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王珂副主任醫(yī)師 通用環(huán)球西安北環(huán)醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石是否需要手術(shù)治療要根據(jù)尿路結(jié)石的位置、大小、結(jié)石梗阻引起積水的情況，輸尿管、尿路有無機(jī)械性病理性改變以及腎功能影響而定，具體如下：1、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石＜6mm可以采取排石治療，排石治療以中西醫(yī)結(jié)合為主，中醫(yī)可進(jìn)行清熱、利尿、通淋治療，西醫(yī)給予增加輸尿管擴(kuò)張、增強(qiáng)輸尿管蠕動的藥物治療；2、結(jié)石＞0.6cm，引起積水、梗阻，要進(jìn)行積極的外科干預(yù)，包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石。結(jié)石的治療必須根據(jù)患者的具體情況而定，如藥物治療、手術(shù)治療、開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，必須用損傷最小、危害最小、醫(yī)生最拿手的方法進(jìn)行治療。2022年11月02日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石常見，不少人體驗過或遇到過身邊人結(jié)石疼痛發(fā)作。尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多。不少人結(jié)石多發(fā)，表現(xiàn)為輸尿管結(jié)石同時合并同側(cè)或?qū)?cè)腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，也可能是雙側(cè)腎結(jié)石。結(jié)石通常在一側(cè)發(fā)作疼痛或造成腎積水等狀況，治療時主要針對這個“發(fā)作”的“主要”結(jié)石。手術(shù)時要不要捎帶把沒有“發(fā)作”的“安靜”小結(jié)石一起清除呢？既往多認(rèn)為沒有必要同時清除“安靜”的小結(jié)石，受到技術(shù)限制，同時治療小結(jié)石可能使得手術(shù)變得復(fù)雜而且花費較大。比如說，輸尿管結(jié)石同時合并腎臟小結(jié)石，治療輸尿管結(jié)石可能簡單，但同時治療腎結(jié)石可能需要結(jié)合兩種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，這就使得手術(shù)變得復(fù)雜而且顯著增加手術(shù)費用。但隨著技術(shù)進(jìn)步，既往復(fù)雜的手術(shù)難度顯著降低。最近，國外針對這個問題做了研究，初步結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)捎帶清除“安靜”小結(jié)石有好處。2022年09月02日293
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王光春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 枸櫞酸鹽在尿路結(jié)石的形成和預(yù)防中起著十分重要的作用。早在1931年，Ostery首先提出降低尿液中枸櫞酸的濃度可促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成。Flesish于1978年進(jìn)一步證實枸櫞酸能抑制草酸鈣的生長和聚集。1985年7月，美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)枸櫞酸鉀作為單藥來治療遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒、低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及輕中度高尿酸尿性含鈣結(jié)石。枸櫞酸鹽具有無毒、價廉、副作用小、可長期服用等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用，無論是草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石還是胱氨酸結(jié)石、都可選用枸櫞酸鹽進(jìn)行治療。