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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石常見，不少人體驗過或遇到過身邊人結(jié)石疼痛發(fā)作。尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多。不少人結(jié)石多發(fā)，表現(xiàn)為輸尿管結(jié)石同時合并同側(cè)或?qū)?cè)腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，也可能是雙側(cè)腎結(jié)石。結(jié)石通常在一側(cè)發(fā)作疼痛或造成腎積水等狀況，治療時主要針對這個“發(fā)作”的“主要”結(jié)石。手術(shù)時要不要捎帶把沒有“發(fā)作”的“安靜”小結(jié)石一起清除呢？既往多認(rèn)為沒有必要同時清除“安靜”的小結(jié)石，受到技術(shù)限制，同時治療小結(jié)石可能使得手術(shù)變得復(fù)雜而且花費(fèi)較大。比如說，輸尿管結(jié)石同時合并腎臟小結(jié)石，治療輸尿管結(jié)石可能簡單，但同時治療腎結(jié)石可能需要結(jié)合兩種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，這就使得手術(shù)變得復(fù)雜而且顯著增加手術(shù)費(fèi)用。但隨著技術(shù)進(jìn)步，既往復(fù)雜的手術(shù)難度顯著降低。最近，國外針對這個問題做了研究，初步結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)捎帶清除“安靜”小結(jié)石有好處。2022年09月02日
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王光春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石常引起的劇烈難忍的腎絞痛，絕大多結(jié)石患者對此恐懼萬分。由于疼痛程度取決于患者的痛閾、感受力、梗阻近側(cè)輸尿管和腎盂壓力變化的速度和程度等，因此極少部分患者對結(jié)石引起的疼痛并不如腎絞痛那般劇烈難忍。有些患者誤以為腰肌勞損或因為就醫(yī)不便等原因，也就不就醫(yī)檢查明確疼痛原因，自行長期服用止痛藥物，隨著時間延長，人體逐漸對這種疼痛逐漸耐受，疼痛癥狀往往越來越輕甚至消失，此時很多患者誤以為疾病痊愈啦。實(shí)則不然，疾病不但沒有好轉(zhuǎn)，甚至引起輸尿管息肉、輸尿管狹窄、腎重度積水和腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。這是因為，結(jié)石在輸尿管同一位置“卡”的時間過長，造成結(jié)石周圍輸尿管粘膜水腫和息肉大量增生，以至于完全堵死輸尿管，持續(xù)的腎盂高壓抑制了輸尿管的蠕動和疼痛感受器，疼痛也就逐漸減輕了，此時容易給患者造成病好的錯覺，從而耽誤了治療。久而久之，腎臟積水逐漸加重，最終可能導(dǎo)致腎臟變成一個大水囊，完全喪失腎功能，非常可惜。因此，疼痛并不完全是壞事，往往提示身體某種疾病的存在，需要及時的查明原因和治療。很多惡性腫瘤就是因為早期沒有疼痛等癥狀，往往被漏診和延誤診斷，導(dǎo)致療效不佳。由于上述原因，加之尿路結(jié)石極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此，長期規(guī)律的隨診復(fù)查對于每個患者都極其重要。2022年05月29日573
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王光春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石發(fā)病呈現(xiàn)一定的家族傾向，提示尿路結(jié)石具有一定的遺傳因素，這種觀點(diǎn)得到了國內(nèi)外流行病學(xué)和臨床數(shù)據(jù)的證實(shí)。目前，已經(jīng)確認(rèn)與尿路結(jié)石的形成密切有關(guān)的遺傳性疾病，包括原發(fā)性高草酸尿癥（常染色體隱性遺傳?。?、胱氨酸尿癥（常染色體隱性遺傳?。?、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（常染色體顯性遺傳病）、痛風(fēng)和原發(fā)性黃嘌呤尿癥等。原發(fā)性高草酸尿癥患者尿液中草酸排出增加，很容易促進(jìn)尿路結(jié)石的形成。高草酸尿可以通過脂類過氧化反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷，為晶體的附著提供附著點(diǎn)。正常人尿中每天約排出10-100mg的胱氨酸，而胱氨酸尿癥的患者每天可排出400-1000mg的胱氨酸，而胱氨酸在尿中的溶解度很差，因此很容易促進(jìn)胱氨酸結(jié)石的形成。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，是由于遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，尿內(nèi)氨及可滴定酸排出減少所致的疾病。其臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化。由于大量排鈣，尿枸櫞酸鹽減少而尿液偏堿，極易使鈣鹽沉著形成腎鈣化、腎結(jié)石。作圖：俞家順副主任醫(yī)師，上海市浦南醫(yī)院泌尿外科2022年05月29日302
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胡培森主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 碎石科 一、認(rèn)識尿路結(jié)石????尿路結(jié)石就是尿路里長了“石頭”，是一種常見病，多發(fā)病，一直以來嚴(yán)重地威脅著人們的健康，引起醫(yī)藥衛(wèi)生界乃至全社會的關(guān)注。其結(jié)石是由于尿液中的晶體排出凝聚而成，并不是自然界中真正的石頭。????結(jié)石可發(fā)生在尿路的各個部位。尿路是人體的重要的排泄器管，尿液在腎臟生成，經(jīng)過輸尿管的蠕動排入膀胱內(nèi)貯存起來。尿液中會有多種人體生存代謝的產(chǎn)物，如尿酸，草酸，鈣，酸性多糖等，正常情況下不會凝聚形成結(jié)石。在某些情況下，尿中成分的正常平衡被打破，一些物質(zhì)凝聚在一起，便形成了尿石。根據(jù)部位不同，結(jié)石位于腎者稱腎結(jié)石，位于輸尿管者稱為輸尿管結(jié)石，位于膀胱者稱為膀胱結(jié)石，位于尿道者稱為尿道結(jié)石。位于尿道部位的結(jié)石，大多由上方下行而來。尿路結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。腎結(jié)石的發(fā)生率最高，所以目前腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石病人較為多見。它對病人的折磨是難以言狀的，簡直令人談石色變，苦不堪言，終身難忘。溫馨提示:??沒有癥狀的尿石癥病人同樣應(yīng)重視。有些人得了此病沒有明顯的不舒服，所以忽視本病，沒有認(rèn)真的檢查和治療，這樣做是相當(dāng)危險的，為什么呢？結(jié)石病人癥狀嚴(yán)重程度和結(jié)石的大小沒有必然的關(guān)聯(lián)，小結(jié)石亦可以引起嚴(yán)重的疼痛和血尿，原有的腎結(jié)石位于腎盂或腎盞里面，沒有引起梗阻，也沒有合并感染，出血等并發(fā)癥，病人可能沒有癥狀，但是如果不正確處理，等小結(jié)石慢慢的長成了大結(jié)石，甚至填滿了整個腎盂和腎盞，醫(yī)學(xué)上叫做鑄型結(jié)石，這時候會嚴(yán)重影響腎臟的功能，甚至導(dǎo)致患腎功能完全喪失，這時候通過簡單的治療方法已經(jīng)不能湊效了，只能通過創(chuàng)傷和風(fēng)險較大的手術(shù)方法才能治療，并且有時候一次治療不能痊愈，需要反復(fù)、多次治療，已經(jīng)受損害的腎臟往往不能完全恢復(fù)，給病人帶來精神上軀體上巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，那時候悔之晚矣。所以結(jié)石沒有癥狀也要重視，及時采取治療，定期進(jìn)行復(fù)查和檢測，必要時采取相應(yīng)的治療措施。尿路結(jié)石不是簡單的發(fā)生在尿中；結(jié)石成分的析出而形成結(jié)石，這是一個非常復(fù)雜的過程，人們還在不懈的努力研究。因為尿中結(jié)石的成分多種多樣，每個病人的體質(zhì)也不同。目前各種結(jié)石形成學(xué)說非常多，但是沒有一個學(xué)說可以單獨(dú)解釋所有的結(jié)石的形成。