尿道瘺

治療前患兒男性，14歲，1年前在外院割包皮時意外發(fā)現(xiàn)“尿道下裂”，當時在外院一期做了“尿道成形+包皮環(huán)切手術”，不幸的是術后出現(xiàn)“尿道皮膚瘺”（簡稱“尿道瘺”或“尿瘺”，是尿道下裂手術后最常見的并發(fā)癥）。治療中手術中麻醉下進一步檢查，發(fā)現(xiàn)尿道瘺口較大，瘺口近端和遠端尿道都很薄，血供差，無法進行單純地瘺口修補，最好就是再次尿道成形手術了。不過，由于初次手術后切除了全部包皮和皮下淺筋膜組織，再次尿道成形手術的組織材料嚴重缺乏，較為棘手！無論多么困難，但辦法總是有的。最終，我們選擇了較為擅長的TIP（即“尿道板正中切開卷管”）+睪丸鞘膜瓣覆蓋術式，手術過程很順利。治療后術后/治療后21天手術后恢復過程非常平穩(wěn)，傷口愈合良好。術后2周拔除尿管，排尿通暢，沒有尿道瘺、排尿困難等?？傊?，患者較為滿意！

出現(xiàn)尿瘺，是最常見的并發(fā)癥，同時來講也是相對比較輕癥的并發(fā)癥。一般來講，如果整個尿道漏的不是特別大，同時周圍的組織條件比較健康的話，這個瘺是非常有可能在3個月內(nèi)自然愈合的如果說手術做完半年或者半年以后，這個瘺口還沒有自然愈合，或者說好了以后又瘺了?？傊诎肽暌院鬀]有完全長好的話，這種尿瘺一般來講我們就需要再次手術，來進行修補了

尿道瘺的形成原因？先天性尿道瘺的發(fā)生原因為: ①胎發(fā)育期間第5周以后，尿生殖皺襞未能將直腸與尿生殖膈分開，使尿道與直腸(男)或陰道(女)相通，從而發(fā)生尿道直腸瘺(男)或尿道陰道瘺(女)。 前者常伴有先天性直腸遠端閉鎖。 ②尿道下裂。 ③重復尿道。 后天性尿道瘺的發(fā)生原因為： ①尿道損傷，如戰(zhàn)傷、車禍、工傷事故時的尿道損傷，尤見骨盆 骨折時伴有的后尿道損傷，以及尿道球部的騎跨傷。 ②盆腔、陰道前壁或尿道的手術、器械操作及尿道內(nèi)結石、異物所致的尿道內(nèi)損傷。 ③分娩或難產(chǎn)所致的尿道或 陰道前壁的缺損。 ④尿道或陰道前壁、子宮頸的惡性腫瘤以及放射性治療。 ⑤尿道結核、淋病、尿道周圍膿腫、會陰部膿腫、尿道憩室、尿道腺體的感染等直接潰破，或致尿道狹窄，發(fā)生尿流梗阻而繼發(fā)感染后向尿道外突破。 ⑥陰莖部線扎或金屬環(huán)造成局部組織壞死。 ⑦長期留置導尿時位置不當，或向下肢端牽引導尿管，壓迫陰莖陰囊交界處尿道而致壞死、繼發(fā)感染等。 尿道瘺的診斷1.漏尿：尿液不時地由陰道內(nèi)流出。 2.感染外陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚：由于長期受尿液的浸漬，發(fā)生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹，造成局部刺癢與灼痛。如被搔破，則可引起繼發(fā)感染，形成癤腫。尿道瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀。如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴張積水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外滲，并發(fā)感染，然后發(fā)生陰道漏尿，偶見于子宮頸癌根治術后。 3.閉經(jīng)：可能由于精神創(chuàng)傷，約10%～15%的尿道瘺患者可有繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少。 4.精神痛苦：由于尿液不分晝夜、季節(jié)，不斷地自陰道內(nèi)排出，沾濕衣褲、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出參加社會活動，影響學習和生產(chǎn)勞動;加以漏尿者有的并發(fā)陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖，喪失性生活及生育力，影響夫婦感情和家庭關系，凡此種種，均給患者帶來極大的精神痛苦，以致精神抑郁，繼發(fā)性閉 經(jīng)。 5.婦科檢查 ⑴瘺孔前勿囑病人排尿，待檢查時在觀察下再囑其排尿，有助發(fā)現(xiàn)小的瘺孔。 ⑵瘺孔較大者一般可見到自瘺孔內(nèi)翻出的鮮紅色膀胱黏膜。如瘺孔較小或部位較高而不易發(fā)見時，可囑患者咳嗽或做深呼吸，往往可見尿液及氣泡自瘺孔溢出;或?qū)⒆訉m探子插入尿道，同時以一手指伸入陰道隨探子移動，當探子到達瘺孔時兩者可能相遇，或者探子經(jīng)瘺孔而進入陰道，或由尿道注入有色液體，觀察漏液之處，再進一步用探子證實。 ⑶膀胱宮頸陰道瘺多由于高位難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)時并發(fā)子宮頸裂傷累及膀胱所致。檢查宮頸往往有裂傷或?qū)m頸前唇有缺損，看到尿液由頸管處流出而陰道前壁確無瘺孔。如有疑問，也可從尿道注入有色液體來證實。 ⑷如為膀胱尿道陰道瘺，應用探針檢查尿道是否通暢，及有無閉鎖、狹窄或斷裂，注意剩余尿道的長度。 尿道瘺的治療尿道瘺的治療，應根據(jù)發(fā)生的原因、尿道瘺的位置、大小等情況來決定。 因外傷所致尿道瘺，需盡快進行尿流改道。入有炎癥，需等炎癥消退后才可以進行手術。 2、瘺孔遠端尿道有狹窄，必須先解除狹窄。 　　3、較徹底地切除瘺孔周圍瘢痕，分層縫合，縫合切口勿重疊，膀胱造瘺引流尿液。 　　4、病理性尿道瘺，須先治療原發(fā)病，再行尿道瘺修補術，必要時需行尿流改道。