通過科學(xué)家的不懈努力研究，枸櫞酸鹽對尿路結(jié)石形成、抑制和治療的作用機(jī)制包括以下方面：（1）枸櫞酸及其鹽與鈣離子的螯合作用。枸櫞酸（H3cit）又名檸檬酸，具有3個羧基和1個羥基，枸櫞酸及其鹽與尿液中Ca2+離子形成難于離解的高度可溶性枸櫞酸鈣后，可以隨尿液排出體外，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。（2）枸櫞酸及其鹽封閉草酸鈣晶體生長活性位點。枸櫞酸及其鹽可以封閉尿石礦物生長的活性位點，加強(qiáng)其抑制活性。（3）枸櫞酸及其鹽可以同時抑制草酸鈣晶體的成核和生長。（4）增加尿液中枸櫞酸的濃度。結(jié)石患者尿液里枸櫞酸的濃度（（2.06±1.04）mmol/d）顯著低于正常人（3.42±1.33）mmol/d，鈣/枸櫞酸鹽比例（1.57）也明顯高于正常人（0.86）。用枸櫞酸鉀治療尿路結(jié)石時，吸收的枸櫞酸鹽中約20%未在人體內(nèi)氧化而直接出現(xiàn)在尿中。含鈣結(jié)石患者口服枸櫞酸鉀后，尿中枸櫞酸的排泄速率由堿化前的1.9mmol/d升到堿化后的2.6mmol/d。長期服用枸櫞酸鉀的腎結(jié)石患者，新結(jié)石的發(fā)生率僅為未服用枸櫞酸鉀者的1/5。口服枸櫞酸鉀鎂1周后，能夠使尿液枸櫞酸水平提高61%，尿鎂水平提高43%，尿pH值提高0.6個單位，尿草酸鈣濃度降低31%，對草酸鈣結(jié)晶的抑制活性提高46%，對磷酸鈣結(jié)晶的抑制活性提高90%。在服用枸櫞酸鉀鎂3年后，患者的新結(jié)石形成率12.9%，顯著低于沒有服用的患者（63.6%）。（5）增加尿液中尿大分子的濃度。TammHorsfall（TH）蛋白、凝血酶原片斷1（UP-TF1）、腎鈣素、葡胺聚糖和骨橋蛋白等是抑制尿路結(jié)石形成的主要尿大分子。正常人和尿石患者的尿大分子不僅在濃度上存在差異，而且在結(jié)構(gòu)和性質(zhì)上存在差異，結(jié)石患者尿大分子的抑制活性比正常人低。尿大分子對尿石的抑制活性決定于其自身的聚集，尿液pH值及其他尿離子的變化?？诜蹤此徕浐?，TH蛋白從堿化前的94.0mg/d升高到堿化后199.3mg/d，且尿液pH增加，進(jìn)一步增強(qiáng)了TH蛋白的抑制活性。這表明，枸櫞酸鉀對鈣結(jié)石形成患者的治療效果至少部分歸因于TH蛋白含量的升高。（6）改變尿液pH。如前所述，約20%的口服枸櫞酸鹽直接出現(xiàn)在尿中，作為強(qiáng)堿弱酸鹽，枸櫞酸鹽在尿液中電離后均可以增加尿pH值。另外80%的枸櫞酸鉀被吸收后，在體內(nèi)氧化，只保留鉀離子而產(chǎn)生堿負(fù)荷。尿pH值升高后，首先可使得酸性類結(jié)石如尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶解度增加，如pH＜5.5時，尿中的尿酸均呈過飽和狀態(tài)，在pH＜5.0時尿酸結(jié)晶析出，而當(dāng)尿pH由5.0增到7.0時，尿酸溶解度可增加10倍；其次，還可以增強(qiáng)尿中其他抑制劑如焦磷酸鹽和部分尿大分子的抑制活性，這從另一方面解釋了枸櫞酸鹽預(yù)防草酸鈣結(jié)石的機(jī)理；第三，枸櫞酸鹽自身的抑制活性也隨尿pH升高而增大，如在pH為7.4時，枸櫞酸鹽的抑制活性是pH為6.0時的2倍。（7）誘導(dǎo)二水草酸鈣和三水草酸鈣形成，二水草酸鈣和三水草酸鈣更容易隨尿液排出體外。（8）抗衡陽離子對枸櫞酸鹽抑制能力的影響。臨床上的堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應(yīng)用枸櫞酸鈉鹽時，降低尿鈣的作用有所減弱。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強(qiáng)。堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，部分患者服用后依從性較差。新型的枸櫞酸氫鉀鈉具有便于服用、口感較好等優(yōu)點，患者依從性較高。枸櫞酸根離子由于其特殊的空間結(jié)構(gòu)，不但能同鈣離子強(qiáng)烈地配位，抑制尿石礦物的成核和生長，而且還能影響尿液環(huán)境，使其不利于尿路結(jié)石形成。因此，無論是體外模擬、動物實驗，還是臨床治療，都對枸櫞酸及其鹽防治尿石癥的效用予以了肯定。但由于枸櫞酸參與體內(nèi)代謝，口服枸櫞酸鹽后枸櫞酸的排泄量受多種因素的影響。因而，對其防治尿石癥的部分機(jī)理目前仍存在爭議，有待更深入的研究。摘自：彭波，王光春主編的《名醫(yī)講堂--尿路結(jié)石200問》，上海交通大學(xué)出版社，2021年2022年06月15日702