不管怎么說，大多數(shù)尿結(jié)石是人體異常礦化的一種表現(xiàn)，礦化是生物界相當(dāng)普遍存在的現(xiàn)象，人體的礦化可分為正常礦化（受控過程），如骨骼、如牙齒的形成；以及異常礦化（失控的過程），如異位的組織鈣化及各種結(jié)石的形成（患尿路結(jié)石的病人合并其他組織鈣化異常的并不多見，如骨質(zhì)疏松等）。二、尿路結(jié)石有哪些感覺（癥狀）1，疼痛難忍急性腎絞痛是由于結(jié)石或其他因素梗阻導(dǎo)致使其近端尿路（腎盞，輸尿管）充脹，激發(fā)強(qiáng)烈的排尿感、蠕動和痙攣發(fā)作，它是人類最痛苦的病癥之一，突然發(fā)作，無任何征兆，其疼痛程度，甚至比骨折，燒傷，分娩等更強(qiáng)。典型的腎絞痛常發(fā)生在早晨或睡眠中突然發(fā)作，疼痛劇烈，不時加劇，并向下肢，會陰放射，伴惡心嘔吐，大汗淋漓。和其他疼痛不太一樣，腎絞痛病人常不停變換體位和姿勢，試圖緩解疼痛，但往往沒什么效果，有的病人疼痛可自行緩解，有的病人使用強(qiáng)效止痛藥還是無濟(jì)于事。一般與每個人不同的疼痛閥值和結(jié)石不同的梗阻程度有關(guān)，經(jīng)歷過腎絞痛的病人會終生難忘。2，血尿讓你大驚失色血尿是由于結(jié)石損傷腎及輸尿管的粘膜而至。可分為肉眼血尿，鏡下血尿。3，常合并泌尿系感染泌尿系統(tǒng)感染是尿結(jié)石常常合并的并發(fā)癥，但是也是常被忽視的癥狀。在患結(jié)石的早期，一般表現(xiàn)為尿頻、尿痛，男性經(jīng)常誤診為前列腺和尿道炎，女性常被誤診為膀胱炎，經(jīng)過口服或靜滴抗生素，癥狀可暫時好轉(zhuǎn)，但是由于結(jié)石未排出，停藥后癥狀反復(fù)。如果結(jié)石長期存在，感染較重，那后果就嚴(yán)重多了，可以出現(xiàn)高熱不退、寒戰(zhàn)，甚至腎臟中積存大量膿液，甚至休克等嚴(yán)重后果。4，合并腎積水結(jié)石可以引發(fā)尿路梗阻，關(guān)注梗阻部位在尿路的那一段，最后都有可能導(dǎo)致腎積水。輕者腎盂，腎盞擴(kuò)張，重者腎功能下降甚至喪失，腎臟成了一個盛滿尿液的大小囊，腰部就能摸到一個包塊。最可怕的是雙側(cè)腎功能喪失，就是我們常說的尿毒癥，需要腎移植或長期血液透析才能維持生命。5，其他較少見的癥狀因為結(jié)石發(fā)生的部位不同，結(jié)石的種類不同，可以有很多的臨床表現(xiàn)。尿道結(jié)石的病人，可以有明顯的排尿困難，尿線變細(xì)，排尿疼痛等，結(jié)石常長在尿道的狹窄部位，有時候可以在尿道外摸到。有的病人排尿時尿了一半突然尿不出來了（排尿中斷），腹痛伴大汗淋漓，這種情況常常是膀胱結(jié)石在作怪，石頭在膀胱內(nèi)來回移動，在排尿時隨著尿液移動，如果堵在膀胱出口就出現(xiàn)了上面說的情況。6，長期結(jié)石存在容易誘發(fā)腫瘤正常尿路上皮粘膜有3-5層上皮細(xì)胞，長期結(jié)石存在可以刺激粘膜上皮細(xì)胞增生，到一定程度正常的細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化成不典型增生，重度不典型增生是接近于癌的前期病變。另外，結(jié)石常合并慢性感染，也可以刺激正常的轉(zhuǎn)移上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成鱗狀上皮細(xì)胞，這種改變?nèi)菀讓?dǎo)致鱗癌的發(fā)生。雖然尿路結(jié)石引起腫瘤較少，但是長期尿石存在畢竟是一種致癌的危險因素，應(yīng)該引起足夠的重視。溫馨提示結(jié)石病人可以有血尿，但血尿不一定都是結(jié)石造成的，血尿是泌尿系統(tǒng)常見的癥狀，如前所述，結(jié)石可以有血尿，既可以是肉眼血尿，也可以是鏡下血尿，除了結(jié)石以外，像腫瘤、結(jié)核、普通炎癥、外傷、支原體都可以導(dǎo)致血尿。有了血尿，一定要詳細(xì)檢查，尤其是中老年病人，是腫瘤的高發(fā)人群，千萬要重視，以免耽誤了早期診斷和治療。三、哪些人易患尿路結(jié)石1，白領(lǐng)易患尿石癥現(xiàn)在很多白領(lǐng)坐辦公室工作的時間都很長，缺乏運(yùn)動，導(dǎo)致骨骼脫鈣，尿中鈣的含量增多，還有的人因為工作緊張，常常一天喝不上一口水，有的索性不喝。這兩種不良習(xí)慣是導(dǎo)致白領(lǐng)多患結(jié)石的重要原因。此外，曾經(jīng)有過泌尿系統(tǒng)感染的女性，也很容易患尿石癥，因為感染的細(xì)菌會分解人體內(nèi)的尿素，造成堿性的環(huán)境，以及尿液晶體容易沉淀，而且因為此原因產(chǎn)生的結(jié)石比一般結(jié)石生長速度快。2，學(xué)生易患尿石癥學(xué)生學(xué)習(xí)緊張，飲水少。長期久坐教室，電腦前。推薦每日飲水3000ml或更多（含食物的水分），每日特別4次集中飲水，分別是晨起，晚上睡覺前，早餐后1小時和晚餐后1小時，飲水時間間隔要均勻，最好養(yǎng)成定時喝水的習(xí)慣。飲水以白開水為主。應(yīng)該避免飲用過多的濃茶，咖啡，可樂，巧克力及麥麩等。3，老年人補(bǔ)鈣過量易患尿石癥患有骨質(zhì)疏松，子女給購買高鈣和營養(yǎng)品，睡前喝奶的習(xí)慣，并補(bǔ)用VD促鈣吸收，均增加患結(jié)石的風(fēng)險。4，長期臥床易患尿石癥活動減少——骨骼中的鈣脫落——血中鈣含量較高——尿中鈣亦較多——發(fā)生結(jié)晶——腎結(jié)石體位固定不變——不利于至上而下流動，易患尿路感染——形成尿淤積——誘發(fā)尿路結(jié)石。5，高溫環(huán)境下的工作者????長時間在高溫環(huán)境下工作者，煉鋼工人，廚師，大量出汗——尿量減少——廢物濃度高——凝結(jié)成結(jié)石。溫馨提示導(dǎo)致結(jié)石發(fā)病因素復(fù)雜，個體差異大。好發(fā)人群應(yīng)該針對性的做好各種預(yù)防措施，例如正常攝入鈣，治療尿路感染和排尿困難等，每年要定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。后要強(qiáng)調(diào)的是，無論考慮什么具體因素引起的結(jié)石，每天多飲水，保證有足夠的尿量，是最基本的治療尿石癥的措施。四、怎樣治療尿路結(jié)石腎及輸尿管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石的大小，部位，數(shù)目，形狀，一側(cè)或倆側(cè)，有無尿流梗阻，感染，腎功能受損程度，全身情況，有無并發(fā)病，以及治療條件等進(jìn)行具體分析，全面考慮，但是絞痛發(fā)作時，首先應(yīng)該使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。1，腎絞痛的處理（1）解痙止痛：阿托品，山莨菪堿，硝苯地平，坦索羅辛等幾種，它們都能松弛輸尿管的肌肉，緩解其痙攣，達(dá)到減輕疼痛的效果。（2）藥物鎮(zhèn)痛：應(yīng)用解痙藥物同時，可以同時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如，消炎痛栓，哌替啶，嗎啡等。（3）針刺療法：體針常選用腎俞，膀胱俞，三陰交，水道，關(guān)元，強(qiáng)刺激，每次留針半小時，每天一次。也可采用電針治療，電流由弱到強(qiáng)，以病人能耐受為度，每日一次。2，內(nèi)科一般治療適合于結(jié)石直徑小于5mm，周邊光滑，無明顯尿流梗阻及感染，損傷者。（1）大量飲水，增加尿量沖洗尿路，促進(jìn)結(jié)石向下移動，稀釋尿液，減少晶體滲透。（2）中藥及成藥治療（根據(jù)中醫(yī)辨證論治）（3）針刺方法，同腎絞痛相似，可以增加腎盂，輸尿管的蠕動，有利于結(jié)石的排出。（4）適當(dāng)運(yùn)動（5）溶石藥物，（6）其他：對尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，選用敏感菌藥物，積極抗感染，對體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，以及調(diào)理尿的酸堿度等?？傊獐d，利尿，抗感染，運(yùn)動，擴(kuò)管，溶石，排石。溫馨提示不能長期應(yīng)用藥物治療尿路結(jié)石，因為結(jié)石常停留在尿路的某個相對狹窄部位，一般通過半個月的非手術(shù)治療未湊效結(jié)石再移動的幾率很小，另外，結(jié)石還可能造成尿路完全梗阻，導(dǎo)致急性腎衰竭，后果嚴(yán)重。所以經(jīng)過保守治療效果不佳時，應(yīng)果斷采用其他方法治療結(jié)石，最主要的目的就是保護(hù)腎功能。3，體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石顧名思義是利用體外的沖擊波聚焦沖擊粉碎體內(nèi)的結(jié)石，所以碎石機(jī)的發(fā)名被認(rèn)為是20世紀(jì)三大新醫(yī)療技術(shù)之一，其他兩個是CT和MRI。是目前已被認(rèn)可的治療泌尿系結(jié)石的最重要的治療方法之一。