膿胸

胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內呈負壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內沒有氣體，胸腔內出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內積液。 2、排除胸膜腔內積氣。 3、恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術側肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應癥及引流位置適應癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進肺復張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴格無菌操作。 2.體位 ①術后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應置于病人胸部水平下60~100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應立即用2把血管鉗夾閉軟質的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內,以免造成污染或損傷。

1、I類：在胸腔感染的評價中，除了的胸部X射線之外，應常規(guī)進行胸部超聲（US）檢查,，用于診斷和影像引導的胸膜干預。 2.IIa類：當懷疑胸膜腔感染時，應進行胸部計算機斷層掃描（CT）檢查。 實驗室和胸腔積液分析建議建議 1.Ⅰ類：胸腔積液中有膿液、革蘭氏染色陽性或培養(yǎng)物可診斷膿胸，適當時行手術治療，術后應采用胸腔置管引流。 2.Ⅰ類：懷疑胸腔感染的患者胸腔液體pH1000 IU/L，葡萄糖

支氣管胸膜瘺支氣管與胸膜間形成的異常通道?？捎啥喾N原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。支氣管胸膜瘺(BPF)是肺葉切除或肺切除術后可怕的并發(fā)癥，膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括殘端閉合技術、長支氣管殘端、支氣管緣殘留癌、支氣管供血中斷、擴大切除、右側切除、肺切除術、膿胸的存在和大劑量術前放射治療； 全身因素包括患者的營養(yǎng)狀況、糖尿病、類固醇使用、膿毒癥的存在和術前化療。 術后支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn) 患者通常在肺切除術后 1 至 2 周出現(xiàn)發(fā)熱、生產(chǎn)性咳嗽、膿痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶爾出現(xiàn)膿毒癥和急性呼吸衰竭。 治療 1、保守治療 保守治療是簡單、安全和無創(chuàng)的，包括支持性治療和一些引流。充足的胸膜引流仍然是膿胸治療的基石。如果診斷為膿胸 BPF，應盡快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遺癥，如張力性氣胸、吸入和呼吸衰竭。閉胸管引流被認為是治療肺切除術后膿胸的第一步，成功率較低。 2、內鏡治療 以促進胸腔引流后瘺管關閉，因為瘺管關閉是手術成功的關鍵。 包括支氣管機械磨損，粘膜下注射無水乙醇 ，內鏡下放置生物膠、線圈和硝酸銀；或放置有蓋支架、支氣管內瓣膜。 內鏡成功的程度是可變的，取決于病人的潛在疾病和瘺管的鄰近和大小。 它已被證明是治療小 BPFs

男性患者突發(fā)胸痛在當?shù)蒯t(yī)院住院，抗炎過后快速形成大量胸腔積液，伴劇烈胸痛，高熱，膽紅素升高，到我院后彩超顯示積液大量包裹分隔，提示急性膿胸，也就是化膿性胸膜炎，病程2周余。今日胸腔鏡下膿胸廓清，可見到大量黃白色膿苔形成，肺表面纖維板剛剛形成，清除這些感染物質后患者3-4天就可以快速康復，而傳統(tǒng)的胸腔置管引流的方式治療膿胸往往需要帶管半年左右，過程非常痛苦，可見微創(chuàng)手術在膿胸治療中的優(yōu)勢。當然，如果在膿胸形成的初期，即發(fā)病1周之內，能通過靜脈輸注消炎藥有效控制膿液的形成，也完全不需要手術治療，但如果病程超過1周，胸腔積液量突然增多，則基本上已經(jīng)不能通過保守輸液的方式來治療膿胸了，及時接受微創(chuàng)手術是最佳選擇。

佳木斯的王先生，63歲。因呼服困難10天，高熱3天。在當?shù)蒯t(yī)院就診，結合血常規(guī)白細胞明顯增高，診斷膿胸。當?shù)蒯t(yī)生建議開胸手術?；颊呤菍O立新醫(yī)生朋友家親戚。通過遠程會診，告之患者可以胸腔鏡1.5cm單孔完成手術，創(chuàng)傷小，恢復快。患者來到哈醫(yī)大四院。問病史，患者有多顆齲齒，未及時治療，導致了膿胸。臨床上總能遇到牙齒不好的病人得膿胸。急診行單孔手術。 患者術后呼吸困難緩解，白細胞3天恢復正常。1周出院?；颊唠S防膿胸未復發(fā)。 提醒大家，如果口腔有齲齒，要及時治療，否則留下隱患。得了膿胸也不可怕，應該及時就醫(yī)。急性膿胸，胸腔穿刺抽液，靜點抗生素就能治好。像這種亞急性膿胸,積極的胸腔鏡清理也能治好。如果治療不及時變成慢性膿胸，往往就需要開胸手術了。