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王光春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及開放取石手術(shù)后殘留結(jié)石的輔助治療。特別是對某些鹿角形結(jié)石的病例，手術(shù)治療聯(lián)合化學(xué)溶石能顯著提高清石清除率。對于純尿酸結(jié)石，溶石治療也是一種有效的治療方法。溶石治療主要有兩種途徑：（1）口服溶石藥物，藥物通過腎臟代謝進(jìn)入尿液，作用于結(jié)石；（2）經(jīng)皮腎盂造瘺通過注射灌注溶石藥物液體，直接溶解結(jié)石，至少要有兩個腎造瘺管，目的是在對腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注時，避免和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內(nèi)壓力升高所產(chǎn)生的危害。經(jīng)皮腎盂造瘺溶石需要提前穿刺造瘺，創(chuàng)傷較大，但溶石效果較好。因此，經(jīng)皮腎盂造瘺溶石治療多為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的輔助治療，一是可以利用經(jīng)皮腎鏡的造瘺通道，減少了再次造瘺的風(fēng)險和創(chuàng)傷，而且，大部分結(jié)石去除后，殘留結(jié)石負(fù)荷小，各個殘留碎石往往分布于各個小盞，增加了與溶石藥物接觸的表面積，有利于溶石藥物充分接觸并發(fā)揮溶石作用。由于不同成分尿路結(jié)石的理化性質(zhì)不同，因此對應(yīng)的溶石治療方案也差異極大。我們將對幾大類結(jié)石的溶石治療方案逐一講解。尿酸結(jié)石：經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用三羥甲氨基甲烷（THAM）液?？诜幬锶苁?，要求大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值，從而促進(jìn)結(jié)石的溶解和排出。具體方案為：（1）大量飲水使24小時尿量至少達(dá)到2000-2500ml以上；（2）口服別嘌呤醇每天2-3次，每次300mg，以減少尿液尿酸的排泄，24小時尿酸排泄的總量應(yīng)低于4mmol；（3）口服枸櫞酸氫鉀鈉每天3次，每次2-3mmol，或口服枸櫞酸鉀每天2-3次，每次6-10mmol，口服枸櫞酸鉀鈉每天2-3次，每次9-18mmol，以堿化尿液，使尿液的pH值達(dá)到6.8-7.2之間。胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石是一種常染色體隱形遺傳病，由于腎小管功能缺陷，腎小管基底膜對胱氨酸重新收發(fā)生障礙，導(dǎo)致胱氨酸在尿中過飽和，大量析出的胱氨酸結(jié)晶形成胱氨酸結(jié)石。胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解，因此堿化尿液或者經(jīng)皮化學(xué)溶石治療可以起到溶石效果。溶石治療的同時還需要大量飲水，保持每日尿量3000ml以上，尤其確保夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。因為完全溶解胱氨酸結(jié)石需要尿中pH值較高，故完全依靠口服藥物溶石的可操作性差。過度堿化尿液還容易增加磷酸鈣的風(fēng)險，因此口服溶石治療主要用于術(shù)后殘石的輔助治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的復(fù)發(fā)。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol時，可應(yīng)用硫普羅寧或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羥甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5-9.0之間。