ESWL的發(fā)源地是德國，在1979年馬尼爾公司研制成功了世界上首臺實(shí)用的體外沖擊波治療機(jī)，發(fā)現(xiàn)治療腎結(jié)石獲得成功，經(jīng)過不斷發(fā)展，更新?lián)Q代，由水槽式發(fā)展為水囊式，適應(yīng)癥日趨廣泛，20世紀(jì)80年代初僅能治療約兩成的腎結(jié)石，隨著經(jīng)驗的不斷積累豐富，現(xiàn)在不僅能治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，連輸尿管中下段結(jié)石、膀胱結(jié)石治療效果也相當(dāng)理想。??????ESWL原理：碎石機(jī)主要包括三部分，既沖擊波源，水循環(huán)系統(tǒng)和定位系統(tǒng)。沖擊波源產(chǎn)生沖擊波后通過特定的介質(zhì)傳入人體內(nèi)，聚焦在結(jié)石的部位，由于不同的傳播媒質(zhì)（人體組織和結(jié)石）阻抗不同，在相鄰界面產(chǎn)生壓力，壓力到達(dá)結(jié)石所能承受的臨界點(diǎn)時，結(jié)石便會逐漸碎裂，甚至完全碎成細(xì)小顆粒排出體外。ESWL原則：適應(yīng)癥合適，定位準(zhǔn)確，操作規(guī)范，ESWL是相當(dāng)安全的，如果是尿路多發(fā)結(jié)石，一般是先碎小結(jié)石，再碎大結(jié)石，先碎密度低脆性高的結(jié)石，后碎密度高脆性低的結(jié)石，先碎尿路遠(yuǎn)端的結(jié)石，后碎尿路近端的結(jié)石，先碎有梗阻腎功能差的結(jié)石，后碎無梗阻的結(jié)石，如果是雙側(cè)尿路結(jié)石，先治愈一側(cè)再治療另一側(cè)，一次只治療一顆結(jié)石，一次碎石不徹底至少間隔1周再進(jìn)行下一次治療。如結(jié)石位置移動可縮短治療間隔時間。4，手術(shù)療法結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能或經(jīng)非手術(shù)療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前科學(xué)發(fā)展日新月異，手術(shù)也有傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)占主導(dǎo)地位的時代。微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，輸尿管腎鏡手術(shù)，膀胱鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)等。術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能情況，有感染者先用抗生素控制感染，輸尿管結(jié)石病人在進(jìn)行手術(shù)前或在手術(shù)臺上術(shù)前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。（1）微創(chuàng)手術(shù)主要有以下幾種手術(shù)方式1）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)2）輸尿管腎鏡取石術(shù)3）膀胱鏡下輸尿管切開取石術(shù)（2）開放手術(shù)包括以下幾種手術(shù)方式1）腎盂或腎竇切開取石術(shù)2）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)3）腎部分切除術(shù)（3）腎切除術(shù)（4）輸尿管切開取石術(shù)5，根據(jù)結(jié)石發(fā)生的部位不同，治療策略不同（1）腎結(jié)石（2）輸尿管結(jié)石（3）膀胱結(jié)石（4）尿道結(jié)石??溫馨提示尿酸結(jié)石是一種顆粒成分的結(jié)石，在X射線下不顯影，所以需要通過排泄性尿路造影和CT等檢查才能確診。治療方面也不同于一般結(jié)石，通過增加尿量，減少嘌呤飲食，堿化尿液多能取得滿意效果，對于體積較大的尿酸結(jié)石也可以行體外沖擊波碎石（需要超聲定位），預(yù)后尚可。內(nèi)科治療。6，中醫(yī)藥療法中醫(yī)藥治療目前主要是治療結(jié)石的重要輔助手段，中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)石的效果要高于單用西藥治療。（1）內(nèi)治法（辨證論治，整體綜調(diào)）1）氣滯血瘀諸因阻滯氣血，經(jīng)絡(luò)受損——產(chǎn)生疼痛和血尿。舌暗紅或有瘀斑，苔黃，脈弦緊或沉澀——行氣化瘀止痛——沉香散桃紅四物湯2）濕熱毒蘊(yùn)濕熱蘊(yùn)久，化火生毒——導(dǎo)致尿急頻澀熱痛，發(fā)熱畏寒。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)——清熱利濕，活血解毒——八正散合清營湯3）脾腎陽虛結(jié)石久停，脾腎陽虛——神倦肢涼，腹脹滿腰酸重，舌淡苔白脈沉細(xì)——溫補(bǔ)脾腎——補(bǔ)中益氣湯合濟(jì)生腎氣丸4）陰精虧虛?結(jié)石久滯陰精虧虛——神疲乏力，腰膝酸軟——舌紅無苔脈細(xì)數(shù)——麥味地黃丸或左歸丸（2）針刺治療1）體針：雙腎俞，膀胱俞，腰俞，關(guān)元，足三里為主穴。三陰交，陽陵泉，水道，中極為配穴，中強(qiáng)度刺激，每次留針半小時，每日1-2次。2）耳穴：取腎，輸尿管區(qū)域或耳殼探測敏感區(qū)域，貼針，或貼豆或貼珠或貼王不留籽，每日最少按揉5-10次。3）電針：取腎俞或膀胱俞穴定位陰極，關(guān)元或水道穴為陽極，進(jìn)針得氣調(diào)波幅，由弱至強(qiáng)以病人能耐受為宜，持續(xù)半小時，每日1-2次。（3）中藥溶石：（4）拔罐治療：俗稱拔火罐，利用燃燒或蒸汽使火罐附著部位產(chǎn)生高壓，局部瘀血并受到溫?zé)岽碳?，因為操作方便，價格便宜廣受歡迎。與針刺原理類似，但多選取背部相應(yīng)穴位進(jìn)行，一般選取2-4個穴位，2天拔罐一次。?（5）總攻療法：???1）口服中藥—2）大量飲水——3）利尿解痙——4）針刺——5）運(yùn)動（增尿，擴(kuò)管，促蠕）溫馨提示尿石癥的治療要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，要想徹底排凈結(jié)石往往結(jié)合多種治療方法，尤其對感染的尿石癥，如發(fā)燒的尿石癥的情況更應(yīng)全面考慮，盡量達(dá)到創(chuàng)傷最小，效果更好，花費(fèi)最少的原則。（經(jīng)濟(jì)，安全，效好，無損傷）五、尿路結(jié)石的生活調(diào)理與預(yù)防（一）尿石癥病人要“吃”的科學(xué)尿石癥與飲食關(guān)系非常密切，通過科學(xué)合理的膳食可以預(yù)防本病，對于有過尿石癥病史的人更為重要，根據(jù)結(jié)石的具體類型采用針對性的食譜可以減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。1，補(bǔ)鈣要適量以前為了預(yù)防結(jié)石，常建議病人減少鈣的攝入，但現(xiàn)在科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鈣能減少腸道中草酸的吸收，飲食中鈣的攝入越多，尿草酸的排泄越低，尿中草酸鈣晶體聚集減少，也就是飲食中含鈣高可以降低患結(jié)石的風(fēng)險。但是，不隨飲食的鈣制劑攝入使患尿石癥的危險增加20%。2，少吃鹽鹽和鈣在體內(nèi)具有協(xié)同作用，并可以干擾預(yù)防和治療腎結(jié)石藥物的代謝過強(qiáng)。食鹽每天的攝入量應(yīng)小于5克。3，少吃菠菜據(jù)統(tǒng)計，90%以上的結(jié)石含鈣，而草酸鈣結(jié)石者約占87.5%。在食物中，含草酸鹽最高的是菠菜，所以少吃些菠菜可以減少患結(jié)石的危險。4，不易多吃糖多食糖原尿中的鈣離子濃度，草酸及尿的酸度均會增加，尿酸濃度增加，可使尿酸鈣，草酸鈣易于沉淀，促進(jìn)結(jié)石的形成，愛吃甜食的人易患尿石癥。5，晚餐早吃人的排鈣高峰期常在進(jìn)食后4-5小時，若晚餐過晚，當(dāng)排鈣高峰期到來時，人已上床入睡，尿液便潴留在輸尿管，膀胱，尿道等尿路中，不能及時排出體外，致使尿中鈣不斷增加，容易沉積下來形成小晶體，久而久之，逐漸擴(kuò)大成結(jié)石。6，多吃蔬菜和水果蔬菜和水果中含大量的食物纖維，可以改變腸道的吸收環(huán)境，結(jié)合腸道中的鈣，最終減少尿液中草酸鈣和尿酸的排泄，增加尿中結(jié)石的抑制物的含量。往往有些蔬菜和水果含草酸較高，不宜多吃，如菠菜，橘子，番茄，竹筍等。??7，控制蛋白質(zhì)的攝入過量動物蛋白的攝入會增加尿中鈣和草酸的含量，增加尿結(jié)石的發(fā)病率。8，限制富含嘌呤的食物大量攝入高嘌呤的食物易形成尿酸結(jié)石，還能增加內(nèi)生性草酸的形成，使形成草酸鹽結(jié)石的危險性增加。