確定頸淋巴結有轉移者，才做頸淋巴結清掃術。粘液表皮樣癌對放射治療不敏感，但對低分化型術后可配合使用放射治療，有可能提高療效或減少復發(fā)。

粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma)在1972年的世界衛(wèi)生組織組織學分類中稱為“粘液表皮樣腫瘤”。在1991年修訂后的組織學分類中，明確為惡性腫瘤，稱“粘液表皮樣癌”，是唾液腺惡性腫瘤中最常見者。粘液表皮樣癌根據粘液細胞的比例、細胞的分化、有絲分裂像的多少，以及腫瘤的生長方式，分為高分化或低分化兩類。分化程度不同，腫瘤的生物學行為及預后大不一樣。粘液表皮樣癌患者女性多于男性，發(fā)生于腮腺者居多，其次是腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于其它小唾液腺，特別是磨牙后腺。高分化粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)有時與多形性腺瘤相似,呈無痛性腫塊、生長緩慢。腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質地中等偏硬，表面可呈結節(jié)狀。位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘液表皮樣癌，有時可呈囊性，表面粘膜呈淺藍色，應與囊腫相鑒別。在手術中可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤常無包膜或包膜不完整，與周圍腺體組織無明顯界限。有時可見面神經與腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀。高分化粘液表皮樣癌如手術切除不徹底，術后可以復發(fā)，但很少發(fā)生頸淋巴結轉移，血行性轉移更為少見?；颊咝g后生存率較高，預后較好。與高分化者相反，低分化粘液表皮樣癌生長較快，可有疼痛，邊界不清，與周圍組織粘連，腮腺腫瘤常累及面神經，淋巴結轉移率較高，且可出現(xiàn)血行性轉移。術后易于復發(fā)，患者預后較差。因此，高分化粘液表皮樣癌屬低度惡性腫瘤，而低分化粘液表皮樣癌則屬高度惡性腫瘤。前者較常見，后者少見。治療以手術為主，高分化者應盡量保留面神經，除非神經穿入腫瘤或與腫瘤緊密粘連。分離后的神經可加用術中液氮冷凍及術后放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細胞。高分化者如手術切除徹底，可不加術后放療，而低分化者宜加用術后放療。高分化者不必作選擇性頸淋巴清掃術，低分化者則可考慮選擇性頸淋巴清掃術。因此，對于粘液表皮樣癌，病理分級是指導治療的重要指標。