感染性結(jié)石：主要由磷酸銨鎂和碳酸磷灰石組成，細(xì)菌在結(jié)石處的增殖加重感染，而感染處的細(xì)菌又通過分解尿素產(chǎn)生蛋白質(zhì)和聚多糖，為結(jié)石進(jìn)一步增大提供支架，從而促進(jìn)結(jié)石的快速形成。感染性結(jié)石形成的主要原因是感染控制不理想，治療過程中應(yīng)先盡可能清除感染性結(jié)石，同時予以抗感染治療、清除感染因素，盡量避免結(jié)石復(fù)發(fā)。尿液酸化可增加磷酸銨鎂和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH＜6.5時，結(jié)晶將不再形成并開始溶解。經(jīng)皮化學(xué)溶石的具體方法為：在有效使用抗生素治療的同時，將10%的腎溶石酸素（pH為3.5-4.0）或Suby液從一根腎造瘺管流入，從另一根腎造瘺管流出。溶石時間取決于結(jié)石的負(fù)荷，完全性鹿角形結(jié)石往往需要較長的時間才能溶解?？诜苁姆椒椋号浜鲜褂每股刂委熀湍蛎敢种苿┑耐瑫r，口服氯化銨，每天2-3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2-3次，每次500mg，使尿液PH保持于5.8~6.2。氯化銨進(jìn)入體內(nèi)，部分銨離子迅速由肝臟代謝形成尿素，由尿排出，氯離子與氫結(jié)合成鹽酸，使尿液酸化。蛋氨酸代謝后，以硫酸鹽形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素類的抗菌效果。由于感染性結(jié)石的細(xì)菌可分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液中氨排泄增加，從而降低了氯化銨的酸化作用，因此，使用敏感抗生素殺死感染性結(jié)石的細(xì)菌后，再酸化尿液，對感染性結(jié)石的治療和預(yù)防效果更佳。任何病因引起的代謝性酸中毒和腎功能不全患者，禁止口服氯化銨藥物溶石。含鈣結(jié)石：含鈣結(jié)石不是溶石治療的最佳適應(yīng)證，對溶石治療的效果較尿酸結(jié)石、胱氨酸和感染性結(jié)石更差。含鈣結(jié)石是尿路結(jié)石最常見的類型，占尿路結(jié)石的70%~80%。目前，治療含鈣結(jié)石的藥物主要有枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑等，其中枸櫞酸鹽具有一定的溶石作用。枸櫞酸鹽是含鈣結(jié)石形成的抑制物，可以與鈣絡(luò)合成為溶解度更高的枸櫞酸鈣，降低尿液中形成結(jié)石的鈣鹽濃度，有效提高治療效果。摘自：彭波，王光春主編的《名醫(yī)講堂--尿路結(jié)石200問》，上海交通大學(xué)出版社，2021年2022年06月15日530
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡激光碎石的規(guī)范化操作2022年6月博鰲論壇手術(shù)演示經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)療團(tuán)隊輸尿管軟鏡內(nèi)引流治療腎囊性疾病的微創(chuàng)技術(shù)推廣應(yīng)用。有些復(fù)雜性上尿路結(jié)石需要標(biāo)準(zhǔn)通道EMS聯(lián)合微通道激光碎石取得清石最大化的效果KUB+IVP提示左腎鑄型結(jié)石，左腎多發(fā)結(jié)石經(jīng)11肋間穿刺建立微通道對上盞孤立性結(jié)石進(jìn)行激光碎石經(jīng)12肋下建立標(biāo)準(zhǔn)通道EMS超聲對鑄型結(jié)石主體進(jìn)行碎石對于一些硬度較高的大負(fù)荷結(jié)石需要超聲聯(lián)合彈道碎石微創(chuàng)治療技術(shù)得到了醫(yī)患的一致認(rèn)可微創(chuàng)新技術(shù)的突破與引進(jìn)2022年03月21日454