富含嘌呤的食物包括：動物內(nèi)臟，家禽的皮，帶皮的鯡魚，沙丁魚和鳳尾魚等。溫馨提示雖然公認(rèn)飲食與結(jié)石癥的發(fā)生關(guān)系密切，但是，到目前還沒有一個詳細(xì)的飲食管理方案。所以一般人應(yīng)該遵循一個大多數(shù)人認(rèn)可的飲食習(xí)慣：正常鈣的攝入，低草酸，低鹽，低糖，低動物蛋白，多食物纖維的飲食。對于結(jié)石病人，應(yīng)該先評估患結(jié)石前的飲食習(xí)慣，根據(jù)結(jié)石類型上調(diào)或下調(diào)病人的飲食危險因素，做到因人而異。（二），尿石癥病人要“喝”的科學(xué)1，多喝水最重要已經(jīng)有大量的研究證實(shí)，大量喝水可以減少尿路結(jié)石的形成，也可以減少尿石癥病人結(jié)石的復(fù)發(fā)率。因為多喝水，可以增加尿量，降低尿液里面各種重要的成石成分的飽和度，同時還能促進(jìn)輸尿管蠕動，利于小結(jié)石的排出。靠什么評價喝水的多少呢？因為我們喝的水并不是都通過尿路排出體外，還可通過出汗，呼吸甚至糞便排出，所以要保證每天尿量不低于2000毫升，才能達(dá)到較好的效果。（1）喝水最佳時間：理想的的狀態(tài)是將喝的總水量均分于全天，這樣保證在任何時候尿液中的成石成分的濃度都較低的，但是我們很難做到。已有研究發(fā)現(xiàn)，在每天的上午和晚上，尿中的草酸鈣濃度較高，尿結(jié)石形成的危險最大。因此最好在睡前和夜里喝水最佳，另外飯后3小時左右以大量體力活動后要補(bǔ)充水分。（2）喝什么樣的水，：關(guān)于水質(zhì)和尿石的關(guān)系還有爭論，目前大規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，飲用水中鈣，納，鉀的含量與結(jié)石的形成沒有直接關(guān)系，也就是說，大量喝普通的白開水就可以防止尿路結(jié)石。普通的水經(jīng)過磁場的作用后，就形成了磁化水，有人做過實(shí)驗，將結(jié)石放入磁化水中，結(jié)石易出現(xiàn)溶解現(xiàn)象。已有報告證實(shí)，磁化水溶解尿石癥有效率達(dá)到70%。2，其他“喝”的學(xué)問（1）少喝啤酒：釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏拉甘酸和嘌呤拉酸的酸性物質(zhì)，可是體內(nèi)的尿酸增加，成為腎結(jié)石的主要誘因。少喝濃茶和咖啡：濃茶中含超酸鹽較多，常喝濃茶增加了尿中草酸鹽的含量，易患結(jié)石。（2）睡前別喝牛奶：結(jié)石形成的最危險因素是鈣在尿中濃度短時間突然增高，飲牛奶后2-3小時，正是鈣通過腎臟排泄的高峰，如此時正處于睡眠狀態(tài)，尿液濃縮，鈣通過腎臟較多，故易形成結(jié)石。溫馨提示為達(dá)到可靠地尿液稀釋度，尿石癥病人最好在家里測量自己的尿比重，使尿比重低于1.010效果最佳。（三）尿石癥病人的生活注意事項1，發(fā)病有季節(jié)性變化????尿石癥在夏季容易發(fā)病，所以在夏季尤要注意預(yù)防。為什么在夏季容易發(fā)病呢？????夏季溫度高，汗出多，導(dǎo)致尿液濃縮：（1）光照時間長，促使皮膚內(nèi)VD前體轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚訴D，腸道內(nèi)吸收鈣增加（2）蔬菜和水果豐富，草酸吸收增加，導(dǎo)致尿中草酸和鈣都增加。2，盡量別憋尿有一些人，例如司機(jī)，其是由于其職業(yè)特點(diǎn)不得不憋尿，還有部分人群，長時間打麻將，上網(wǎng)，玩游戲等等，養(yǎng)成了憋尿的習(xí)慣。這時一個容易長尿路結(jié)石的不良習(xí)慣，憋尿時，尿液流動緩慢，容易使尿液中的鹽類聚集凝結(jié)，憋尿還容易造成尿路感染，間接誘發(fā)尿石癥。3，戒酒人在飲酒后，開始是有利尿的作用，但隨后會導(dǎo)致血管擴(kuò)張，有效血容量不足，腎臟產(chǎn)生尿液減少，尿液濃縮，另外，飲酒還會導(dǎo)致尿中尿酸含量增加，喝啤酒更明顯。增加了患尿石癥的風(fēng)險，所以尿石癥病人喝酒有害，應(yīng)戒酒。4，睡覺姿勢有學(xué)問長期側(cè)身睡覺可能導(dǎo)致負(fù)重一側(cè)的腎結(jié)石的風(fēng)險增加，詳細(xì)機(jī)理還未能清楚，但是腎結(jié)石病人最好改變長期側(cè)身睡覺姿勢，可能有助于結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。5，不要濫用排石藥物很多人發(fā)現(xiàn)自己體內(nèi)有結(jié)石，都希望能用藥治療：看廣告，亂用藥，原則是有量證，用量藥，論量法。6，可以適量補(bǔ)充維生素c維生素c是酶的輔因子與膠原的合成，與創(chuàng)傷的愈合、血管的脆性有關(guān)，維生素c還有抗氧化，促進(jìn)鐵的吸收和提高免疫能力的作用，所以補(bǔ)充維生素c對人有非常大的好處。每日成人的推薦輸入量為100mg，可耐受的攝入量為1000mg也就是該在1000mg以內(nèi)，一般量是不會發(fā)生腎結(jié)石的。溫馨提示患尿石癥不影響性生活，女性病人最好治好尿石癥再懷孕。尿路和生殖是兩個系統(tǒng)，所以尿路結(jié)石本身不影響受孕生殖，但是腎絞痛會增加流產(chǎn)的可能性，大的結(jié)石更容易導(dǎo)致尿路梗阻，影響腎臟功能，并且治療結(jié)石的藥物可能對胎兒造成影響，所以盡早排凈結(jié)石再懷孕是最好的選擇。（四）尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防與很多疾病一樣，對本病來說，預(yù)防同樣是十分重要的。因為在尿石癥病人治療后，形成結(jié)石的因素未得到解決，如不自己預(yù)防，結(jié)石還會復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計，草酸鈣結(jié)石的5年的復(fù)發(fā)率為35%，10年復(fù)發(fā)率為50-70%，20年復(fù)發(fā)率為98%，因此，應(yīng)當(dāng)十分注意尿路結(jié)石的預(yù)防。預(yù)防復(fù)發(fā)的措施主要有：1，根據(jù)尿石成分分析的結(jié)果，應(yīng)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，這樣才能做到有的放矢，在結(jié)石尚未排出之前，則可以根據(jù)X線平片上結(jié)石的形態(tài)來判斷結(jié)石的成分。2，對小兒膀胱結(jié)石來說，應(yīng)積極增加營養(yǎng)，（奶制品），特別是母乳喂養(yǎng)。3，大量飲水，多飲水是最簡便有效的預(yù)防方法，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%，因此，對尿石癥病人來說，應(yīng)保持尿量在2000-3000ml，而且要均勻的飲水，尤其是餐后3小時是排泄的高峰，更要保持足夠的尿量。4，尿石癥病人應(yīng)根據(jù)熱量的需要來平衡營養(yǎng)的攝入，，動物蛋白的攝入要適量，保持每日蛋白的攝入量為75-90g，控制蔗糖等的攝入，盡量避免食用菠菜，動物內(nèi)臟等。5，磁化水有一定的防石和降解尿液結(jié)石的作用。6，治療可以誘發(fā)結(jié)石形成的疾病，如尿路梗阻、尿路感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。7，可以根據(jù)體內(nèi)代謝異常情況，按照中醫(yī)整體觀念，辯證論治為宗旨，選用中藥以增強(qiáng)腎臟功能，調(diào)整代謝，促進(jìn)成石晶體的排除。8，及時到醫(yī)院復(fù)診，一般以3-6月復(fù)診一次為宜。溫馨提示尿石癥并不可怕，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，治療方法不斷創(chuàng)新，尿路結(jié)石的治療效果越來越好，同時我們也認(rèn)識到本病的發(fā)病率隨著社會的進(jìn)步不斷升高，只有重視尿石癥的危害，正規(guī)的治療，科學(xué)的預(yù)防，我們一定能遠(yuǎn)離尿石癥。????最后祝大家身體健康！2022年03月06日573