最常見:15%-30%尿道瘺是下裂術后最常見的并發(fā)癥，公認的發(fā)生率在15%-30%。 表現(xiàn):形似水管漏水表現(xiàn)為排尿時正位尿道口之外，其它尿道通路漏尿。 帶尿管期間，患兒用力，比如大便的時候，可能會從尿道口與尿管的縫隙漏尿，屬于常見現(xiàn)象，并不是尿瘺。這是因為水腫的尿道、陰莖體、包皮等組織逐漸消腫，尿道相對于尿管變得更寬敞，也有可能是因為尿管引流不夠通暢（堵管）造成。 只有術后拔完尿管以后，才能判斷有無尿瘺。大部分尿瘺拔掉尿管即可診斷，也有患兒術后幾個月甚至幾年才出現(xiàn)漏尿。 為什么會出現(xiàn)尿瘺？與很多因素有關，比如手術技巧的熟練程度、尿道缺損的長度、陰莖體發(fā)育情況、尿道替代物的質(zhì)量(如包皮的血管供應)、術后感染、自身傷口愈合能力、營養(yǎng)狀況等。諸多因素引起，很難判斷哪個是具體原因。我們通常建議手術時患兒體重在10公斤以上為好。 什么時候再修？再手術？發(fā)現(xiàn)尿道瘺后不能馬上修復，需要局部皮膚的瘢痕軟化，一般要等待術后6-12個月以上，血液供應重建后再行第二次手術修復。而位于陰莖根部、會陰部的小尿道瘺尚有自愈的可能。 出現(xiàn)尿瘺怎么辦？對于經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生而言，小的尿道瘺并不可怕。只要第一次手術把主要問題解決徹底，比如完全糾正陰莖下彎、成型陰莖陰囊角、正位尿道口、保證了良好的陰莖外觀，手術通常并不復雜。但對于較大的瘺口，可能需要更長的傷口恢復時間再進行二次手術修復。 所以，如果您的孩子出現(xiàn)了尿瘺并發(fā)癥，請您先不要過于緊張，耐心等一等，半年不能自愈再聯(lián)系醫(yī)生修補。 寫在最后我相信每個做尿道下裂的醫(yī)生都為了減少手術并發(fā)癥提高成功率，絞盡腦汁做了大量的努力。每個醫(yī)生心中都明白能正常排尿?qū)τ诤⒆拥闹匾?，包括功能、外觀和心理方面。雖然尿瘺時常出現(xiàn)，但您對醫(yī)生的信任，將是激勵我們砥礪前行的良藥，愿在我們醫(yī)患的共同努力下，還孩子一個精彩的人生。