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蔣韜主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 尿石癥（泌尿系統(tǒng)結(jié)石）是發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石的總稱。目前的尿石癥治療手段主要是微創(chuàng)手術(shù)治療。近年來，各種各樣的腔鏡技術(shù)使結(jié)石的處理更為直接。但在目前的腔鏡時代，藥物排石是否能占一席之地呢？ 藥物排石（Medical Expulsive therapy）是指病人應(yīng)用各種藥物，促進(jìn)其尿量增加、輸尿管平滑肌松弛，從而達(dá)到利尿通淋、結(jié)石排出的治療方法。本推文在此介紹幾類排石的常見藥物。 要想結(jié)石排出體外，首先我們需要了解結(jié)石必須經(jīng)過的四條道路；分別是腎、輸尿管、膀胱和尿道。其中最長、最窄的道路就是輸尿管，如果石頭能通過輸尿管，那通過腎、膀胱和尿道就更沒問題了。 結(jié)石自行排出主要受兩大類因素的影響： ①病理因素：包括上尿路的感染、水腫和痙攣，這也正是藥物治療的針對所在； ②結(jié)石因素：包括結(jié)石的大小、形狀、位置及相關(guān)的上尿路解剖結(jié)構(gòu)。其中，結(jié)石的大小是影響排石自排的主要因素。 藥物排石的適應(yīng)征1、直徑5-10mm的輸尿管結(jié)石；最好小于6mm； 2、結(jié)石無明顯嵌頓或梗阻； 3、結(jié)石以下輸尿管無梗阻； 4、特殊類型的結(jié)石：尿酸結(jié)石或者胱氨酸結(jié)石。 藥物的選擇1、α1受體阻滯劑：阻斷輸尿管平滑肌上的α1受體，松弛輸尿管下段平滑肌，促進(jìn)結(jié)石排出。國內(nèi)外各指南已推薦作為藥物排石的首選用藥。 2、鈣離子通道阻滯劑：阻斷鈣離子通道，松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)排石。由于硝苯地平的副作用較少，可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。 3、前列腺素合成酶抑制劑：減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作。雖然其排石作用難以定論，但雙氯芬酸鈉控制腎絞痛的療效已被肯定，并作為首選鎮(zhèn)痛藥被納入歐洲泌尿?qū)W會的尿石癥治療指南。 4、利尿劑：氫氯噻嗪可使集合管和腎小管管腔內(nèi)外形成離子濃度差，從而使水的重吸收增加，最終尿量變多。尿量的增加可使輸尿管內(nèi)壓力升高，從而使結(jié)石的排出推動力加大。氫氯噻嗪還能抑制鈣的吸收，減輕高尿鈣癥，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 5、中草藥：金錢草具有清熱解毒，消瘀散腫；車前子具有清熱利尿的功效。海金沙可通淋止痛。中醫(yī)藥排石湯方劑可注重清熱利濕，行氣通淋。服用之后能夠使尿量增加，能夠?qū)Y(jié)石起到?jīng)_刷的作用，有利于結(jié)石的排出。 6、溶石及預(yù)防結(jié)石生長藥物：枸櫞酸鹽能降低尿草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結(jié)晶聚集的抑制能力，有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)與增長。 注釋： 1、以上圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，及時聯(lián)系刪除。 2、以上各類藥物不代表藥物排石處方，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。2020年11月28日2462
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徐峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿外科 軟鏡操作視頻示意（我們無需x線）高清軟鏡+高功率銩激光+負(fù)壓吸引鞘：沒有一個刀口，一次就能取凈3-5cm結(jié)石，部分鹿角型結(jié)石。輸尿管鏡軟鏡是上尿路（腎、輸尿管上段）結(jié)石治療領(lǐng)域的一項突破性技術(shù)，上尿路結(jié)石經(jīng)歷了開放手術(shù)時代（損傷很大的時代），而后進(jìn)入了經(jīng)皮腎鏡時代（損傷較小的時代），直至約5年前，隨著軟鏡和激光設(shè)備的更新，才真正進(jìn)入了軟鏡激光碎石時代（無損傷時代）。軟鏡大大降低了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，使得這一技術(shù)迅速風(fēng)靡全球，甚至連一些鎮(zhèn)醫(yī)院也能大力開展這項技術(shù)。