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徐峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿外科 軟鏡操作視頻示意（我們無需x線）高清軟鏡+高功率銩激光+負(fù)壓吸引鞘：沒有一個刀口，一次就能取凈3-5cm結(jié)石，部分鹿角型結(jié)石。輸尿管鏡軟鏡是上尿路（腎、輸尿管上段）結(jié)石治療領(lǐng)域的一項突破性技術(shù)，上尿路結(jié)石經(jīng)歷了開放手術(shù)時代（損傷很大的時代），而后進(jìn)入了經(jīng)皮腎鏡時代（損傷較小的時代），直至約5年前，隨著軟鏡和激光設(shè)備的更新，才真正進(jìn)入了軟鏡激光碎石時代（無損傷時代）。軟鏡大大降低了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，使得這一技術(shù)迅速風(fēng)靡全球，甚至連一些鎮(zhèn)醫(yī)院也能大力開展這項技術(shù)。我們再來了解一下軟鏡碎石的機(jī)理：軟鏡顧名思義就是可彎曲的鏡子，能在腎內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)尋找結(jié)石，目前可供選擇的大部分是一次性電子高清輸尿管鏡軟鏡，成像很清晰，軟鏡下所用設(shè)備有鈥激光、取石網(wǎng)籃、輸尿管鞘、導(dǎo)絲，這些是東西只有很好的組配才能實(shí)現(xiàn)軟鏡的最大化價值。談完設(shè)備，談技術(shù)：軟鏡手術(shù)雖然很簡單，但是差異主要體現(xiàn)在復(fù)雜病例和結(jié)石負(fù)荷量大者。軟鏡操作的基本功、術(shù)前設(shè)計、術(shù)中應(yīng)變、術(shù)后管理對手術(shù)的成功率和效果起至關(guān)重要作用。很多時候不是為了做手術(shù)而去手術(shù)。什么情況需要做？怎樣做好？怎樣做才省時省力省費(fèi)用？這是我們經(jīng)常需要去考慮的問題。要做到精準(zhǔn)的治療，術(shù)前就需要對患者進(jìn)行分類，分層去處理。大致可以按1）風(fēng)險分為：高危、中危、低危2）身體狀況分：好、一般、差、極差3）手術(shù)難度分：非常困難、難、一般、簡單4）手術(shù)時機(jī)分：絕佳、好、一般、差5）經(jīng)濟(jì)狀況也是需要考慮的現(xiàn)實(shí)問題，經(jīng)濟(jì)狀況分好、一般、差。不同病人需要進(jìn)行個體化排列組合，原則為最大化降低圍手術(shù)期風(fēng)險、盡可能減少損傷、在安全的前提下，盡可能減少花費(fèi)。也許看到這，有些人會覺得，這也太復(fù)雜了吧？對，醫(yī)學(xué)本身就不簡單，要獲得優(yōu)質(zhì)、可靠的健康服務(wù)，就需要很扎實(shí)的知識和技術(shù)儲備、更重要的是邏輯思維和設(shè)計理念。無論是宏觀架構(gòu)，還是微觀細(xì)節(jié)，都需要精益求精。下面分享一些設(shè)計理念：一、老年女性、糖尿病、免疫力差或術(shù)前發(fā)熱的患者，軟鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)泌尿系及全身感染的風(fēng)險很高，這種感染可能是致命性的感染，尤其是術(shù)前就有發(fā)燒的患者，這時候，建議采取分期軟鏡去處理，一期局麻膀胱鏡下留置輸尿管支架（D-J管）或腎造瘺解除患側(cè)上尿路梗阻，有效抗生素控制，二期軟鏡，手術(shù)會安全很多。例：1）分期軟鏡資料2）一期軟鏡資料二、麻醉方式選擇：全麻、半身麻醉、局麻？1）身體狀況好者，建議全麻2）身體狀況相對較差或心肺功能不好者，建議半身麻醉3）身體狀況很差者，建議局麻。1）2）3）三、雙側(cè)上尿路結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷量很大的結(jié)石，需要權(quán)衡患者身體和經(jīng)濟(jì)的承受能力，當(dāng)然，誰都想一次解決問題，但最終能不能一次解決問題？需要量力而行。簡單的問題很容易，一旦疾病積攢到一定程度再來解決，就不一定是那么容易解決的了。1）簡單的雙側(cè)結(jié)石（這個就很多了，就不一一列舉了），至少本人主管病人，雙側(cè)的基本都同期處理了。2）簡單而負(fù)荷量大的結(jié)石3）復(fù)雜的雙側(cè)結(jié)石4）復(fù)雜的結(jié)石負(fù)荷量大的結(jié)石四、軟鏡手術(shù)好不好做，我們不能一味只看結(jié)石大小，是單側(cè)還是雙側(cè)？現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗告訴我們，小結(jié)石不一定比大結(jié)石好做，結(jié)石梗阻時間越長越難做？1）輸尿管狹窄2）中度以上積水肉包石、腎盂空間大。五、一期軟鏡可能會面臨的問題，管口不好找？輸尿管狹窄，進(jìn)鏡不好進(jìn)，腎盂積膿的問題，取石通道的限制。1）管口找不著2）輸尿管狹窄3）鞘放不過去4）腎盂積膿六、凈石率的問題：1）移位碎石2）盡可能取石3）無法體位排石者：血塊凝集取石技術(shù)問題門檻較低，對醫(yī)者有用，對患者無用，不在本文討論。最后總結(jié)一下，這個時代再也不是當(dāng)初那個吃飽就滿足的時代，品質(zhì)生活已經(jīng)是這個時代的主題。結(jié)石手術(shù)也是一樣，不再是把結(jié)石取掉就OK的時代，精準(zhǔn)、最優(yōu)化是這個時代結(jié)石領(lǐng)域的主題，這注定“軟鏡+激光”必定會成為上尿路結(jié)石的統(tǒng)治者。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。2020年10月25日7876
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潘振亮副主任醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石按照解剖部位來分可分為上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石，下尿路結(jié)石又分為膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。尿道結(jié)石在泌尿系結(jié)石中的發(fā)病比例很低，約占2%。，屬于尿石癥中的“小病”，但是卻給患者帶來非常大的痛苦。今天，我們就來了解一下這個疾病。首先，了解一下尿道的解剖結(jié)構(gòu)。尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細(xì)長，長約18cm，起自膀胱的尿道內(nèi)口，止于尿道外口，行程中通過前列腺部、膜部和陰莖海綿體部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，長約5cm，起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。男性的尿道不是等粗、筆直的管腔，它有三處狹窄、三處膨大以及兩處彎曲，三處狹窄是指尿道的內(nèi)口、膜部及外口；三處膨大分別為尿道的前列腺部、球部、舟狀窩，后兩者位于海綿體部；此外，還有兩處彎曲分別為恥骨下曲和恥骨前曲。尿道結(jié)石在排出的過程中會在三個狹窄的上方存留，即多見于這三個膨大部位，若患者既往有尿道狹窄病史，結(jié)石的部位可以存在于任何狹窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因為尿道比較短，發(fā)生尿道結(jié)石的可能性非常低，本文不再贅述。其次，臨床表現(xiàn)：尿道結(jié)石的主要表現(xiàn)為排尿異常，常表現(xiàn)為排尿困難、尿分叉、尿滴瀝，伴排尿時疼痛，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血尿、會陰部劇痛、尿潴留。除此之外，尿道結(jié)石還可以伴發(fā)感染，使癥狀更具迷惑性。三、尿道結(jié)石的病因：大部分尿道結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱結(jié)石向下排經(jīng)尿道并嵌于尿道所致。也有少數(shù)結(jié)石原發(fā)于尿道狹窄、感染、潴留性囊腫、黏膜損傷、憩室及異物等。四、尿道結(jié)石的診斷：男性前尿道結(jié)石可沿著尿道觸及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及。女性尿道結(jié)石及憩室結(jié)石可經(jīng)陰道觸及。B超和X線檢查有助于明確診斷。尿鏡檢可見較多紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，合并感染時，還可發(fā)現(xiàn)尿中有膿細(xì)胞。尿沉渣晶體性狀亦值得注意，常見的有草酸鈣、磷酸鈣、尿酸晶體。X線泌尿系平片或經(jīng)直腸超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)后尿道結(jié)石，并判斷結(jié)石位置和大小，亦可行CT檢查可以了解結(jié)石的大小、部位甚至可以通過CT值判斷結(jié)石的硬度。五、尿道結(jié)石的治療（結(jié)合典型病例進(jìn)行介紹）患者1：舟狀窩結(jié)石 患者孫某，男性，42歲，因排尿不暢2天來診。該患者2天前排尿時突然出現(xiàn)排尿困難，自述困難部位在尿道前端，用手觸摸可于龜頭下方尿道觸及一硬腫塊，外院行尿常規(guī)有鏡下血尿，結(jié)合患者既往有尿路結(jié)石病史，診斷前尿道結(jié)石，予以局部消毒后，用血管鉗可觸及舟狀窩處結(jié)石，考慮結(jié)石不大，尿道外口基本正常，即鉗夾后將結(jié)石取出。