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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.急性非復(fù)雜性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解452.如果診斷和治療及時，急性非復(fù)雜性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)。3.如果存在嚴(yán)重的上尿路病變(畸形、狹窄或反流等)，患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。2022年08月27日
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路感染指泌尿系統(tǒng)的感染（UTI，urinary tract infection）。下尿路感染有膀胱炎和尿道炎，主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛和尿不盡感。上尿路感染有腎盂腎炎，主要癥狀有發(fā)熱和腎區(qū)痛，可伴有下尿路癥狀。少數(shù)情況下可有血尿，老年和兒童癥狀可不典型。 非復(fù)雜尿路感染，抗生素（呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑）短期治療。但近年來，耐藥細(xì)菌感染的情況增加。 復(fù)雜性尿路感染，長程抗生素治療，靜脈給藥。 非那吡啶Phenazopyridine有助于緩解癥狀。對于菌尿或尿白細(xì)胞異常者，如無癥狀，可不用抗生素，但孕婦除外。反復(fù)尿路感染者，可在有癥狀時予短期抗生素治療，或長期抗生素預(yù)防。 每年約有150 000000例尿路感染，女性多于男性，在女性，尿路感染是最常見的感染。1年內(nèi)，女性有10%的機(jī)會出現(xiàn)尿路感染，在其一生中，一半女性會有尿路感染。尿路感染高發(fā)于16-35歲人群，易復(fù)發(fā)。公元前1550年的埃伯斯草莎紙文獻(xiàn)首次描述了尿路感染。 癥狀與體征 下尿路感染多指膀胱感染，最常見癥狀是尿燒灼感，尿頻和尿急，女性陰道多無分泌物或陰道疼痛。癥狀可輕可重，一般持續(xù)6天左右。有時可有恥骨上區(qū)或后背部疼痛。上尿路感染者可出現(xiàn)腰背疼痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐，可伴有典型的下尿路感染癥狀。少數(shù)情況下，可出現(xiàn)血尿或膿性尿。 兒童 年幼兒童尿路感染時可能只表現(xiàn)為發(fā)熱，因缺少尿路癥狀，2歲以下女童和1歲以下未環(huán)切男童如有發(fā)熱，建議查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。嬰兒尿路感染可表現(xiàn)為厭食、嘔吐、嗜睡或黃疸。較大兒童可表現(xiàn)為尿失禁。1-3月的嬰兒尿路感染時，1/400的機(jī)率可出現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎。 老年人 老年人尿路感染時的癥狀少，或癥狀不典型，如尿失禁，精神差或乏力。有些人在出現(xiàn)膿毒血癥或血行感染時才發(fā)現(xiàn)尿路感染。許多老年人在平時即有尿失禁或精神障礙，這給診斷造成更大的困難。因此對精神狀態(tài)惡化的老年人如全身感染，雖無尿路癥狀，仍應(yīng)行尿檢查或尿培養(yǎng)。全身癥狀包括發(fā)熱或體溫升高1.1 °C，寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞升高。 病因 腸源性尿路致病埃希氏大腸桿菌Uropathogenic E. coli 占社區(qū)獲得性尿路感染的80–85%。葡萄球菌占5–10%。少數(shù)由病毒和真菌所致。醫(yī)原性尿路感染（多數(shù)是尿管相關(guān)性感染）中：埃希氏大腸桿菌27%，克雷伯桿菌11%，假單胞菌11%，白色念球菌9%，腸球菌7%。金黃色葡萄球菌性尿路感染多繼發(fā)于血源性感染。沙眼衣原體和生殖器支原體可感染尿道，但不見于膀胱，此類感染一般定義為尿道炎，而不包括于尿路感染。 性交 尿路致病性埃希氏大腸桿菌Uropathogenic Escherichia coli (UPEC) 可附著于膀胱上皮細(xì)胞。