膿胸

一位醫(yī)務(wù)人員的媽媽，右肺中下葉切除，支氣管胸膜瘺，因長(zhǎng)期消耗，非常虛弱。瘺口位置高，緊貼肺動(dòng)脈，風(fēng)險(xiǎn)很大，我們精心設(shè)計(jì)，細(xì)致手術(shù)，完美修復(fù)，完成重托，祝今后健康永伴！#浦東新區(qū)特色專病:支氣管胸膜瘺的微創(chuàng)修復(fù)

年輕女孩，肺葉切除術(shù)后，支氣管胸膜瘺，膿胸，帶引流瓶?jī)赡?，四處求醫(yī)，介入封堵仍無法愈合。抱著最后的希望而來，一家人多次淚下。作為醫(yī)者，深知艱難，但責(zé)任重于泰山，今日奮戰(zhàn)一天，完美修復(fù)。

支氣管胸膜瘺是胸外科的世界難題，雖然由于胸外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)病率下降，但因?yàn)榻邮苄赝饪剖中g(shù)的患者眾多，所以整體病患人數(shù)實(shí)際上非常多。由于瘺口存在感染，直接縫合往往失敗，封堵器封堵成功率不高，還可能出現(xiàn)封堵器移位，磨破食管導(dǎo)致食管穿孔，或是炎癥和異物的相互作用侵蝕血管導(dǎo)致大出血。傳統(tǒng)的外科治療方式有胸壁開窗和胸廓成形，治療病程長(zhǎng)，術(shù)后外觀恐怖，功能殘疾。上海七院胸外科創(chuàng)新采用腹腔鏡微創(chuàng)獲取帶血管蒂大網(wǎng)膜，將帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至胸腔，封堵支氣管瘺口，填塞膿腔。由于大網(wǎng)膜是人體天然抗感染組織，有豐富的血液循環(huán)、發(fā)達(dá)的淋巴系統(tǒng)和較大的體積，抗感染能力極強(qiáng)，能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易于粘連愈合創(chuàng)面，可以填塞膿腔，真是治療支氣管胸膜瘺的最佳材料。七院創(chuàng)新方法獲上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)特色專病建設(shè)支持，其優(yōu)勢(shì)有：治愈率高；療程短：大網(wǎng)膜極強(qiáng)的抗感染能力和愈合能力，使得病程大為縮短，術(shù)后康復(fù)舒適，過程基本無痛苦；手術(shù)簡(jiǎn)潔不出血：無需大范圍剝離纖維板，手術(shù)過程大為簡(jiǎn)化，基本不出血，無需輸血；術(shù)后健康：無需開窗引流，無需胸廓成形，沒有恐怖外觀和功能殘疾；無需大范圍游離肌肉使用肌瓣填塞，術(shù)后胸部外觀健康，胸壁肌肉豐盈，肌力正常；應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情：對(duì)于復(fù)雜支氣管胸膜瘺治療優(yōu)勢(shì)盡顯，2例支氣管-食管-胸膜瘺患者一次性治愈，創(chuàng)造了奇跡；遠(yuǎn)期療效好：隨著術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)改善，大網(wǎng)膜體積增大，完全填充封死殘腔，遠(yuǎn)期再次出現(xiàn)瘺的可能性進(jìn)一步降低。支氣管-食管-胸膜瘺病例2：57歲男性，20余年前有飲酒后食管破裂病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院修補(bǔ)食管，術(shù)后進(jìn)食正常。2年前右肺下葉切除，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)液氣胸，3個(gè)月前進(jìn)行胸腔閉式引流，引出膿液，至今帶管。檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管瘺。患者到我院后進(jìn)行術(shù)前檢查和評(píng)估。由于患者家屬的精心照顧，引流通暢，鼻飼勉強(qiáng)維持營養(yǎng)。經(jīng)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)評(píng)估可行修復(fù)手術(shù)，入院第5天手術(shù)治療。手術(shù)順利，基本無出血，無輸血。術(shù)后即刻支氣管瘺和食管瘺封閉，無漏氣，無消化液滲出，術(shù)后少量漿液性引流液，無膿液。術(shù)后1周恢復(fù)飲水，目前已拔除胸腔引流管，近期出院。