患者2 ：尿道結(jié)石合并尿道狹窄患者張某，男，35歲，以排尿困難2月加重1周余來診，既往有尿道狹窄病史，曾患泌尿系結(jié)石5年，間斷排石多次，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及既往病史，考慮尿道結(jié)石合并尿道狹窄，行泌尿系CT檢查，提示尿道球部結(jié)石，急癥行尿道膀胱鏡檢查、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后康復(fù)。尿道鏡檢見尿道狹窄患者3：后尿道結(jié)石患者李某，54歲，以排尿困難1天來診，既往有輸尿管結(jié)石病史，自述1天前突然出現(xiàn)排尿不暢，伴尿痛、血尿，急來診。既往無外傷史?？紤]后尿道結(jié)石，行CT檢查提示前列腺部結(jié)石，大小約2*1cm，急癥尿道鏡檢，證實(shí)術(shù)前診斷，行超聲碎石取石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。超聲碎石取石術(shù)患者4前列腺增生并尿道結(jié)石患者杜某，男72歲，尿頻伴進(jìn)行性排尿困難3年，加重1月。自述3年前始出現(xiàn)排尿不暢，尿頻、夜尿增多，5-6次/夜，曾診斷為前列腺增生，給予對癥治療，治療不系統(tǒng)，1月前病情加重，行彩超檢查提示前列腺增生并膀胱結(jié)石，入院后進(jìn)一步檢查提示：前列腺增生、后尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石。考慮結(jié)石的形成與梗阻均與前列腺增生有關(guān)，完善各項檢查行碎石取石+經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。2020年08月06日16776
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2019年04月28日1240
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吳斐主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 “醫(yī)生，我懷孕了能做這個X線檢查或CT檢查嗎？這些檢查對胎兒會有哪些危害”；“醫(yī)生，我懷孕的腎結(jié)石、腎積水要不要治療”；“懷孕了能用這個抗生素嗎，是否會對胎兒不好？”在急診和泌尿外科門診，很多焦急的準(zhǔn)媽媽會問我這些問題，對于這些問題，本文可以給你一個答案。在臨床上有許多很棘手的問題，有時并不是因為疾病本身有多復(fù)雜，而是某個疾病合并了一個特定的生理狀態(tài)時，就讓這個本來不是很嚴(yán)重的問題變得讓人頭疼。個人認(rèn)為，對于女性來說，能讓診斷和治療變得極為棘手的一個生理狀態(tài)就是妊娠。十月懷胎，是母親最偉大的表現(xiàn)之一，此時媽媽都非常小心，哪怕得了感冒都讓一家人提心吊膽，擔(dān)心感冒藥物會對胎兒產(chǎn)生不好的影響。女性妊娠期間由于其特定的生理變化，的確增加了一部分疾病的發(fā)生率，如何正確的認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)這些疾病，如何評價影像學(xué)檢查的利弊，包括B超和X線以及CT，在治療上是否有很多禁忌，這些都是處理妊娠期合并疾病必須要考慮的問題。在這里，以妊娠期發(fā)生的泌尿系統(tǒng)疾病為例，主要是泌尿系感染和泌尿系結(jié)石，系統(tǒng)的了解一下女性妊娠期的相關(guān)生理變化，以及在診斷、治療上的注意事項，為媽媽和寶寶保駕護(hù)航。1.妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖及生理變化1.1妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化妊娠會誘發(fā)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)一定程度的改變。泌尿系統(tǒng)最主要的改變是腎臟血流量的增大和腎間質(zhì)增大共同導(dǎo)致的腎臟體積的增大。在妊娠的24周之后，大約有90%的孕婦會出現(xiàn)不同程度的腎積水及輸尿管的擴(kuò)張。妊娠期腎輸尿管積水的形成原因主要是由于子宮增大及旋轉(zhuǎn)壓迫輸尿管下段所致。由于子宮的右旋，生理性的妊娠期腎積水90%出現(xiàn)在右側(cè)。此外，生理性腎輸尿管積水的另一個原因是孕期孕酮的水平升高，輸尿管的平滑肌松弛所致，這一作用在6-10周孕酮水平最高時最顯著。隨著子宮的增大，膀胱的解剖位置也發(fā)生改變，向前上方移動，膀胱容量增大，逼尿肌張力減退，同時敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能的變化妊娠誘導(dǎo)了人體許多器官的生理變化，包括腎臟系統(tǒng)。腎小球濾過率（GFR）在妊娠期間增加40%—65%，腎臟血漿流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大約增加了50%，導(dǎo)致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，顯著低于正常參考值。此外，隨著GFR的增加，葡萄糖，尿鈉，尿鈣，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的腎濾過量還會增加抗生素和麻醉藥物的代謝情況，這一點(diǎn)在后續(xù)的治療中需要考慮和權(quán)衡。1.3妊娠期間鹽離子的代謝和尿石癥的形成正常人體內(nèi)存在一個結(jié)石形成促進(jìn)因素和抑制因素的平衡穩(wěn)態(tài)機(jī)制。胎盤分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小腸對鈣離子的重吸收，同時也增加了骨骼中鈣的釋放入血，使血鈣水平升高。而增大的腎小球濾過率使血液中的鈣加速濾過排除，尿鈣增加。同時，甲狀旁腺激素分泌減少，抑制了腎小管對鈣的重吸收，進(jìn)一步升高尿鈣水平?？傮w看來，血鈣的水平維持不變，但是尿鈣的水平顯著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿鈣、高草酸的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)構(gòu)成了一個容易形成結(jié)石的內(nèi)環(huán)境。但實(shí)際臨床工作中，妊娠期尿路結(jié)石的發(fā)生率并沒有比非妊娠的女性顯著增高，這一特點(diǎn)可能是由于妊娠期間抗結(jié)石形成的尿液成分的分泌也隨之增大（包括枸櫞酸鹽，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），對抗了尿液中的高尿鈣和高草酸。2.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的癥狀可表現(xiàn)為腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），鏡下血尿（95%-100%），下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛），泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)，甚至發(fā)生早產(chǎn)，或者先兆子癇。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要與多種引起孕婦腹痛的疾病鑒別。婦產(chǎn)科疾?。涸绠a(chǎn)，胎盤破裂，異位妊娠，卵巢扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等；普外科疾?。宏@尾炎、膽囊炎、急性腸炎、胃腸炎、疝氣、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像學(xué)診斷策略由于泌尿系結(jié)石的主要癥狀是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精準(zhǔn)判斷腹痛原因的關(guān)鍵就是通過影像學(xué)手段進(jìn)行鑒別診斷。對于妊娠期的婦女進(jìn)行X射線檢查，對于病人和醫(yī)生都是非常頭疼的問題，需要權(quán)衡利弊。但是，需要明確的是什么時候必須要進(jìn)行射線檢查，如何在安全照射劑量的范圍內(nèi)進(jìn)行檢查，這是最關(guān)鍵的問題。我們知道，妊娠期過量的射線照射會造成流產(chǎn)、畸形，出生后發(fā)生惡性腫瘤的幾率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大劑量的射線對胎兒的有危害，危害的程度如何。