我們再來了解一下軟鏡碎石的機(jī)理：軟鏡顧名思義就是可彎曲的鏡子，能在腎內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)尋找結(jié)石，目前可供選擇的大部分是一次性電子高清輸尿管鏡軟鏡，成像很清晰，軟鏡下所用設(shè)備有鈥激光、取石網(wǎng)籃、輸尿管鞘、導(dǎo)絲，這些是東西只有很好的組配才能實現(xiàn)軟鏡的最大化價值。談完設(shè)備，談技術(shù)：軟鏡手術(shù)雖然很簡單，但是差異主要體現(xiàn)在復(fù)雜病例和結(jié)石負(fù)荷量大者。軟鏡操作的基本功、術(shù)前設(shè)計、術(shù)中應(yīng)變、術(shù)后管理對手術(shù)的成功率和效果起至關(guān)重要作用。很多時候不是為了做手術(shù)而去手術(shù)。什么情況需要做？怎樣做好？怎樣做才省時省力省費用？這是我們經(jīng)常需要去考慮的問題。要做到精準(zhǔn)的治療，術(shù)前就需要對患者進(jìn)行分類，分層去處理。大致可以按1）風(fēng)險分為：高危、中危、低危2）身體狀況分：好、一般、差、極差3）手術(shù)難度分：非常困難、難、一般、簡單4）手術(shù)時機(jī)分：絕佳、好、一般、差5）經(jīng)濟(jì)狀況也是需要考慮的現(xiàn)實問題，經(jīng)濟(jì)狀況分好、一般、差。不同病人需要進(jìn)行個體化排列組合，原則為最大化降低圍手術(shù)期風(fēng)險、盡可能減少損傷、在安全的前提下，盡可能減少花費。也許看到這，有些人會覺得，這也太復(fù)雜了吧？對，醫(yī)學(xué)本身就不簡單，要獲得優(yōu)質(zhì)、可靠的健康服務(wù)，就需要很扎實的知識和技術(shù)儲備、更重要的是邏輯思維和設(shè)計理念。無論是宏觀架構(gòu)，還是微觀細(xì)節(jié)，都需要精益求精。下面分享一些設(shè)計理念：一、老年女性、糖尿病、免疫力差或術(shù)前發(fā)熱的患者，軟鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)泌尿系及全身感染的風(fēng)險很高，這種感染可能是致命性的感染，尤其是術(shù)前就有發(fā)燒的患者，這時候，建議采取分期軟鏡去處理，一期局麻膀胱鏡下留置輸尿管支架（D-J管）或腎造瘺解除患側(cè)上尿路梗阻，有效抗生素控制，二期軟鏡，手術(shù)會安全很多。例：1）分期軟鏡資料2）一期軟鏡資料二、麻醉方式選擇：全麻、半身麻醉、局麻？1）身體狀況好者，建議全麻2）身體狀況相對較差或心肺功能不好者，建議半身麻醉3）身體狀況很差者，建議局麻。1）2）3）三、雙側(cè)上尿路結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷量很大的結(jié)石，需要權(quán)衡患者身體和經(jīng)濟(jì)的承受能力，當(dāng)然，誰都想一次解決問題，但最終能不能一次解決問題？需要量力而行。簡單的問題很容易，一旦疾病積攢到一定程度再來解決，就不一定是那么容易解決的了。1）簡單的雙側(cè)結(jié)石（這個就很多了，就不一一列舉了），至少本人主管病人，雙側(cè)的基本都同期處理了。2）簡單而負(fù)荷量大的結(jié)石3）復(fù)雜的雙側(cè)結(jié)石4）復(fù)雜的結(jié)石負(fù)荷量大的結(jié)石四、軟鏡手術(shù)好不好做，我們不能一味只看結(jié)石大小，是單側(cè)還是雙側(cè)？現(xiàn)實經(jīng)驗告訴我們，小結(jié)石不一定比大結(jié)石好做，結(jié)石梗阻時間越長越難做？1）輸尿管狹窄2）中度以上積水肉包石、腎盂空間大。五、一期軟鏡可能會面臨的問題，管口不好找？輸尿管狹窄，進(jìn)鏡不好進(jìn)，腎盂積膿的問題，取石通道的限制。1）管口找不著2）輸尿管狹窄3）鞘放不過去4）腎盂積膿六、凈石率的問題：1）移位碎石2）盡可能取石3）無法體位排石者：血塊凝集取石技術(shù)問題門檻較低，對醫(yī)者有用，對患者無用，不在本文討論。最后總結(jié)一下，這個時代再也不是當(dāng)初那個吃飽就滿足的時代，品質(zhì)生活已經(jīng)是這個時代的主題。結(jié)石手術(shù)也是一樣，不再是把結(jié)石取掉就OK的時代，精準(zhǔn)、最優(yōu)化是這個時代結(jié)石領(lǐng)域的主題，這注定“軟鏡+激光”必定會成為上尿路結(jié)石的統(tǒng)治者。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。2020年10月25日7876