轉(zhuǎn)自東方網(wǎng)https://j.021east.com/m/1665318313044849東方網(wǎng)10月9日消息：2年前，老董（化名）體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有肺癌，做了左肺全切手術(shù)。然而，術(shù)后1個(gè)月，老董經(jīng)常劇烈咳嗽，總是咳出大量膿痰。一檢查，他患上了支氣管胸膜瘺了。被疾病折磨得骨瘦如柴支氣管胸膜瘺，是一個(gè)讓全世界所有胸外科醫(yī)生恐懼和頭痛的病種。其大多發(fā)生于肺切除手術(shù)后，發(fā)生率雖然不高，但是一旦出現(xiàn)，后果非?？膳隆７尾壳谐中g(shù)后，由于某些原因，導(dǎo)致支氣管的殘端不愈合，產(chǎn)生了瘺，瘺口破入胸腔，由于支氣管中有痰液，帶有細(xì)菌，而胸腔不能有任何細(xì)菌污染，這樣就不可避免的產(chǎn)生了膿胸。胸腔里充滿膿液，膿液會(huì)通過支氣管倒灌入其他肺內(nèi)，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息，輕者長(zhǎng)期肺部感染。由于感染消耗，患者出現(xiàn)慢性衰竭，可能失去了腫瘤后續(xù)放化療等治療條件，導(dǎo)致死亡。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，首選的治療方式就是引流，胸壁上插上一個(gè)食指粗的引流管，連接引流瓶，將胸腔內(nèi)的膿液排出來。2年多來，老董一共接受了6次介入手術(shù)，用單向活瓣和封堵器封堵瘺口，但是都失敗了。最后一次封堵器從支氣管瘺口脫落，頂在食管上，長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。這樣一來，原本膿腔只有支氣管瘺口流出來的痰液，現(xiàn)在還有食管瘺口流出的食物殘?jiān)?、唾液和反流的消化液，感染更加?yán)重。老董的胸腔每天都有200ml的膿液流出，嚴(yán)重的消耗讓老董骨瘦如柴，體重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有幾百毫升膿液老董的女兒女婿都是醫(yī)生，兩年來他們一直在為父親多方尋求更好的治療方式，直到前不久才慕名來到上海市第七人民醫(yī)院胸外科葉亮醫(yī)生處就診。由于老董的病情非常復(fù)雜且身體狀況極度虛弱，在專業(yè)文獻(xiàn)中也沒有找到過成功治愈的記錄，葉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)接診后進(jìn)行了術(shù)前的精心準(zhǔn)備，聯(lián)合了重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、麻醉科、消化內(nèi)鏡、介入科、手術(shù)室進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，為患者減少感染消耗、增加營養(yǎng)，創(chuàng)造手術(shù)條件。葉醫(yī)生在修復(fù)支氣管胸膜瘺方面有獨(dú)到的治療方法和豐富的經(jīng)驗(yàn)，此次他采用了首創(chuàng)的治療方式——通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)游離大網(wǎng)膜，將其借用到胸腔，用來封堵瘺口，填塞膿腔。他解釋說，“大網(wǎng)膜是原本人體中一種天然的抗感染組織，抗感染能力十分強(qiáng)大。我們從腹腔搬來這個(gè)‘救兵’，讓胸腔的感染治療變得不再那么痛苦。大網(wǎng)膜填充在膿腔就能愈合，不再需要胸壁開窗，也不需要大范圍的胸廓塌陷，手術(shù)后的外觀和正常人無異。由于不需要切取肌肉填塞，也不會(huì)引起術(shù)后的功能障礙，術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力完全正常。這將徹底改變過去傳統(tǒng)方法的成功率低、外觀恐怖、功能殘疾的缺點(diǎn)，極大地造福了患者。”老董手術(shù)十分成功，一次性封堵了兩處瘺口。他術(shù)后一周就可以正常進(jìn)食了，傷口外觀和身體功能也很快恢復(fù)正常。