“感謝你們，我終于可以不用隔三差五去醫(yī)院換引流袋，不用天天身上掛著那么粗的引流管，是你們的精湛醫(yī)術讓我告別了苦日子，過上了正常人的生活！”重慶人張先生在成功接受慢性膿胸手術后3個月來院復查，他緊緊地握住浙江省立同德醫(yī)院心胸外科何忠良主任的手，激動地表達心中的謝意。 不遠千里來求醫(yī)，只為解決胸中“痛楚” 2013年5月，張先生做了胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)“右肺病灶”，于是就在重慶當?shù)蒯t(yī)院做了手術，病理切片顯示是良性。2019年12月，他的刀疤破裂流膿，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，患上了慢性膿胸。 慢性膿胸就是胸腔內出現(xiàn)了嚴重的感染，日積月累產(chǎn)生了大量的膿液。張先生在輾轉數(shù)家醫(yī)院后，治療效果一直不理想，甚至有加重的跡象。同時，因為慢性膿胸產(chǎn)生的膿液需要經(jīng)常去醫(yī)院處理，痛苦不堪。通過多方咨詢，張先生聽說浙江省立同德醫(yī)院在處理膿胸上有獨特優(yōu)勢，是國內為數(shù)不多治療慢性膿胸的醫(yī)院，在與浙江省立同德醫(yī)院心胸外科取得聯(lián)系之后，他從重慶趕到杭州來尋求幫助。 多學科聯(lián)合手術，成功治愈慢性膿胸 張先生很順利地辦理了住院手續(xù)。心胸外科主任何忠良組建了以心胸外科、骨傷科修復重建中心、呼吸內科等專家為主的MDT團隊，為張先生進行了周密的術前評估。張先生的慢性膿胸已經(jīng)引發(fā)了再生障礙性貧血、免疫力低下，這種病正在慢慢拖垮張先生的身體，非常痛苦。2020年3月，經(jīng)過多科室會診，最終為張先生制定了個性化的治療方案，即“支氣管殘端瘺封堵術+右側膿胸清創(chuàng)+部分肋骨切除+背闊肌、前鋸肌帶蒂肌瓣填塞術”，術中發(fā)現(xiàn)其右側胸腔形成了8cm*5cm*3cm的膿腔，右中下肺纖維板增厚，手術醫(yī)生對張先生的膿胸進行清創(chuàng)，刮除了壞死組織，切除了部分壞死的肋骨，并取背闊肌、前鋸肌部分填塞在空腔的位置，手術很成功。 慢性膿胸雖然難治，“同德模式”有辦法 那么，慢性膿胸是怎么形成的？到底有多危險？肺葉切除后由于感染、營養(yǎng)不良、病變侵犯、縫線過緊等原因造成了支氣管胸膜瘺的發(fā)生。支氣管胸膜瘺一旦發(fā)生，大量帶有細菌的呼吸道分泌物經(jīng)瘺口進入胸膜腔，形成頑固性膿胸，這是一種十分危險也比較罕見的疾病。胸腔內大血管多，肺部占據(jù)位置大，一旦膿液侵襲到大血管和肺部，會對大血管和肺部產(chǎn)生強烈的破壞，引發(fā)系列嚴重問題，如導致患者長期感染、慢性消耗、機體衰竭而死亡。 浙江省立同德醫(yī)院心胸外科主任何忠良團結相關兄弟科室，經(jīng)過不斷的技術摸索和經(jīng)驗總結，形成了“慢性膿胸”治療的“同德”模式，已經(jīng)成功治愈了病情復雜膿胸患者50余例，治愈率達到95%，幫助患者擺脫病魔，享受健康人生。相關治療成果由科室人員總結后成功發(fā)表高水平SCI及中華系列雜志論文數(shù)篇。

(一)發(fā)病原因 形成慢性膿胸的主要病因是： ①急性膿胸治療不及時或治療不當，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當，膿胸引流不及時，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點，引流管置入太深或引流管太細以至膿腔引流不暢。 ②胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細菌不斷進入胸腔。 ③胸腔內有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內的引流管等，或手術后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來源而不能治愈。 ④特異性感染如結核性膿胸、真菌性膿胸等。 ⑤其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。特異性感染，結核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸。 (二)發(fā)病機制 慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細胞和血管內皮細胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機化及鈣化，厚達數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴重影響肺的呼吸運動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側彎，縱隔牽向患側，膈肌固定，從而嚴重限制呼吸功能。 長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導致呼吸功能減退和缺氧。膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當大量膿液進入支氣管內，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時出現(xiàn)杵狀指(趾)。

分類：急性膿胸；慢性膿胸（病程超過3周）病因：繼發(fā)肺部感染病灶；胸部外傷；胸部手術并發(fā)癥；血源性感染；鄰近器官或者組織化膿性病灶臨床表現(xiàn)：急性膿胸----急性炎癥，呼吸苦難（胸痛，高熱，呼吸急促，食欲不振） 慢性膿胸----長期感染和慢性消耗（全身中毒癥狀，低熱，乏力，食欲不振，消瘦，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等）治療：急性膿胸----胸腔穿刺，胸腔閉式引流術，胸膜剝脫術 慢性膿胸-----胸膜纖維層剝脫術，胸廓成形術，胸膜肺切除術

左側急性膿胸，胸腔內大量膿液在幾天內迅速形成，因為有膿苔附著所以置管引流幾乎無法引出，傳統(tǒng)的引流加抗炎方法起效慢，效果差，需要持續(xù)引流半年的時間。胸腔鏡膿胸廓清，纖維板剝脫快速有效，創(chuàng)傷也小，患者不到一周就可以恢復，技術的進步給患者帶來了福音。

急性膿胸病程在6周以上,膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜,并逐漸機化增厚,形成堅厚的纖維板,使肺不能擴張,膿腔不能縮小,導致慢性膿胸的形成.隨時間的推移,增厚機化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。