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潘振亮副主任醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石按照解剖部位來分可分為上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石，下尿路結(jié)石又分為膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。尿道結(jié)石在泌尿系結(jié)石中的發(fā)病比例很低，約占2%。，屬于尿石癥中的“小病”，但是卻給患者帶來非常大的痛苦。今天，我們就來了解一下這個疾病。首先，了解一下尿道的解剖結(jié)構(gòu)。尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細(xì)長，長約18cm，起自膀胱的尿道內(nèi)口，止于尿道外口，行程中通過前列腺部、膜部和陰莖海綿體部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，長約5cm，起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。男性的尿道不是等粗、筆直的管腔，它有三處狹窄、三處膨大以及兩處彎曲，三處狹窄是指尿道的內(nèi)口、膜部及外口；三處膨大分別為尿道的前列腺部、球部、舟狀窩，后兩者位于海綿體部；此外，還有兩處彎曲分別為恥骨下曲和恥骨前曲。尿道結(jié)石在排出的過程中會在三個狹窄的上方存留，即多見于這三個膨大部位，若患者既往有尿道狹窄病史，結(jié)石的部位可以存在于任何狹窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因為尿道比較短，發(fā)生尿道結(jié)石的可能性非常低，本文不再贅述。其次，臨床表現(xiàn)：尿道結(jié)石的主要表現(xiàn)為排尿異常，常表現(xiàn)為排尿困難、尿分叉、尿滴瀝，伴排尿時疼痛，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血尿、會陰部劇痛、尿潴留。除此之外，尿道結(jié)石還可以伴發(fā)感染，使癥狀更具迷惑性。三、尿道結(jié)石的病因：大部分尿道結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱結(jié)石向下排經(jīng)尿道并嵌于尿道所致。也有少數(shù)結(jié)石原發(fā)于尿道狹窄、感染、潴留性囊腫、黏膜損傷、憩室及異物等。四、尿道結(jié)石的診斷：男性前尿道結(jié)石可沿著尿道觸及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及。女性尿道結(jié)石及憩室結(jié)石可經(jīng)陰道觸及。B超和X線檢查有助于明確診斷。尿鏡檢可見較多紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，合并感染時，還可發(fā)現(xiàn)尿中有膿細(xì)胞。尿沉渣晶體性狀亦值得注意，常見的有草酸鈣、磷酸鈣、尿酸晶體。X線泌尿系平片或經(jīng)直腸超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)后尿道結(jié)石，并判斷結(jié)石位置和大小，亦可行CT檢查可以了解結(jié)石的大小、部位甚至可以通過CT值判斷結(jié)石的硬度。五、尿道結(jié)石的治療（結(jié)合典型病例進(jìn)行介紹）患者1：舟狀窩結(jié)石 患者孫某，男性，42歲，因排尿不暢2天來診。該患者2天前排尿時突然出現(xiàn)排尿困難，自述困難部位在尿道前端，用手觸摸可于龜頭下方尿道觸及一硬腫塊，外院行尿常規(guī)有鏡下血尿，結(jié)合患者既往有尿路結(jié)石病史，診斷前尿道結(jié)石，予以局部消毒后，用血管鉗可觸及舟狀窩處結(jié)石，考慮結(jié)石不大，尿道外口基本正常，即鉗夾后將結(jié)石取出?；颊? ：尿道結(jié)石合并尿道狹窄患者張某，男，35歲，以排尿困難2月加重1周余來診，既往有尿道狹窄病史，曾患泌尿系結(jié)石5年，間斷排石多次，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及既往病史，考慮尿道結(jié)石合并尿道狹窄，行泌尿系CT檢查，提示尿道球部結(jié)石，急癥行尿道膀胱鏡檢查、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后康復(fù)。