慢性包裹性膿胸，不適合胸腔閉式引流，胸膜剝脫術(shù)是最佳的治療辦法。若不手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)了，患側(cè)胸廓會(huì)逐漸塌陷，失去了彈性，嚴(yán)重影響外形的美觀，同時(shí)產(chǎn)生限制性的通氣功能障礙；另外，膿胸會(huì)包裹壓迫肺組織，讓肺組織穿上了一件非常小號(hào)的衣服，限制肺的擴(kuò)張，縮小肺的容積，也嚴(yán)重影響了肺功能。手術(shù)的目的在于清除膿胸，消除膿胸對(duì)胸壁和肺的限制，讓肺重新擴(kuò)張，恢復(fù)肺功能，讓胸壁重新自由活動(dòng)，保持良好的形狀，并維持正常的呼吸。慢性包裹性膿胸形成的纖維板，一方面與胸壁緊密粘連，手術(shù)造成胸壁的損傷，肋間血管等容易受傷，加上巨大的創(chuàng)面，如同房頂、四周的墻壁和地面都有創(chuàng)面，術(shù)中術(shù)后容易大出血和滲血不止，失血休克導(dǎo)致死亡；另一方面，堅(jiān)硬的纖維板與肺組織致密粘連，肺組織像海綿一樣，肺組織容易受傷，導(dǎo)致肺漏氣不止，肺術(shù)后復(fù)張困難。因而該手術(shù)還是很困難的，多數(shù)胸外科中心不愿意進(jìn)行該手術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的做胸膜剝脫術(shù)的醫(yī)生少了。術(shù)前需要充分的備血、蛋白和血漿，患者需要充分的營養(yǎng)，術(shù)后需要充分的引流，促進(jìn)肺復(fù)張。

去年收治了一批重癥肺炎導(dǎo)致的膿胸及肺膿腫患兒，其中有兩例膿胸患兒的治療令我印象深刻。兩個(gè)孩子都是女孩，病例14歲；病例26歲，均為發(fā)熱、咳嗽1周以上才來我院就診，胸片、胸部CT均提示右側(cè)膿胸、大量胸腔積液，均行胸腔閉式引流術(shù)，取胸水培養(yǎng)出致病菌為肺炎鏈球菌。如此嚴(yán)重的感染，多數(shù)胸外科醫(yī)生會(huì)選擇手術(shù)治療，清除胸腔膿液及壞死組織、剝脫肥厚胸膜。但出于患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)治療的抵觸以及十余年我治療膿胸的經(jīng)驗(yàn)，我堅(jiān)信保守治療也可以取得良好的治療效果。（我判斷的依據(jù)是：1、膿液引流通暢，胸腔內(nèi)稀薄的膿液可以順利引流出；2、有明確的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，抗生素使用有效；3、要充分相信患兒肺部自愈能力，肺壞死后局部形成的空洞可以通過肺的自愈能力自我修復(fù)。）。經(jīng)過3周的治療，膿胸及肺部感染明顯吸收好轉(zhuǎn)。對(duì)比手術(shù)治療，住院費(fèi)用減少了一半，治療效果滿意?；純撼鲈汉罄^續(xù)口服抗生素治療2周。兩例患兒隨訪半年和一年，恢復(fù)良好，跟正常兒童未見不同。小結(jié)：小兒膿胸的治療需要采取個(gè)體化治療方案，根據(jù)病程長(zhǎng)短、致病菌種類，胸部CT情況，選擇不同的治療方案。抗感染治療是必不可少的，輔以胸腔閉式引流術(shù)、胸腔鏡膿胸清創(chuàng)術(shù)或者開胸膿胸清創(chuàng)術(shù)；嚴(yán)重者需行壞死肺組織切除術(shù)。外科干預(yù)只能清除肉眼可見的膿液及壞死組織，使住院時(shí)間縮短，但手術(shù)并不能把感染一起消滅，術(shù)后還是需要積極地抗感染治療。

支氣管胸膜瘺（BPF）是胸外科的世界性難題。困難在于：支氣管殘端存在感染，不能直接閉合；呼吸及咳嗽在氣道產(chǎn)生急劇的壓力變化，使得閉合更加困難。以往采用打膠、封堵、支架等辦法，閉合成功率不高。 大網(wǎng)膜是腹腔內(nèi)天然的抗感染材料，帶蒂大網(wǎng)膜是修補(bǔ)BPF的絕佳之選，原因如下： 大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富； 抗感染：富含淋巴管和吞噬細(xì)胞，受刺激后能迅速發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成游離的巨噬細(xì)胞，具有滅菌和清除異物功能，能充分吸收炎癥滲出； 體積較大，能很好的填充膿腫形成的空腔； 長(zhǎng)：能制作較長(zhǎng)的血管蒂，轉(zhuǎn)移至較遠(yuǎn)的部位仍能保持良好血運(yùn)； 切除大網(wǎng)膜后對(duì)腹腔和胃腸道干擾??； 緊鄰胸腔，方便轉(zhuǎn)移； 獲取大網(wǎng)膜的手術(shù)在干凈的腹腔進(jìn)行，遠(yuǎn)離胸腔，避免了感染粘連造成手術(shù)困難。 使用帶蒂大網(wǎng)膜修補(bǔ)BPF已寫入權(quán)威教材，但以往通過開腹手術(shù)獲取帶蒂大網(wǎng)膜，創(chuàng)傷較大。我們使用腹腔鏡獲取帶蒂大網(wǎng)膜，只需要在腹腔打4個(gè)小孔，即能在高清晰的視野里，輕松的獲取最完整的大網(wǎng)膜片，同時(shí)損傷降到最低。 如此血運(yùn)豐富、充滿活力的健康大網(wǎng)膜，轉(zhuǎn)移到胸腔，必然能最大限度的發(fā)揮大網(wǎng)膜的優(yōu)勢(shì)，封堵BPF瘺口，吸收感染，消滅膿腔。