電離輻射的測量單位是Gy（SI system），代表組織吸收的電離輻射的劑量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用時對胎兒的照射劑量。檢查技術(shù)胎兒照射劑量mGy傳統(tǒng)CT8.0-49低劑量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可見，大部分影像學(xué)檢查的照射劑量都小于50mGy，有國外文獻(xiàn)研究報道，這個劑量并不會增加胎兒畸形的風(fēng)險。美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦意見：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”單一的影像學(xué)診斷方法所帶來的X線照射劑量不會產(chǎn)生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周內(nèi)，這個時期是胚胎發(fā)育時期，這個時期的胎兒對電離輻射非常敏感，這個時期的X線輻射會引起“全或無”的影響，即要么沒有影響，要么會導(dǎo)致胚胎的宮內(nèi)死亡。在4-10周過量的輻射會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，畸形。在10-17周是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，這個期間的過量X線照射，會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，成年后不孕不育，以及神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。在17-40周期間電離輻射誘發(fā)的不良反應(yīng)就比較少見了，也是一個影像學(xué)檢查相對安全的時期。4.何時進(jìn)行干預(yù)治療既往的研究表明，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石自發(fā)性排出的概率是64%—84%。大約有50%的結(jié)石會在產(chǎn)后自發(fā)排出體外。基于以上這些研究數(shù)據(jù)，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療原則是首選保守治療。保守治療的方法包括適量飲水、抗生素、對癥支持治療，包括止吐、鎮(zhèn)痛，以及密切隨訪。藥物促進(jìn)排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推薦。因為MET的藥物，如坦索羅辛、硝苯地平，非甾體抗炎藥等都是孕期禁忌的藥物。根據(jù)文獻(xiàn)報道，大約15%-30%的泌尿系結(jié)石孕婦保守治療無效，并可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如菌血癥、腎功能不全、無法控制的疼痛，早產(chǎn)、先兆子癇等。對于這些患者，孕婦和胎兒的生命受到威脅，及時的外科干預(yù)是必要的。PS.保守治療中的抗生素治療如何選擇，推薦哪一類抗生素？對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，常用的抗生素?zé)o非是頭孢類和喹諾酮類，其它類型的抗生素在特殊情況下也會用到，例如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷類等。根據(jù)這些藥物的副作用情況，考慮到妊娠期特殊的生理變化及胎兒的因素，推薦使用頭孢類抗生素，尚未有數(shù)據(jù)表明頭孢菌素類抗生素會對胎兒生長發(fā)育等產(chǎn)生不良影響。喹諾酮類盡管在尿液中有較高的藥物濃度，但是由于其對軟骨發(fā)育的不良影響，不推薦用于妊娠期的泌尿系統(tǒng)疾病。5.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的外科治療策略5.1麻醉風(fēng)險分析有數(shù)據(jù)表明，在妊娠期間對孕婦進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉會誘發(fā)胎兒的畸形、自發(fā)性的流產(chǎn)、或者早產(chǎn)。特別是在妊娠的前12周進(jìn)行手術(shù)會造成流產(chǎn)，在妊娠的最后12周進(jìn)行手術(shù)會誘發(fā)早產(chǎn)。如果手術(shù)必須要進(jìn)行，最佳的非產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)時機(jī)是妊娠的12周-28周。妊娠期間不論使用全麻還是局麻，藥物的劑量均應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)慕档汀Ｒ驗樵袐D體內(nèi)孕酮和內(nèi)啡肽的水平較正常人高，可以增加孕婦患者對麻醉藥品的敏感性以及血藥濃度。任何非產(chǎn)科的妊娠期間手術(shù)均需要產(chǎn)科團(tuán)隊人員參與，術(shù)中注意監(jiān)測胎兒的狀態(tài)，對于胎兒的檢測應(yīng)當(dāng)持續(xù)到術(shù)后24小時。NSAIDs類抗炎藥在麻醉過程中是禁用的，這類藥物有可能會誘發(fā)胎兒動脈導(dǎo)管的早閉。5.2泌尿外科手術(shù)策略方法一：輸尿管支架管植入術(shù)，這是一個臨時性的解決方案，可以緩解患者的輸尿管梗阻情況，解除腎積水，將結(jié)石處理的手術(shù)時機(jī)推遲到產(chǎn)后。D-J管植入術(shù)主要的缺陷是孕期支架管的不適感，可表現(xiàn)為尿頻尿急等下尿路癥狀，輕度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：經(jīng)皮腎造瘺：優(yōu)點(diǎn)是可以即刻解除腎臟的積水及緩解腎盂積膿導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，可以在局麻下完成，避免了輸尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。對于腎結(jié)石感染導(dǎo)致菌血癥的患者可以考慮使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺過程中出血的風(fēng)險較大，PCN管堵塞、不適感、細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)的感染等風(fēng)險。方法三：輸尿管鏡：對于保守治療失敗的有癥狀的泌尿系結(jié)石孕婦，輸尿管鏡也是一個選擇，前提是需要有輸尿管鏡設(shè)備（8F或更細(xì)的鏡子）及經(jīng)驗豐富的泌尿外科內(nèi)鏡醫(yī)師。已經(jīng)有研究表明妊娠期的輸尿管鏡操作的安全性和有效性較非妊娠女性相當(dāng)。麻醉方式可選擇全麻或脊髓麻醉。輸尿管鏡的操作難度并沒有很大，因為妊娠期存在一個生理性的輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)境可能會更順利。需要注意的就是碎石的方法對胎兒的影響尚未有大規(guī)模的研究報道，目前研究認(rèn)為，鈥激光碎石仍然是首選推薦方案。方法四：經(jīng)皮腎鏡PCNL，不推薦在妊娠期操作，因為需要全麻時間長，俯臥位的體位，有可能需要X線透視等，均對胎兒產(chǎn)生大量的不利影響，建議如有必要，可在產(chǎn)后行PCNL。方法五：體外沖擊波碎石ESWL：不推薦，高能量的沖擊波以及X線下的定位解釋都會對胎兒產(chǎn)生不利影響?？偨Y(jié)：對于妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的妥善診治，需要考慮到妊娠期特定時期的解剖及生理學(xué)改變，同時要考慮到孕婦和胎兒兩個生命的安全，嚴(yán)格掌握手術(shù)指正，制定最優(yōu)化的診療策略。2018年08月18日2254