泌尿生殖道瘺是指生殖道與泌尿系統(tǒng)間的異常通道，主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，其發(fā)生率不高但嚴重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量臨床以膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺最常見對于泌尿生殖道瘺的處理，目前臨床實踐中可選擇的方式較多，但并不規(guī)范，因此有必要對泌尿生殖道瘺的診治達成一定的共識，以便給臨床處理提供指導性建議膀胱陰道瘺的發(fā)生多與臨床操作有關，在發(fā)達國家，90%的患者為醫(yī)源性膀胱損傷造成，包括婦科手術盆腔腫瘤放化療，其中經(jīng)腹全子宮切除術后最常見，發(fā)生率為0.1%～0.2% 輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴重并發(fā)癥，臨床上常見于婦產(chǎn)科手術損傷，約90%的輸尿管損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術，其次是盆腔腫瘤放療一 處理時機膀胱陰道瘺手術治療的最終目的是確切修補防止術后復發(fā)，達到解剖和功能上的恢復除手術中即刻發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道損傷推薦給予立即修復，其他醫(yī)源性損傷產(chǎn)生的瘺一般需等待3～6個月，待手術瘢痕軟化損傷界線固定及沒有自愈可能后，再考慮手術由于婦科普外科惡性腫瘤術后導致的膀胱陰道瘺，原則上在修補前需評估患者生存時間如果合并有輸尿管陰道瘺，則必須嚴密觀察腎積水情況，必要時先行處理，以保證在等待時間內(nèi)不會發(fā)生感染及腎功能損傷輸尿管陰道瘺的治療原則是恢復輸尿管的連續(xù)性，保護患腎功能，引流外滲尿液如術中及時發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應立即修復，輸尿管的損傷往往較為嚴重如輸尿管完全離斷，但一般輸尿管周圍血供破壞不嚴重，因此及時修復的成功率較高對于延遲發(fā)生的輸尿管陰道瘺的處理時機，本共識認為應盡可能越早越好，但還需考慮輸尿管損傷的時間和類型盆腔組織情況及患者一般狀況，同時患者的原發(fā)病情及相關后續(xù)治療也應作為綜合參考依據(jù)二 膀胱陰道瘺治療方法1.保守治療：對術后即刻發(fā)現(xiàn)的瘺口＜3 mm的單純性膀胱陰道瘺可留置導尿管3～4周，同時應用抗生素預防感染若留置尿管后仍有陰道漏尿，則建議行手術修補2.經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補術：適用于陰道條件差的患者；膀胱容量小或順應性低，術中需同時行膀胱擴大成形術的患者；合并輸尿管梗阻或輸尿管瘺，需同時行輸尿管再植的患者；復雜性膀胱陰道瘺或合并腸瘺，以及其他需手術的腹腔內(nèi)疾?。话螂鬃訉m瘺及經(jīng)陰道修補失敗的復發(fā)瘺等情況3.經(jīng)膀胱途徑膀胱陰道瘺修補術：適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部膀胱底部的高位膀胱陰道瘺；陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補的膀胱陰道瘺；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補失敗的復發(fā)瘺4.經(jīng)陰道途徑修補術：適用于有足夠大的陰道容積，必要時可行會陰側(cè)切；陰道壁柔軟，血供未受損；瘺口周圍有足夠的正常陰道壁放療患者需仔細評價對于非巨大的膀胱陰道瘺(瘺口直徑＜2.5 cm)瘺口周圍瘢痕化較輕的重復修補手術的患者可優(yōu)先選擇該術式對于有多次經(jīng)腹手術史，腹腔內(nèi)臟器粘連嚴重腹膜后組織血供較差的患者，推薦首選經(jīng)陰道修補治療5.尿流改道：復雜型膀胱陰道瘺修補失敗或局部條件差難以進行修補的情況下可選擇行尿流改道處理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等幾種方式(三) 輸尿管陰道瘺治療方法輸尿管陰道瘺的治療方法取決于輸尿管損傷的部位時間及程度對于術中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應即刻處理，如輸尿管血供相對較好，且損傷范圍不大，可選擇單純輸尿管損傷修補術或輸尿管端端吻合術如損傷范圍較大則不建議行輸尿管端端吻合術，推薦行輸尿管膀胱再植術如輸尿管損傷水平較高，可行膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術嚴重的高位輸尿管損傷較罕見，可行回腸代輸尿管或自體腎移植處理對于術后發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺，如輸尿管損傷較輕，輸尿管連續(xù)性較好，可通過輸尿管鏡置入輸尿管支架，推薦留置支架時間為3個月，部分瘺口較小的患者可通過輸尿管支架引流完全自愈[12]對于輸尿管損傷嚴重如輸尿管完全離斷接近離斷，以及輸尿管損傷段完全閉鎖等情況，或輸尿管支架無法置入時，推薦積極手術治療，手術方式包括輸尿管膀胱再植術膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術回腸代輸尿管術及輸尿管皮膚永久造口術等臨床處理時應根據(jù)患者全身和局部情況選擇合適的治療方法對于全身情況較好局部炎癥不明顯的患者，一經(jīng)診斷，應積極做出處理但對于全身情況較差，或局部組織炎癥嚴重，組織廣泛壞死的患者，優(yōu)先處理原則是通過經(jīng)皮腎穿刺引流術引流尿液，控制炎癥，改善腎功能，待患者全身情況改善穩(wěn)定后再行二期手術對于惡性腫瘤術后患者，考慮其全身整體狀況及可能要接受放化療，易導致輸尿管陰道瘺復發(fā)或病情遷延不愈等情況的發(fā)生，建議行輸尿管皮膚永久造口等尿流改道手術