年輕性活躍女性，性活動占膀胱感染原因的75–90%，性生活頻率與感染風(fēng)險相關(guān)。結(jié)婚早期頻發(fā)尿路感染稱為“蜜月期膀胱炎”。絕經(jīng)后女性，性生活對尿路感染影響不大。殺精劑和子宮帽的使用增加尿路感染風(fēng)險。避孕套和避孕藥不增加非復(fù)雜性尿路感染風(fēng)險。 性別 女性尿道短，離肛門近，尿路感染多發(fā)。絕經(jīng)后女性，雌激素水平下降，陰道菌群改變，陰道粘膜萎縮，尿路感染機(jī)率增加。 慢性前列腺炎包括慢性盆腔疼痛綜合征和慢性細(xì)菌性前列腺炎可能伴發(fā)男性復(fù)發(fā)性尿路感染。男性年齡增大，尿路感染風(fēng)險增加，但老年男性單純菌尿并不影響尿路感染風(fēng)險。 導(dǎo)尿管留置 導(dǎo)尿管留置增加尿路感染風(fēng)險，每天菌尿風(fēng)險增加3-6%。預(yù)防性抗生素對減少有癥狀感染無效?？s短尿管留置時間，無菌操作，保持尿管通暢，封閉引流等可降低感染風(fēng)險。 其他 膀胱感染有家族傾向，故可能與基因有關(guān)。其他風(fēng)險因素包括：糖尿病、包皮過長、前列腺增生。兒童尿路感染與膀胱輸尿管返流和便秘有關(guān)。脊髓損傷者增加尿路感染風(fēng)險，此與尿管應(yīng)用和排尿障礙有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌多通過尿道進(jìn)入膀胱，有時也經(jīng)血行或淋巴進(jìn)入。多數(shù)細(xì)菌源于腸道，女性感染與其解剖特點(diǎn)有關(guān)。埃希氏大腸桿菌進(jìn)入膀胱后附著于膀胱壁形成生物膜，避開機(jī)體的免疫反應(yīng)。埃希氏大腸桿菌是最常見致病細(xì)菌，其次為克雷伯菌和變形桿菌，克雷伯菌和變形桿菌常與結(jié)石形成有關(guān)。近年來，革蘭氏陽性菌，如腸球菌和葡萄球菌感染在增多。喹諾酮耐藥尿路致病菌在全世界范圍有報(bào)告，這與喹諾酮類藥物的濫用和誤用有關(guān)。 診斷 典型病人可通過癥狀即可診斷，而不必行實(shí)驗(yàn)室檢查。復(fù)雜或可疑病人，其診斷需行尿液分析，是否出現(xiàn)尿硝酸鹽、白細(xì)胞數(shù)或白細(xì)胞酯酶增加。尿液鏡檢可了解紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)菌情況。尿細(xì)菌培養(yǎng)，如致病菌菌落在103/ml以上，可判定為陽性。同時可行藥敏試驗(yàn)，以確定敏感抗生素，用于治療時抗生素的選擇。尿培養(yǎng)陰性女性，有時抗生素治療仍有效。對于老年病人，癥狀不典型，無可靠檢測方法，尿路感染診斷困難。 尿液pH值 正常尿pH略偏酸，多在6.0 -7.5，正常范圍是4.5- 8.0。尿pH值8.5 -9.0，常提示尿素裂解微生物感染，如變形桿菌、克雷伯菌或解脲支原體。無癥狀病人如有高pH尿可考慮尿路感染。感染性結(jié)石如腎鳥糞石結(jié)石可出現(xiàn)堿性尿。 分類 下尿路感染指膀胱感染，上尿路感染指腎盂腎炎。如尿中細(xì)菌多但無癥狀，稱為無癥狀菌尿。上尿路感染、伴糖尿病、妊娠、男性或多種細(xì)菌感染，免疫缺陷者感染，這些感染考慮為復(fù)雜性尿路感染。健康未絕經(jīng)女性感染屬非復(fù)雜性尿路感染。兒童尿路感染如有發(fā)熱，一般是上尿路感染。 兒童 尿細(xì)菌培養(yǎng)對兒童尿路感染診斷意義重大，尿液收集方式不同，陽性標(biāo)準(zhǔn)不同，中段尿標(biāo)本，105CFU/ml，導(dǎo)尿所獲標(biāo)本，104CFU/ml，恥骨上穿刺尿標(biāo)本，102CFU/ml。因污染機(jī)率大，世界衛(wèi)生組織不建議留取尿袋尿作培養(yǎng)，導(dǎo)尿只用于不能排尿留取尿液兒童。美國兒科學(xué)會建議2歲以下有尿路感染史兒童應(yīng)行腎超聲和排尿期膀胱尿道造影檢查，但美國國立衛(wèi)生研究院和Care Excellence僅建議6個月以內(nèi)嬰兒進(jìn)行這些檢查。 鑒別診斷 宮頸炎或陰道炎女性和有尿路感染癥狀的年輕男性，應(yīng)考慮沙眼衣原體或奈瑟氏淋球菌感染的可能。這些感染被認(rèn)為是尿道炎，而非尿路感染。陰道炎也可能由酵母菌感染所致，間質(zhì)性膀胱炎（慢性膀胱疼痛）可反復(fù)出現(xiàn)尿路感染癥狀，但尿培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。