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曾建峰主任醫(yī)師 中山市中醫(yī)院 泌尿外科·男科 尿結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，是很常見泌尿系疾病，如果懷疑是得了尿結(jié)石，彩超、X線、CT選哪個好了？我們首先來看看這些常用檢查都有那些功能。 彩超可以發(fā)現(xiàn)3mm以上的腎結(jié)石，且能判斷有無腎積水，可同時顯示腎盂、腎盞、腎實(shí)質(zhì)，具有簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，但是，彩超對輸尿管結(jié)石不敏感。 X線檢查包括腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP），能初步判斷陽性結(jié)石的大小、數(shù)目、位置，陰性結(jié)石如尿酸結(jié)石X線檢查不到，IVP還能了解腎盂結(jié)構(gòu)、腎積水情況、輸尿管通暢程度。X線檢查有輻射，所以孕婦不適合，檢查前一般需要空腹，IVP還需要服用瀉藥，清空腸道。 CT檢查能發(fā)現(xiàn)彩超、X線檢查發(fā)現(xiàn)不了的結(jié)石，能詳細(xì)判定結(jié)石大小、位置、數(shù)量、硬度以及腎積水情況，增強(qiáng)CT還能對腎功能情況進(jìn)行判定，但有輻射多、費(fèi)用貴等不足。 那么，這幾種檢查，到底如何選擇了？懷疑有尿結(jié)石，首選彩超，進(jìn)行初步判斷，如果彩超存在疑問，需要CT進(jìn)一步檢查，如果計劃進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前需要CT全面詳細(xì)的評估結(jié)石情況；體外碎石前需要IVP評估結(jié)石位置及輸尿管通暢情況；體外碎石后復(fù)查可以選擇KUB，評估陽性結(jié)石碎裂的情況；現(xiàn)在，你知道怎么選擇嗎？如果你出現(xiàn)腰痛、尿頻尿急尿痛，小便有血，可能有尿結(jié)石，盡快到正規(guī)醫(yī)院就診，醫(yī)生要結(jié)合你的病情，做出個體化選擇。 本文系曾建峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月29日6035
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黃慧副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院 泌尿外科 每次出門診都可以遇到大量泌尿系結(jié)石患者，病房也有接近1/3的患者因為泌尿系結(jié)石入院，因此我覺得有必要對泌尿系結(jié)石的認(rèn)識和大家做一個交流。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%~5%，南方高達(dá)5%~10%，其中25%的患者需住院治療。泌尿系結(jié)石主要包括4個部位的結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。通常大家所說的“尿結(jié)石”其實(shí)是一個抽象的概念，沒有準(zhǔn)確定位結(jié)石的位置，因為結(jié)石位置不同，治療方式也會不同。同時根據(jù)結(jié)石的大小也會采取不同的治療方式。所有經(jīng)常會聽到患者說：某某也是得的什么什么結(jié)石，為什么他不需要手術(shù)，我要手術(shù)呢？這其實(shí)就是根據(jù)結(jié)石的位置和大小不同而采取不同的治療方式，不要盲目認(rèn)為“尿結(jié)石”治療很單一，其實(shí)真正從專業(yè)角度來說，泌尿系結(jié)石的治療方式有很多種，醫(yī)生會根據(jù)你的病情采取合適的治療方案，和你周圍的患者沒有太多可比性。大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者以腰痛和（或）血尿入院，通過泌尿系彩超初步考慮泌尿系結(jié)石后如條件允許盡量通過泌尿系CT3D或CTU進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、大小及梗阻程度來決定進(jìn)一步的治療方式。泌尿系結(jié)石對身體最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻導(dǎo)致腎積水，進(jìn)一步會導(dǎo)致腎功能損害。有部分患者會說，我尿液排出很正常啊，和平時沒區(qū)別。但人有兩個腎臟，一側(cè)受阻，另一側(cè)仍會正常工作甚至代償工作，所有單從尿量上無法感知，當(dāng)然如果是雙側(cè)梗阻或者尿道結(jié)石堵塞，則會造成尿量較少甚至無尿。所有泌尿系結(jié)石的治療方式也會根據(jù)結(jié)石的梗阻程度來決定。首先從腎結(jié)石說起，腎結(jié)石還可以細(xì)分為腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石（參照附圖），大多數(shù)腎盞結(jié)石由于沒有形成梗阻，不影響尿液排出，不會導(dǎo)致腎積水，可以暫時觀察保守治療。其實(shí)這類患者是最多的，很多患者體檢發(fā)現(xiàn)小的腎結(jié)石，沒有什么癥狀，問需要處理嗎？這些小的腎盞結(jié)石完全是可以觀察的，定期復(fù)查即可，平時多飲水，預(yù)防結(jié)石進(jìn)一步長大。如果是腎盂結(jié)石導(dǎo)致腎積水，那肯定是需要積極治療的，如果沒有腎積水，也要根據(jù)腎盂結(jié)石大小來決定具體治療方式，包塊體外沖擊波碎石和手術(shù)治療。腎結(jié)石手術(shù)多采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。其次是輸尿管結(jié)石，也是最多見的一類泌尿系結(jié)石，因為大多數(shù)輸尿管結(jié)石會以腰痛癥狀就診，或伴有血尿，且是那種劇烈的刀割樣疼痛，即“腎絞痛”，腎絞痛并不一定就是腎結(jié)石，多為腎結(jié)石掉入輸尿管形成梗阻所致，輸尿管很細(xì)，結(jié)石通不過即導(dǎo)致疼痛，也印證了中醫(yī)“通則不痛，痛則不通”的說法，這種情況下的輸尿管結(jié)石通常不大（<10mm）。大的輸尿管結(jié)石因為無法在輸尿管移動反而疼痛癥狀不明顯，但其梗阻更嚴(yán)重反而容易導(dǎo)致較大危害，臨床上經(jīng)常遇到一顆15mm左右大小的輸尿管結(jié)石因為沒有疼痛癥狀而未去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果導(dǎo)致重度腎積水須切除一側(cè)腎臟。所以不是疼痛越厲害結(jié)石就越大，不能僅根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度來評估病情，泌尿系結(jié)石患者需要定期復(fù)查彩超，不要因為沒有疼痛癥狀而忽略了復(fù)查導(dǎo)致腎功能受損。很多急性腎絞痛患者做彩超僅僅提示“腎積水、輸尿管上段擴(kuò)張”，其實(shí)這就間接的提示了輸尿管結(jié)石的存在，因為有些小的輸尿管結(jié)石彩超無法探及，但直徑約5mm的輸尿管即便存在一顆小結(jié)石也會導(dǎo)致該側(cè)輸尿管的尿液排出受阻而造成腎積水，這個時候就需要進(jìn)一步通過泌尿系CT3D或CTU來明確了。輸尿管結(jié)石根據(jù)大小分為三類：直徑<5mm的結(jié)石、直徑為5~10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。98%小于<5mm的結(jié)石可以自行排出。直徑>5mm的結(jié)石則需要根據(jù)CT結(jié)果來采取相應(yīng)的治療方式，包括藥物排石、體外沖擊波碎石甚至手術(shù)治療。但輸尿管結(jié)石保守觀察的時間多不超過2個月，以免梗阻時間長導(dǎo)致腎積水加重?fù)p害腎功能，不論什么部位的輸尿管結(jié)石如超過2個月未排出，建議盡快采取手術(shù)治療。根據(jù)輸尿管結(jié)石所在部位不同手術(shù)方式也會不一樣，輸尿管上段結(jié)石可以采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管中下段結(jié)石多采用輸尿管鏡碎石術(shù)。必要時可能選擇開放手術(shù)，但多以微創(chuàng)手術(shù)為主。最后就是膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，多見于男性患者，膀胱結(jié)石通過彩超即能診斷明確，可采取體外沖擊波碎石治療或經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)。尿道結(jié)石可通過尿道平片診斷，多須急診手術(shù)治療。對于老年男性患者，膀胱結(jié)石多由于前列腺增生梗阻所致，治療膀胱結(jié)石的同時可能需要同時行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。預(yù)防結(jié)石的最好辦法就是多喝水，如果術(shù)后留取結(jié)石標(biāo)本可以做結(jié)石成分分析，進(jìn)一步可以通過飲食調(diào)節(jié)來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。泌尿系結(jié)石患者建議每3-6月復(fù)查一次泌尿系彩超，如果合并腎積水或腎積水加重則要進(jìn)一步行CT檢查。本文系黃慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月18日3817
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