支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 支氣管胸膜瘺發(fā)生的原因及機(jī)制可能： ①肺或肺葉切除術(shù)中局部支氣管周圍淋巴結(jié)清掃，殘端過長(zhǎng)或吻合口有張力，以及病灶切除不徹底造成殘端腫瘤或結(jié)核浸潤(rùn)都是術(shù)后支氣管胸膜瘺的易發(fā)因素。瘺更易發(fā)生于右側(cè)，這可能是因?yàn)橛覀?cè)支氣管較短粗，張力大，而且與左肺比，右肺缺乏縱隔支撐及遮蓋。缺血壞死是產(chǎn)生瘺的常見機(jī)制。殘端過長(zhǎng)可導(dǎo)致分泌物蓄積、繼發(fā)感染，使黏膜壞死。非手術(shù)性易感因素則包括術(shù)前放療或化療、術(shù)后機(jī)械通氣、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化以及過多應(yīng)用類固醇激素等。 ②肺部感染、結(jié)核、霉菌或梅毒等感染可致肺組織變性壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。慢性膿胸時(shí)膿液可腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸膜腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也可因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。 ③閉合性、開放性胸外傷及氣壓傷都可致肺組織破裂形成支氣管胸膜瘺。 ④肺癌：放療和化療可增加肺癌病人肺組織炎性浸潤(rùn)、壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。 支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)： 1、支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰、不同程度發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。其中，若患者出現(xiàn)持續(xù)刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰，尤其在健側(cè)臥位時(shí)明顯而患側(cè)臥位時(shí)減輕或緩解具有診斷意義。 2、支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)可隨著病因不同而不同。繼發(fā)于慢性感染者起病較慢，表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重;而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急，有突發(fā)胸痛，隨后出現(xiàn)全身性癥狀。術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺距肺切除術(shù)的時(shí)間間隔可以從幾天到數(shù)年，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咯血、咯膿痰、刺激性干咳或表現(xiàn)為敗血癥，以及由于膿性分泌物大量流入對(duì)側(cè)肺導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支氣管殘端破裂早期表現(xiàn)為大量持續(xù)漏氣伴皮下氣腫。術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生的瘺可以并發(fā)膿胸。 舉個(gè)栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75歲，右下肺腺癌楔形切除術(shù)后6天 患者術(shù)后經(jīng)胸腔插管引流，但平片示液氣胸持續(xù)存在，故行CT平掃： 根據(jù)目前的平片與CT，液氣胸持續(xù)存在最可能的原因是以下幾種可能： 1、手術(shù)所致空氣、液體殘留，胸膜反應(yīng)，屬正常情況，繼續(xù)引流即可； 2、術(shù)后胸膜腔產(chǎn)氣菌感染，化膿性炎癥； 3、支氣管胸膜瘺 4、食管胸膜瘺 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平掃CT顯示：右側(cè)液氣胸，右下葉支氣管與胸膜腔直接相通（箭頭） Differential diagnosis 鑒別診斷： Bronchopleural fistula 支氣管胸膜瘺 Empyema 膿胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘺 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 診斷：支氣管胸膜瘺 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手術(shù)。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像學(xué)表現(xiàn)： 持續(xù)或漸進(jìn)性存在的氣胸，盡管經(jīng)過充分的引流；肺切除術(shù)后胸腔空氣增多、液體減少.在之前肺切除術(shù)后的不透明空間突發(fā)氣胸或再現(xiàn)空氣.CT或許直接顯示瘺管.將造影劑直接注入胸膜腔，或許會(huì)在氣道中見到造影劑。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鑒別診斷： 膿胸：BPF可為膿胸的病因，也可與膿胸并發(fā)；增強(qiáng)掃描可見胸膜增厚。 食道胸膜瘺：影像學(xué)表現(xiàn)與BPF類似，通常需要食道內(nèi)鏡確定食道破裂部位。