在男性，尿路感染應(yīng)與前列腺炎鑒別。出血性膀胱炎的原因有：感染，放療，腫瘤，藥物或中毒?；熕幁h(huán)磷酰胺致出血性膀胱炎的機(jī)率是2-40%。嗜酸細(xì)胞性膀胱炎少見，膀胱壁出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞，癥狀與體征與膀胱感染類似，但發(fā)病原因可能與食物過敏、感染或藥物等有關(guān)。 預(yù)防 多次方法可減少尿路感染的發(fā)?。盒陨詈笈拍?，選用合適內(nèi)褲，良好的尿后或便后個人衛(wèi)生習(xí)慣，定期沐浴或淋浴?，F(xiàn)無證據(jù)顯示憋尿，衛(wèi)生栓和陰道灌洗與尿路感染有關(guān)。用殺精劑或子宮帽避孕者如反復(fù)發(fā)生尿路感染，建議改變避孕方法。前列腺增生老年男性采用蹲位排尿有利于膀胱尿排空，可減少尿路感染機(jī)率。便后擦肛門方向應(yīng)由前向后，減少細(xì)菌進(jìn)入尿道機(jī)會。盡可能減少尿管留置或留置時間，科學(xué)管理留置尿管，可減少尿管相關(guān)性尿路感染。導(dǎo)尿操作注意無菌原則，保持尿管尿袋封閉性?，F(xiàn)無證據(jù)顯示銀包被尿管有降低尿路感染作用。 藥物 對于反復(fù)發(fā)生的尿路感染，每次予短期抗生素治療，可達(dá)最少的抗生素使用量。較長時間抗生素當(dāng)然也有效。常用抗生素有：呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑。在膀胱酸性環(huán)境下，亞甲四胺可產(chǎn)生游離甲醛，可抑制細(xì)菌對抗生素耐藥。為避免抗生素耐藥的產(chǎn)生，有人反對過長時間使用抗生素。 與性生活有關(guān)的尿路感染者，性交后口服抗生素有一定效果。絕經(jīng)后女性局部使用雌激素可減少尿路感染復(fù)發(fā)。與低劑量抗生素比較，陰道雌激素栓劑效果較差。短時尿管留置予抗生素可減少膀胱感染風(fēng)險。2018年以來，有關(guān)尿路感染的疫苗正在研究中。 兒童 對兒童，預(yù)防性抗生素是否可減少尿路感染沒有充足證據(jù)。如沒有腎臟發(fā)育異常而反復(fù)發(fā)生尿路感染的情況少見，但進(jìn)一步可致腎臟問題，在成人，約0.33%的慢性腎疾病由這種反復(fù)尿路感染所致。2011年以來，沒有研究顯示規(guī)包皮環(huán)切可預(yù)防尿路感染。 替代醫(yī)學(xué) 有研究顯示蔓越莓汁或膠囊可減少尿路感染的復(fù)發(fā)，一項(xiàng)考科藍(lán)回顧研究顯示這種作用很小。2016年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也得出類似結(jié)論。蔓越莓汁可使30%的人出現(xiàn)胃腸道不適，所以長期堅(jiān)持也是一個問題。現(xiàn)在蔓越莓汁已不再被推薦用于尿路感染預(yù)防。截止2015年，乳生菌對預(yù)防尿路感染是否有益有待進(jìn)一步證實(shí)，這些有益細(xì)菌對尿路健康的作用機(jī)制尚不清楚。 治療 抗生素是治療的主要手段。非那吡啶在發(fā)病開始數(shù)天可用于緩解排尿燒灼和尿急癥狀，但此藥可致高鐵血紅蛋白血癥，故不常規(guī)推薦。撲熱息痛可用于緩解發(fā)熱。蔓越莓對尿路感染治療沒有用處。磷霉素可用于治療尿路感染和復(fù)雜性尿路感染（如腎盂腎炎）。標(biāo)準(zhǔn)方案是：口服磷霉素3g，48-72小時一次，共3次。靜脈滴注磷霉素，6g，每8小時1次，共7-14天。 無癥狀菌尿 無癥狀菌尿無需抗生素治療，包括老年人，脊髓損傷者和留置尿管者。孕婦例外，建議使用抗生素7天，如不予治療，約30%以上的母親可能發(fā)展成腎盂腎炎，增加低體重胎兒和早產(chǎn)機(jī)率。有人建議糖尿病人或伴出血的尿路操作者，需抗生素治療無癥狀菌尿。 非復(fù)雜性尿路感染 非復(fù)雜性尿路染可僅依癥狀予以診斷和治療?？诜股?，如呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑，或磷霉素，屬一線治療藥物。頭孢類藥、阿莫西林克拉維酸合劑、或氟喹諾酮類藥物也可用于尿路感染治療。但耐氟喹諾酮菌的出現(xiàn)增加了尿路感染的發(fā)病率。