尿道鏡檢見尿道狹窄患者3：后尿道結(jié)石患者李某，54歲，以排尿困難1天來診，既往有輸尿管結(jié)石病史，自述1天前突然出現(xiàn)排尿不暢，伴尿痛、血尿，急來診。既往無外傷史?？紤]后尿道結(jié)石，行CT檢查提示前列腺部結(jié)石，大小約2*1cm，急癥尿道鏡檢，證實術(shù)前診斷，行超聲碎石取石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。超聲碎石取石術(shù)患者4前列腺增生并尿道結(jié)石患者杜某，男72歲，尿頻伴進(jìn)行性排尿困難3年，加重1月。自述3年前始出現(xiàn)排尿不暢，尿頻、夜尿增多，5-6次/夜，曾診斷為前列腺增生，給予對癥治療，治療不系統(tǒng)，1月前病情加重，行彩超檢查提示前列腺增生并膀胱結(jié)石，入院后進(jìn)一步檢查提示：前列腺增生、后尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石?？紤]結(jié)石的形成與梗阻均與前列腺增生有關(guān)，完善各項檢查行碎石取石+經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。2020年08月06日16776
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沈孝樂主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，大多由腎臟行成，移動至下尿路，也可因前列腺增生、憩室、異物等原因在膀胱行成結(jié)石，從病理及結(jié)石成分來講，與上尿路結(jié)石一致。以下是下尿路結(jié)石的治療方案。 ESWL——體外沖擊波碎石技術(shù) Lap——腹腔鏡手術(shù) 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石，部分來源于腎臟，部分在膀胱內(nèi)行成，目前直接在膀胱行成的比較少見。膀胱結(jié)石治療比較容易，最重要的是查詢有無并發(fā)癥及誘因。如果合并重度前列腺增生、嚴(yán)重膀胱憩室、膀胱異物等誘因，需同時處理。 膀胱結(jié)石以排尿中斷為典型癥狀，排尿時突然尿流停止，需活動身體才能繼續(xù)排尿。 一般較小的結(jié)石，1cm以下者很大可能隨尿液自行排出體外。膀胱結(jié)石中體積整體是比腎臟、輸尿管要大一些。 無合并癥及誘因時，治療可以選擇體外沖擊波碎石，但不適合大結(jié)石，需反復(fù)碎石，且易堵塞尿道。也可以選擇膀胱鏡碎石，因損傷小、碎石效果滿意、價格不高，已逐漸成為目前最主要的碎石方式。但膀胱鏡對4cm以上結(jié)石碎石效率慢，往往不采用。 合并前列腺增生、膀胱異物等誘因或并發(fā)癥時，不建議行體外沖擊波碎石，需同時處理誘因及并發(fā)癥，一般選擇膀胱鏡術(shù)。 如果合并癥或并發(fā)癥比較嚴(yán)重，如嚴(yán)重的膀胱憩室，需同時手術(shù)切除，就需要選擇開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)切除憩室，同時取出結(jié)石。對＞4cm的結(jié)石也往往采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。 尿道結(jié)石尿道結(jié)石來源于腎臟或膀胱，又分前尿道結(jié)石和后尿道結(jié)石。以排尿困難甚至無法排尿為主要臨床表現(xiàn)。患者以男性為主，基本無女性。 因尿道結(jié)石行體外沖擊波碎石，患者體位很不舒適，且沖擊波會影響睪丸，一定程度影響生育能力，所以一般不推薦行體外沖擊波碎石。 前尿道結(jié)石，可直接從陰莖觸及?？梢宰⑷胧炗秃髷D出結(jié)石，但需注意避免結(jié)石向后移動。 后尿道結(jié)石，無法觸及，可以以尿道探子或膀胱鏡推入膀胱按照膀胱結(jié)石處理。 如果以上兩種方法均失敗，可以行尿道鏡原位碎石。 尿道結(jié)石合并憩室者也需手術(shù)處理，但發(fā)病率低，不予以進(jìn)一步討論。2020年03月12日3143
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