美國FDA建議不要將氟喹諾酮作為尿路感染的一線用藥，氟喹諾酮的副作用較多，如肌腱炎，肌腱斷裂，惡心重癥肌無力?？股厥褂脮r間盡可能縮短，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑或氟喹諾酮三天即可，而呋喃妥因需5-7天。磷霉素可單劑治療，但效果較差。氟喹諾酮不要用于一線治療，美國感染疾病學(xué)會The Infectious Diseases Society of America擔(dān)心過度使用會致耐藥菌的增多。阿莫西林克拉維酸合劑的療效相對較差。需注意的是，盡管如此謹(jǐn)慎，所有上述藥物仍在產(chǎn)生其耐藥菌。在有些國家，三甲氧芐胺嘧啶似與三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等效。兒童的單純性尿路感染用3天抗生素即可。女性多次發(fā)生尿路感染，90%以上是新發(fā)的單純性尿路感染，她們可在出現(xiàn)癥狀時，自行治療，自行治療失敗后再尋求醫(yī)生診治。 復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染治療較難，需進(jìn)一步的評估，治療和隨訪。此時，病人需了解或明確潛在的并發(fā)病因。復(fù)雜性尿路感染和復(fù)發(fā)性尿路感染在未來面對的仍是細(xì)菌耐藥問題。 腎盂腎炎 腎盂腎炎需加強(qiáng)抗生素的治療，更長療程的口服抗生素或靜脈用抗生素。對于耐藥率低于10%的地區(qū)，可口服環(huán)丙沙星7天。耐藥率高于10%的地區(qū)，單劑頭孢曲松靜脈滴注。三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑或阿莫西林克拉維酸合劑口服14天也是一種方案。癥狀嚴(yán)重者，需住院持續(xù)抗生素治療。如2-3天治療后如無改善，應(yīng)考慮如尿路結(jié)石致輸尿管梗阻等并發(fā)因素。 預(yù)后 多數(shù)人在治療后36小時后癥狀緩解。42%的單純性尿路感染可在數(shù)天或數(shù)周后自愈。 流行病學(xué) 尿路感染是女性最常見的細(xì)菌感染。多發(fā)于16-35歲。10%的女性每年發(fā)生1次尿路感染。40-60%的女性在其一生中發(fā)生過尿路感染。尿路感染復(fù)發(fā)常見，近1半人在1年內(nèi)發(fā)生第2次尿路感染。女性發(fā)病率較男性高4倍。腎盂腎炎較少見，約占1/20-30次。尿路感染占所有醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的40%。無癥狀菌尿隨年齡增大而增多，育齡期女性約2-7%，老年女性可高達(dá)50%。75歲以上男性，無癥狀菌尿約占7–10%。妊娠期女性，無癥狀菌尿約占2%-10%。兒童期，10%人群有過尿路感染。兒童中，3個月以內(nèi)未行環(huán)切嬰兒尿路感染最常見，其次是1歲內(nèi)女嬰。兒童間的發(fā)病率差異大，2歲內(nèi)嬰兒伴發(fā)熱，2-20%診斷為尿路感染。 社會與文化 在美國，每年因尿路感染門診就診約700 0000人次，急診約100 0000人次，10 0000人次住院治療。尿路感染所需花費(fèi)包括工作時間減少和診治支出。在美國，直接治療支出每年約16億美元。 歷史 尿路感染的最早記載見于公元前1550年的埃伯斯草莎紙文獻(xiàn)。古埃及人記載過：“膀胱排出了熱”。在1930年代抗生素出現(xiàn)之前，無有效的治療方法，多以草藥、放血和休息為主。 妊娠 妊娠期女性易患尿路感染并可發(fā)展為腎盂腎炎。妊娠時，女性體內(nèi)孕酮水平升高，降低了輸尿管和膀胱肌肉張力，尿液返流機(jī)率增加，從而增加了尿路感染，尤其是腎盂腎炎的風(fēng)險。但無癥狀菌尿的發(fā)生率未增加，一旦菌尿出現(xiàn)，發(fā)展為腎盂腎炎的機(jī)率約為25–40%。因此，妊娠期女性如尿檢發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，即使無癥 狀，也應(yīng)積極治療。頭孢類和呋喃妥因一般對胎兒影響小，故推薦使用。腎臟感染易致早產(chǎn)或先兆子癇，有些女性妊娠期反復(fù)尿路感染，現(xiàn)尚未確定最合適的治療方案。 此文源于WIKI百科相關(guān)條目。2021年05月29日2762
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